ASKEP RISIKO MERY.pptx

ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO
Budi Anna Keliat

DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA:
RISIKO
No Kondisi Medis Diagnosis Keperawatan :
Fisik
Diagnosis Keperawatan
Risiko: Kesehatan Jiwa
1 Panas Tinggi Hipertermi Ansietas
2 Fraktur Nyeri Akut Gangguan Citra Tubuh
3 Bronchitis Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas
Harga Diri Rendah Situasional
4 Stroke Hambatan Mobilitas Fisik Ketidakberdayaan
5 Penurunan
kekuatan tungkai
Risiko Jatuh Keputusasaan
6 Amputasi Hambatan Mobilitas Fisik,
Risiko Jatuh
Berduka
7 Paliatif Intoleransi aktifitas Distres spiritual

1.
KASUS 1
Kondisi Kesehatan Panas Tinggi
Diagnosa Fisik Hipertermi
Diagnosa Risiko KESWA Ansietas

VISIT PERTAMA
PERAWAT - PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA:
HIPERTERMIA
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: Observasi TTV dan
Saturasi Oksigen
TINDAKAN PADA KLIEN
 Jelaskan pengertian, penyebab,
tanda gejala, akibat dari
hipertermia
 Latih cara menurunkan suhu tubuh:
baju tipis, selimut tipis, udara
nyaman, minum, kompres hangat
 Berikan stimulus positif, pujian dan
semangat
 Kolaborasi dg dokter: Obat
ASKEP KELUARGA
 Kaji masalah yang dirasakan keluarga
 Jelaskan pengertian, penyebab, tanda gejala,
akibat hipertermia
 Memutuskan cara merawat klien hipertermia
 Latih cara merawat klien hipertermia
(gunakan media).
 Ciptakan lingkungan yang tenang untuk
bersiap menerima klien kembali pulang ke
rumah
 Edukasi keluarga untuk follow up ke
fasyankes secara teratur

STRATEGI PELAKSANAAN:
KOMUNIKASI
1.ORIENTASI
1.1 Salam
1.2 Evaluasi
1.3 Validasi
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan Tujuan
1.4.2 Waktu
1.4.3 Tempat: Via online
2. KERJA
2.1 Pengkajian
2.2 Tindakan Keperawatan
3. TERMINASI
3.1 Evaluasi Subjektif
3.2 Evaluasi Objektif
3.3 RTL : Klien dan Keluarga
3.4 RTL: Relawan
3.5 Salam

SP 1: HIPERTERMI
T/ ttv, pkn tipis, selimut tipis, ventilasi, minum, kompres
1. ORIENTASI:
1.1. Salam: Selamat pagi bu, saya Ns Budi yang mendamping Ns Tati yang
penanggung jawab ibu,. Nama ibu? Tanggal lahirnya? Coba lihat
gelang ibu, iya benar
1.2. Evaluasi: Apa keluhan ibu budi, apakah ibu masih panas. Berapa hari
sudah panasnya. Apakah panasnya terus menerus atau sore ke
malam
1.3. Validasi: Apa yg sudah ibu lakukan/obat yg dimakan. Apakah
bermanfaat
1.4. Kontrak
1.4.1. Tindakan & Tujuan : Baiklah saya akan memeriksa ibu. Jika masih panas
saya akan melakukan tindakan panas ibu turun
1.4.2. Waktu: tidak lama buk kira2, 15 menit
1.4.3. Tempat: Ibu sambil tiduran saja
3/16/2023 7

SP 1: HIPERTERMI
T/ ttv, pkn tipis, selimut tipis, ventilasi, minum, kompres
2. KERJA
2.1. PENGKAJIAN: TTV: Baik bu saya akan ukur shnya, ketiaknya saya lap dulu ya,
silahkan kepit termometernya. Saya ukur nadinya ya bu. Nadinya normal bu 88/menit.
….ukur pernafasan tanpa bilang…..Pernafasan ibu juga normal 18/mnt. Saya ukur tensinya
ya bu, saya ikat sedikit bu ya, baik saya akan pompa sedikit sakit ya, sekarang saya
turunkan, ooo tensi ibu normal 130/80. Saya ambil termometernya ya bu, oo sh ibu 38.5.
2.2. Diagnosa: Ibu panas, mungkin karena …, kalua sudah ada hasil laboratorium kita
akan tau penyebabnya. Sekarang kita lakukan beberapa tindakan untuk menurunkannya.
2.3. Tindakan Keperawatan
Pakaian tipis: Bu, kita ganti baju ibu yg tebal ini, agar badan ibu tidak tersekap shg
bertambah panas. Ini ada baju ibu yg tipis, bisa nyerap keringat dan tidak panas. Mari
kita ganti
3/16/2023 8

