Contoh Formulir Pendaftaran POLRI

1. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : NURDIN
Tempat/tgl lahir : PANGKEP, 05 NOVEMBER 2003
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama : IRPAN HI. NURDIN
Tempat/tgl lahir : SORONG, 06 MEI 2003
Alamat : JL INSWAIMBON KELURAHAN WARMASEN
DISTRIK WAISAI KOTA
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
WAISAI, 08 APRIL 2022
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Yang Bertanda Tangan
…………………………… IRPAN HI. NURDIN

2. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IRPAN HI NURDIN
Tempat/tgl lahir : SORONG, 06 MEI 2003
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
WAISAI, 08 APRIL 2022
Mengetahui
Orang tua / wali yang menyatakan,
. NURDIN IRPAN HI NURDIN
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
………………………………………
MATERAI
10.000,-

3. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH PAPUA BARAT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : IRPAN HI. NURDIN Agama :ISLAM.
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL INSWAIMBON
RT/RW 000/000
KECAMATAN
KOTA WAISAI
KABUPATEN
RAJA AMPAT
Tempat Lahir : SORONG, ...
Tanggal Lahir : 06 MEI 2003 ........................................................................
S u k u : BUGIS ........................................................................
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 50 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA -
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ...............................
Golongan Darah : O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI 02
WAISAI
........................................................................
SMP : MTS
TAHFIDZULQUR’AN
MU’ADZ BIN JABAL
........................................................................
SMA : SMA NEGERI 01
RAJA AMPAT
........................................................................
PT/Akd : - Prestasi:-
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

4. KELUARGA
1. Nama ayah kandung : NURDIN
Tempat/tanggal lahir : PANGKEP, 05 NOVEMBER 1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
2. Nama ibu kandung : AMINAH LATIEF
Tempat/tanggal lahir : SELAYAR, 07 AGUSTUS 1980
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat :JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
3. Nama ayah wali : -
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
4. Nama ibu wali : -
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/
Thn
Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
3
Nurmiaty Nurdin
Buana Resoti
Ahirawati HI
Nurdin
W
W
W
27
24
12
Kandung
Kandung
Kandung
Honorer
Pedagang
Pelajar
Waisai
Arborek
Waisai
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
3
4
5
Ahmad
Sanusi
Sahar
Saena
Nuraeni
P
P
P
W
w
65
40
37
50
45
Kandung
Kandung
Kandung
Kandung
Kandung
Petani
Pedagang
Pedagang
IRT
IRT
Waisai
Timika
Fak Fak
Timika
Jayapura
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
3
Khaerudin
Bakri
Bahmi
P
P
p
50
47
40
Kandung
Kandung
Kandung
Petani
Petani
Pedagang
Kepulauan Sealayar
Kepulauan Sealayar
Kepulauan Sealayar

5. Lain-lain
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS BAGIAN KEAMANAN
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. BADMINTON
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
…………………………… IRPAN HI. NURDIN
Pas foto
4 x 6
(warna)

6. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA BARAT
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang
Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : IRPAN HI. NURDIN
Tempat/Tanggal Lahir : SORONG, 06 MEI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH PAPUA BARAT
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

7. Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Manokwari, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH PAPUA BARAT
........................................... IRPAN HI NURDIN
MATERAI
10.000,-

8. SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : IRPAN HI.NURDIN
b. Tempat/tgl lahir : SORONG, 06 MEI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
WAISAI, 08 APRIL 2022
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa calon
........................................... IRPAN HI NURDIN
Camat ................................
MATERAI
10.000,-

9. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA BARAT
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURDIN
Tempat/tgl lahir : PANGKEP, 05 NOVEMBER 1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : IRPAN HI. NURDIN
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : SORONG, 06 MEI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
WAISAI, 08 APRIL 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
IRPAN HI NURDIN NURDIN
MATERAI
10.000,-

10. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : IRPAN HI. NURDIN
Alamat: : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
Seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A. 2022
Nomor Peserta: : ...........................................
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
WAISAI ,08 APRIL 2022
Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan)
IRPAN HI NURDIN
mengetahui
ORANG TUA / WALI
(Tanda Tangan)
NURDIN
Materai
Rp 10.000,-

11. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : IRPAN HI. NURDIN
Tempat/Tanggal lahir : SORONG, 06 MEI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
Nomor telepon : +62813 4489 2104
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
WAISAI, 08 APRIL2022
Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000
IRPAN HI NURDIN

12. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : IRPAN HI NURDIN
Tempat/Tanggal lahir : SORONG, 06 MEI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah
No Telephone
:
:
JL INSWAIMBON RT/RW 000/000 KECAMATAN
KOTA WAISAI KABUPATEN RAJA AMPAT
+62813 4489 2104
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
WAISAI, 08 APRIL 2022
Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000
IRPAN HI NURDIN

13. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : IRPAN HI NURDIN
2. Tempat tanggal lahir : SORONG, 06 MEI 2003
3. Nomor ujian :
4.Alamat :JL INSWAIMBON KELURAHAN WARMASEN
DISTRIK WAISAI KOTA
5. NIK KTP : 9205180505030001
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A 2022
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri
pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya
bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
WAISAI, 08 APRIL 2022
Mengetahui
Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
NURDIN IRPAN HI NURDIN
MATERAI
10.000,-