CẬP NHẬT PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

1. CẬP NHẬT PHẢN VỆ
VÀ SỐC PHẢN VỆ
TS PHẠM THÁI DŨNG

2. KHÁI NIỆM
•Có nhiều phản ứng tự nhiên bảo vệ cơ thể
•Bẩm sinh
•Thu được
•Phản ứng quá mức không những không bảo vệ cơ thể mà còn
gây hại
PHẢN VỆ
ANAPHYLAXIS

3. ĐẠI CƯƠNG
• Phản ứng phản vệ có thể diện ra ở bất cứ đâu với bất kỳ loại thuốc hoặc
dị nguyên nào (thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị ,
thức ăn, hóa mỹ phẩm,côn trùng đốt….)
• Diễn biến lâm sàng phong phú, phức tạp , khó lường trước
• cần nhận biết sớm các tình huống phức tạp có thể xảy ra đồng thời sẵn
sàng cấp cứu kịp thời hiệu quả

4. KHÁI NIỆM PHẢN VỆ
Phản vệ (Aanaphylaxis) là phản ứng dị ứng cấp tính và nguy kịch
nhất có nguy cơ gây tử vong.
Hay tình trạng tăng quá mẫn xảy ra tức thì khi cơ thể tiếp xúc với một
dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm, hậu quả gây giải
phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động nhiều tới các cơ
quan đích dẫn đến nguy cơ gây tử vong

5. CÁC MỨC ĐỘ CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

6. - Sốc phản vệ: là tình trạng phản vệ có kèm theo
tụt HA.
- Sốc phản vệ tương đương với mức độ 3 trong
phân loại các mức độ nặng của phản ứng
phản vệ khi có tụt HA (sốc).
PHẢN ỨNG PHẢN VỆ VÀ SỐC PHẢN VỆ

7. Phản vệ: tình hình
• Chưa biết được tỉ lệ mắc chính xác của phản vệ tỷ lệ mắc thực sự của phản vệ cao hơn
con số báo cáo nhiều
• Phản vệ vô căn ở người lớn chiếm tỷ lệ cao, lên tới 60%
• Thực phẩm có lẽ là tác nhân thường gặp nhất, sau đó là thuốc
• Thuốc gây phản vệ nhiều nhất là thuốc kháng sinh và thuốc chống viêm không steroid
• Ngày càng có nhiều phản vệ quanh cuộc mổ, liên quan nhiều đến thuốc giãn cơ
• Phản vệ với cao su tăng cao từ những năm 90, nhưng hiện tỷ lệ mắc đang ổn định do
các bệnh viện đã dùng găng không bột và găng không cao su

8. TÁC NHÂN PHẢN VỆ:(1)
•Kháng sinh
•Thường gặp nhất trong sốc phản vệ do thuốc (22%)
•Hay gặp nhất là các beta-lactam
•Cao su
•Tiếp xúc niêm mạc
•Nhân viên y tế, bệnh nhân
•Phản vệ quanh cuộc mổ (9-19% biến chứng gây mê)
•Thuốc giãn cơ 62%, cao su 16%
•Thuốc mê, kháng sinh, thay thế huyết tương, opioid

9. TÁC NHÂN PHẢN VỆ (2)
• Thuốc cản quang
• Thuốc cản quang ion gặp 4-12%, nặng 0,16%
• Thuốc cản quang không ion gặp 1-3%, nặng 0,03%
• Ong đốt
• Đe dọa tính mạng 0,4-0,8% trẻ em, 3% người lớn
• Thực phẩm
• 6% trẻ em, 3-4% người lớn dị ứng thực phẩm
• Động vật thân mềm, lạc
• Thuốc chống viêm không steroid
• Kháng huyết thanh

10. TÁC NHÂN PHẢN VỆ (3)
• Phản ứng liên quan lọc máu: 3,5 quá mẫn/100.000 quả lọc
• Phản vệ vô căn chiếm tới 2/3
• Các thuốc sinh học
+ Dùng ngày càng nhiều  phản ứng ngày càng tăng
+ Omalizumab, thuốc đối kháng TNF, cetuximab, tocilizumab và natalizumab

