1. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAHSUMATERABARAT
RESOR 50 KOTA
Jafan Neaara Km. 12 Sarilamak 262.?1
Nomor : 03 - 099175
§.URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLIS!Al!
POLICE RECORD
Nomor: SKCKIYANMAS/ £'7- 1111/2016/SAT INTELKAM
Oiterangkan bersama ifli bahwa :
This is to certify that:
Nama
Name
Jenls Kelamin
Sex
Kebanosaan
Nationality
Agama
Religion
Ternpat dan tgl lahir
Pface and date ofbirth
~mpat tinggal sekarang
Current address
b.
: ADE KURNIAWAN
: Laki- Laki
: Indonesia
: Islam
: Bukittinggi, 22 Oktober 1990
: Jorong Su!iki P~r Nagari Suliki
Kecamatap St.Jritt Kabupaten Lima Puluh Kota
selama ia berada di Indonesia dari
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 02 Maret 2016
to
Untuk keoerluanlmenuju*
For the purpose
Berlaku dari tanagal
Valid from
Sampai denqan
To
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
: PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN
: 02 Maret 2016
: 02 September 2016
Oikeluarl<an di : Sarilamak
Issued in
- -- - - - ---,Pada tanooal : 02 Mai~ 2016
On
.. ... ·.·.
*) caret yang tidak per1u