2. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (CTS) είναι μια παγιδευτική νευροπάθεια του μέσου νεύρου, η οποία προκαλεί παραισθησίες, αιμωδίες
και άλλα συμπτώματα στην κατανομή του μέσου νεύρου.
3. Τι είναι ο καρπιαίος σωλήνας ;
•
Ο καρπιαίος σωλήνας είναι ένα οστεοσυνδεσμικό ανατομικό διαμέ-ρισμα σχήματος σωλήνα εντοπιζόμενο στο μέσον 1/3 της βάσης της
παλάμης.
•
•
Μέσα από τον σωλήνα αυτό περνούν 9 καμπτήρες τένοντες και το μέσο νεύρο.
Το μέσο νεύρο εισέρχεται συνήθως στον καρπιαίο σωλήνα κεντρικά ή προς την κερκιδική πλευρά του.
4. Σε τι χρησιμεύει το μέσο νεύρο ;
•
Προέρχεται από το βραχιόνιο πλέγμα και έχει τόσο κινητικές, όσο και αισθητικές
ίνες
•
Οι κινητικές ίνες νευρώνουν τους μυς της πρόσθιας επιφάνειας του αντιβραχίου,
εκ-τός από τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού και το ωλένιο ήμισυ του εν τω βάθει
καμ-πτήρα των δακτύλων.
•
Οι αισθητικές ίνες νευρώνουν την πα-λαμιαία επιφάνεια των 3 ½ πρώτων
δακτύλων (αντίχειρα, δείκτη, μέσου και κερκιδικού ημίσεος του παραμέ-σου).
6. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Συστηματικά αίτια
Ρευματικά νοσήματα
•
•
•
•
•
•
•
Δερματομυοσίτιδα
Μη ειδική τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων
Οστεοαρθρίτιδα
Ουρική ή ψευδουρική αρθρίτιδα
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
Σκληρόδερμα
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Λοιμώξεις
•
Λοιμώξεις από παρβοϊό
7. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
2. Τοπικά αίτια
Αμεσες κακώσεις (κάταγμα Colles, παρεκτόπιση των οστών του καρπού)
Ανατομικές ανωμαλίες (ανώμαλοι τένοντες καμπτήρων , ανώμαλοι μύες, θρόμβωση αρτηρίας, οστικές ανωμαλίες, παραμονή μέσης αρτηρίας, πάχυνση
του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού, συγγενής μικρός καρ-πιαίος σωλήνας)
Καλοήθεις τοπικοί όγκοι (αγγειακές δυσπλασίες, αιμαγγείωμα, γάγγλια, κύ-στεις, λιπώματα, νευρώματα
Αύξηση όγκου καρπιαίου σωλήνα (κύηση, οίδημα, παχυσαρκία, συμφορη-τική καρδιακή ανεπάρκεια)
Τοπικές φλεγμονώδεις καταστάσεις
•
Φλεγμονή του ελύτρου των τενόντων των καμπτήρων των χεριών οφειλόμενη σε δραστηριότητες περιλαμβάνουσες επανειλημμένη κάμψη του
καρπού (π.χ. συσκευασία, χειρωνακτικές εργασίες, παίξιμο μουσικού οργάνου, πληκτρολόγηση σε υπολογιστή)
•
Φλεγμονές (π.χ. τενοντοελυτρίτιδα, υπερτροφία υμένα)
8. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
3. Αλλα
•
•
•
•
•
•
•
Ακτινοθεραπεία
Αλκοολισμός
Εμμηνόπαυση
Νεφρική ανεπάρκεια και αιμοδιύλιση
Σαρκοείδωση
Σύνδρομο Charcot-Marie-Tooth τύπου 1 (κληρονομική μυοπάθεια με επιρρέπεια σε παράλυση εκ πίεσης)
Φάρμακα (θεραπεία με κορτιζόνη ή οιστρογόνα)
9. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
CTS και εγκυμοσύνη
•
•
•
•
Οφείλεται σε αύξηση των επιπέδων της προγεστε-ρόνης και κατακράτηση υγρών.
Παρατηρείται συνήθως στην διάρκεια του 3ου τρι-μήνου της κύησης και είναι συχνά αμφοτερόπλευρο.