11. Cơ chế phức tạp
Các chất trung gian và tác dụng của chúng trong phản vệ
Các chất trung gian Tác dụng sinh lý Biểu hiện lâm sàng
Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu
Prostaglandins
Leukotrienes
Tryptase
Kinins
Heparin
Chymase
Tumor necrosis factoralpha,
Interleukin-1 (IL-1)
Nitric oxide
Histamine
Tăng tính thấm mạch
Giãn mạch ngoại vi
Co thắt mạch vành
Co thắt cơ trơn
kích thích thần kinh cảm giác
Hoạt hóa quá trình viêm
Huy động các tế bào viêm
Hoạt hóa thần kinh giao cảm
Phù mạch,Sẩn
Phù thanh quản
Huyết áp hạ,choáng
Thiếu máu cục bộ cơtim
Thở khò khè
Buồn nôn, nôn,
Đau bụng, ỉa chảy
Ngứa
Lieberman P. Specific and idiopathic anaphylaxis: pathophysiology and
treatment.In: Bierman W, ed. Allergy, asthma, and immunology, from
infancy to adulthood. 3d ed. Philadelphia:
W.B. Saunders, 1996:297-320.

12. TRIỆU CHỨNG DA

13. TRIỆU CHỨNG MIỆNG, MẮT
- Miệng
• Ngứa, tê
• Phù
• Vị kim loại
- Mắt
• Ngứa, đỏ, phù
• Chảy nước mắt
• Ban đỏ kết mạc

14. TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA
• Mũi: ngứa, nghẹt, chảy mũi, hắt hơi
• Thanh quản: ngứa, thắt họng, nói đau, giọng khàn, thở rít
• Đường thở thấp: tức ngực, khó thở, ho, thở khò khè, tím
TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP
• Buồn nôn
• Đau bụng
• Nôn
• Tiêu chảy
• Nuốt khó
Phụ nữ: co rút tử cung

15. • Mệt lả, chóng mặt
• Ngất, rối loạn ý thức
• Đau ngực
• Hồi hộp, nhịp nhanh, nhịp
chậm, loạn nhịp
• Hạ huyết áp
• Tối sầm mắt mũi
• Nghe kém
• Mất kiểm soát tiểu tiện – đại
tiện
• Ngừng tim
TRIỆU CHỨNG
TIM MẠCH
TRIỆU CHỨNG
THẦN KINH
• Lo âu
• Sợ hãi
• Bóng đè, ngợp
• Co giật
• Đau đầu
• Lú lẫn
• Trẻ: đeo bám, quấy
khóc, bứt rứt, bỏ chơi

16. TẠI SAO TỬ VONG?
Chẩn đoán và xử trí chậm!
Cơ quan nào bị ảnh hưởng dẫn đến tử vong??
1.Hô hấp : do tắc nghẽn đường thở ( Airway: phù miệng, lưỡi,họng, hạ
họng, thanh quản) không thở được ( Breathing) do co thắt phế quản
2. Tuần hoàn : giãn mạch nặng, thoát quản, co mạch vành, thiếu máu cơ
tim

17. HIỆN TƯỢNG TĂNG TÍNH THẤM MAO MẠCH
(Mất 35% nước trong lòng mạch trong vòng 10 phút)

18. Thảo luận:
Biểu hiện đa dạng như vậy thì làm
sao khẳng định được trường hợp
nào là phản vệ hay sốc phản vệ??

19. Việt nam
• Lần 1: đã lâu, chẩn đoán sốc phải có tụt huyết áp dẫn đến thường
phát hiện muộn == xử trí muộn và không phù hợp (adrenalin
tráng bơm tiêm) == tử vong cao
• Lần 2: ban hành 1999 (Thông tư số 08/1999TT-BYT ngày 04
tháng 05 năm 1999).

21. CÁC MỨC ĐỘ CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ
MỨC ĐỘ NẶNG
NGUY KỊCH

22. Sốc phản vệ:
đòi hỏi xử trí lâm sàng ngay!!!!

23. Ai là người cấp cứu ban đầu?
Bác sỹ hay điều dưỡng ?
Bác sĩ ở đâu ?

24. Thảo luận:
Người điều dưỡng cần làm gì ngay khi
nghĩ đến phản vệ?

25. Dụng cụ, thuốc,
oxy sẵn sàng

26. Hộp thuốc
cấp cứu
chống sốc
phản vệ

28. Xử trí tức thời
• Loại bỏ dị nguyên
• Gọi hỗ trợ
• Tiêm bắp Adrenalin
• Tư thế đầu bằng
• Chân cao
• Khó thở do phù đường thở:
• Nôn: nằm nghiêng an toàn
• Thở oxy
• Hồi sức dịch (NaCl 0,9%)

29. TIÊM BẮP ADRENALIN
• Liều 0,01 mg/kg
• Người lớn: 1/2 ống 1 ml
• Trẻ em: 1/3 ống 1 ml
• Bộ tự tiêm
• Người lớn: 0,3 mg
• Trẻ em: 0,15 mg
• Nhắc lại sau 3-5 phút
Ai tiêm?

30. Truyền Adrenalin
• Bắt đầu: 0,1 mcg/kg/phút
• Sau mỗi 2-3 phút: tăng 0,05 mcg/kg/phút
• Liều tối đa thường không quá 1 mcg/kg/phút
Ví dụ: BN 50 kg  Pha 10 ống Adrenalin 1mg trong vđ 50 ml NaCl 0,9%
 BTĐ 1,5 ml/h ban đầu
 Sau 2-3 phút tăng thêm 0,8 ml/h

31. Corticosteroid
• Không giải quyết tức thời triệu chứng ban đầu
• Ngăn sốc pha 2 hoặc sốc dai dẳng
• Methylprednisolone (Solu-Medrol) 1-2 mg/kg/ngày

32. Thuốc giãn phế quản
• Chỉ định: co thắt phế quản không đáp ứng với Adrenalin
• Không giải quyết được phù nề đường thở và sốc
• Albuterol, Salbutamol

33. PHÁC ĐỒ TRƯỜNG HỢP NHẸ TẠI KHOA HSTC
• Xử trí
• Thở oxy kính 3-4 lít/phút
• Dimedron 10mg x 1 ống tiêm bắp
• Methylprednisolon 40mg x 2 lọ tiêm tĩnh mạch
• Theo dõi liên tục
• Ý thức bệnh nhân, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2
• Tình trạng mày đay, ngứa, phù da, niêm mạc
• Nếu tình trạng bệnh nhân không đỡ hoặc nặng lên chuyển sang xử trí như mức độ nặng
hoặc nguy kịch

34. • Xử trí
• Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống
• Thở oxy mask 6 lít/phút
• Nằm đầu thấp, chân cao
• Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền nhanh NaCl 0,9% 0,5 - 1 lít
• Theo dõi liên tục
• Ý thức bệnh nhân, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2
• Tình trạng hô hấp, tuần hoàn
• Tình trạng mày đay, ngứa, phù da, niêm mạc
• Tiêm nhắc lại Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống
• Nếu tình trạng bệnh nhân nặng lên chuyển sang xử trí như mức độ nguy kịch
PHÁC ĐỒ TRƯỜNG HỢP NẶNG TẠI KHOA HSTC

35. • Xử trí
• Adrenalin 1mg tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch (nếu đã có đường truyền tĩnh mạch)
• Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ tiêm tĩnh mạch ½ ống Adrenalin 1mg (nếu có sẵn đường truyền
hoặc tiêm vào tĩnh mạch đùi ở nếp bẹn trong trường hợp chưa có sẵn đường truyền) cho tới khi bắt
được mạch quay
• Thở oxy mask 8 - 10 lít/phút
• Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền Adrenalin liên tục, điều chỉnh liều mỗi 2-3 phút cho đến khi
mạch quay bắt rõ thì truyền duy trì
• Truyền nhanh NaCl 0,9% 0,5 - 1 lít.
• Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ.
• Đảm bảo hô hấp: Nếu có suy hô hấp thì đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu nếu phù thanh
môn nặng.
• Dimedron liều 10mg tiêm bắp.
• Methylprednisolon liều 40mg tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ/lần
• Theo dõi liên tục
• Ý thức bệnh nhân, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2
PHÁC ĐỒ TRƯỜNG HỢP NGUY KỊCH TẠI KHOA HSTC

36. Phác đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ

37. TẠI KHOA HỒI SỨC
Nhân viên y tế được phép tiêm bắp
Adrenalin cho bệnh nhân sốc phản
vệ theo phác đồ khi chưa có bác sỹ

38. DỰ PHÒNG PHẢN VỆ VÀ SỐC PHẢN VỆ
• Xác định nguyên nhân  phòng tránh
• Sử dụng thuốc
• Khai thác kỹ tiền sử dị ứng, phản vệ
• Đánh giá nguy cơ phản vệ
• Thử test
• Giải mẫn cảm
• Sẵn sàng hộp thuốc chống sốc

39. Khai thác tiền sử dị ứng (1)
1. Người bệnh đã dùng thuốc nào lâu nhất và nhiều nhất?
2. Thuốc nào đã gây phản ứng? Bao giờ?
3. Thuốc nào đã gây sốc phản vệ? Thời gian? Những biểu hiện cụ thể? Cách xử
lý?
4. Những bệnh dị ứng trước đây và hiện nay:
• Viêm mũi dị ứng
• Viêm mũi xoang
• Viêm tai giữa
• Viêm phế quản mạn tính
• Hen phế quản
• Mày đay
• Phù Quincke
• Mẩn ngứa
• Viêm da dị ứng
• Chàm dị ứng
• Thấp khớp
• Bệnh do nấm v.v...

