Tiếp cận triệu chứng khó thở mạn tính

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
KHÓ THỞ MẠN TÍNH
ThS.BS.Nguyễn Thùy Châu

2. MỤC TIÊU
 Mô tả những đặc điểm triệu chứng học của khó thở
 Đánh giá độ nặng của khó thở mạn
 Nhận biết những yếu tố giúp định hướng chẩn đoán
 Nhận biết những dấu hiệu nặng

3. 1. ĐẠI CƯƠNG
Khó thở:
. Là cảm nhận bất thường và không thoải mái khi thở
. Là cảm giác chủ quan mà bệnh nhân có thể diễn đạt theo nhiều
từ ngữ: thở dốc, hơi thở ngắn, hụt hơi, bị nghẽn đường thở, khó
chịu khi thở…
Sự đáp ứng hô hấp phụ thuộc vào 3 yếu tố:
Áp lực nội lồng ngực
Nồng độ oxy trong máu động mạch
(nồng độ hemoglobin, SaO2, cung lượng tim)
Độ pH máu

4. 2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC (1)
Tính chất khó thở
 Cấp tính
 Mạn tính
Xuất hiện mới (vài ngày), đột ngột
Luôn hiện diện (nhiều tuần, tháng, năm)
Tiến triển hoặc tái đi tái lại
Sự thay đổi cách thở
 Thở nhanh
 Thở chậm
 Khó thở thì hít vào
 Khó thở thì thở ra
> 25 lần/phút
< 15 lần/phút
Với sự tham gia của các cơ hô hấp phụ
Thì thở ra dài, có thể kèm khò khè
Hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện

5. 2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC (2)
Nhịp thở không nhịp nhàng
 Khó thở
Kussmaul
 Khó thở Cheyne-
Stokes
Khó thở chậm - 4 thì: hít vào sâu – ngưng thở
- thở ra chậm – ngưng thở
Loạn nhịp thở với các chu kỳ thở nhanh sâu
tiếp nối cơn ngưng thở
Tình huống lúc khởi phát
• Mức hoạt động
• Tư thế
• Thời điểm
• Yếu tố khởi phát
Gắng sức hoặc nghỉ ngơi
Khi nằm đầu thấp (suy tim trái)
Khi đứng hay ngồi (shunt trong tim)
Sáng (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Đêm (hen phế quản, suy tim trái)
Thuốc lá, dị nguyên, không tuân thủ điều trị…
Hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện

6. Những dấu hiệu đi kèm
• Nghe phổi bất thường
• Triệu chứng tim mạch
• Triệu chứng thần kinh
• Triệu chứng toàn thể
Rì rào phế nang giảm
Ran ngáy, ran rít, ran nổ
Âm thổi ống
Nhịp nhanh, trị số huyết áp bất thường
Dấu hiệu suy tim trái và/hoặc
suy tim phải
Kích động hoặc lú lẫn
Rối loạn tri giác
Sốt, sụt cân, tím tái…
2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC (3)
Hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện

7. Thang ước lượng mức độ khó thở
Không Ít Vừa Nhiều Rất Không
nhiều chịu nổi
3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG
3.1. Thang đo Visual Analog Scale
(Echelle Visuelle Analogue – EVA)

8. 3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG
3.2. Thang đo theo American Thoracic Society
Bệnh lý phổi
Phân
độ
Mức
khó thở
Tính chất khó thở
0 Không Không triệu chứng khi đi bộ nhanh đường bằng
hoặc lên dốc
1 Ít Hụt hơi khi đi bộ nhanh đường bằng hoặc lên dốc
2 Vừa Đi chậm hơn người trưởng thành cùng độ tuổi
trên đường bằng, có thể phải ngừng lại để nghỉ
3 Nặng Phải ngừng lại nghỉ khi đi bộ đường bằng vài phút
hoặc đi được khoảng 100 mét
4 Rất nặng Không ra được khỏi nhà, khó thở cả khi tự thay đồ
hay đi vệ sinh