• Selimut tipis: Bu, selimut yg tebal ini saya lipat, pakai selimut tipis aja
ya, supaya tidak terlalu panas.
• Udara nyaman: Bu saya turunkan Acnya agar udaranya sejuk/saya
buka jendelanya agar ada udara segar---sehingga ibu bisa semakin
nyaman. Besuknya juga 1 orang saja ya, agar udaranya tidak panas
• Minum: Bu, apakah ibu ada pembatasan minum? Ibu perlu minum
2.5 liter per 24 jam. Minum akan membantu peredaran darah dan
mengganti cairan yg menguap karena panas. Mari bu minum
• Kompres: Bu maaf saya tinggal dulu untuk mengambil kompres.
Terima kasih sudah menunggu. Bu sekarang kompres tidak pakai es
tetapi pakai air air hangat dan diseka seluruh tubuh agar pori pori
terbuka dan panas badan mudah menguap. Mari bu saya seka dulu
ya.
3/16/2023 9

3. TERMINASI
3.1. Evaluasi Subjektif: bagaimana perasaan ibu setelah diganti
baju, selimut, minum dan kompres ( gimana bu perasaannya
sekarang)
3.2. Evaluasi Objektif: apa saja tadi yg kita lakukan untuk
menurunkan panas: baju tipis---betul, selimut ----tipis, Ac ---
turunkan, minum---1 gelas per jam, kompres ---air hangat
3.3. Rencana Tindak Lanjut Pasien: iya jadi jangan lupa minum 1
gelas per jam, kompres diteruskan
3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat: sebentar saya ke dokter,
siapa tahu dokter memberi obat, kira2 setengah jam lagi saya
kembali
3.5. Salam : Semoga Cepat Sembuh
3/16/2023 10

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Nama: Ani Usia: 35 tahun
WAKTU PPA SOAP INSTRUKSI VERIFIKASI
TGL 13 /
01/22
JAM 10.00
Ns. BUDI S: sudah dua hari panas,
sore sampai malam
O: Suhu 38.5, TTV,
saturasi oksigen
A: D/Hipertermia
T/: latihan 5 cara
menurunkan suhu
P:-Lapor dokter
-Pengkajian
Ansietas/D, T/
1. Laksanakan 5
cara
menurunkan
suhu

KOMUNIKASI
PERAWAT – DOKTER
3/16/2023
12

I •Introduction
S •Situation
B •Background
A •Assessment
R •Recommendation
I S B A R

CONTOH ISBAR: HIPERTERMI
•I: Selamat siang dok, saya Ns Budi yang merawat pasien Ani. Saya
ingin menyampaikan kondisi Ps Ani (Lt 2, Km 205)
•S: Ani panasnya tinggi
•B: Dia masuk tadi pagi dan sudah dua hari panas di rumah,
panasnya sore ke malam
•A: asesmen yang sudah dilakukan: Sh: 39, N: 84, R: 18, T: 130/70. ,
tindakan kep sudah dilakukan: pakaian dan selimut tipis, minum
banyak dan kompres air hangat
•R: Dok, sepertinya Ani memerlukan obat penurun panas
3/16/2023 14

• T : Baik, saya tulis parasetamol 3 kali 500 mg
• B : Saya baca ulang ya dok, parasetamol 3 kali 500 mg
( spelling / eja )
•K : Sekali lagi saya konfirmasi ulang: parasetamol 3 kali
500 mg untuk pasien Sofyan yang suhunya 39 C
KOMUNIKASI PERAWAT – DOKTER: TBaK
VIA Telepon

VISIT KEDUA PERAWAT – PASIEN
1. Kaji Panas Pasien
2. Kaji Kemampuan Pasien Merawat Panas
3. Jika Panas Masih ≥ 38, berikan Obat dari
Dokter
4. Kaji Ansietas, tetapkan D/ dan lakukan T/

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA
KEPERAWATAN: ANSIETAS
ASKEP KELUARGA
 Kaji masalah yang dirasakan kel
tanda gejala, akibat ansietas klien
 Memutuskan cara merawat klien
 Latih cara merawat Klien ANSIETAS
 Sediakan KAMAR dan PERALATAN
SENDIRI & Ciptakan lingkungan yang
tenang
ASKEP KLIEN
Pengkajian
 SRQ 6-20 ya ; lihat buku
Tindakan Pada Klien
 Latih Tarik napas dalam
 Latih Distraksi
 Latih Berfokus pada lima jari
 Latih Kegiatan Spiritual
 Penghentian Pikiran
 Relaksasi Otot Progresif

STRATEGI PELAKSANAAN
KOMUNIKASI
1.ORIENTASI
1.1 Salam
1.2 Evaluasi
1.3 Validasi
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan Tujuan
1.4.2 Waktu
1.4.3 Tempat: Via online
2. KERJA
2.1 Pengkajian
2.2 Tindakan Keperawatan
3. TERMINASI
3.1 Evaluasi Subjektif
3.2 Evaluasi Objektif
3.3 RTL : Klien dan Keluarga
3.4 RTL: Relawan
3.5 Salam

