Handbook for hypertension

0 views

Published on

Handbook for hypertension
คู่มือให้ความรุ้เกี่ยวโรคความดันโลหิต

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
0
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
58
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Handbook for hypertension

  1. 1. คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  2. 2. บรรณาธิการ แพทย์หญิงใยวรรณ นายแพทย์สมเกียรติ นายแพทย์สิทธิชัย นางสุรีพร ชื่อหนังสือ : ISBN : จัดพิมพ์โดย : พิมพ์ครั้งที่ 1 : พิมพ์ที่ : ธนะมัย โพธิสัตย์ อาชายินดี คนละเอียด คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ มีนาคม 2555 จำ�นวน 2,000 เล่ม สำ�นักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก 2 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  3. 3. คำ�นำ� ความดันโลหิตสูงเป็นภาวะเรื้อรังที่เป็นปัญหาสำ�คัญมากอย่างหนึ่งของประเทศ เนื่องจาก ผู้ที่มีภาวะนี้ส่วนมากมักไม่มีอาการหรืออาการแสดงในระยะแรก แต่มักมีอาการหรืออาการแสดงเมื่อ เป็นมากหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายเกิดขึ้นกับหัวใจ ตา ไต และสมอง เป็นภาวะเรื้อรังที่รักษาไม่ หายขาด ทำ�ให้มผลกระทบทังตัวผูปวยและ ครอบครัว จากการสำ�รวจสุขภาพของประชากรไทยครังที่ 4 ี ้ ้ ่ ้ พ.ศ. 2551-2552 พบผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงร้อยละ 21.4 ของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป ส่วนใหญ่ มักจะไม่มีอาการ และไม่สามารถควบคุมให้ความดันโลหิตตามค่าเป้าหมายได้ ความดันโลหิตสูงเป็น ภาวะที่พบบ่อย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ปัจจุบันพบอุบัติการณ์สูงมากขึ้นในประชากรวัยหนุ่มสาว เนื่องจาก ภาวะเครียดทางจิตใจ การแข่งขันในอาชีพ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม การดำ�รงชีพ และบริโภคอาหาร ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำ�คัญที่ทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตาย สมองพิการ ไตพิการ ฯลฯ ที่สำ�คัญคือภาวะความดันโลหิตสูงมักไม่มีอาการ แต่เป็นฆาตกรเงียบ จึงควร ได้รับความเอาใจใส่ทั้งจากแพทย์ทุกแขนงและประชาชนทั่วไป เพราะโรคแทรกซ้อนและปัญหาต่างๆ จากความดันโลหิตสูงเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ หนังสือคู่มือการให้ความรู้เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเองเล่มนี้ มีเนื้อหา เกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง และทักษะต่างๆ ที่ส�คัญ และจำ�เป็นในการดูแลตนเอง ป้องกันการ ำ เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จัดทำ�ขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์ ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ทางการแพทย์ สาขาวิชาชีพต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง อย่างสอดคล้องกับปัญหาและวิถีดำ�เนินชีวิต ควบคุม ระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ ส่งผลให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี รวมทั้งช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายทั้งของครอบครัวและประเทศได้เป็นจำ�นวนมากด้วย คณะบรรณาธิการ มีนาคม 2555 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 3
  4. 4. 4 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  5. 5. สารบัญ หลักการและแนวปฏิบัติการให้ความรู้ในการดูแลภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง หน้า 7 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง 15 การรักษาความดันโลหิตสูง 29 ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านระบบประสาท 39 ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงทางโรคไต 53 พรศรี ศรีอัษฏาพร คบ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ พบ. สิทธิชัย อาชายินดี พบ. ปริวัตร เพ็งแก้ว พบ. ภัทรา อังสุวรรณ พบ. นฤพัชร สวนประเสริฐ พบ. อุดม ไกรฤทธิชัย พบ. พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. สุรศักดิ์ จันทรแสงอร่าม พบ. พรทิพย์ ชูจอหอ ภบ. เรียวพลอย กาศพร้อม ชนิดา ปโชติการ ฉัตรชนก รุ่งรัตน์มณีมาศ พบ. ชาวิท ตันวีระชัยสกุล พบ. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านโรคหัวใจ ฉุกเฉินในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ด้านโรคหัวใจ การดูแลรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ยาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 59 69 83 93 การให้ความรู้ในการดูแลตนเองด้านอาหารกับโรคความดันโลหิตสูง 103 การออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 113 การจัดการความเครียดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 125 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 5
  6. 6. สารบัญ ภาคผนวก หน้า อยู่กับ “ความดันฯ” อย่างมี “ความสุข” 135 การดูแลตนเองด้านการใช้ยาลดความดันโลหิตสูง 143 ตัวชี้วัด เพื่อการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 154 สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์ พบ. พรทิพย์ ชูจอหอ ภบ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ พบ. 6 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  7. 