40. Khai thác tiền sử dị ứng (2)
5. Đã tiêm chủng những loại vaccin và huyết thanh gì? Loại nào đã gây phản ứng?
Thời gian?
6. Dị ứng do côn trùng (ong, bọ cạp, ong vò vẽ, ong vàng ...)
7. Dị ứng do thực phẩm (dứa, nhộng, tôm, cua, cá, ốc...) và mỹ phẩm
8. Dị ứng do các yếu tố khác: khói thuốc lá, hương khói các loại, phấn hoa, hoá
chất, mỹ phẩm, gia súc (chó, mèo, gà, vịt...)
9. Bố mẹ, con cái, anh chị em, có ai có những phản ứng và bệnh (mục 1, 2, 3, 4)

41. KỸ THUẬT LÀM TEST LẨY DA
• Trước khi tiêm penicillin, streptomycin phải làm test cho người bệnh
• Kỹ thuật làm test lẩy da:
• Nhỏ một giọt dung dịch kháng sinh (penicillin hoặc streptomycin) nồng độ 100.000 đơn vị/1
ml lên mặt da (1 gam streptomycin tương đương 1 triệu đơn vị).
• Cách đó 3 - 4 cm nhỏ một giọt dung dịch NaCl 0,9% (làm chứng).
• Dùng kim tiêm vô khuẩn (số 24) châm vào 2 giọt trên (mỗi giọt dùng kim riêng), qua lớp
thượng bì, tạo với mặt da một góc 450 rồi lẩy nhẹ, không được làm chảy máu. Sau 20 phút
đọc và đánh giá kết quả.

42. Kim chuẩn
Morrow Brown
Test lẩy
da
Test nội
bì
KỸ THUẬT LÀM TEST LẨY DA

43. KỸ THUẬT LÀM TEST LẨY DA

45. ĐỌC KẾT QUẢ TEST LẨY DA
Mức độ Ký hiệu Biểu hiện
Âm tính - Giống như chứng âm tính
Nghi ngờ +/- Ban sẩn đường kính < 3 mm
Dương tính nhẹ + Đường kính ban sẩn 3-5 mm, ngứa, xung huyết
Dương tính vừa ++ Đường kính ban sẩn 6-8 mm, ngứa, xung huyết
Dương tính mạnh +++ Đường kính ban sẩn 9-12 mm, ngứa, chân giả
Dương tính rất
mạnh
++++ Đường kính trên 12 mm, ngứa nhiều, nhiều chân
giả

46. Test lẩy da: lưu ý
• Không được làm test lẩy da khi người bệnh:
• Đang có cơn dị ứng cấp tính (viêm mũi, mày đay, phù Quincke, hen phế quản...)
• Phụ nữ có thai
• Trước khi làm test chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ.

47. Trang bị và sử dụng Adrenalin
tự tiêm trong trường hợp ở xa cơ sở y tế

48. Minh họa case LS SỐC PHẢN VỆ A7-B11
Bệnh nhân Nguyễn Sai, 86 tuổi
Vào viện sáng 28/9/2017
Chẩn đoán: Sốt xuất huyết
B16 (7h 28/9)A7 (10h30h 28/9) B11 (16h 28/9)
Chẩn đoán: Sốt xuất huyết N03 của bệnh

49. XN tại B16 và diễn biến BN khi vào khoa A7

50. Thời điểm xảy ra phản vệ và xử trí tại chỗ

51. Xử trí tại chỗ và diễn biến Sốc phản vệ

52. Hình ảnh BN sau khi về B11 (17h 28/09/2017)

53. Hình ảnh BN sau khi về B11 (17h 28/09/2017)

54. Diễn biến Sốc phản vệ sáng nay 29/9/2017

55. Hình ảnh BN (7h 29/09/2017)

56. Trân trọng cám ơn!