Τα αντισυλληπτικά και η κλιμακτήριος συνδέονται με CTS
Yποχωρεί είτε αυτομάτως, είτε ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία μετά τον τοκετό
10. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
CTS και λοιμώξεις
Φυματίωση (φυματιώδης τενοντοελυτρίτιδα)
•
•
•
Το CTS μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση
Παρατηρείται σε άτομα νεαρής ηλικίας, ιδιαίτερα άρρενες (οι συνήθεις ασθενείς με CTS είναι μεσήλικες γυναίκες)
Προκαλεί οίδημα του περιφερικού τμήματος του καρπού με «μετακινού-μενο κριγμό»
Λοίμωξη από HIV (φυματιώδης τενοντοελυτρίτιδα)
Άλλες λοιμώξεις (παρβοϊός Β19, γονόκοκκος , ερυθρά, Mycobacterium szul-gai, Mycobacterium kansasii, ιός απλού έρπητα, φιλαρίαση , χρυσίζων σταφυλόκοκκος)
11. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Μεγαλακρία
Συνοδεύεται από υπερβολική παραγωγή
αυξητικών ορμονών, με αποτέλεσμα
οι μαλακοί ιστοί και τα οστά
γύρω από τον καρπιαίο σωλήνα
να διογκωθούν, συμπιέζοντας
το μέσο νεύρο
12. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Όγκοι
Οι τοπικοί όγκοι (συνήθως καλοήθεις), όπως γάγγλια και λιπώματα,
μπορεί να προβάλλουν μέσα στον καρπιαίο
σωλήνα περιορίζοντας τον ζωτικό του χώρο
και να προκαλέσουν (1%), CTS
13. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ
ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Παχυσαρκία
Οι παχύσαρκοι έχουν 2.5 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίσουν CTS, συγκριτικά με
τους λεπτόσωμους.
14. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ CTS
Μεταβολικό σύνδρομο
To μεταβολικό σύνδρομο είναι 3 φορές συχνότερο σε ασθενείς
με CTS και το CTS είναι βαρύτερο σε ασθενείς με μεταβολικό
σύνδρομο, σε σύγκριση με άτομα χωρίς μεταβολικό σύνδρομο.
15. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ CTS
Ρευματικά νοσήματα
•
•
Το CTS συνδέεται με ΡΑ και άλλα ρευματικά νοσήματα που προκαλούν φλεγμονή των τενόντων των καμπτήρων του καρπού
•
Το CTS είναι συχνό ακόμα σε ασθενείς με ΣΕΛ και μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου
Οι ασθενείς με ΡΑ έχουν ηλεκτροφυσιολογικά και ιστολογικά ευρήματα βλάβης των περιφερικών νεύρων, όπως και CTS, ακόμα και χωρίς κλινικές
ενδείξεις προσβολής των περιφερικών νεύρων
16. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
•
Κυρίαρχο σύμπτωμα του CTS είναι οι διαλεί-πουσες αιμωδίες στον δείκτη, το μέσο και το
½ (κερκιδικού) του παραμέσου δακτύλου (το μικρό δάκτυ λο νευρώνεται από το ωλένιο
νεύρο)
•
Ενίοτε προσβάλλονται όλα τα δάκτυλα εάν ταυτόχρονα έχει προσβληθεί και το ωλένιο
νεύρο.
•
Εμφανίζονται συνήθως στη διάρκεια του ύπνου, ώστε οι άρρωστοι ξυπνούν και κρεμά-νε
το χέρι τους έξω από το κρεβάτι ή το τινά-ζουν δυνατά για να ανακουφισθούν από τα
συμπτώματά τους.
17. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Πόνος
•
•
•
•
Πόνος στους καρπούς ή τα χέρια και απώλεια της σύσφιγξης των δακτύ-λων (ΔΔ από ρευματικά νοσήματα) .
Ο πόνος στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι στην πραγματικότητα αιμωδία, η οποία είναι τόσο έντονη, ώστε ξυπνάει τον άρρωστο το βρά-δυ.
Ο πόνος σε ασθενείς με ηλεκτροφυσιολογικά εξακριβωμένο CTS συνδέ-εται με κακή ερμηνεία της αλγαισθησίας και της κατάθλιψης
Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί στο αντιβράχιο, τον αγκώνα ή ακόμα και τον ώμο. Ενίοτε το CTS παρουσιάζεται με πόνο στον ώμο, ο οποίος όμως δεν συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές στην περιοχή του καρ-πού.
20. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Γίνεται από τα συμπτώματα, τα κλινικά ευρήματα
και τις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες
Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια
• Αιμωδία στην κατανομή του μέσου νεύρου
• Νυχτερινά συμπτώματα
• Ατροφία/αδυναμία θέναρος
• Θετικό σημείο Tinel
• Διαταραχές αισθητικότητας
24. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Ενδείξεις
•
•
•
Διάσταση ΗΜΓ/κλινικές εκδηλώσεις
Χωροκατακτητικές εξεργασίες (νευρώματα, γαγγλιακές κύστεις,
λιπώματα, αιμαγγειώματα)
Διόγκωση ή οίδημα του μέσου νεύρου κοντά στον καρπιαίο
σωλήνα (ψευδονεύρωμα).
25. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
•
•
•
•
•
•
1. ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ
Συστάσεις σε ασθενείς με CTS
Να αποφεύγουν τις επανειλημμένες κινήσεις των χεριών και ιδιαίτερα
τις βαριές χειρωνακτικές εργασίες, ιδιαίτερα την χρήση δονητικών –
κρουστικών εργαλείων (π.χ. τριβεία, συμπιεστές)
Να τροποποιήσουν τις εργασιακές/περιβαλλοντικές συνθήκες (ανάπαυση καρπού, χρήση ποντικιού με βάση)
Να αποφεύγουν ή να περιορίσουν την κατανάλωση καφφεΐνης, νικοτίνης και οινοπνεύματος
Να κάνουν συχνά διαλείμματα, εάν γράφουν πολύ σε υπολογιστές
Να χρησιμοποιούν, αντί για πληκτρολόγιο, εναλλακτικές μεθόδους
(ψηφιακή πένα, αναγνώριση φωνής, υπαγόρευση σε μαγνητόφωνο)
Στατικό ποδήλατο, ποδηλασία ή οποιαδήποτε άλλη άσκηση φορτίζει
τους καρπούς πρέπει να αποφεύγεται
26. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
2. ΦΑΡΜΑΚΑ
•
•
•
•
•
2.1
2.2
2.3
2.4
να)
2.5
Αναλγητικά
Διουρητικά
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
Κορτικοειδή (per os, ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήΕνέσεις ινσουλίνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
30. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
•
Tα ΜΣΑΦ δεν υπάρχει ένδειξη ότι προσφέρουν σημαντική ανακούφι-ση από τα συμπτώματα του CTS και έχουν σοβαρές επιπλοκές, γι΄ αυτό και γενικά δεν χρησιμοποιούνται για την μακροχρόνια θεραπεία του CTS.
• Πάντως, εάν υπάρχουν ενδείξεις φλεγμονής μέσα στον καρπιαίο
σωλήνα (π. χ. τενοντοελυτρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα), εάν
χορηγηθούν για μικρό χρονικό διάστημα (π.χ. 1-2 εβδομάδες),
μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα του CTS.
32. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Κορτικοειδή per os
• Φαίνεται ότι βελτιώνουν βραχυπρόθεσμα τα συμπτώματα του
CTS.
• Η μακροπρόθεσμη δράση τους δεν έχει προσδιορισθεί, γιατί
υπάρχουν περιορισμένες μόνο πληροφορίες.
33. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Κορτικοειδή per os
Ενδείξεις :
•
Hπια έως μέτριας βαρύτητας συμπτώματα, παρά τις τροποποιήσεις
στον τρόπο της ζωής και τους νάρθηκες
Δοσολογικό σχήμα :
•Πρεδνιζολόνη 20 mg/24ωρο Χ 1-2 εβδομάδες και στη συνέχεια 10 mg /24ωρο Χ 1-2 ακόμα εβδομάδες.
34. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ενέσεις κορτικοειδών μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
Ενδείξεις
•
•
•
•
•
Ηπιο έως μέτριας βαρύτητας CTS
Αποτυχία περισσότερο συντηρητικών θεραπειών
Ασθενείς που θέλουν να αποφύγουν την επέμβαση ή να την καθυ-στερήσουν μέχρις ότου πάρουν την απόφαση να χειρουργηθούν
Εγκυες γυναίκες, μέχρις ότου το CTS υποχωρήσει, όπως συχνά συμβαίνει, μετά τον τοκετό
Ασθενείς με διαλείποντα συμπτώματα, χωρίς ενδείξεις μόνιμης βλάβης του μέσου νεύρου
35. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ενέσεις κορτικοειδών μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
Αποτελεσματικότητα
•
Bελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα
• Είναι περισσότερο αποτελεσματικές από τα κορτικοειδή per os (Wong
SM et al, 2001)
•
Εχουν διαγνωστική αξία, δεδομένου ότι εάν, αμέσως μετά την ένεση, τα συμπτώματα υποχωρήσουν λόγω δράσης του αναισθητικού επιβεβαιώνεται η διάγνωση του CTS (εάν υπήρχε υποψία ότι η αιμωδία των χεριών προερχόταν από άλλη περιοχή, π.χ. τον αυχένα).
36. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Αποτελεσματικότητα (διάρκεια)
• Προσφέρουν σημαντική ή/και πλήρη ανακούφιση στο 60-70% των
ασθενών, η οποία μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες έως χρόνια
(Marshall S et al, 2002; Gerritsen AA et al, 2002; Habib GS et al,
2006; Milo R et al, 2009; Lee JH et al, 2009; Peters – Veluthamaningal C et al, 2010), αν και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι
προσωρινή.
• Γενικά μειώνουν τα υποκειμενικά συμπτώματα 1-3 μήνες συγκριτικά
με placebo (Ozdogan H and Yazici H, 1984; Girlanda P et al, 1993;
Sevim S et al, 2004).
• Υποτροπές είναι συχνές και γενικά παρατηρούνται 1-2 χρόνια (Katz IN
and Simmons BP, 2002; Bland JD, 2007) και μερικές φορές μερικούς
μήνες (Lee JH et al, 2009) μετά την ένεση.
37. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
Συχνότητα
•
•
•
Ο αριθμός των ενέσεων της κορτιζόνηςμέσα στον καρπιαίο σωλήνα
είναι περιορισμένος, για να αποφευχθούν κακώσεις των τενόντων και
των νεύρων (Katz JN and Simmons BP, 2002).
Εάν η πρώτη ένεση έχει επιτυχία, μπορεί να επαναληφθεί μετά από
μερικούς μήνες. Η σκέψη για χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται
εάν χρειάζονται περισσότερες από 2 ενέσεις (Kanaan N and Sawaya
RA, 1990).
Συνήθως δεν συνιστώνται >3 ενέσεις τον χρόνο, δοθέντος ότι μπορεί
να προκαλέσουν επιπλοκές (ρήξη τενόντων, ερεθισμός νεύρων, υπέρταση, υπεργλυκαιμία)
38. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
Επιπλοκές
•
•
•
•
Αμεση κάκωση του μέσου νεύρου (εάν γίνουν μέσα στο νευρικό
στέλεχος)
Ρήξη τενόντων (εάν γίνουν μέσα στην μάζα του τένοντα) (Gottlieb
NL and Riskin WG, 1980; Gooch CL and Mitten DJ, 2005)
Δυσαισθησίες (δευτεροπαθώς σε ενδοδεσμιδική ένεση), οι οποίες
μπορεί να επιμείνουν πολλούς μήνες (Hunt TR and Osterman AL,
1994)
Δακτυλική ισχαιμία (Payne JM and Brault JS, 2008)
39. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
• Οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα είναι μεν
αποτελεσματικές στο CTS αλλά γενικά προσωρινή λύση.
• Η χειρουργική επέμβαση φαίνεται ότι ανακουφίζει από τα συμπτώματα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τις ενέσεις της
κορτιζό-νης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα.
• Ενώ τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα των ενέσεων της κορτιζόνης μπορεί να είναι καλύτερα από εκείνα που ακολουθούν την χειρουργική απελευθέρωση του καρπιαίου σωλήνα, το πλεονέκτημα
αυτό χάνεται με την πάροδο ενός έτους.
40. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ενέσεις ινσουλίνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
•
Σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο CTS και μη ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη είναι εξίσου αποτελεσματικές με την φυσιοθε-
•
Σε ασθενείς με NIDDM και ήπιο έως μέτριας βαρύτητας CTS βελτι-ώνουν σημαντικά την λειτουργικότητα των νεύρων
ραπεία
41. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Αρνικα (Arnica)
•
Παρασκευάζεται από ένα είδος μαργαρίτας (Αρνί-κη η ορεινή), η οποία ευδοκιμεί στην Κεντρική
Ευρώπη.
•
Μπορεί να βελτιώσει τις εκχυμώσεις, το οίδημα και την αποκατάσταση μετά από τοπικές κακώσεις, γι΄αυτό και συχνά χορηγείται προεγχειρη-τικά
•
•
Μειώνει σημαντικά τον μετεγχειρητικό πόνο μετά από 2 εβδομάδες ().