SP 2: HIPERTERMI (Ev/Val: ttv & T/ Sp1 + Beri obat)
SP 1: ANSIETAS (Pengkajian, D/, T/ TND, Distraksi, H5J, Spi)
1. ORIENTASI
1.1. Salam : Selamat pagi bu Ani, saya Budi perawat yang merawat Ibu. Nama lengkap Ibu
siapa? Tanggal lahirnya? Coba cek gelang namanya, iya benar
1.2. Evaluasi: Bagaiman bu, masih terasa panas?
1.3. Validasi: Bagaimana minumnya, sudah berapa gelas?
1.4. Kontrak
1.4.1. Tindakan dan tujuan: Baiklah saya akan periksa sh ibu lagi, kalau masih panas saya akan
memberikan obat yg diberikan dokter. Kemudian saya akan periksa kekhawatiran
ibu agar kita atasi. Ini akan mempercepat penyembuhan ibu.
3/16/2023 19

2. KERJA
HIPERTERMI
2.1. Pengkajian : Baik bu saya akan ukur shnya, ketiaknya saya lap dulu ya,
silahkan kepit termometernya. Saya ukur nadinya ya bu.
…………Saya ambil termometernya ya bu, oo sh ibu 38, turun
sedikit tetapi masih panas.
2.2. Diagnosa : Iya hasil laboratorium ibu, positif tipus, panasnya sudah turun
sedikit tetapi masih 38. Jadi obat penurut panasnya diperlukan
bu
2.3. Edukasi Obat
3/16/2023 20

2.3. Penjelasan Obat
Baik bu saya akan jelaskan tentang obat dan cara memakainya dengan benar
2.3.1. Benar Orang: Bu setiap minum obat dicek dulu lebel nama pada tempat obat tsb
sesuai dengan nama Ibu
2.3.2. Benar Obat: Nama obat penurun panas Ibu: parasetamol
2.3.3. Benar Manfaat: Manfaatnya akan menurunkan panas setelah diminum 15-30
menit disertai keringat
2.3.4. Benar Frekuensi: Obat ini diminum 3 kali sehari jika masih panas: jadi jam 07.00,
13.00 dan 19.00
2.3.5. Benar Dosis: satu tablet 500 mg sekali minum (1 tab sekali minum) biasanya 15 –
30 menit suhu akan turun
2.3.6. Benar Cara: untuk ibu bentuknya tablet dan diminum
2.3.7. Benar Kadaluarsa: Jangan lupa mengecek kadaluarsa, obat ibu ini kadaluarsanya
2.3.8. Benar Dokumentasi: Nanti kalua dirumah kami akan berikan cara mencatatnya
agar tepat
Bagaimana, ada pertanyaan?
3/16/2023 21

2.4. SAFETY
Baiklah sebelum memberikan obat saya akan mengecek ketapatan dan keamanannya
2.4.1. Nama ibu siapa?
2.4.2. Tanggal lahirnya?
Tepat bu
2.5. MINUM OBAT
Ini obatnya diminum Bu
2.6. KOMPRES HANGAT
ANSIETAS
2.1. Pengkajian : bagaimana perasaan ibu selama sakit ini? Adakah
perasaan was-was, khawatir, takut, sampai susah tidur dan tidak
nafsu makan. Atau gunakan SRQ 1-20.
2.2. Diagnosa: Iya dari pemeriksaan ibu mengalami kekhawatiran kita
sebut ansietas.
3/16/2023 22

2.3 Tindakan Keperawatan untuk ANSIETAS
Ansietas perlu diatasi ibu agar proses pemulihan panas dan Tipus ibu
dapat lebih cepat.
Baik ibu ada beberapa cara untuk menurunkan Ansietas, bagaimana
kalau saya latih ibu?
Tarik Nafas Dalam: akan membuat relaks dan nyaman
Saya contohkan: Tarik nafas dari hidung sampai dadanya penuh, tahan
sampai hitungan tiga, keluarkan dari mulut perlajan lajan sampai
habis
Role play:Sekarang mari kita lakukan bersama-sama……bagus sekali
Mandiri: Ayo ibu coba sendiri saya akan bimbing… bagus sekai. Mari
ulangi sekali lagi…. Bagus sekali. Bagaimana perasaannya?

Distraksi: Kita lanjutkan dengan cara kedua. Distraksi yaitu mengalihkan
perhatian atau kegiatan
Bu Ani, apa kegiatan yang ibu sukai yang dapat dilakukan di RS ini?
Membaca, bercakap-cakap dengan yang menunggu tentang hal-hal positif,
menonton TV, ..dll
Jadi saat ibu memikirkan penyakit ibu, langsung alihkan kepada
kegiatan ini, jadi ibu tidak terikat dengan kekhawatitran tentang sakit ibu
Hipnotis lima jari: Kita latihan memfokuskan diri pada jari sehingga
terhindar dari pikiran khawatir tentang penyakit ibu
- Tempelkan jempol dengan telunjuk: Bayangkan saat sehat dan
bugar. Itu saja yang dibayangkan.
- Tempelkan jempol dengan jari tengah: Bayangkan orang yang peduli
dan sayang. Itu saja yang dibayangkan.
- Tempelkan jempol dengan jari manis: Bayangkan semua prestasi,
pujian dan kebaikan yang sudah dilakukan
- Tempelkan jempol dengan jari kelingking: Bayangkan tempat yang
paling indah dan berkesan yang pernah dikunjungi.
Nah bagaimana perasaannya?

Kegiatan spiritual: Apa biasanya kegiatan spiritual yang ibu lakukan. Kami
akan siap memfasilitasi.
3. TERMINASI
3.1. Evaluasi Subjektif: bagaimana perasaan ibu setelah dapat obat dan latihan
mengatasi kekhawatirannya
3.2. Evaluasi Objektif: jadi apa saja bu cara menurunkan panas: baju tipis---betul,
selimut ----tipis, Ac ---turunkan, minum---1 gelas per jam, kompres ---air hangat,
dan barusan obat----betul sekali bu. Apa pula cara mengatasi ansietasnya: TND,
Distraksi, T5J, Spiritual
3.3. Rencana Tindak Lanjut Pasien : Bu jangan lupa minum 1 gelas per jam
diteruskan, kompres diteruskan, nanti kita lihat manfaat obatnya. Juga TKN
(Tindakan Keperawatan Ners) 3 kali sehari sebelum makan, distraksi sesuaikan dengan
situasi, T5J 3 kali sehari sesuaikan dengan jadual spiritual
3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat: Kira2 satu jam lagi saya akan datang mengecek
suhu ibu lagi dan latihan-latihannya
3.5. Salam: Semoga Cepat Sembuh

TGL ….
JAM ….
Ns. BUDI S: tulis data ansietas
O: sh, SRQ>6
A: Hipertermi, ANSIETAS
T/:
1.
2.
P: evaluasi tanda dan gejala serta
kemampuan merawat
hipertermi dan ansietas
LATIHAN
MENURUNKAN
PANAS DAN ANSIETAS

1.
KASUS 2
Kondisi Kesehatan Fraktur
Diagnosa Fisik Nyeri Akut
Diagnosa Risiko KESWA Gangguan Citra Tubuh

NYERI AKUT
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: P, Q, R, S, T
TINDAKAN PADA KLIEN
 Jelaskan pengertian, penyebab, tanda
gejala, akibat dari nyeri Akut
 Posisi
 Tarik nafas dalam (sda)
 Distraksi (sda)
 Massage
 Bimbingan imajinasi
semangat
ASKEP KELUARGA
akibat Nyeri Akut
 Memutuskan cara merawat klien Nyeri Akut
 Latih cara merawat klien Nyeri Akut (gunakan
media).
rumah

GANGGUAN CITRA TUBUH
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: stresor GCT yaitu perubahan
fungsi, bentuk & struktur tubuh. Mis:
pemasangan infus, O2, IA
TINDAKAN PADA KLIEN
gejala, akibat dari GCT
 Diskusikan & Latih bagian tubuh yang
sehat , Afirmasikan
 Diskusikan bagian tubuh yg terganggu
dan latih bertahap
semangat
ASKEP KELUARGA
akibat GCT
 Memutuskan cara merawat klien GCT
 Latih cara merawat klien GCT (gunakan
media).
rumah

TGL …..
JAM ….
Ns. BUDI S: -
O: Stresor GCT yaitu perubahan fungsi,
bentuk & struktur tubuh. mis:
pemasangan infus, O2, IA
A: GCT
T/: latihan 2 cara mengatasi gct
P: TGL …. monev + edukasi flyer
probable/ konfirm
1. Laksanakan 2 cara
mengatasi GCT

1.
KASUS 3
Kondisi Kesehatan Bronchitis
Diagnosa Fisik Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas
Diagnosa Risiko KESWA Harga Diri Rendah
Situasional

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: Observasi TTV (RR penting),
saturasi oksigen, auskultasi bunyi nafas ke
arah KBJN
TINDAKAN PADA KLIEN
tanda gejala, akibat dari KBJN
 Latih posisi setengah duduk, Nafas
dalam, batuk efektif & etika batuk,
minum cukup
semangat
ASKEP KELUARGA
akibat KBJN
 Memutuskan cara merawat klien KBJN
 Latih cara merawat klien KBJN (gunakan
media).
rumah

