Surat keterangan ini menyatakan bahwa Tri Silo Raharjo telah mengajukan permohonan KTP baru setelah KTP lamanya habis masa berlakunya. Surat ini berlaku selama satu bulan atau sampai KTP baru dikeluarkan.

1. PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CIDERUM
Alamat : Jl. Mayjen H. E. Sukma Km. 13 Cikereteg 16730 Bogor
SURAT BUKTI PERMOHONAN KTP
Nomor : 474.04/85-Pem/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Ciderum Kecamatan Caringin
Kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TRI SILO RAHARJO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 26-06-1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Nikah
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Cikereteg RT. 02/04 Desa Ciderum
Nomor KTP lama : 3201272606800004
Nama tersebut adalah benar warga Desa Ciderum, dan telah mengajukan
permohonan KTP baru/pengganti KTP yang telah habis masa berlakunya. Surat Bukti
Permohonan KTP ini berlaku selama 1 (satu) bulan/sampai dengan dikeluarkannya
KTP baru.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunkan
sebagaimana mestinya.
Ciderum, 15 September 2014
Pemohon a.n . KEPALA DESA CIDERUM
TRI SILO RAHARJO
Sekdes
MOH RIDWAN