no

1. Elemen Penilaian HPK 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit
menerapkan regulasi
hak pasien dan
keluarga
sebagaimana
tercantum dalam
poin a) – d) pada
gambaran umum dan
peraturan
erundangundangan
D Bukti tentang penerapan
tentang hak dan kewajiban
pasien dan keluarga sesuai
regulasi, meliputi;
a) Mengidentifikasi,
melindungi, dan
mempromosikan hak-hak
pasien;
b) Menginformasikan pasien
tentang hak-hak mereka;
c) Melibatkan keluarga
pasien, bila perlu, dalam
keputusan tentang
perawatan pasien;
d) Mendapatkan persetujuan
(informedconsent);
10
-
0
TL
-
TT
1. General Consent point B
2. PANDUAN GC
3. PANDUAN HPK
4. SK DIREKTUR TENTANG HPK
5. SPO PEMBERIAN LEAFLET,
Elemen Penilaian HPK 1 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rumah sakit memiliki
proses untuk
mengidentifikasi
siapa yang
diinginkan pasien
untuk berpartisipasi
dalam pengambilan
keputusan terkait
perawatannya.
Bukti dokumen proses
identifikasi penetapan pihak
yang diijinkan pasien untuk
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
 Staf klinis
 Staf pendaftaran
 Pasien dan keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. GC point D
Elemen Penilaian HPK 1 Instrumen Survei KARS Skor
3. Rumah sakit
memiliki proses
untuk menentukan
D Ada bukti dokumen proses
persetujuan pasien tentang
informasi mengenai perawatan
10
5
TL
TS
1. GC point D

2. preferensi pasien,
dan pada beberapa
keadaan preferensi
keluarga pasien,
dalam menentukan
informasi apa
mengenai perawatan
pasien yang dapat
diberikan kepada
keluarga/pihak lain,
dan dalam situasi
apa.
W
pasien yang dapat diberikan
kepada keluarga/pihak lain
termasuk situasi tertentu
(contoh; keadaan pasien kritis
atau terkait penyakit menular)
 Staf klinis
 Staf pendaftaran
 Pasien dan keluarga
0 TT
Elemen Penilaian HPK 1 Instrumen Survei KARS Skor
4. Semua staff dilatih
tentang proses dan
peran mereka dalam
mendukung hak-hak
serta partisipasi
pasien dan keluarga
dalam perawatan.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan
pelatihan tentang proses dan
peran dalam mendukung hak-
hak serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan,
meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
 Kepala diklat
 Staf klinis
10
5
0
TL
TS
TT
1. Panduan HPK halaman 6

3. Elemen Penilaian HPK 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah
mengidentifikasi
hambatan serta
menerapkan proses
untuk mengurangi
hambatan bagi pasien
dalam mendapatkan
akses, proses
penerimaan dan
pelayanan perawatan.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan
identifikasi hambatan
serta menerapkan proses
untuk mengurangi
hambatan bagi pasien
dalam mendapatkan
akses, proses penerimaan
danpelayanan perawatan.
 Staf Admisi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM EDUKASI RM 31 (BOLD POIN
PENDIDIKAN, AGAMA, BAHASA,
KEMAMPUAN MEMBACA,
KETERSEDIAAN MENERIMA INFORMASI,
HAMBATAN EMOSIONAL,
KETERBATASAN FISIK DAN KOGNITIF
2. RM 31 YANG TERDAPAT HAMBATAN
(NYERI)
Elemen Penilaian HPK 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
2. Informasi terkait aspek
perawatan dan tata
laksana medis pasien
diberikan dengan cara
dan bahasa yang
dipahami pasien.
D
W
Bukti tentang dokumen
pemberian informasi
terkait aspek perawatan
dan tata laksana medis
pasien diberikandengan
cara dan bahasa yang
dipahami pasien.
 Staf Admisi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM EDUKASI RM 31 (BOLD BAGIAN
BAHASA)
2. ASSESMENT AWAL MEDIS
3. LEAFLET MULTIPLE BAHASA
4. CPPT AWAL PASIEN MASUK TENTANG
EDUKASI BAHASA
Elemen Penilaian HPK 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
3. Informasi mengenai hak
dan tanggung jawab
pasien terpampang di
area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap
pasien secara tertulis
D Bukti tentang pelaksanaan
pemberian informasi
mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di
area rumah sakitatau
diberikan kepada setiap
10
5
0
TL
TS
TT
1. FOTO PENEMPATAN BANNER HPK
2. FOTO LEAFLET HPK
3. SCAN BANNER
4. SCAN LEAFLET