SP 1: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
T/ ttv, posisi semi fowler, batuk efektif, pemberian terapi oksigen
1. ORIENTASI:
1.1. Salam: Selamat pagi bu, saya Ns Mery yang mendamping Ns Tati yang
penanggung jawab ibu,. Nama ibu? Tanggal lahirnya? Coba lihat
gelang ibu, iya benar
1.2. Evaluasi: Apa keluhan ibu budi, apakah ibu masih panas. Berapa hari
batuknya. Apakah batuk terus menerus atau sore ke malam?
1.3. Validasi: Apa yg sudah ibu lakukan/obat yg dimakan. Apakah
bermanfaat
1.4. Kontrak
1.4.1. Tindakan & Tujuan : Baiklah saya akan memeriksa ibu. Jika masih batuk
saya akan melakukan tindakan untuk mengeluarkan dahak ibu.
3/16/2023 35

2. KERJA
2.1. PENGKAJIAN: TTV: Baik bu saya akan ukur shnya, ketiaknya saya lap dulu ya,
silahkan kepit termometernya. Saya ukur nadinya ya bu. Nadinya normal bu 88/menit.
Saya ukur pernafasan..Pernafasan ibu juga 27x/mnt, agak cepat ya bu sehingga ibu
dipasang selang oksigen. Saya ukur tensinya ya bu, saya ikat sedikit bu ya, baik saya akan
pompa sedikit sakit ya, sekarang saya turunkan, ooo tensi ibu normal 130/80. Saya ambil
termometernya ya bu, oo suhu ibu 37c, normal ya, coba saya periksa dada ibu dengan
stetoskop, terdengar banyak dahak ya bu, jadi nanti saya bantu mengeluarkan dahaknya.
2.2. Diagnosa: Ibu batuk krn ada infeksi pada paru- paru ibu ya penyakitnya Namanya
Tuberculosis (TB Paru). Sekarang kita lakukan beberapa tindakan untuk mengurangi sesak
nafasnya.
2.3. Tindakan Keperawatan
Posisi semi fowler: Bu, kita bantu ibu untuk berbaring kepala ditinggalkan, saya bantu
meninggikan tempat tidur bagian atas ya bu...Baik, apakah sekarang sudah lebih
nyaman.
3/16/2023 36
SP 1: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
T/ ttv, posisi semi fowler, minum air hangat, batuk efektif, pemberian terapi oksigen

• Minum air hangat: Bu, minum air hangat yang banyak ya, agar bisa
meredakan tenggorokan ibu.
• Udara nyaman: Bu saya turunkan Acnya agar udaranya sejuk/saya
buka jendelanya agar ada udara segar---sehingga ibu bisa semakin
nyaman. Besuknya juga 1 orang saja ya, agar udaranya tidak panas
• Batuk efektif: Bu, saya ajarkan caranya batuk efektif ya untuk
mengeluarkan dahaknya...Pertama, minum air hangat dulu kemudian
ibu Tarik nafas dalam 3 kali kemudian yg trakhir sambil
batuk…batukkan dan ludahkan ke bengkok ini lalu nanti buang ke
kloset dahaknya ya bu agar tidak menularkan ke orang lain..coba ibu
lakukan..
3/16/2023 37

3. TERMINASI
3.1. Evaluasi Subjektif: bagaimana perasaan ibu setelah dibantu
posisi bagian kepala ditinggikan, minum air hangat, udara
nyaman dan batuk efektif ( gimana bu perasaannya sekarang)
3.2. Evaluasi Objektif: apa saja tadi yg kita lakukan untuk
mengurangi sesak nafas, coba diulangi ibu….Bagus sekali.
3.3. Rencana Tindak Lanjut Pasien: iya jadi jangan lupa
untukmelakukan teknik batuk efektif 3 kali sehari ya bu atau
ketika ingin batuk…
3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat: sebentar saya ke dokter,
siapa tahu dokter memberi obat, kira2 setengah jam lagi saya
kembali
3.5. Salam : Semoga Cepat Sembuh
3/16/2023 38

TGL …
JAM …
Ns. MERY S: -
O: Observasi TTV (RR penting) , saturasi
oksigen, auskultasi bunyi nafas ke
arah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
T/: Latihan 4 cara meningkatkan
keefektifan bersihan jalan napas
P: TGL… monev + edukasi flyer
probable/ konfirm
1. Laksanakan 4
Cara
Meningkatkan
Keefektifan
Bersihan Jalan
Napas

HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: Pikiran dan perasaan terkait dengan
penyakit yg dialami. Kemampuan yang masih dapat
dilakukan, mis: Self-care, ADL
TINDAKAN PADA KLIEN
 Jelaskan pengertian, penyebab, tenda dan gejala dan
akibat HDRS
 Latih cara meningkatkan harga diri klien
1. Membuat daftar kemampuan yang dimiliki
2. Menilai kemampuan yang dapat dilakukan saat
dirawat. Memilih dan melakukan, motivasi memuji
diri sendiri (self reiforcement, self talk positive).
3. Bantu klien melakukan
4. Membuat rencana latihan yang teratur secara
bertahap
 Berikan pujian (other-reinforcement) setiap bertemu
klien: kemajuan kesehatan, bagian tubuh yang masih
sehat, latihan yang dilakukan
ASKEP KELUARGA
akibat HDRS
 Memutuskan cara merawat klien HDRS
 Latih cara merawat klien HDRS (gunakan
media) memuji, memberi semangat dan
motivasi.
rumah

