Psychiatric emergencies

1. Psychiatric Emergency
Paul Thisayakorn,MD.

2. Psychiatric Emergency
Any disturbances in thoughts, feelings, or actions for
which immediate therapeutic intervention is necessary.
Emergency & urgency & non-urgency
Prevention > emergency management
Timely assessment in crisis
1. Is it safe for the patient to be in ER?
2. Is the problem organic or functional or combination?
3. Is the patient psychotic?
4. Is the patient suicide or homicide?

3. Psychiatric Emergency
Self protection
-know as much as possible
-leave physical procedure to those who are trained
-be alert to risks of impending violence
-attend to the safety of physical surroundings
-have others present during the assessment
-attend to developing an alliance with the patient

4. Psychiatric Emergency
Prevent harm
-prevent self injury and suicide
-prevent violence toward others
-informed the pt. the violence is not acceptable
-approach the patient in non-threatening manner
-reassure, calm, or assist the patient’s reality testing
-offer medications
-informed the patient that restraint or seclusion will be
used if necessary
-have team ready to restraint the patient
-when patients are restrained, closely observe them

5. Common Psychiatric Emergency
Suicide
Violent behavior
Acute psychosis
Acute mania
Hyperventilation syndrome
Acute anxiety
Substance intoxication and withdrawal
Psychiatric drug side effects

6. Suicide
ผู้ป่วยหญิง อายุ 18 ปี บิดาพามารพ.เนื่องจาก กิน
ยาเกินขนาด
4 hr. PTA. ผู้ป่วยกินยา Para(500) 30 เม็ด
เนื่องจากเครียด อยากตาย
หลังจากกินยา พยายามนอน แต่มีคลื่นไส้อาเจียน
มาก บิดามาพบในห้องเห็นขวดยา จึงรีบพามารพ.
ทราบว่าช่วงนี้ผู้ป่วยระหองระแหงกับแฟนหนุ่ม
ทาไงดี? ถามอะไรดี? ไม่มี psychi ให้ consult

7. Suicide
สมควรตาย? เรื่องของเขา/เธอ? แหม...ทาไปได้
ขอความช่วยเหลือ? ทุกข์อย่างแรง? ชีวิตไม่มีทางออก?
ทุกรายมีความลังเล ในส่วนลึกยังอยากมีชีวิตอยู่
อย่ากลัวที่จะถามเรื่อง suicide ไม่เพิ่มความเสี่ยง
Suicide ป้ องกันได้ ช่วยเหลือได้
ช่วยเหลือทางจิตใจหลัง attempt  ลดการทาซ้า
psychiatric illness ex. psychosis, depression
Adaptation to stressful life events or medical illness
personality disorder ex. Borderline PD

8. Variable high risk Low risk
Demographic data
-Age
- sex
- marital status
- employment
< 25 yrs. , > 45 yrs.
Male
Divorced/widowed
Unemployed
25- 45 yrs.
female
Married
Employed
Suicidal activity (PI)
-Suicidal ideation (desire)
- suicide attempt
(plan & method)
Frequent, intense, prolonged
Multiple attempts, planned,
rescue unlikely, unambiguous
wish to die, self-blame,
method lethal and available
Infrequent, low intensity, transient
1st attempt, impulsive method
, low lethality
Health (PH)
-Physical
- mental
Chronic illness
Severe depression, psychosis,
substance abuse, severe
personality disorder
Good health
Feels healthy
Supporting system (FH)
- interpersonal relationship
- family background
Conflictual , no support Stable, available
Resources (personal Hx.)
- Personal
- Social
Poor achievement, poor insight
Socially isolated, poor coping style
Good achievement, good &
mature coping

9. S ex = male
A ge = < 25 , > 45
D epression
P revious attempt
E thanol use
R ational thought loss
S uicidal idea
O rganized plan
N o social support
S ickness
SAD PERSON

10. Suicide (Evaluation & management)
Management of medical / surgical consequences of
suicide attempt
Evaluate the suicidal risk (low-moderate-high) , believe
in your gut feeling
Prevent further suicidal act – safety & monitored environment,
admission, medication, reduce suicidal risk
Consult psychiatrist or experienced clinicians
Document important data

11. Admission criteria
Need medical / surgical inpatient treatment
Prevent harm (self/others)
For evaluation & diagnosis
For adjusting the medications
Lack of social/family support, burnt out family
Poor self care, poor intake