Δεν βελτιώνει σημαντικά τον μετεγχειρητικό πό-νο, τις εκχυμώσεις και το οίδημα συγκριτικά με
placebo ().
42. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ασταξανθίνη (Astaxanthin)
•
Είναι η ουσία που κάνει κόκκινους τους
αστακούς, τις γαρίδες και άλλα θαλασσινά.
Ανήκει στην κατηγορία των καροτενοειδών
αλλά αντίθετα με τα υπόλοιπα, δεν μετατρέπεται σε βιταμίνη Α, (η οποία είναι τοξική σε
μεγάλες δόσεις). Επίσης είναι 10 φορές
ισχυρότερη από τα άλλα καροτενοειδή.
•
Δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για την χρήση της στο CTS, αν και φαίνεται ότι έχει
αντιοξειδωτικές δράσεις και ενισχύει το ανοσιακό σύστημα
43. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Βιταμίνη B6
•
Το CTS μπορεί να οφείλεται σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β6 (πυριδοξίνης), δεδομένου ότι οι περιφερικές νευροπάθειες μπορεί να είναι αποτέλεσμα
•
Η βιταμίνη Β6, σε δόσεις 100-200 mg ημερησίως, μπορεί να βελτιώσει ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις CTS οφειλόμενες σε ανεπάρκεια πυριδο-ξίνης.
έλλειψης βιταμίνης Β6 ().
44. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
•
Το αλιποϊκό και το γλινολενικό οξύ βελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα του CTS και την λειτουργική ικανότητα συγκριτικά με αυτούς που θερα-
•
Πολλοί γιατροί συνιστούν ΜΣΑΦ, νυχτερινούς νάρθηκες, εργονομικές τροποποιήσεις, και, μολονότι η συμπληρωματική χορήγηση πυριδοξίνης δεν
πεύονται με συνδυασμό πολυβιταμινών (150 mg βιταμίνης Β6, 100 mg βιταμίνης Β1 και 500 μg βιταμίνης Β12 ημερησίως)
έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα, 200 mg βιταμίνης Β6 ημερη-σίως
45. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Βιταμίνη Β12
•
•
Ο ρόλος της μεθυλκοβαλαμίνης (βιταμίνη Β12) στη θεραπεία του CTS είναι αμφιλεγόμενος και αβέβαιος
H μεκοβαλαμίνη (ένα ανάλογο της βιταμίνης Β12) σε δόση 1.500 mcg καθημερινά επί 2 χρόνια μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα του CTS
46. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Βρομελίνη (Bromelain)
•
•
•
Είναι ένα ένζυμο που μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση του οιδή-ματος των ιστών που προκαλεί το CTS.
Δόσεις : 1 δισκίο ή 1 κάψουλα 500 mg 2-3 φορές ημερησίως μεταξύ των γευμάτων
Το αποτέλεσμα φαίνεται μετά από αρκετές εβδομάδες.
47. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Κουρκούμη (turmeric)
•
•
Είναι βότανο χρησιμοποιούμενο για ανακούφιση από τον πόνο και την φλεγμονή.
Περιέχει μία ισχυρή αντιφλεγμονώδη ουσία, την κουρκουμίνη, η οποία έχει δράσεις παρόμοιες με την υδροκορτιζόνη, την φαινυλοβουταζόνη και την
ιμπουπροφαίνη.
Δόση : 250-500 mg/24ωρο. Αύξηση σε 500 mg/24ωρο εάν τα συμπτώματα επιμένουν ή χειροτερεύουν μέχρις ότου τα συμπτώματα βελτιωθούν και μετά
μείωση σε δόση συντήρησης
ΠΡΟΣΟΧΗ : Η κουρκουμίνη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά.
48. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Λινέλαιο (flaxseed Oil)
•
•
•
Είναι πλούσιο σε ωμέγα 3 λιπαρά οξέα και πολλές φλεγμονές ανταποκρί-νονται στα λιπαρά οξέα
•
Δόσεις : 1 κ.σούπας/24ωρο. Το αποτέλεσμα φαίνεται μετά από 2-4 εβδο-μάδες.