SP 2: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas(Ev/Val: ttv & T/ Sp1 + Beri obat)
SP 1: HDRS (Pengkajian, D/, T/ identifikasi kemampuan positif, menilai, memilih, melatih)
1. ORIENTASI
1.1. Salam : Selamat pagi bu Ani, saya Mery perawat yang merawat Ibu. Nama lengkap Ibu
siapa? Tanggal lahirnya? Coba cek gelang namanya, iya benar
1.2. Evaluasi: Bagaiman bu, masih terasa batuk?
1.3. Validasi: Bagaimana nafasnya apakah masih batuk dan sesak nafas? sudah bisa
mengeluarkan dahaknya ya bu?
1.4. Kontrak
1.4.1. Tindakan dan tujuan: Baiklah saya coba saya cek pernafasannya dulu ya..oo pernafasan
ibu 20x/menit , sudah normal ya bu…akan periksa kalau masih saya batuk akan
memberikan obat yg diberikan dokter. Kemudian saya akan periksa perasaan ibu ibu agar
kita atasi. Ini akan mempercepat penyembuhan ibu.
3/16/2023 42

2. KERJA
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2.1. Pengkajian : Baik bu saya akan cek pernafasan dan memeriksa dada ibu
dengan stetoskop, pernafasan ibu 20x/ menit,sudah tidak sesak nafas ya bu tapi
masih dibantu dengan oksigen.
2.2. Diagnosa : Iya hasil laboratorium ibu, ibu positif TB, jadi ibu diberikan obat
ya bu…
2.3. Edukasi Obat
3/16/2023 43

2.3. Penjelasan Obat
Baik bu saya akan jelaskan tentang obat dan cara memakainya dengan benar
2.3.1. Benar Orang: Bu setiap minum obat dicek dulu lebel nama pada tempat obat tsb
sesuai dengan nama Ibu
2.3.2. Benar Obat: Nama obat pro TB 2 yang mengandung Rifampisin dan isoniazid
2.3.3. Benar Manfaat: Manfaatnya untuk membunuh virus yang ada di paru- paru
2.3.4. Benar Frekuensi: Obat ini diminum 1 kali sehari : jadi jam 07.00 setelah makan
2.3.5. Benar Dosis: satu tablet 200 mg sekali minum (1 tab sekali minum)
2.3.6. Benar Cara: untuk ibu bentuknya tablet dan diminum
2.3.7. Benar Kadaluarsa: Jangan lupa mengecek kadaluarsa, obat ibu ini kadaluarsanya
2.3.8. Benar Dokumentasi: Nanti kalau dirumah kami akan berikan cara mencatatnya
agar tepat
Bagaimana, ada pertanyaan?
3/16/2023 44

2.4. SAFETY
Baiklah sebelum memberikan obat saya akan mengecek ketapatan dan keamanannya
2.4.1. Nama ibu siapa?
2.4.2. Tanggal lahirnya?
Tepat bu
2.5. MINUM OBAT
Ini obatnya diminum Bu
2.6. BATUK EFEKTIF
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
2.1. Pengkajian : bagaimana perasaan ibu selama sakit ini? Adakah
perasaan malu- malu dengan kondisi ibu, menilai diri negative spt
tidak berguna, sakit- sakitan, merasa bersalah, tidak bersemangat?
2.2. Diagnosa: Iya dari pemeriksaan ibu mengalami pikiran negatif
tentang diri sendiri itu disebut harga diri rendah situasional.
3/16/2023 45

2.3 Tindakan Keperawatan untuk Harga diri rendah situasional
HDRS perlu diatasi ibu agar proses pemulihan dari batuk dan TB ibu
dapat lebih cepat.
Baik ibu ada beberapa cara untuk menurunkan harga diri rendah,
bagaimana kalau saya latih ibu?
Membuat daftar kemampuan positif
Apakah saja yang biasa ibu lakukan di rumah? Adakah kemampuan
positif yang ibu miliki? Baik…. Bagus ibu, jadi ibu biasanya
membersihkan rumah, memasak, mencuci, membaca, membuat
kerajinan kristik dan menanam bunga.
Menilai kemampuan positif
Dalam kondisi saat ini, ibu apakah masih bisa melakukan kemampuan
positif tadi? Apa yang bisa ibu lakukan dengan posisi di tempat tidur?
Bagus ibu…Ibu masih bisa membaca, membereskan tempat tidur sendiri,
membuat kerajinan kristik ya… agar pikiran ibu menjadi positif.