4. atau dalam metode lain
dalam bahasa yang
dipahami pasien.
O
W
pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami
pasien
Lihat Informasi mengenai
hak dan tanggung jawab
pasien terpampang di area
rumah sakit
 Staf Admisi
 Pasien/keluarga
Elemen Penilaian HPK 1.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Staf memberikan
perawatan yang penuh
penghargaan dengan
memerhatikan harkat
danmartabat pasien.
W
S
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Simulasi tentang
pelaksanaanmemberikan
perawatan yangpenuh
penghargaan dengan
memerhatikan harkat dan
martabat pasien.
10
5
0
T
L
TS
TT
1. FOTO PERAWAT MENUTUP TIRAI
PEMBATAS PASIEN
2. FOTO PASIEN MEMAKAI SELIMUT DIRUANG
PERAWATAN.
Elemen Penilaian HPK 1.2 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rumah sakit
menghormati
keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta
nilai- nilai yang dianut
pasien.
D
W
Bukti tentang identifikasi
untukmenghormati
keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta nilai-
nilai yang dianut pasien.
 Staf klinis
10
5
0
T
L
TS
TT
1. FORM EDUKASI (BOLD BAGIAN AGAMA)
2. JADWAL BINROH
3. FOTO BUKTI REGISTER BINROH
4. FOTO TEMPAT SHOLAT (MASJID)
5. FOTO POJOK SHOLAT
6. FOTO ARAH KIBLAT
7. ASSESMEN AWAL IGD DAN RAJAL

5.  Pasien/keluarga
Elemen Penilaian HPK 1.2 Instrumen Survei KARS Skor
3. Rumah sakit
memenuhi kebutuhan
pasien terhadap
bimbingan rohani.
D
W
Ada bukti rumah sakit
memenuhi kebutuhan
pasienterhadap
bimbingan rohani
berupa;
1) Bukti kerjasama
denganrohaniawan
2) Bukti permintaan
pelayananrohani
3) Bukti
pelaksanaan
pelayanan
rohani
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
T
L
TS
TT
1. FOTO CATATAN REGISTER BINROH
2. FORM LAYANAN PERMINTAAN BINROH
YANG SUDAH TERISI
3. HASIL BIMBINGAN BINROH
Elemen Penilaian HPK 1.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menjamin
kebutuhan privasi
pasien selama
perawatan dan
pengobatan di rumah
sakit.
O
W
Bukti implementasi rumah
sakitmenjamin kebutuhan
privasi pasien selama
perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
 Staf Admisi
 Staf klinis
10
5
0
T
L
TS
TT
1. GC YANG SUDAH TERISI (BOLD POINT F)
2. FOTO TIRAI PEMBATAS PASIEN
3. FOTO CCTV
4. FOTO CCTV TIDAK MENGHADAP KE ARAH
PASIEN
5. FOTO MONITOR CCTV
6. FOTO SELIMUT

6.  Pasien/keluarga
Elemen Penilaian HPK 1.3 Instrumen Survei KARS Skor
2. Kerahasiaan informasi
pasien dijaga sesuai
dengan peraturan
perundangan.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan
kerahasiaan informasi
pasien dijaga sesuai
dengan peraturan
perundangan
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. GC YANG SUDAH TERISI (BOLD POINT D)
2. SUMPAH STAF NON KLINIS
3. FOTO BED TIDAK TERTULIS DENGAN
NAMA PASIEN.
Elemen Penilaian HPK 1.3 Instrumen Survei KARS Skor
3. Rumah sakit memiliki
proses untuk meminta
persetujuan pasien
terkait pemberian
informasi.
D
W
Ada bukti rumah sakit
memilikiproses untuk
meminta persetujuan
pasien terkait pemberian
informasi.
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. GC YANG SUDAH TERISI (BOLD POIN D)
Elemen Penilaian HPK 1.3 Instrumen Survei KARS Skor
4. Rumah sakit memiliki
proses untuk
memberikan pasien
akses terhadap
informasi kesehatan
mereka.
D
W
Ada bukti rumah sakit
memiliki proses untuk
memberikan pasien akses
terhadap informasi
kesehatan mereka
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. GC YANG SUDAH TERISI (BOLD POIN D)
2. FORM EDUKASI