9. 3. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG
3.3. Thang đo NYHA (New York Heart Association)
Bệnh lý tim – mạch máu phổi
Độ I Không triệu chứng, không giới hạn hoạt động và khả
năng gắng sức phù hợp với tuổi.
Độ II Có giới hạn hoạt động phù hợp với tuổi từ ít đến vừa.
Không khó thở lúc nghỉ ngơi.
Độ III Giới hạn hoạt động cả trong phạm vi gắng sức
thấp hơn bình thường so với tuổi.
Không khó thở lúc nghỉ ngơi.
Độ IV Giới hạn cả với những hoạt động ít dùng sức
Khó thở cả khi nghỉ ngơi.

10. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Lâm sàng
• Đặc điểm triệu chứng học khó thở
• Tiền căn:
Bệnh lý tim, phổi mạn
Tuổi, thuốc lá, cơ địa dị ứng
Thuốc đang điều trị
• Triệu chứng khách quan hệ hô hấp
• Triệu chứng toàn thân đi kèm
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

11. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Cận lâm sàng
• Cung cấp nhiều thông tin giúp chẩn đoán:
Định lượng hemoglobin máu
X quang ngực thẳng ± nghiêng
Đo chức năng hô hấp
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
• Không nên làm thường quy mà cần được thực hiện
tùy theo tình huống lâm sàng cụ thể.
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

12. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân
4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát
4.4. Giảm oxy máu do nguyên nhân huyết học
4.5. Nguyên nhân khác: thần kinh-cơ, tâm lý…
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

13. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân
4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát
4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.5. Nguyên nhân khác
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

14. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.1. Hen phế quản
Lâm sàng
• Người trẻ hoặc trung niên
• Cơ địa dị ứng
(dị nguyên đã được xác định hoặc cần phải tìm kiếm)
• Bệnh sử lâu dài: nhiều cơn khó thở cấp/bán cấp
+ sau gắng sức hoặc tiếp xúc dị nguyên
+ tự hết khi nghỉ ngơi hoặc với thuốc dãn phế quản
• Khám lâm sàng:
+ Trong cơn hen: ran ngáy và ran rít lan tỏa
+ Ngoài cơn: bệnh nhân hoàn toàn bình thường.
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

15. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.1. Hen phế quản
Cận lâm sàng
• Chức năng hô hấp:
+ Người trẻ:
Rối loạn tắc nghẽn có hồi phục
(với bêta-2-mimetics, ví dụ: Salbutamol)
+ Người lớn tuổi:
Rối loạn tắc nghẽn có thể mất sự hồi phục
Khó phân biệt với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ở bệnh nhân hút thuốc.
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

16. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.1. Hen phế quản
Hướng xử trí
• Cơ bản: Tránh dị nguyên
Corticoid đường hít
Beta-2-mimetics dạng hít
• Cơn hen: Beta-2-mimetics dạng hít
Prednisone/Prednisolone đường uống.
• Nhập viện: cơn hen cấp biến chứng suy hô hấp
(Thở nhanh, tim nhanh, vã mồ hôi, tím tái, rối loạn
tri giác hoặc kích động)
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

17. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Lâm sàng
• Người trung niên/lớn tuổi hút thuốc lá nhiều năm
• Bệnh sử dài: viêm phế quản mạn tính
khó thở tiến triển, chủ yếu thì thở ra
trở nặng sau viêm nhiễm đường hô hấp.
• Khám:
+ Ran ngáy, ran rít có thể nghe được ngoài cơn cấp
+ Lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm
(khí phế thủng)
+ Dấu hiệu suy tim phải, ngón tay dùi trống
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

18. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cận lâm sàng
• X quang: hình ảnh ứ khí phế nang
tâm phế mạn với buồng tim phải lớn
• Chức năng hô hấp:
Rối loạn tắc nghẽn không hồi phục với beta-2-mimetics
• Khí máu động mạch: toan hô hấp có bù trừ
• Huyết đồ: đa hồng cầu phản ứng với tình trạng thiếu
oxy mạn tính
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

19. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Hướng xử trí
• Cơ bản: Ngưng thuốc lá
Vắc xin phòng cúm và phế cầu
Dãn phế quản (anticholinergic/beta-2-mimetics)
• Đợt cấp: Beta-2-mimetics dạng hít
Kháng sinh
Corticoid (hít hoặc toàn thân)
Vật lý trị liệu hô hấp
• Nhập viện: triệu chứng không thuyên giảm sau 48 giờ
hoặc xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp cấp.
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

20. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.3. Bệnh phổi với rối loạn hạn chế
Bao gồm:
• Bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa :
+ Vô căn hoặc trong bệnh cảnh hệ thống
+ Khó thở tiến triển + ho + ran nổ hai đáy phổi.
• Bệnh bụi phổi:
Yếu tố nghề nghiệp → phơi nhiễm bụi silice/carbon
(mỏ than đá, xưởng luyện kim, sản xuất tinh thể thạch anh…)
• Bệnh lý thành ngực: gù vẹo cột sống nặng, sẹo màng
phổi hoặc liệt thần kinh hoành.
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

21. 4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.1.3. Bệnh phổi với rối loạn hạn chế
Hướng xử trí
• Cần có ý kiến chuyên khoa cho từng trường hợp
• Chủ yếu là dự phòng đợt cấp và điều trị nâng đỡ:
+ Ngưng thuốc lá
+ Chích ngừa cúm
+ Vật lý trị liệu
+ Oxy liệu pháp
+ Điều trị những đợt nhiễm trùng hô hấp.
Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh phổi hạn chế

22. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân
4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát
4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.5. Nguyên nhân khác
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

23. 4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
Lâm sàng
• Bệnh nhân ở độ tuổi bất kỳ, khó thở tiến triển,
kèm đau ngực, trống ngực hoặc tím.
• Người trẻ : tiền sử tim bẩm sinh, thấp khớp cấp.
Trung niên: yếu tố nguy cơ tim mạch
(tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rượu, thuốc lá).
• Khám tìm:
+ Lồng ngực biến dạng
+ Mỏm tim lệch ngoài đường trung đòn trái, dấu dày thất phải,
rung miêu
+ Âm thổi ổ van 2 lá – van động mạch chủ, shunt trong tim
+ Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chi dưới.

24. 4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
Cận lâm sàng
• X quang ngực: bóng tim to, tái phân bố tuần hoàn phổi,
lớn các buồng tim, tràn dịch màng phổi
• Điện tâm đồ: dày thất – dày nhĩ, bất thường đoạn ST và
sóng T, các rối loạn nhịp – rối loạn dẫn truyền…
• Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
Bệnh van tim: 2 lá và động mạch chủ
Tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống
động mạch, tứ chứng Fallot…
Bệnh cơ tim: dãn nở, phì đại, hạn chế
• Viêm màng ngoài tim co thắt

25. 4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
Hướng xử trí
• Kiểm soát yếu tố nguy cơ và vận động thể chất phù hợp
• Vắc xin phòng cúm
• Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (bệnh tim nguy cơ cao)
• Phòng ngừa và phát hiện các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
• Phối hợp chuyên khoa tim mạch
+ điều trị triệu chứng (rung nhĩ, sung huyết)
+ điều trị nguyên nhân (tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ)
+ theo dõi diễn tiến bệnh.
• Nhập viện: đau ngực cấp, cơn tăng huyết áp ác tính, khó thở tiến
triển không đáp ứng điều trị, khó thở phải ngồi, ngất tái phát.

26. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân
4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
4.3. Tăng áp động mạch phổi
4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.5. Nguyên nhân khác: thần kinh-cơ, tâm lý…
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

27. 4.3. Tăng áp động mạch phổi
Lâm sàng
• Bệnh nhân: độ tuổi bất kỳ, khó thở khi gắng sức tiến triển,
kèm đau ngực, choáng.
Ngất khi gắng sức là dấu hiệu tiên lượng nặng.
• Bệnh cảnh: nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát trong diễn tiến
của nhiều bệnh lý tim - phổi mạn, di truyền và hệ thống.
• Khám:
+ Tiếng T2 vang mạnh, âm thổi tâm thu (van động mạch phổi)
+ Dấu suy tim phải vào giai đoạn muộn, âm thổi hở van 3 lá cơ
năng.
+ Triệu chứng gợi ý nguyên nhân

28. 5.3. Tăng áp động mạch phổi
Cận lâm sàng
• Siêu âm tim:
+ Áp lực động mạch phổi ≥ 35mmHg
+ Phát hiện: Bệnh lý van tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim…
Dãn các buồng tim, phân xuất tống máu giảm…
• X quang ngực: tăng đậm rốn phổi, tái phân bố tuần hoàn
• Khí máu động mạch: PaO2 giảm (khi bệnh tiến triển)
• Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân:
Chức năng hô hấp Chức năng gan – thận
Huyết thanh chẩn đoán HIV Xét nghiệm miễn dịch

29. Xếp loại tăng áp động mạch phổi
1.Tăng áp phổi
1. Vô căn
2. Di truyền
3. Thuốc và độc chất
4. Kết hợp với:
Bệnh lý mô liên kết
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Tim bẩm sinh
Nhiễm HIV
Nhiễm Schistosoma
1’ Bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi
và/hoặc u máu mao mạch phổi
1’’Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ mới sinh
2.Tăng áp phổi do bệnh lý tim trái
2.1.Suy chức năng tâm thu
2.2.Suy chức năng tâm trương
2.3.Bệnh van tim
2.4.Tắc nghẽn đường vào/ra tim trái
bẩm sinh/mắc phải
3.Tăng áp phổi do bệnh lý phổi mạn
3.1.Rối loạn tắc nghẽn
3.2.Rối loạn hạn chế
3.3.Bệnh phổi mô kẽ
3.4. Rối loạn hô hấp khi ngủ
3.5.Giảm thông khí phế nang
3.6.Lưu trú lâu dài ở vùng cao
3.7.Bệnh tiến triển (ung thư…)
4. Tăng áp phổi do bệnh lý thuyên tắc phổi mạn
5. Tăng áp phổi đa cơ chế
5.1. Huyết học: thiếu máu tán huyết mạn, tăng
sinh tủy, cắt lách
5.2.Hệ thống: sarcoidosis, viêm mạch máu, u
sợi thần kinh…
5.3.Chuyển hóa: ứ glycogen, bệnh lý tuyến
giáp…
5.4.Khác: khối u tắc nghẽn, xơ trung thất, chạy
thận nhân tạo trên bệnh nhân suy thận mạn.

30. 4.3. Tăng áp động mạch phổi
Hướng xử trí
• Phối hợp với chuyên khoa tương tứng trong theo dõi và
điều trị nguyên nhân
• Điều trị triệu chứng và nâng đỡ trong ngoại trú:
+ Oxy liệu pháp
+ Lợi tiểu
+ Kháng đông (nguy cơ cao huyết khối)
+ Thuốc dãn mạch (ức chế canxi, Sildenafil…)

31. 5. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân
5.1. Bệnh lý phổi mạn
5.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
5.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát
5.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
5.5. Nguyên nhân khác
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

32. 5.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
5.4.1. Thiếu máu mạn
Lâm sàng
• Bệnh nhân xanh xao kèm dấu hiệu thiếu oxy mô
• Bệnh cảnh suy dinh dưỡng, bệnh thận mạn, xuất huyết rỉ rả
(đường tiêu hóa hoặc sinh dục), tình trạng viêm mạn tính.
Cận lâm sàng
• Huyết đồ:
+ Hemoglobin thấp (nữ <120g/L, nam <130g/L)
+ Phân tích MCV, MCHC, số lượng hồng cầu lưới.
• Bilan sắt (sắt huyết thanh, Ferritin)
• Sinh hóa (Vitamin B12, folate, CRP, fibrinogen, creatinine)