Memilih satu kemampuan positif untuk dilatih
Baik ibu, apakah ibu bisa memilih satu kemampuan positif tadi untuk
dilatih? Ibu mau mencoba yang mana untuk hari ini….Ooo, ibu ingin
membersihkan tempat tidur ya…
Melatih kemampuan positif
Nah, skrng ibu apakah ibu bisa membersihkan tempat tidur sendiri atau
dibantu? Baik…ibu ingin mencoba sendiri ya… Bagus skali, skrng sudah
lebih rapi dan bersih ya bu…
Nah bagaimana perasaannya?

3. TERMINASI
3.1. Evaluasi Subjektif: bagaimana perasaan ibu setelah dapat obat dan latihan
mengatasi perasaan tidak berharga dan tidak berguna?
3.2. Evaluasi Objektif: jadi apa saja bu cara mengatasi batuk dan sesak nafas:
Apa pula tadi cara mengatasi harga diri rendah…? Ada membuat kemampuan
positif, menilai, memilih, dan melatih kemampuan positif ya
3.3. Rencana Tindak Lanjut Pasien : Bu jangan lupa minum air hangat, batuk
efektif ya dan minum obat 1 kali sehari, kemudian membersihkan tempat tidur 2
kali sehari ya
3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat: Kira2 satu jam lagi saya akan datang
mengecek pernafasan ibu lagi dan latihan kemampuan positif yang lain ya
3.5. Salam: Semoga Cepat Sembuh

TGL …..
JAM …..
Ns. BUDI S: -
O: Pikiran dan perasaan terkait dengan
penyakit yg dialami. Kemampuan
yang masih dapat dilakukan, mis:
self-care, AD
A: HDRS
T/: Latihan 4 cara meningkatkan HD
P: TGL …. monev + edukasi flyer
probable/konfirm
meningkatkan HD

1.
KASUS 4
Kondisi Kesehatan Stroke
Diagnosa Fisik Hambatan Mobilitas Fisik
Diagnosa Risiko KESWA Ketidakberdayaan

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA:
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN : Lakukan pengkajian
subjektif dan objektif (lihat buku)
TINDAKAN PADA KLIEN
• Jelaskan proses terjadi, tanda dan
gejala, dan akibatnya
• Latihan ROM
• Latih kekuatan otot pasif dan aktif
• Latih mobilisasi bertahap
• Berikan stimulus positif, pujian dan
semangat
• Kolaborasi dg dokter: Obat
ASKEP KELUARGA
• Kaji masalah yang dirasakan keluarga
• Jelaskan pengertian, penyebab, tanda
gejala, serta proses terjadinya hambatan
mobilitas fisik
• Latih cara merawat klien Hambatan
mobilitas fisik (gunakan media) memuji,
memberi semangat dan motivasi.
• Ciptakan lingkungan yang tenang untuk
bersiap menerima klien kembali pulang
ke rumah
• Edukasi keluarga untuk follow up ke

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA:
KETIDAKBERDAYAAN
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN : rasa frustasi dan
ketidakmampuan diri
TINDAKAN PADA KLIEN
• Latih mengendalikan situasi
• Latih mengendalikan pikiran
• Latih peran yang dilakukan
ASKEP KELUARGA
gejala, serta proses terjadinya
ketidakberdayaan
• Latih cara merawat klien Ketidakberdayaan
(gunakan media) memuji, memberi
semangat dan motivasi. Susun jadwal
mengirim berita positif agar klien tidak
kesepian di ruang isolasi
rumah

TGL …..
JAM …..
Ns. BUDI S: -
O: Rasa frustasi dan
ketidakmampuan diri
A: Ketidakberdayaan
T/: Latihan 3 cara mengatasi
ketidakberdayaan
P: Tgl …. monev + edukasi flyer
konfirm
mengatasi
ketidakberdayaan

1.
KASUS 5
Kondisi Kesehatan Penurunan kekuatan
tungkai
Diagnosa Fisik Risiko Jatuh
Diagnosa Risiko KESWA Keputusasaan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA
DIAGNOSA : RISIKO JATUH
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: Faktor penyebab Risiko
jatuh dan karakteristik lingkungan
TINDAKAN
• Pasang pagar pengaman tidur setiap
saat
• Ambulasi secara bertahap, observasi
keseimbangan dan tingkat keletihan.
• Sediakan alat bantu untuk berjalan dan
sebaiknya pasien dampingi
• Sediakan alarm di tempat tidur dan
kamar mandi untuk meminta bantuan
• Berikan pujian pada setiap aspek positif
pasien, berikan semangat dengan
pendekatan positif.
• KOLAB: OBAT (8 BENAR OBAT)
ASKEP KELUARGA
gejala, akibat Resiko Jatuh
• Memutuskan cara merawat klien Resiko
Jatuh
• Latih cara merawat klien Resiko Jatuh
semangat dan motivasi.
ke rumah

TGL ….
JAM ….
Ns. BUDI S: -
O: Faktor penyebab risiko jatuh dan
karakteristik lingkungan
A: Risiko Jatuh
T/: Latihan 5 cara mencegah jatuh
P: Tgl ….. monev + edukasi flyer konfirm
1. Laksanakan 5
cara mencegah
jatuh