7. Elemen Penilaian HPK 1.4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan
proses untuk mencatat
dan melindungi
pertanggungjawaban
hartabenda pasien.
R Regulasi tentang penetapan
proses untuk mencatat dan
melindungi serta
pertanggungjawaban
terhadapharta benda pasien
10
-
0
TL
TS
TT
1. SPO PENITIPAN / PENYIMPANAN
BARANG poin kebijakan
2. BUKU PENITIPAN BARANG (SETIAP
UNIT)
Elemen Penilaian HPK 1.4 Instrumen Survei KARS Skor
2. Pasien mendapat
informasi mengenai
tanggung jawab rumah
sakit untuk melindungi
harta benda pribadi
mereka.
D
O
W
Ada bukti pasien mendapat
informasi mengenai
tanggung jawab rumah sakit
untuk melindungi harta
benda pribadimereka
Tempat penyimpanan
barangmilik pasien
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. GC YANG SUDAH TERISI (BOLD POIN
C)
2. FOTO LEMARI/LOKER
3. FOTO FORM PENITIPAN
BARANG/SERAH TERIMA BARANG

8. Elemen Penilaian HPK 1.5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan proses
untuk melindungi
semua pasien dari
serangan fisik dan
verbal.
O
W
Bukti penerapan proses
untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik
dan verbal.
 Staf terkait
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. FOTO CCTV
2. DENAH PENEMPATAN CCTV
3. FOTO MONITOR CCTV
Elemen Penilaian HPK 1.5 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rumah sakit
mengidentifikasi
populasi yang memiliki
risiko lebih tinggi
untuk mengalami
serangan.
R Regulasi tentang populasi
yangmemiliki risiko lebih
tinggi untukmengalami
serangan, misalnya; bayi,
pasien koma, pasien dengan
kelemahan fisik
10
-
0
TL
TS
TT
1. PANDUAN MFK (BAGAIMANA CARA
MELINDUNGI RESTI) halaman 9 poin C
Elemen Penilaian HPK 1.5 Instrumen Survei KARS Skor
3. Rumah sakit
memantau area
fasilitas yang terisolasi
dan terpencil.
O
W
Lihat pelaksanaan
perlindunganpasien di
daerah
terpencil/terisolasi/rawan,
seperti: pengawasan berkala,
CCTV yang adekuat,
pengunjungdiluar jam
kunjungan memakai
identitas, dsb
Staf terkait
10
5
0
TL
TS
TT
1. CCTV DI TEMPAT SEPI/TIDAK BANYAK
DIKUNJUNGI (DIPINTU BELAKANG, PINTU
DEPAN)
2. FOTO CCTV
3. FOTO DENAH CCTV
4. FOTO MONITOR CCTV

9. Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan
proses untuk mendukung
pasien dan keluarga
terlibat dan berpartisipasi
dalam proses perawatan
dan dalam pengambilan
keputusan.
D
W
Bukti tentang penerapan
prosesuntuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat
dan berpartisipasi dalam
proses perawatan dan dalam
pengambilan keputusan.
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Lihat juga HPK 4.1 EP 1, KE
4 EP
2
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM IC YANG SUDAH TERISI
2. FORM DNR SUDAH TERISI
3. FORM PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN
RUJUK
4. FORM PENOLAKAN TINDAKAN
5. CPPT MENAWARKAN INFUS DI
KANAN/KIRI, CPPT INSTRUKSI PERAWAT
KEPADA PASIEN (PUASA, BEDREST,
POTONG KUKU)
6. FORM PASIEN TERMINAL
7. CPPT PASIEN TERMINAL
8. CPPT PASIEN TERMINAL DIDAMPINGI
KELUARGA
Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rumah sakit menerapkan
proses untuk
memberikan edukasi
kepada pasien dan
keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan
dan terapi yang
diberikan.
D
W
Bukti tentang penerapan
prosesuntuk memberikan
edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan
terapi yang diberikan.
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
(Lihat juga KE 4 EP 2)
10
5
0
TL
TS
TT
1. ASSESMEN AWAL MEDIS IGD/RAJAL
2. IC
3. FORM EDUKASI RM 31 (BOLD HASIL
ASUHAN)
Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS Skor
3. Pasien diberikan
informasi mengenai hasil
perawatan dan tata
D Bukti tentang pelaksanaan
pemberian informasi
mengenaihasil perawatan
10
5
0
TL
TS
TT
1. ASSESMEN AWAL MEDIS IGD/RAJAL
2. FORM EDUKASI TERINTEGRASI (YANG
MENUNJUKAN PROFESI PPA)