7. หลักการและแนวปฏิบัติการให้ความรู้ในการดูแล ภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง พรศรี ศรีอัษฏาพร คบ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ พบ. กลยุทธ์ ในการให้ความรู้เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพ คือ การกระทำ�กิจกรรมต่างๆ ในการดำ�เนินชีวตประจำ�วันทีมผลต่อสุขภาพ ิ ่ี การควบคุมโรค การป้องกันภาวะแทรกซ้อน พฤติกรรมสุขภาพของบุคคลเกิดจากการเรียนรู้อย่างเป็น ระบบและจากประสบการณ์ นอกจากนี้ยังมีปัจจัยต่างๆ ที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมสุขภาพ เช่น ระดับการศึกษา อาชีพ รายได้ ระยะเวลาเจ็บป่วย จากรายงานผลการวิจัยเกี่ยวกับปัจจัยที่มีอิทธิพล ต่อการควบคุมระดับความดันโลหิตของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงชี้ให้เห็นว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการจัดกิจกรรมให้ความรู้ภาวะความดันโลหิตสูงจะต้องคำ�นึงถึงความแตกต่างของปัจจัยเหล่านี้ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการเรียนรู้และสามารถนำ�ไปปฏิบัติได้ในชีวิตประจำ�วัน พฤติกรรมสุขภาพที่สำ�คัญและจำ�เป็นสำ�หรับผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้แก่ 1. การรับประทานอาหารสุขภาพ 2. การออกกำ�ลังกาย 3. การรับประทานยารักษาภาวะความดันโลหิตสูง 4. การเผชิญและผ่อนคลายความเครียด 5. การติดตามและประเมินระดับความดันโลหิตในเลือด โดยกรอบแนวคิดหรือทฤษฎีที่ถูกนำ�มาใช้บ่อยในการอธิบาย หรือทำ�นายปัจจัยที่มีอิทธิพล ต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่ 1. แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Health belief model) 2. การสนับสนุนทางสังคม (Social support) แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Health belief model) เป็นปัจจัยที่ใช้ในการทำ�นายและอธิบายพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังในการให้ ความร่วมมือปฏิบัติตนเพื่อควบคุมโรค ความเชื่อด้านสุขภาพ คือความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจหรือ การยอมรับเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของบุคคล มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจที่จะกระทำ� การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ควรมีการประเมินว่าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 7
  8. 8. มีแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพเป็นอย่างไร และสามารถใช้เป็นแนวทางในการวางแผนให้ความรู้ ถ้าผู้ มีภาวะความดันโลหิตสูงมีความเชื่อด้านสุขภาพเกี่ยวกับการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงถูกต้อง ก็จะ ตระหนักและมีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่เหมาะสม แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ ประกอบด้วยการรับรู้เกี่ยวกับภาวะสุขภาพ การเกิดโรคและ ภาวะแทรกซ้อนของโรค 4 ด้าน ดังนี้ 1. การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค 2. การรับรู้ความรุนแรงของโรค 3. การรับรู้ประโยชน์ของการรักษา 4. การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตน 1. การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หมายถึง ความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง ของการเกิดภาวะความดันโลหิตสูง โอกาสทีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงถ้าควบคุม ่ ระดับความดันโลหิตไม่ดี ไม่ปฏิบัติตัวตามแผนการรักษา หรือความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ ของผู้ที่เสี่ยง ต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงเกี่ยวกับโอกาสที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงถ้ามีพฤติกรรมสุขภาพ ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม 2. การรับรู้ความรุนแรงของโรค หมายถึง ความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ การยอมรับ ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง เกี่ยวกับ ความรุนแรง อันตราย และผลเสียของภาวะความดันโลหิตสูง ตลอดจนการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อร่างกาย จิตใจ สภาพครอบครัว เศรษฐกิจและสังคม หากควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ดหรือมีพฤติกรรมสุขภาพ ี ไม่เหมาะสม การรับรูความรุนแรงของโรคเป็นปัจจัยทีสำ�คัญในการกระตุนหรือชักจูงให้ผมภาวะความดัน ้ ่ ้ ู้ ี โลหิตสูงเลือกแหล่งการรักษา และวิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันหรือลดความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง 3. การรับรู้ประโยชน์ของการรักษา เป็นการรับรู้ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงที่มีต่อแผนการรักษาว่าสามารถป้องกันภาวะ แทรกซ้อน และควบคุมอาการของโรคได้ ถ้าผู้ป่วยให้ความร่วมมือโดยปฏิบัติตามคำ�แนะนำ� หรือในผู้ที่ เสี่ยงต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงรับรู้ถึงประโยชน์ของการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องจะสามารถ ป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงได้ 4. การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตน เป็นการรับรู้ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกี่ยวกับปัจจัย เช่น กิจกรรมหรือเหตุการณ์ในการ ดำ�รงชีวิตประจำ�วันที่จะขัดขวางการปฏิบัติตัวตามแผนการรักษา ทำ�ให้เกิดผลกระทบต่อการควบคุม ภาวะความดันโลหิตสูง ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงหรือผู้ที่เสี่ยงต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงที่มี การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตนถูกต้องจะให้ความร่วมมือในการรักษาดี โดยจัดการกับอุปสรรค ในการดำ�เนินชีวิตประจำ�วัน เพื่อให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสม 8 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  9. 9. การสนับสนุนทางสังคม การสนับสนุนทางสังคมเป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในสังคมทำ�ให้ผู้ได้รับการสนับสนุน ทางสังคมเกิดความรู้สึกผูกพัน เชื่อมั่นว่ามีคนรัก คนสนใจ มีความรู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนหนึ่งของสังคม ที่สามารถเผชิญและตอบสนองต่อความเครียด ความเจ็บป่วย การสนับสนุนทางสังคม หมายถึง การได้รับความช่วยเหลือประคับประคองด้านอารมณ์ ข้อมูลข่าวสาร การเงิน แรงงาน หรือวัตถุสงของต่างๆ จากบุคคลหรือกลุมคนซึงเป็นแรงผลักดันให้ผได้รบ ิ่ ่ ่ ู้ ั การสนับสนุนทางสังคมบรรลุเป้าหมายที่ต้องการ แหล่งของการสนับสนุนทางสังคม มี 2 แหล่งใหญ่ คือ - แหล่งปฐมภูมิ ได้แก่ ครอบครัว ญาติพี่น้อง - แหล่งทุติยภูมิ ได้แก่ บุคลากรทีมสุขภาพ เพื่อน การสนับสนุนทางสังคม มี 4 ด้าน ดังนี้ 1. การสนับสนุนทางสังคมด้านอารมณ์ คือการสนับสนุนที่ทำ�ให้บุคคลเกิดความรู้สึกอบอุ่นใจ มั่นใจ ได้รับความไว้วางใจ เอาใจใส่ในการช่วยเหลือ 2. การสนับสนุนทางด้านข้อมูลข่าวสาร คือการได้รับความช่วยเหลือด้านข้อมูลข่าวสาร คำ�แนะนำ�ข้อเสนอแนะ เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติแก้ไขปัญหาที่กำ�ลังเผชิญ 3. การสนั บ สนุ น ด้ า นการประเมิ น คื อ การได้ รั บ ข้ อ มู ล ย้ อ นกลั บ เกี่ ย วกั บ การปฏิ บั ติ ตั ว เพือเปรียบเทียบตนเองกับผูอนในสังคม เช่น การชมเชย การยอมรับ การเห็นด้วย ทำ�ให้ผรบการสนับสนุน ่ ้ ื่ ู้ ั เกิดความมั่นใจในการปฏิบัติ 4. การสนับสนุนทางด้านทรัพยากร คือการได้รับความช่วยเหลือโดยตรงเกี่ยวกับ สิ่งของ วัตถุ แรงงาน และการบริการต่างๆ รวมทั้งการสนับสนุนทางด้านการเงิน ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงจำ�เป็นต้องมีแหล่งสนับสนุนทางสังคม ซึ่งผลการวิจัยส่วนมาก ยืนยันว่าการสนับสนุนทางสังคมมีความสัมพันธ์กับความร่วมมือในการปฏิบัติตามแผนการรักษา และ ควบคุมระดับความดันโลหิตในผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมโรคไม่ดี กรอบแนวคิ ด หรื อ ทฤษฎี ที่ ถู ก นำ � มาใช้ เ ป็ น แนวทางในการพั ฒ นารู ป แบบของกิ จ กรรม เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่ - การรับรู้หรือความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) - การเสริมสร้างพลังใจแก่ผู้ป่วย (Patient empowerment) การรับรู้ความสามารถของตนเอง (Self efficacy) การรับรู้ความสามารถของตนเองมีผลต่อการกระทำ�ของบุคคล ถ้าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงมี ความเชือมันว่าตนเองสามารถปฏิบตตามแผนการรักษาได้กจะมีแรงจูงใจทีจะปฏิบติ ซึงผูมภาวะความดัน ่ ่ ัิ ็ ่ ั ่ ้ี โลหิตสูงจะรับรูความสามารถของตนเองในการปฏิบตเิ รืองใด จำ�เป็นอย่างยิงทีจะต้องมีความรูความเข้าใจ ้ ั ่ ่ ่ ้ ก่อนว่าเรื่องนั้นปฏิบัติอย่างไร และเมื่อปฏิบัติแล้วจะเกิดผลดีตามที่คาดหวังอย่างไร คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 9
  10. 10. ดังนั้นการจัดกิจกรรมเพื่อส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง หรือจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม ไม่ถูกต้อง จึงต้องคำ�นึงว่าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง มีการรับรู้ความสามารถของตนเองในการปฏิบัติอย่างไร มีความรู้และทักษะที่จำ �เป็นสำ�หรับเรื่องนั้น หรือไม่ เพือจะเป็นแนวทางในการส่งเสริมการรับรูความสามารถของตนเองของผูมภาวะความดันโลหิตสูง ่ ้ ้ี การส่งเสริมการรับรู้ความสามารถของตนเอง มี 4 ขั้นตอนดังนี้ 1. การมีประสบการณ์ในการปฏิบัติกิจกรรมให้เกิดความสำ�เร็จ หรือการมีประสบการณ์ ทีประสบความสำ�เร็จ ่ เป็ น วิ ธี ที่ มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพในการส่ ง เสริ ม การรั บ รู้ ค วามสามารถของตนเอง การที่ บุ ค คล ประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรมจะทำ�ให้บุคคลนั้นรับรู้ว่าตนเองมีความสามารถในการปฏิบัติ กิจกรรมนั้น ในทางตรงข้ามถ้าบุคคลไม่ประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรม ก็มักจะรู้สึกว่าตนเองมี ความสามารถน้อยหรือไม่มีความสามารถที่จะกระทำ� แนวทางที่จะส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรมใด กิจกรรมหนึ่งด้วยตนเอง คือ การให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงกำ�หนดเป้าหมายกิจกรรมและให้กระทำ� พฤติกรรมไปทีละขั้นตอนจนสำ�เร็จตามเป้าหมายที่กำ�หนดไว้โดยมีผู้แนะนำ�และจูงใจเพื่อให้กำ�ลังใจ ในขณะปฏิบัติกิจกรรม 2. การสนับสนุนทางอารมณ์ การแสดงออกทางอารมณ์ มี ผ ลต่ อ การรั บ รู้ ค วามสามารถของตนเอง ความเครี ย ด ความวิตกกังวล หรือการที่ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงถูกข่มขู่ หรือวิตกกังวลหวาดกลัว จะทำ�ให้มี การรับรู้ความสามารถของตนเองลดลง ซึ่งอาจทำ�ให้ตัดสินใจหลีกเลี่ยงการกระทำ�พฤติกรรม หรือ หลีกเลี่ยงที่จะเผชิญกับสถานการณ์ เช่น การไม่มาตรวจตามนัด แนวทางในการแก้ไขความรู้สึกกลัว วิตกกังวล โดยการสนับสนุนให้คุ้นเคยกับสถานการณ์ ที่รู้สึกวิตกกังวล จะช่วยลดความรู้สึกหวาดกลัวลงทีละน้อยและส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง มีความมั่นคงทางจิตใจ 3. การสังเกตตัวแบบ การได้เห็นตัวอย่างการดูแลสุขภาพตนเองจากผู้อื่นจะช่วยให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้เรียนรู้และเป็นแบบอย่างในการปฏิบัติ หลักการสำ�คัญในขั้นตอนนี้คือจะต้องเลือกตัวแบบที่มีสภาพ ปัญหาคล้ายกับผู้ป่วย ตัวแบบมี 2 ประเภท คือ ตัวแบบที่เป็นบุคคลจริง ซึ่งสามารถสังเกตและมีปฏิสัมพันธ์ได้ โดยตรง ไม่ต้องผ่านสื่อ และตัวแบบที่ผ่านทางสื่อ เช่น วีดีโอ การเรียนรู้จากตัวแบบจะต้องสอดแทรก แรงจูงใจให้เพียงพอและเหมาะสม ตัวแบบจะทำ�หน้าทีเ่ ป็นสิงเร้าให้ผปวยมีความคิด ทัศนคติและพฤติกรรม ่ ู้ ่ ตามลักษณะของตัวแบบและร่วมมือปฏิบัติตามคำ�แนะนำ� 10 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  11. 11. 4. การพูดชักจูง เป็นการกระตุ้นชักจูงให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกิดความพยายาม เกิดกำ�ลังใจ เช่น การให้ขอมูลการชีแนะ การกล่าวคำ�ชมเชยเมือผูมภาวะความดันโลหิตสูงประสบความสำ�เร็จในการปฏิบติ ้ ้ ่ ้ี ั พฤติกรรม หรือการให้ผมภาวะความดันโลหิตสูงพูดจูงใจกันเองในกลุมโดยพยาบาลมีบทบาทเป็นผูเสริม ู้ ี ่ ้ ข้อมูลทางด้านการดำ�เนินโรคและการรักษา การส่งเสริมการรับรู้ความสามารถของตนเองโดยการพูดชักจูงเป็นวิธีที่ถูกนำ�มาใช้กันทั่วไป และเป็นวิธีที่ง่าย เนื่องจากการได้รับคำ�แนะนำ� การถูกชักชวน หรือการได้รับคำ�ชื่นชมจากผู้อื่นจะเป็น ข้อมูลบอกให้บุคคลทราบว่าตนเองมีความสามารถที่จะประสบผลสำ�เร็จได้ การเสริมสร้างพลังใจแก่ผู้ป่วย (Patient empowerment) ในทางปฏิบัติมักจะพบว่าการส่งเสริมผู้ป่วยในการดูแลสุขภาพตนเองส่วนใหญ่ คือ การให้ ข้อมูลโดยวิธีการสอนให้ความรู้ ให้คำ�แนะนำ�และเพิ่มการสาธิต การฝึกปฏิบัติร่วมกับการแจกแผ่นพับ คูมอ และเอกสารรูปแบบต่างๆ โดยรูปแบบการให้ความรูมทงแบบเป็นกลุมหรือรายบุคคล โดยวิธการบอก ่ื ้ ี ั้ ่ ี สัง/กำ�หนด ให้ผปวยปฏิบตภายใต้ความรูสกนึกคิด และทัศนคติของผูให้ความรูในหลายแห่งอาจมีบริการ ่ ู้ ่ ัิ ้ึ ้ ้ การให้คำ�ปรึกษาทั้งแบบเผชิญหน้าและทางโทรศัพท์ ก็ยังพบว่าการควบคุมโรคของผู้ป่วยไม่ดี ทำ�ให้ ผู้ป่วยและครอบครัวเกิดการพึ่งพา ไม่สามารถจัดการได้ถ้าไม่ได้รับการบอกกล่าวหรือชี้แนะ ผลลัพธ์ ที่ตามมาคือ ความร่วมมือในการรักษามีข้อจำ�กัดมีผลให้การควบคุมโรคไม่ดี เกิดภาวะแทรกซ้อนก่อน เวลาอันควร มีภาระการดูแลมากขึ้น สูญเสียเศรษฐกิจ ทรัพยากร ส่งผลกระทบทำ�ให้คุณภาพชีวิตไม่ดี บุคลากรทีมสุขภาพจึงต้องปรับยุทธวิธีในการส่งเสริมการดูแลตนเอง โดยการทำ�ให้ผู้ป่วยและครอบครัว เกิดความแข็งแกร่ง มีก�ลังใจ เชือมันในความสามารถของตนเอง ผูปวยจึงต้องได้รบการเสริมสร้างพลังใจ ำ ่ ่ ้ ่ ั ในการดูแลสุขภาพตนเอง เพื่อความต่อเนื่องในการดูแลสุขภาพ เกิดประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาล ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ลดภาระในการดูแลของญาติและบุคลากรทีมสุขภาพ การเสริ ม สร้ า งพลั ง ใจแก่ ผู้ มี ภ าวะความดั น โลหิ ต สู ง เป็ น กระบวนการช่ ว ยให้ ผู้ มี ภ าวะ ความดันโลหิตสูงค้นพบและใช้ศกยภาพหรือความสามารถของตนเองในการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง ั ภายใต้ปัจจัยต่างๆ ที่ล้อมรอบสภาวการณ์ขณะนั้น ทำ �ให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงรู้สึกมีคุณค่า ในตนเอง (Self esteem) เชือมันในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) เกิดแรงจูงใจในการปฏิบตตว ่ ่ ัิั เพื่อรับผิดชอบต่อชีวิตของตนเอง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 11
  12. 12. กระบวนการสร้างเสริมพลังใจ บุคคลจะสร้างเสริมพลังได้เมื่อมีความรู้เพียงพอที่จะตัดสินใจอย่างมีเหตุผล มีแหล่งสนับสนุน (Social support) เพียงพอที่จะดำ�เนินการในสิ่งที่ตัดสินใจไว้ มีประสบการณ์เพียงพอที่จะประเมิน ประสิทธิภาพในสิ่งที่ปฏิบัติ ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการเสริมสร้างพลังใจ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยใหม่ที่ปรับตัวไม่ได้ ควบคุมโรคไม่ได้ มีปัญหาซับซ้อน ผู้มีบทบาทหน้าที่ในการเสริมสร้างพลังใจ คือ บุคลากรทีมสุขภาพ ญาติ และครอบครัว กระบวนการเสริมสร้างพลังใจ มีขั้นตอนดังนี้ 1. สร้างสัมพันธภาพ 2. สำ�รวจค้นหาความจริง 3. พิจารณาทบทวนไตร่ตรอง เพื่อหาทางเลือกและตั้งเป้าหมาย 4. พัฒนาความสามารถ 5. ดำ�เนินการปฏิบัติตามแผนที่ตั้งเป้าหมายไว้ 6. ประเมินผล 1. การสร้างสัมพันธภาพ เริ่มตั้งแต่การสร้างบรรยากาศที่เป็นมิตรระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย 2. การสำ�รวจค้นหาความเป็นจริงของผู้ป่วยและครอบครัว คือการค้นหาปัจจัยต่างๆ ทีจะเป็นอุปสรรคขัดขวางความสำ�เร็จในการดูแลสุขภาพ เพือให้เข้าใจปัญหาของผูมภาวะความดันโลหิตสูง ่ ่ ้ี ไม่ ใช่ สิ่ ง ที่ บุ ค ลากรคิ ด หรื อ คาดเดาเอง การเสริ ม สร้ า งพลั ง ใจในระยะนี้ เ ป็ น การช่ ว ยให้ ผู้ มี ภ าวะ ความดั น โลหิ ต สู ง และครอบครั ว ค้ น หาปั ญ หาและความต้ อ งการที่ แ ท้ จ ริ ง ของตนเอง ซึ่ ง ผู้ มี ภ าวะ ความดันโลหิตสูงและครอบครัวแต่ละรายอาจแตกต่างกัน เช่น ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงบางราย เมื่อทราบการวินิจฉัยโรคครั้งแรกอาจต้องการข้อมูลความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา การปฏิบัติตัวตาม แผนการรักษา บางรายยังปรับตัวไม่ได้ มีความรู้สึกวิตกกังวล ต้องการการประคับประคองด้านจิตใจ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล จึงอาจต้องการแหล่งประโยชน์ช่วยเหลือ การค้นหาความจริงเพือวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา และจัดลำ�ดับความสำ�คัญของปัญหา สนับสนุนและ ่ ส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวมีส่วนร่วมในการพิจารณาปัญหาในการปฏิบัติตาม แผนการรักษาและการควบคุมโรค 3. การพิจารณาทบทวนไตร่ตรองเพื่อหาทางเลือกและตั้งเป้าหมาย เพื่อปรับเปลี่ยนให้ผู้มี ภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวรับรู้ว่า ปัญหาของตนสามารถจัดการและแก้ไขได้โดยหาทางเลือก ในการจัดการกับปัญหาสุขภาพ ช่วยให้เกิดความรู้สึกมั่นใจในการตัดสินใจ เลือกวิธีปฏิบัติ ตั้งเป้าหมาย ในการจัดการ ที่สอดคล้องกับวิถีชีวิต ในขั้นตอนนี้พยาบาลจะต้องเสนอแนวทางหรือวิธีปฏิบัติในการจัดการกับปัญหา พร้อมข้อดี ข้อเสียหลายๆ วิธีที่มีความเป็นไปได้เพื่อให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้ตัดสินใจเลือก 12 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  13. 13. 4. การพั ฒ นาความสามารถ โดยการสอนให้ ค วามรู้ ข้ อ มู ล ข่ า วสารที่ จำ � เป็ น และตาม ความต้องการของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ไม่ใช่การให้ข้อมูลตามชุดการสอนของพยาบาล สิ่งสำ�คัญ ในขั้นตอนนี้คือ ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวจะต้องมีทักษะในเรื่องการสอบถาม การบอก ความต้องการ และแสวงหาข้อมูล ในขันตอนนีจะต้องเลือกวิธการสอน การให้ความรูทถกต้องและเหมาะสมตลอดจนการประเมิน ้ ้ ี ้ ี่ ู ผลการเรียนรู้ที่มีประสิทธิภาพจึงจะประสบความสำ�เร็จในการพัฒนาความสามารถ 5. การดำ�เนินการปฏิบตตามแผนทีตงเป้าหมายไว้ การเสริมสร้างพลังใจในระยะนีเพือคงไว้ ั ิ ่ ั้ ้ ่ ซึงการปฏิบตทมประสิทธิภาพ เกิดความมันใจในการรับรูความสามารถตนเอง ระหว่างทีอยูในกระบวนการ ่ ั ิ ี่ ี ่ ้ ่ ่ เสริมสร้างพลังใจ การชมเชย การให้กำ�ลังใจ การให้คำ�ปรึกษาจึงเป็นสิ่งที่จำ�เป็น ผลลัพธ์ที่เกิดจาก กระบวนการเสริมสร้างพลังใจ ได้แก่ ความสามารถในการควบคุมตนเอง ความรู้สึกที่มีคุณค่าในตนเอง กล้าแสดงออกและสอบถามบุคลากร สามารถกำ�หนดทางเลือกในการดูแล 6. การประเมินผล ติดตามประเมินแบบสร้างสรรค์ ให้กำ�ลังใจอย่างต่อเนื่อง การบอก ข้อบกพร่องในการดูแลตนเอง เช่น การไม่มาตรวจตามนัดหรือมาตรวจตามนัดไม่สมํ่าเสมอ การใช้ยา ไม่ถูกต้อง การขาดยา การจัดการกับอาการผิดปกติที่ไม่เหมาะสม การควบคุมอาหารที่ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม การควบคุมนํ้าหนักไม่ดี พฤติกรรมเหล่านี้เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งมักพบเสมอในผู้มี ภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมโรคไม่ดี การเสริมสร้างพลังใจให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเหล่านี้ ต้องเปิดโอกาสให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้พูดถึงข้อจำ�กัด ความยากลำ�บากในการปฏิบัติ ช่วยเหลือ โดยการชี้จุดที่ต้องแก้ไขด้วยการให้หลักการ ให้ทางเลือก แลกเปลี่ยนความคิดเห็นกัน บอกผลที่จะ เกิดขึ้นจากทางเลือกต่างๆ เหล่านั้น คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 13