KEPUTUSASAAN
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN : ungkapan keputusasaan
dan perilaku pasif
TINDAKAN PADA KLIEN
• Latih kemampuan mengidentifikasi
kemampuan, sumber pendukung dan
harapan
• Latih hubungan sosial dengan lingkungan
• Latih kegiatan sehari-hari
• Latih membangun harapan yang realistis
ASKEP KELUARGA
gejala, serta proses terjadinya
keputusasaan
• Latih cara merawat klien keputusasaan
ke rumah

TGL …..
JAM …..
Ns. BUDI S: -
O: Ungkapan keputusasaan dan
perilaku pasif
A: Keputusasaan
Keputusasaan
P: Tgl …. monev + edukasi flyer
konfirm
mengatasi
keputusasaan

1.
KASUS 6
Kondisi Kesehatan Amputasi
Diagnosa Fisik Risiko Jatuh
Diagnosa Risiko KESWA Berduka

TGL ….
JAM ..
Ns. BUDI S: -
O: TTV (RR penting), saturasi oksigen,
tingkat kemampuan klien untuk
berpindah tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL
A: Intoleransi aktivitas
T/: Latihan meningkatkan ADL
perawatan diri
P: TGL … monev + edukasi flyer
probable/ konfirm
1. Perilaku Baru OS
2. Laksanakan cara
meningkatkan ADL
perawatan diri

BERDUKA
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: Kaji tanda dan gejala berduka dan identifikasi
kehilangan yang terjadi.
TINDAKAN PADA KLIEN
1. Diskusikan dengan klien tentang tahap- tahap kehilangan
yaitu mengingkari, marah, tawar menawar, depresi dan
menerima
2. Latih melalui tahapan kehilangan:
a. Mengingkari: diskusikan fakta- fakta tentang kehilangan
b. Marah: latih relaksasi dan mengeskpresikan emosi scr
kontruktif
c. Tawar menawar: diskusi harapan/rencana yg tidak
tercapai dan kaitkan dan kaitkan dengan kenyataan
d. Depresi: Latih identifikasi aspek positif dari kehidupan
yang masih dijalani
e. Menerima: Latih melakukan kegiatan sehari- hari dengan
pendampingan
ASKEP KELUARGA
akibat berduka
 Memutuskan cara merawat klien berduka
 Latih keluarga cara merawat dan
mendampingi klien melalui tahapan berduka
 Latih menciptakan suasana yang mendukung
proses kehilangan
 Diskusikan tanda dan gejala berduka yang
belum selesai dan rujuk bila perlu ke pel
kesh

TGL ….
JAM ….
Ns. BUDI S: -
O: kehilangan yang dirasakan
A: berduka
berduka
P: Tgl … monev + edukasi flyer
konfirm
mengatasi berduka

1.
KASUS 7
Kondisi Kesehatan Paliatif
Diagnosa Fisik Intoleransi aktifitas
Diagnosa Risiko KESWA Distres spiritual

INTOLERANSI AKTIFITAS
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: TTV (RR penting), saturasi
oksigen, tingkat kemampuan klien untuk
berpindah tempat tidur, berdiri, ambulasi,
dan melakukan ADL
TINDAKAN PADA KLIEN
gejala, akibat dari IA
 Latih ADL/perawatan diri sesuai
kemampuan secara bertahap (total care-
parsial care-selfcare
semangat
ASKEP KELUARGA
akibat IA
 Memutuskan cara merawat klien IA
 Latih cara merawat klien IA (gunakan media).
rumah

DISTRES SPIRITUAL
ASKEP KLIEN
PENGKAJIAN: Penderitaan yang dialami, makna
hidup dan kekuatan yang Maha tinggi
TINDAKAN PADA KLIEN
1. Diskusikan dengan klien :
a. Penderitaan yang dialami
b. Kekuatan yang Mahatinggi (Tuhan)
c. Makna hidup
2. Latih kegiatan hidup sehari – hari dan
memaknainya
3. Latih kegiatan ritual spiritual dan memaknainya
4. Berikan pujian dan motivasi dalam melakukan
kegiatan sehari – hari dan ritual spiritual
ASKEP KELUARGA
akibat distress spiritual
 Memutuskan cara merawat klien distress
spiritual
 Latih cara merawat klien distress spiritual
rumah

TGL ….
JAM ….
Ns. BUDI S: -
O: Penderitaan yang dialami, makna
hidup dan kekuatan yang maha
tinggi
A: Distress spiritual
distress spiritual
P: Tgl … monev + edukasi flyer
konfirm
mengatasi distress
spiritual

ASKEP RISIKO MERY.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to ASKEP RISIKO MERY.pptx

Similar to ASKEP RISIKO MERY.pptx (20)

More from TamrinlaTaangi

More from TamrinlaTaangi (10)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

ASKEP RISIKO MERY.pptx