10. laksana yang diharapkan.
W
yang diharapkan dan tata
laksana yang direncanakan.
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS Skor
4. Pasien diberikan
informasi mengenai
kemungkinan hasil yang
tidak dapat diantisipasi
dari terapi danperawatan.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan
pemberian informasi
mengenaikemungkinan hasil
yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM IC (BOLD POINT 6 SD 12) BEDAH
DAN ANESTESI
Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS Skor
5. Rumah sakit
memfasilitasi permintaan
pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan
mempengaruhi
perawatannya selama di
dalam atau luar rumah
sakit.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan
rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk
memperoleh (second
opinion) pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi
perawatannya selama di
dalamatau luar rumah sakit.
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. SPO SECOND OPINION
2. FORM SECOND OPINION, (JIKA TIDAK
ADA BISA SCAN FORM KOSONG)

11. Elemen Penilaian HPK 2.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan
proses mengenai
pemberian pelayanan
resusitasi dan
penghentian terapi
penunjang kehidupan
untuk pasien.
D
W
Bukti rumah sakit
menerapkanproses
mengenai penghentian
pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi
penunjangkehidupan untuk
pasien
Staf klinis
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM DNR
2. SPO DNR
3. FOTO STIKER DNR YANG DIPAKAI
PASIEN
Elemen Penilaian HPK 2.1 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rumah sakit memberi
informasi kepada pasien
dan keluarga mengenai
hak mereka untuk
menolak atau
menghentikan terapi,
konsekuensi dari
keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan
pilihan.
D
W
Bukti pemberian
informasi kepada pasien
dan keluarga mengenai
hak mereka untuk
menolak atau
menghentikan terapi,
konsekuensi dari
keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif
lain yangdapat dijadikan
pilihan.
 Staf klinis
 Pasien / keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM APS
2. FORM PENOLAKAN TINDAKAN
3. FORM PENOLAKAN RUJUK.

12. Elemen Penilaian HPK 2.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai
dan mendukung hak
pasien mendapatkan
pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
D
W
Bukti penerapan proses
untukmenghargai dan
mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian
dan pengelolaan nyeri.
 DPJP/PPJA/PPA lainnya
 Staf klinis keperawatan
 Pasien
10
5
0
TL
TS
TT
1. FORM ASSESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. SPO MANAJEMEN NYERI
3. CPPT ASSESMEN ULANG NYERI,
IMPLEMENTASI NYERI.
Elemen Penilaian HPK 2.2 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai
dan mendukung hak
pasien untuk
mendapatkan pengkajian
dan pengelolaanterhadap
kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
D
W
Bukti penerapan proses
untuk menghargai dan
mendukung hak pasien
untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
 DPJP/PPJA/PPA lainnya
 Staf klinis keperawatan
 Pasien
10
5
0
TL
TS
TT
1. ASSESMEN PASIEN TERMINAL
2. CPPT PASIEN TERMINAL
(MELIBATKAN KELUARGA UNTUK
TALQIN, PELAYANAN BINROH)
3. FORM PERMINTAAN LAYANAN
BINROH

13. Elemen Penilaian HPK 3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pasien diberikan
informasi mengenai
proses untuk
menyampaikan keluhan
dan proses yang harus
dilakukan pada saat
terjadi
konflik/perbedaan
pendapat pada proses
perawatan.
D
W
Bukti Pasien diberikan
informasimengenai proses
untuk menyampaikan
keluhan dan proses yang
harus dilakukan pada saat
terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses
perawatan
 Staf pendaftaran
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
10
5
0
T
L
TS
TT
1. SCAN BANNER ALUR KOMPLAIN
2. SPO KOMPLAIN
3. FORM KOMPLAIN/BUKU KOMPLAIN
4. BUKTI BUKTI KOMPLAIN TERSELESAIKAN
(ADA TAMBAHAN STATUS KOMPLAIN,
OPEN, PROSES, CLOSE)
5. FOTO SAAT PENYELESAIAN KOMPLAIN.
Elemen Penilaian HPK 3 Instrumen Survei KARS Skor
2. Keluhan, konflik, dan
perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh
unit/petugas yang
bertanggung jawab
melalui sebuah
alur/proses spesifik.
D
W
Bukti dokumentasi keluhan,
konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh
unit/petugas yang
bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
10
5
0
T
L
TS
TT
1. DATA DATA HANDLING KOMPLAIN
2. DAFTAR HADIR SAAT PENYELESAIAN
KOMPLAIN
Elemen Penilaian HPK 3 Instrumen Survei KARS Skor
3. Pasien dan keluarga
berpartisipasi dalam
proses penyelesaian
D Bukti dokumentasi Pasien
dankeluarga berpartisipasi
dalam proses
10
5
0
T
L
TS
1. BUKTI DAFTAR HADIR SAAT
PENYELESAIAN KOMPLAIN SD FOTO
FOTO SAAT PENYELESAIAN KOMPLAIN.

14. keluhan, konflik, dan
perbedaan pendapat.
W
penyelesaian keluhan,
konflik, dan perbedaan
pendapat
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
TT
Elemen Penilaian HPK 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit
menerapkan proses
bagaimana persetujuan
umum
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien.
D
W
Bukti dokumen
persetujuanumum
 Staf admisi
 Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
FORM GC YANG SUDAH TERISI
Elemen Penilaian HPK 4 Instrumen Survei KARS Skor
2. Pasien dan keluarga
diberikan informasi
mengenai pemeriksaan,
tindakan dan
pengobatan yang
memerlukan informed
consent.
D
W
Bukti pemberian
informasi kepada pasien
dan keluarga diberikan
informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang
memerlukaninformed
consent.
 DPJP
 PPJA/staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
1. LIST JENIS JENIS INFORM CONSENT
2. BUKTI IC YANG SUDAH TERISI
3. PANDUAN IC
Elemen Penilaian HPK 4 Instrumen Survei KARS Skor
3. Pasien menerima D Bukti Pasien menerima 10 TL AJUKAN TDD

15. informasi mengenai
kemungkinan
keterlibatan peserta
didik, mahasiswa,
residen traine dan
fellow yang
berpartisipasi dalam
prosesperawatan. W
informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan
peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow
yangberpartisipasi dalam
proses perawatan.
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
5
0
TS
TT
Elemen Penilaian HPK 4.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit
menerapkan proses bagi
pasien untuk
mendapatkan informed
consent.
D
W
Bukti penerapan proses
bagi pasien untuk
memberikan informed
consent (persetujuan
tindakan kedokteran)
 DPJP
 Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
5.SPO IC
6.BUKTI IC (KALO BISA >1)
7.BAGIAN CONSENT
Elemen Penilaian HPK 4.1 Instrumen Survei KARS Skor
2. Pemberian informed
consent dilakukan oleh
staf yang kompeten dan
diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah
dipahami pasien.
D
W
Bukti pelaksanaan informed
consent dilakukan oleh staf
yangkompeten dan
diberikan dengancara dan
bahasa yang mudah
dipahami pasien.
 DPJP
 Staf klinis
10
5
0
TL
TS
TT
8.PANDUAN IC
9.LIST IC
10. BAGIAN INFORM

16. Elemen Penilaian HPK 4.1 Instrumen Survei KARS Skor
3. Rumah sakit memiliki
daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi
tambahan yang
memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
R Regulasi tentang daftar
tindakan invasif,
pemeriksaandan terapi
tambahan yang
memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
10
5
0
TL
TS
TT
11. PPK
12. SPO TINDAKAN INVASIF
13. DAFTAR TINDAKAN INVASIF.
Elemen Penilaian HPK 4.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan
proses untuk pemberian
informed consent oleh
orang lain selain pasien
sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku
D
W
Bukti penerapan proses proses
untuk pemberian informed
consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
 DPJP
 Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
14. IC OLEH KELUARGA /AHLI WARIS
15. SPO IC
16. KEWENANGAN PEMBERI EDUKASI IC
17. PANDUAN IC
Elemen Penilaian HPK 4.2 Instrumen Survei KARS Skor
2. Rekam medis pasien
mencantumkan (satu
ataulebih) nama individu
yang menyatakan
persetujuan.
D
W
Bukti dalam rekam medis
mencantumkan (satu atau
lebih)nama individu yang
menyatakanpersetujuan.
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
18. IC YANG ADA SAKSINYA