12. Crisis intervention
Define ปัญหา
น้องยา ปลอดภัย
หมอให้ support
ทางรอด ยังมี
Planดี ต้องจา
ทาด้วย นะจ๊ะ!!!

13. Violent Behavior
Organic Functional
• substance intoxication / withdrawal
• seizure
• hypoglycemia
• CNS disease
• schizophrenia
• acute mania
• brief psychosis
• psychotic depression
• PD ex. antisocial

14. Acute Psychosis
Organic functional
• CNS disease
-encephalitis, meningitis,
intracranial hemorrhage, trauma
• systemic disease
-electrolyte imbalance, uremia,
metabolic, systemic infection,
hypertension, hypoglycemia, etc.
• drug / substance
-intoxication / withdrawal
• schizophrenia
• other psychotic
• mood with psychotic
• PD

15. Organic psychosis
Hx
PE
Lab
MSE
- age > 45 yrs.
- abrupt onset
- prior medical illness ex. fever, headache
- substance dependence
- head injury
- diurnal variation
- medical illness
- Vital signs
- physical abnormality especially CNS
- fluctuation of consciousness
- disorientation
- impaired memory especially recent memory
- visual, olfactory, gustatory, tactile
hallucination, illusion
- to confirm organic cause ex. electrolyte,
DTX, CBC, LFT, CT

16. Treatment acute psychosis
 stabilize patient
- Antipsychotic drug : Haloperidol 2.5-5 mg IM every
30 min.-1 hr. until the patient calms down
- physical restraint if needed  medical restraint
- if psychosis from delirium tremens : Diazepam 5-10
mg IV slow push every 30 min., Vit B. supplement
Organic psychosis Functional psychosis
 treat organic cause
 psychoeducation
 consult psychiatrist

17. Hyperventilation Syndrome
 พบบ่อยมาก
 หายใจหอบเร็ว หรือหายใจไม่ออก
 หัวใจเต้นแรง บ่นแน่นหน้าอก
 มือเท้าชา เกร็ง
 บางรายมีนิ้วมือจีบ ( carpopedal spasm )
 ต้องแยกจากโรคทางกายอื่น เช่น asthma , DKA

18. Panic Attack
 palpitation, pounding heart
 sweating
 trembling or shaking
 sensation of shortness of breath
 feeling of choking
 chest pain or discomfort
 nausea or abdominal distress
 feeling dizzy, unsteady, lightheaded, faint
 derealization or depersonalization
fear of losing control or going crazy
 fear of dying
 paresthesias
 chills or hot flushes

19. Organic differential diagnosis
CVS
- anemia
- angina
- congestive heart failure
- hypertension
- mitral valve prolapse
- myocardial infarction
pulmonary disease
-Asthma
- hyperventilation
- pulmonary emboli
neurological diseases
-Cerebrovascular disease
-Epilepsy
- migraine
- transient ischemic attack
- multiple sclerosis
- infection
endocrine diseases
-Hypoglycemia
- diabetes
- hyperthyroidism
- hypoparathyroidism
- menopausal disorders
drug withdrawal
-Alcohol
- sedative hypnotics
- antihypertensives
-opioids
other conditions
-Anaphylaxis
- systemic infection
- uremia
-Electrolyte imbalance
- B 12 deficiency
drug intoxications
-Amphetamine
-Cocaine
- hallucinogens
- marijuana

20. Management
1. ประเมินสาเหตุ หากพบสาเหตุโรคทางกาย ก็ให้การรักษาไป
พร ้อมกับทางจิตเวช
2. หากเป็ น hyperventilation syndrome  ทาให้หยุดหายใจ
หอบ โดยแนะนาให้หายใจช้าลง หายใจในถุงกระดาษ Breathing
exercise
3. ถ้าสามารถกินยาได้ให้diazepam 5 mg PO, Lorazepam 1 mg PO,
Alprazolam 1 mg PO ถ้าไม่สามารถกินยาได้ให้ diazepam 5- 10
mg iv
4. อธิบายอาการกับญาติและผู้ป่วยให้เข้าใจว่าเป็นปรากฏการณ์
ปกติทางสรีระวิทยาที่พบในคนที่หายใจไม่ถูกวิธี (ไม่เป็ นอะไร,
แกล้งทา , คิดไปเอง)
5. สอบถาม , แก้ไขเหตุของความตึงเครียด

21. Substance related problems
What kind of substances?
CNS stimulant vs. CNS depressant?
Intoxication or Withdrawal?
Abuse or Dependence?