33. 4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.4.1. Thiếu máu mạn
Cận lâm sàng
• Hình ảnh học: nội soi tiêu hóa, siêu âm bụng tổng quát,
siêu âm tử cung…
Hướng xử trí
• Phối hợp với chuyên khoa tương tứng trong theo dõi và
điều trị nguyên nhân
• Điều trị triệu chứng: bổ sung sắt, acid folic, vitamin B12
• Nhập viện: thiếu máu nặng (kiệt sức, kích thích, hồi hộp,
khó thở gắng sức, nhức đầu, chóng mặt...)

34. 4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.4.2. Bất thường gắn kết oxy - hemoglobin
Ngộ độc carbon monoxide (khí CO)
• Tính chất đối kháng của CO vào vị trí gắn với O2 trên phân tử
hemoglobin (ái lực Hb-CO gấp hơn 200 lần Hb-O2).
• Nguyên nhân: môi trường sản sinh ra nhiều CO
(đám cháy, bếp lò than củi, khí thải động cơ ôtô, khói thuốc lá)
• Triệu chứng: đau đầu nhiều, choáng, nôn mửa; kế đến là tim
nhanh, khó thở, rối loạn tri giác, hôn mê, co giật.
Thể mạn tính: suy giảm chức năng nhận thức – tâm thần.
• Xử trí: cách ly nhanh chóng bệnh nhân khỏi nguồn CO, oxy
liệu pháp (O2 100% nếu có thể), nhanh chóng chuyển cấp cứu.

35. 4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.4.2. Bất thường gắn kết oxy - hemoglobin
Methemoglobin
• Sự khử Fe2+ → Fe3+ làm giảm khả năng gắn kết Hb - O2
• Nguyên nhân
+ Thuốc chứa nitrat
gây tê tại chỗ/tiêm như benzocaine, lidocaine…
+ Hóa chất phân bón hữu cơ chứa nitrat
thuốc diệt nấm chứa chlorate
• Triệu chứng: da đổi màu (nhạt, xám, xanh, tím tái), dấu hiệu
thần kinh và tim mạch như nhiễm độc CO.
• Xử trí: định lượng methemoglobin máu, khử với xanh
methylen (chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu men G6PD)
Trường hợp nặng: thay máu và oxy cao áp.

36. 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân
4.1. Bệnh lý phổi mạn
4.2. Bệnh lý tim mạch tiến triển
4.3. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát và thứ phát
4.4. Bất thường chuyên chở oxy máu
4.5. Nguyên nhân khác
Lâm sàng Cận lâm sàng Nguyên nhân

37. 4.5. Nguyên nhân khác
• Hội chứng tăng thông khí
+ Nữ, tuổi 30 – 40
+ Rối loạn lo âu, sợ hãi
+ Lâm sàng hoàn toàn bình thường
+ Khí máu động mạch: kiềm hô hấp nhẹ.
+ Xử trí: giải tỏa tâm lý lo sợ ± thuốc giảm lo âu
• Bệnh lý thần kinh – cơ (bài cụ thể)
• Toan chuyển hóa: Suy chức năng gan, thận
Đái tháo đường
• Tâm lý: chẩn đoán loại trừ khi mọi nguyên nhân khó
thở thực thể đều không được tìm thấy.

38. TÓM TẮT
• Khó thở là một vấn đề cần được nhận biết sớm, cần
hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện.
• Nguyên nhân khó thở rất đa dạng: trước hết cần nghĩ
đến bệnh lý hô hấp và tim mạch mạn, tiếp đến là
nguyên nhân thần kinh, huyết học, chuyển hóa…
• 3 xét nghiệm chủ yếu giúp xác định chẩn đoán:
X quang ngực, siêu âm tim, chức năng hô hấp.