  14. 14. 14 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  15. 15. ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง สิทธิชัย อาชายินดี พบ. ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นภาวะที่พบบ่อย โดยมีความชุกประมาณร้อยละ 21 ของประชากร (จากการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2552) โดยพบสูงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขื้น ของประชากร และเป็นสาเหตุของทุพพลภาพและการเสียชีวิตที่สำ�คัญภาวะหนึ่ง ความดันโลหิต คือ แรงดันที่หัวใจบีบตัวส่งเลือดจากหัวใจไปตามหลอดเลือดแดงเพื่อเลี้ยง ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น สมอง ไต แขน ขา รวมทั้งตัวกล้ามเนื้อหัวใจเองด้วย โดยทั่วไปจะวัด ความดันโลหิตที่แขน ในท่านั่งพัก แต่อาจวัดความดันโลหิตที่ขา หรือในท่าอื่นก็ได้ หน่วยที่ใช้วัด ความดันโลหิตคือ มิลลิเมตรปรอท ค่าความดันโลหิตที่วัดได้จะมี 2 ค่า โดยค่าความดันโลหิตตัวบน เป็นแรงดันเลือดที่วัดได้ที่ขณะที่หัวใจบีบตัว (systolic) ส่วนค่าความดันโลหิตตัวล่างเป็นแรงดันเลือด ขณะที่หัวใจคลายตัว (diastolic) ความดันโลหิตสูง คือ โรคหรือภาวะทีแรงดันเลือดในหลอดเลือดแดงมีคาสูงกว่าค่ามาตรฐานขึน ่ ่ ้ กับวิธการวัด โดยถ้าวัดทีสถานพยาบาล ค่าความดันโลหิตตัวบนสูงกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตร ปรอท ี ่ ( มม.ปรอท, mmHg )8 และ/หรือความดันโลหิตตัวล่างสูงกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท อย่างน้อย 2 ครัง ้ แต่ถ้าเป็นการวัดความดันเองที่บ้านค่าความดันโลหิตตัวบนสูงกว่าหรือเท่ากับ 135 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิตตัวล่างสูงกว่าหรือเท่ากับ 85 มิลลิเมตรปรอทเป็นต้น ดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงค่าที่ตัดสินว่าผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูงโดยวิธีการวัดที่ต่างกัน Office or clinic 24-hour Day Night Home SBP DBP 140 125-130 130-135 120 130-135 90 80 85 70 85 หมายเหตุ SBP=systolic blood pressure, DBP=diastolic blood pressure คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 15
  16. 16. ในปัจจุบันนี้ปัญหาการวินิจฉัยผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่สำ�คัญประการหนึ่งก็คือค่าความดัน ที่วัดได้มีความถูกต้องเพียงไรในสภาวะแวดล้อมที่ต่างกัน เนื่องจากปัจจัยที่มีผลต่อค่าความดันโลหิต ที่วัดได้มีหลายองค์ประกอบ เช่น 1. ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น การวัดความดันขณะกำ�ลังเหนื่อย ตื่นเต้น ตกใจ เครียด เกร็งแขน ขณะกำ�ลังวัด มีการดื่มชา กาแฟ ยาบางชนิดหรือสูบบุหรี่ก่อนทำ�การวัด หรือแม้แต่โรคของผู้ป่วยเอง ที่ความดันของแขน 2 ข้างไม่เท่ากันหรือจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ 2. ปัจจัยด้านเครื่องมือ เช่น เป็นเครื่องวัดชนิดปรอทหรือ digital ขนาดของ arm cuff ว่าเหมาะสมกับแขนของผู้ป่วยหรือไม่ 3. ปั จ จั ย ด้ า นวิ ธี ก ารวั ด และผู้ วั ด เช่ น ผู้ วั ด มี ค วามรู้ ห รื อ ไม่ วิ ธี ก ารวั ด ถู ก ต้ อ งหรื อ ไม่ การพัน cuff เป็นอย่างไร แน่นหรือหลวมไป การลดระดับปรอทเร็วไปหรือไม่ การฟังเสียงถูกต้อง หรือไม่ วัดครั้งเดียวหรือ 2 ครั้ง ตลอดจนการใส่ใจในการวัด มีการศึกษา Campbell NR และคณะพบว่าถ้ามีการวัดความดันโลหิต diastolic pressure ตํ่าไป 5 มิลลิเมตรปรอท ทำ�ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเกือบ 2 ใน 3 ถูกละเลยการรักษารวมไปถึง การป้องกันภาวะแทรกซ้อน (target organ damage) โดยไม่สมควร ในทางตรงกันข้ามถ้ามีการวัด ความดันโลหิต diastolic pressure สูงไป 5 มิลลิเมตรปรอท ทำ�ให้เกิดการรักษาโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้เป็น โรคมากถึง 2 เท่า ดังนั้นการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้องแม่นยำ� (accurate measurement) จึงมี ความสำ�คัญมาก Classification ของระดับความดันโลหิตในผู้ใหญ่ ในปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงจากหลายองค์กรทำ�ให้มีการแบ่ง ประเภทผู้ป่วย (Classification) และมีแนวทางปฏิบัติ (guideline) ต่างกันไปบ้างแต่ก็มีวัตถุประสงค์ เดียวกัน คือเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) ให้นาน ที่สุด ตัวอย่าง เช่น The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ได้แบ่งระดับ ความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ดังตารางที่ 2 โดยแนะนำ�ว่าผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตสูง ตังแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอทอย่างต่อเนือง ควรจะได้รบยาลดความดันร่วมไปกับการปรับเปลียนพฤติกรรม ้ ่ ั ่ การดำ�เนินชีวตทีเ่ หมาะสม โดยการเลือกใช้ยาต้องคำ�นึงถึงข้อบ่งชี้ บังคับหรือ compelling indications ิ ด้วย 16 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  17. 17. ตารางที่ 2 การแบ่งระดับความดันโลหิตสูงของผู้ใหญ่ ตามวิธีของ JNC 7 หมายเหตุ BP=blood pressure The European Society of Hypertension (ESC) and of the European Society of Cardiology (ESC) ค.ศ.2007 ได้แบ่งระดับความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ดังตารางที่ 3 โดยมี แ นวทางการรั ก ษาให้ พิ จ ารณาระดั บ ความดั น โลหิ ต ที่ สู ง ร่ ว มกั บ ข้ อ มู ล ความเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด cardiovascular disease (Risk Factors), Subclinical organ damage, Diabetes mellitus และ Established CV or renal disease แล้วมาพยากรณ์โอกาสในการเกิด cardiovascular disease ในอนาคต อีก 10 ปีข้างหน้าดังตารางที่ 4 ตารางที่ 3 การแบ่งระดับความดันโลหิตสูงของผู้ใหญ่ ตามวิธีของ ESC 2007 หมายเหตุ หน่วยเป็น มิลลิเมตรปรอท คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 17