22. Psychotropic Drug Side Effects
 Acute dystonia
 Parkinsonism
 Akathisia
 Neuroleptic malignant syndrome
 Lithium intoxication
 Serotonin syndrome

23. Acute dystonia
• อาการเกร็งบิดของกล้ามเนื้อตาและคอ จนเห็นคอบิด ตาค้าง
Treatment
• benztropine mesylate ( Cogentin ) 1-2 mg im/iv
• or diphenhydramine ( Benadryl ) 25-50 mg iv
• or diazepam 5-10 mg IV
• anticholinergic agent  go back home

24. Parkinsonism
 อาการตัวแข็ง มือสั่น
Treatment
• พิจารณาลด หรือ เปลี่ยนกลุ่ม antipsychotic
• Benztropine (Cogentin) 2-5 mg bid,tid
• trihexylphenidyl ( artane ) 2-5 mg bid,tid

25. Akathisia
 รู้สึกกระวนกระวาย นั่งเฉยๆไม่ได้ ต้องขยับไปมา อยากลุกเดิน
เดินแล้วดีขึ้น
Treatment
• decrease dose of antipsychotic drug
• propranolol 20-40 mg/day
• or diazepam 5-10 mg

26. Neuroleptic malignant syndrome
Recent treatment with neuroleptics within past 1-4 weeks
The classic triad involves the autonomic nervous system (fever), the
extrapyramidal system (rigidity), and cognitive changes.
other signs & symptoms :
Change in mental status ex. delirium, catatonia, confusion, stupor
Tachycardia
Hypertension or hypotension
Diaphoresis or sialorrhea
Tremor
Incontinence
urinary myoglobin
Metabolic acidosis
The two characteristic laboratory findings are a high CPK and leukocytosis
Exclusion of other drug-induced, systemic, or neuropsychiatric illness
fatal rate 10-20 %

27. Treatment
 Stop all neuroleptics.
 Correct volume depletion and hypotension with IV fluids.
reduce the temperature
 bromocriptine ( dopamine agonist)
reduce rigidity : lorazepam 8 mg/d
: Dantrolene (Dantrium)
physical restraints may be useful.
Electroconvulsive therapy (ECT)
Consultations:
- a neurologist - a psychiatrist - a nephrologist

28. Li intoxication
Mild 1.5-2.0.mEq/L
Lethargy
Drowsiness
Coarse tremor
Muscle weakness
Nausea, vomitting
Diarrhea
Moderate 2.0-2.5 mEq/L
Confusion
Dysarthria
Nystagmus
Ataxia
Myoclonic , twitches,
choreoarthetic
ECG-flat or inverted T wave
Severe >2.5 mEq/L
Grossly impaired conscious
Increase deep tendon reflex
Seizure
Syncope
Renal insufficiency
NMS
Coma
Death

29. Treatment of lithium poisoning
Protect oral airway if consciousness is impaired
Gastric lavage
Correct dehydration
Proper fluid and electrolyte balance
force diuresis
Hemodialysis ; lithium level >3-4 mEq/L,
severe neurologic symptoms, renal insufficiency, or
unstable hemodynamically

30. Serotonin Syndrome
5HT (TCA,SSRI,MAOI,SNRI,NaSSA,etc.)
This condition can be life threatening.
Hyperthermia
Diaphoresis
excitement or confusion
hyper-reflexia
Hypotension
Tremor, myoclonus
Rhabdomyolysis
cardiovascular
death

31. Treatment:
medical consultation
Initial steps include discontinuing the
offending agents and supporting the patients
vital signs, fluid, metabolic.
Periactin (Cyproheptadine) - a potent
antihistamine and serotonin antagonist
Dantrolene (a potent muscle relaxant)

32. Emergency psychiatry
situations
Evaluate & Stabilize patient
- Haloperidol 2.5-5mg im
- Diazepam 5- 10 mg iv
- physical restrain if needed
- reassure
Rule out organic causes
Consult psychiatrist
Acute psychosis/Violent
Panic attack
Suicidal behavior
Substance abuse/withdrawal
Psychotropic drug S/E
hyperventilation