  18. 18. ตารางที่ 4 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า หมายเหตุ MS = metabolic syndrome, OD = organ damage, SBP= systolic blood pressure , DBP = diastolic blood pressure ความเสียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยทีไม่ได้รบการรักษาใน 10 ปีขางหน้าจะ ่ ้ ่ ่ ั ้ มีค่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากค่าเฉลี่ย เป็นดังนี้ < 15% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มเล็กน้อย 15 ถึง < 20% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มปานกลาง 20 – 30% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มสูง > 30% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มสูงมาก ความดันโลหิตสูงในสายตาของแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อาจแบ่งได้หลายแบบ เช่น แบ่งตามความฉุกเฉิน เป็นต้น 1. ความดันโลหิตสูงฉุกเฉินเฉียบพลัน หรือ รีบด่วนแต่พอรอได้ (Hypertensive emergency or hypertensive urgency) เช่น ความดันโลหิตสูงร่วมกับอาการทางสมอง (Hypertensive encephalopathy) หัวใจวาย ไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับหลอดเลือดแดงฉีกขาด (arotic dissection) หรือร่วมกับชักในหญิงตั้งครรภ์ (Pre-eclampsia, Eclampsia) 2. ความดันโลหิตสูงไม่รีบด่วน ไม่ฉุกเฉิน ซึ่งแบ่งเป็น • ความดันโลหิตสูงชนิดปฐมภูมิ (Primary หรือ essential hypertension) เป็นกลุ่ม ความดันสูงที่พบส่วนใหญ่ และยังไม่ทราบสาเหตุพบประมาณร้อยละ 90 มักพบใน ผูสงอายุ อาจเกิดจาก 2 ปัจจัยร่วมกันคือพันธุกรรมทีมผลต่อการควบคุมเกลือโซเดียม ู้ ่ี ในร่างกาย เช่น GRK4, WNK1, KLK1 ร่วมกับปัจจัยด้านวิถีชีวิต เช่น อาหารที่ รับประทาน เค็มเกิน สบายเกิน (ขาดการออกกำ�ลังกาย) อ้วนเกิน เครียดเกิน ยา/อาหารเสริมบางชนิด เป็นต้น 18 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  19. 19. • ความดั น โลหิ ต สู ง ที่ มี ส าเหตุ ชั ด เจนหรื อ ความดั น โลหิ ต สู ง ทุ ติ ย ภู มิ (Secondary hypertension) หากรู้และแก้ไขสาเหตุได้ ผู้ป่วยอาจหายจากภาวะความดันสูง โรคไตเป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดประมาณร้อยละ 50 โรคความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่ น Phaeochromocytoma, hyperaldosteronism เป็ น ต้ น พบไม่ เ กิ น ร้อยละ 10 ของความดันโลหิตสูงทั้งหมด แบ่งตามวิธีการวัดความดันโลหิตเป็น 1. ความดันโลหิตปกติ หรือ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ (Sustained normotension or Controlled hypertension = normal office and home blood pressure) คือ วัดความดันโลหิตเฉลี่ยที่โรงพยาบาล ไม่เกิน 140/90 มม.ปรอท และวัดความดันโลหิตที่บ้าน ไม่เกิน 135/85 มม.ปรอท 2. ความดันโลหิตสูง หรือ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ (Sustained hypertension or Uncontrolled hypertension = persistent high office and home blood pressure) ตามคำ�จำ�กัดความของภาวะความดันโลหิตสูง ให้วัดที่โรงพยาบาล คลินิกหรือสถานพยาบาล ความดันโลหิตเฉลีย ก็สงเกิน 140/90 มม.ปรอทและวัดความดันทีบานเฉลียสูงเกิน 135/85 มม.ปรอทด้วย ่ ู ่ ้ ่ 3. ความดันโลหิตสูงเฉพาะที่สถานพยาบาล (Isolated office hypertension) หรือ ความดันโลหิตสูงเมื่อเห็นเสื้อสีขาวของเจ้าหน้าที่ฯ (White coat hypertension = high office blood pressure but normal home blood pressure) คือ ผู้ที่วัดความดันโลหิตเฉลี่ยสูงเกิน 140/90 มม.ปรอท ทีโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล แต่มความดันโลหิตปกติทบาน (คือความดันโลหิต ่ ี ่ี ้ เฉลี่ยไม่เกิน 135/85 มม.ปรอท) พบได้ร้อยละ 20 ถึง 30 ของผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง 4. ความดันโลหิตสูงเฉพาะที่บ้าน ที่พัก (Masked hypertension หรือ ความดันโลหิตสูง ซ่อนเร้น = normal office blood pressure but high home blood pressure) วัดความดันโลหิต เฉลี่ยที่โรงพยาบาล สถานบริการสาธารณสุขจะมีค่าปกติไม่เกิน 140/90 มม.ปรอทแต่วัดความดัน ที่บ้านเฉลี่ยสูงเกิน 135/85 มม.ปรอท เป็นความดันโลหิตสูงประเภทที่อันตราย เพราะจะไม่ได้รับ การดูแลรักษาจากแพทย์ และเจ้าหน้าที่ฯ พบได้ประมาณร้อยละ 10 5. ความดันโลหิตสูงเฉพาะนอนหลั บ (Nocturnal hypertension or non-dipper hypertension) เป็ น ประเภทหนึ่ ง ของความดั น โลหิ ต สู ง ซ่ อ นเร้ น (Masked hypertension) แต่ ค วามดั น โลหิ ต สู ง ที่ บ้ า นเฉพาะเวลานอนหลั บ พบในผู้ ป่ ว ยที่ มี ปั ญ หาการนอน เช่ น นอนกรน หยุดหายใจขณะนอนหลับ จะมีความดันโลหิตสูงทั้งคืนจนถึงเช้า พอบ่ายๆ เย็นๆ ความดันโลหิตก็ กลับมาปกติต้องใช้วิธีวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงอัตโนมัติ (Ambulatory 24 hour blood pressure monitoring or ABPM) ช่วยวินิจฉัย คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 19
  20. 20. 6. Isolated Systolic Hypertension (ISH) คือ ผูทมความดันโลหิตตัวบน 140 มม.ปรอทหรือสูงกว่า และมีความดันโลหิตตัวล่างน้อยกว่า ้ ่ี ี 90 มม.ปรอท ( BP > 140/<90 mm.Hg) การประเมินผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการประเมินทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการ โดยมี จุดประสงค์ดังนี้ 1. ยืนยันว่าเป็นความดันโลหิตสูงจริงหรือไม่ เป็นเรื้อรังหรือไม่และประเมินความรุนแรง โดยดูระดับความดันโลหิต ดังตารางที่ 3 2. วินิจฉัยแยกความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ 3. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของ cardiovascular disease 4. ค้นหาร่องรอยความเสื่อมของอวัยวะต่างๆ ที่เกิดจากความดันโลหิตสูง (Target organ damage) และประเมินความรุนแรง 5. ค้นหาภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (Established cardiovascular and renal disease) และเบาหวาน 6. ประเมินโอกาสในการเกิด cardiovascular disease ในอนาคต อีก 10 ปีข้างหน้า ดังตารางที่ 4 การซักประวัติ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการซักประวัติในหัวข้อต่อไปนี้ 1. ประวัติเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็น เช่น ทราบได้อย่างไร ระยะเวลาที่เป็น ลักษณะของความดันโลหิตทีสง หากเคยได้รบการรักษามาก่อน ควรทราบชนิดของยาทีเคยรับประทาน ู่ ั ่ ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีเพียงใด รวมทั้งผลข้างเคียงของยา ประวัติโรคอื่นๆ ที่ผู้ป่วยเป็น ร่วมด้วย เช่น หอบหืด ซึงต้องเลียงการใช้ betablocker โรคเก๊าท์ ทีตองหลีกเลียงการใช้ยาขับปัสสาวะ ่ ่ ่้ ่ 2. ประวัตของโรคต่างๆ ทีพบในครอบครัว เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ซึงอาจช่วยสนับสนุน ิ ่ ่ ว่าผูปวยน่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคเก๊าท์ ้ ่ เพราะเป็นข้อพิจารณาเลี่ยงการใช้ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่ม โรคไต เช่น polycystic kidney disease หรือ phaeochromocytoma ซึ่งแพทย์อาจต้องมองหาโรคดังกล่าวนี้ในผู้ป่วยด้วย 3. ปัจจัยเสียงทีมซงต้องนำ�มาใช้ในการประเมินความเสียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ่ ่ ี ่ึ ่ ในตัวผู้ป่วย เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณที่เสพ) การไม่ออกกำ�ลังกาย การรับประทานอาหารเค็ม โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและ อัมพฤกษ์อัมพาตในครอบครัวซึ่งต้องทราบถึงอายุของผู้นั้นขณะที่เป็น ประวัตินอนกรนและหยุด หายใจเป็นพักๆ ซึ่งบ่งถึงโรคทางเดินหายใจอุดตันขณะนอนหลับ ซึ่งอาจต้องซักจากคู่นอนด้วย และ บุคลิกภาพของผู้ป่วยด้วย 20 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  21. 21. 4. อาการที่ บ่ ง ชี้ ว่ า มี ก ารทำ � ลายของอวั ย วะต่ า งๆ แล้ ว เช่ น อาการใจสั่ น เหนื่ อ ยง่ า ย เจ็บแน่นหน้าอก อาการชาหรืออ่อนแรงของแขนขาชัวคราวหรือถาวร ตามัว หรือตาข้างหนึงมองไม่เห็น ่ ่ ชั่วคราว ปวดศรีษะ เวียนศรีษะ หิวนํ้าบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน บวมที่เท้า เวลาบ่ายหรือเย็น ปวดขาเวลาเดินทำ�ให้ต้องพักจึงจะเดินต่อได้ 5. อาการที่บ่งชี้ว่าเป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เช่น ระดับความดันโลหิตขึ้นๆ ลงๆ ร่วมกับอาการปวดศรีษะใจสั่น เหงื่อออกเป็นพักๆ ซึ่งอาจเป็น phaeochromocytoma ต้นแขนและ ต้นขาอ่อนแรงเป็นพักๆ อาจเป็น primary aldosteronism, ปวดหลัง 2 ข้างร่วมกับปัสสาวะผิดปกติ อาจเป็ น renal stone หรื อ pyelonephritis ประวั ติ ก ารใช้ ย า เช่ น ยาคุ ม กำ� เนิ ด cocaine amphetamine NSAIDS steroid ยาลดนํ้ามูก เป็นต้น 6. ประวั ติ ส่ ว นตั ว ครอบครั ว และปั จ จั ย แวดล้ อ มอื่ น ๆ ซึ่ ง อาจมี ผ ลต่ อ ความดั น โลหิ ต ความเสี่ย งต่ อ การเกิ ด โรคหั ว ใจและหลอดเลื อ ด รวบทั้ ง การควบคุ ม ระดั บ ความดั น โลหิ ต และผล จากการรักษาด้วย การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการตรวจร่างกายดังต่อไปนี้ 1. ตรวจยืนยันว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับประเมินระดับความรุนแรงความดัน โลหิตสูง ทั้งนี้จะต้องมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง การตรวจยืนยันว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตที่สูง อย่างถาวร อาจต้องทำ�การวัดอย่างน้อย 3 ครั้งห่างกันประมาณ 1-2 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่ ความดันโลหิตสูงไม่มาก และตรวจไม่พบความผิดปกติของร่างกายที่แสดงถึงมีการทำ�ลายของอวัยวะ ต่างๆ จากภาวะความดันโลหิตสูง 2. ตรววจหาร่องรอยการทำ�ลายของอวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจห้องล่างซ้ายโต (left venticular hypertrophy: LVH), หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure), ขาบวมร่วมกับกับภาวะซีด (chronic kidney disease: CKD), เสียง bruit บริเวณลำ�คอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรืออ่อนแรงซีกใดซีกหนึ่งร่วมกับอาการปาก เบี้ยวไปฝั่งตรงข้าม (stroke), ชีพจรที่แขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งเบาร่วมกับประวัติของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis), ความผิดปกติของจอประสาทตา (retinopathy) เช่น หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็ก หรือผนังหนาตัวขึ้นอาจร่วมกับมีเลือดออก (hemorrhage), เกิดปุยขาว (exudates) ที่จอประสาทตา หรือประสาทตาบวม (papilledema), ชีพจรแขนขาที่หายไปหรือลดลง แขนขาที่เย็นและร่องรอย การขาดเลือดที่ผิวหนัง (peripheral arterial disease) 3. ตรวจหาร่ อ งรอยที่บ่ง ชี้ว่า ผู้ป่ว ยน่ า เป็ น ภาวะความดั น โลหิ ต สู ง ชนิ ด ที่มีส าเหตุ เช่ น พบก้อนเนือในท้องส่วนบน 2 ข้าง (polycystic kidney disease), ชีพจรของแขนหรือขาหรือคอข้างใด ้ ข้างหนึ่งหายไปหรือเบาลง (Takayasu’s disease), ชีพจรแขนซ้ายเบาร่วมกับชีพจรที่โคนขา 2 ข้างเบา ในผู้ป่วยอายุนอย หรือได้ยนเสียง murmur ที่ precordium และ/หรือบริเวณสะบักซ้าย (coarctation ้ ิ of aorta), เสียงฟู่ (abdominal bruit) ในท้องส่วนบนใกล้กลางหรือบริเวณหลังส่วนบน 2 ข้าง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 21
  22. 22. (renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรือติ่งเนื้อ (neurofibroma) ร่วมกับพบระดับ ความดันโลหิตที่รุนแรงหรือขึ้นๆ ลงๆ (phaeochromocytoma), กล้ามเนื้อต้นแขนและขาหรือ ต้น คออ่ อ นแรง (primary aldosteronism), พบความผิ ด ปกติ ข องหลอดเลื อ ดที่ จ อประสาทตา (hemangioma) ร่วมกับกลุมอาการทีเ่ กิดจากความผิดปกติของ cerebellum (von Hippel - Lindau ่ disease), ซีดเท้าบวม ผิวแห้งเหลือง (chronic kidney disease) 4. ร่องรอยของโรคอ้วนลงพุง เช่นชั่งนํ้าหนักตัวและวัดส่วนสูงเพื่อคำ�นวณหา Body mass index (BMI) ผู้ป่วยถือว่ามีนํ้าหนักเกินเมื่อ BMI ≥ 25 กก./ม2 หรืออ้วนเมื่อ BMI ≥ 30 กก./ม2 เส้นรอบเอวในท่ายืน ≥ 90 ซม. ในผู้ชาย และ ≥ 80 ซม. ในผู้หญิง การตรวจวัดระดับความดันโลหิต ควรได้รับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนในการวัดเป็นอย่างดีเพื่อ ความถูกต้อง 1. การเตรียมผู้ป่วย ไม่รับประทานชาหรือกาแฟ และไม่สูบบุหรี่ ก่อนทำ�การวัด 30 นาที พร้อมกับถ่ายปัสสาวะ ให้เรียบร้อย ให้ผู้ป่วยนั่งพักบนเก้าอี้ในห้องที่เงียบสงบเป็นเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไม่ต้อง เกร็งหลัง เท้า 2 ข้างวางราบกับพื้น แขนซ้ายหรือขวาที่ต้องการวัดวางอยู่บนโต๊ะไม่ต้องกำ�มือ 2. การเตรียมเครื่องมือ ทั้งเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะต้องได้รับการตรวจเช็คมาตรฐาน อย่างสมํ่าเสมอ เป็นระยะๆ และใช้ arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผู้ป่วย กล่าวคือส่วนที่เป็นถุงลมยาง (bladder) จะต้องครอบคลุมรอบวงแขนผู้ป่วยได้ร้อยละ 80 สำ�หรับแขนคนทั่วไปจะใช้ arm cuff ที่มีถุงลมยางขนาด 12-13 ซม. x 35 ซม. 3. วิธีการวัด - พัน arm cuff ที่ต้นแขนเหนือข้อพับแขน 2-3 ซม. และให้กึ่งกลางของถุงลมยาง ซึ่งจะมีเครื่องหมาย วงกลมเล็กๆ ที่ขอบให้อยู่เหนือ brachial artery - ให้วดระดับ SBP โดยการคลำ�ก่อน บีบลูกยาง (rubber bulb) ให้ลมเข้าไปในถุงลมยาง ั จนคลำ�ชีพจรที่ brachial artery ไม่ได้ ค่อยๆ ปล่อยลมออกให้ปรอทในหลอดแก้ว ค่อยๆ ลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม./วินาที จนเริ่มคลำ�ชีพจรได้ถือเป็นระดับ SBP คร่าวๆ - วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟัง ให้วาง stethoscope เหนือ brachial artery แล้วบีบลมเข้าลูกยางให้ระดับปรอทเหนือกว่า SBP ที่คลำ�ได้ 20-30 มม. หลังจาก นั้นค่อยๆ ปล่อยลมออก เสียงแรกที่ได้ยิน (Korotkoff I) จะเป็น SBP ปล่อยระดับ ปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff V) จะเป็น DBP 22 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  23. 23. - ให้ทำ�การวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1-2 นาที หากระดับความดันโลหิต ที่วัดได้ต่างกันไม่เกิน ± 5 มม.ปรอท นำ� 2 ค่าที่วัดได้มาเฉลี่ย หากต่างกันเกินกว่า 5 มม.ปรอท ต้องวัดครั้งที่ 3 และนำ�ค่าที่ต่างกันไม่เกิน ± 5 มม.ปรอทมาเฉลี่ย - แนะนำ�ให้วัดที่แขนทั้ง 2 ข้าง ในการวัดระดับความดันโลหิตครั้งแรกสำ�หรับในผู้ป่วย บางราย เช่น ผูสงอายุและผูปวยเบาหวาน หรือในรายทีมอาการหน้ามืดเวลาลุกขึนยืน ู้ ้ ่ ่ี ้ ให้วัดระดับความดันโลหิตในท่ายืนด้วย โดยยืนแล้ววัดความดันทันทีและวัดอีกครั้ง หลังยืน 1 นาที หากระดับ SBP ในท่ายืนตํากว่า SBP ในท่านังมากกว่า 20 มม.ปรอท ่ ่ ถือว่าผูปวยมีภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะ ้่ มีความไวขึ้นหากเปรียบเทียบ SBP ในท่านอนกับ SBP ในท่ายืน การตรวจโดยผูปวยเองทีบาน โดยใช้เครืองวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ (automatic blood ้ ่ ่ ้ ่ pressure measurement device) 1. การเตรียมผู้ป่วยและเครื่องมือ (ดูข้างต้น) 2. ต้องมีการแนะนำ�ผู้ป่วยถึงการใช้เครื่องมือดังกล่าวอย่างเหมาะสม พร้อมกับทำ�การบันทึก ค่าที่วัดได้ให้แพทย์ใช้ประกอบการตัดสินใจในการรักษา 3. ความถี่ในการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองควรทำ�สัปดาห์ละ 4-7 วัน ก่อนแพทย์จะ ตัดสินใจให้ยาลดความดันโลหิต หลังจากนั้นสัปดาห์ละวันก็พอ แนะนำ�ให้วัดในตอนเช้า หลังตื่นนอน หรือตอนเย็น 4. ค่าความดันโลหิตที่วัดได้ จะตํ่ากว่าค่าที่วัดได้จาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กล่าวคือ ความดันโลหิตที่วัดได้ในเวลากลางวันจากเครื่องวัดอัตโนมัติท่ถือว่าไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ี ต้องตํ่ากว่า 135/85 มม.ปรอท 5. สามารถใช้ในการตรวจหาผู้ป่วยที่เป็น isolated office hypertension (SBP ≥ 140 มม.ปรอท และ DBP< 90 มม.ปรอท) สิ่งที่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ ข้อแนะนำ�ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้ตรวจเมื่อแรกพบผู้ป่วยและตรวจซํ้าปีละครั้ง หรืออาจส่งตรวจบ่อยขึ้น ตามดุลยพินิจของแพทย์ หากพบความผิดปกติ 1. Fasting plasma glucose 2. Serum total cholesterol, HDL- C, LDL- C, triglyceride 3. Serum creatinine 4. Serum uric acid 5. Serum potassium 6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault formula) หรือ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 23
  24. 24. 7. Hemoglobin และ hematocrit 8. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment) 9. Electrocardiogram สิ่งที่แนะนำ�ให้ทำ�การตรวจหากสามารถตรวจได้หรือมีข้อบ่งชี้ 1. Echocardiography ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย หรือแน่นหน้าอก 2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟังได้ carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณีท่ี fasting plasma glucose ได้คา 100-125 มก./ดล. ่ 5. Microalbuminuria โดยใช้ dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวัดความดันโลหิตที่บ้าน (home BP) หรือตรวจวัดความดันโลหิต 24 ชั่วโมง (24 hr ambulatory BP monitoring) 7. ตรวจปริมาณของ proteinuria ต่อวัน หรือ urine protein/creatinine ratio ในกรณีที่ ตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรง 9. การตรวจ pulse wave velocity การตรวจพิเศษ (สำ�หรับผู้เชี่ยวชาญ) 1. การตรวจหาร่องรอยของการทำ �ลายของหลอดเลื อ ดที่ ส มอง หั ว ใจและหลอดเลื อ ด ส่วนปลาย ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อน 2. การตรวจหา secondary hypertension หากมีข้อบ่งชี้จากประวัติการตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจหาระดับของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลือดหรือปัสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต, การตรวจ CT และ MRI ของต่อมหมวกไต เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากความดันโลหิตสูง อาจแบ่งเป็น 2 ส่วนขึ้นอยู่กับวิธีที่ร่างกายตอบสนองต่อความดันโลหิตที่สูง 1. ภาวะทีรางกายตอบสนองต่อความดันโลหิตทีสงโดยตรง เช่น ความดันทีสงทำ�ให้เส้นเลือด ่่ ู่ ู่ แดงแตก ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนา โรคที่สัมพันธ์คือ cerebral hemorrhage,rupture aorta, retinal hemorrhage,dissecting aneurysm และ left ventricle hypertrophy 2. ภาวะที่ร่างกายตอบสนองต่อความดันโลหิตที่สูงโดยอ้อม กล่าวคือความดันที่สูงจะเร่ง ให้เกิดภาวะ atherosclerosis ซึ่งทำ�ให้เกิด narrowing และ thrombosis ที่ cerebral ,coronary, renal และ peripheral artery ผลคือเกิด cerebral thrombosis, dementia, ischemic heart disease, carotid stenosis, renal artery stenosis, renal failure และ gangrene นอกจากนี้ ภาวะ carotid stenosis ซึ่งอาจทำ�ให้เกิด cerebral emboli 24 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง

×