Τα ωμέγα 3 λιπαρά οξέα μπορεί να προλάβουν το CTS
Σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο συνδεόμενο με CTS, τα ωμέγα 3 ιχθυ-έλαια σε μεγάλες δόσεις (2.400-7.200 mg/24ωρο) βελτιώνουν σημαντικά
τον πόνο και την λειτουργικότητα
49. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Χόρτο του Αι-Γιάννη (St. John’s Wort)
Mπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο και το «γαργάλημα» που προκαλεί το CTS με 2 τρό-πους :
•
•
Eχει ηρεμιστική δράση, η οποία μπορεί να βοηθήσει έμμεσα στην ανακούφιση από τον πόνο
•
Το αποτέλεσμα φαίνεται και εδώ μετά από με-ρικές εβδομάδες.
Εχει αντιφλεγμονώδη δράση, μέσω της οποίας μειώνεται το οίδημα των τενόντων που προκαλεί το CTS.
50. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Αεροβικές ασκήσεις
Ασκήσεις ολίσθησης/κινητοποίησης των νεύρων
Αύξηση των διαστάσεων του καρπιαίου σωλήνα με ειδικές διατατικές τεχνικές
Γενικό πρόγραμμα ασκήσεων
Γιόγκα
Κινητοποίηση των οστών του καρπού
Πρόγραμμα ενδυνάμωσης/διάτασης
Χειρισμοί μαλακών μορίων
Χειρομαλάξεις ή/και τεχνικές ολίσθησης των νεύρων
51. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Αεροβικές ασκήσεις
•
•
Η έλλειψη αεροβικών ασκήσεων, σε συνδυασμό με αυξημένο δείκτη
μάζας σώματος (BMI)) είναι παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη
CTS.
Σε 30 ασθενείς με CTS, ένα πρόγραμμα αεροβικών ασκήσεων βελτίωσε την λειτουργικότητα του μέσου νεύρου και εμείωσε τα συμπτώματα (Nathan PA et al, 2001).
52. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ασκήσεις ολίσθησης νεύρων και τενόντων
Οι ασκήσεις ολίσθησης των νεύρων και των τενόντων βελτιώνουν τα
συμπτώματα του CTS επειδή μειώνουν το ενδονευρικό οίδημα, αν και
η αποτελεσματικότητά τους βασίζεται μόνο σε περιορισμένες και
χαμηλής ποιότητας ενδείξεις (Page MJ et al, 2012).
53. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ασκήσεις
Οι ασκήσεις μπορεί να βελτιώσουν την συλληπτική δύναμη των
χεριών, αλλά οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους στο CTS
είναι περιορισμένες
54. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Γιόγκα
•
•
Σύμφωνα με περιορισμένες πληροφορίες, η γιόγκα μπορεί να βελτιώσει τον έλεγχο του πόνου και την συλληπτική δύναμη των χεριών σε
ασθενείς με CTS
Πάντως, σύμφωνα με ανασκόπηση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων
μελετών, δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τα συμπτώματα του CTS (Gerritsen AA et al, 2002).
55. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Κινητοποίηση των οστών του καρπού
•
•
Η αποτελεσματικότητα της κινητοποίησης των οστών του καρπού είναι αμφιλεγόμενη
Αλλοι υποστηρίζουν ότι βελτιώνει το εύρος κίνησης και τα
συμπτώμα-τα του CTS, άλλοι όμως ότι δεν έχει αποτέλεσμα
56. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Χειρισμοί μαλακών μορίων
•
•
Η κινητοποίηση των μαλακών μορίων βελτιώνει τον τελικό λανθάνοντα χρόνο της νευρικής αγωγιμότητας, την δύναμη και την
κινητικότη-τα του καρπού
Παρόμοια, η τεχνική της ενεργού απελευθέρωσης μπορεί να είναι
από-τελεσματική στο CTS
57. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Χειρομαλάξεις
•
Οι χειρομαλάξεις μπορεί να βελτιώσουν σημαντικά τον πόνο και τα
άλλα συμπτώματα του CTS, όπως και την συλληπτική δύναμη και την
λειτουργικότητα των χεριών
58. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Βελονισμός
•
•
Ο βελονισμός μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματικός από τα
κορτικοειδή per os και εξίσου αποτελεσματικός με τους νυχτερινούς
νάρθηκες
Σε ασθενείς που έχουν δυσανεξία ή δεν μπορούν να πάρουν κορτικοειδή ή δεν επιθυμούν πρόωρη χειρουργική επέμβαση, ο βελονισμός
είναι καλή εναλλακτική λύση, αν και οι μελέτες για την αποτελεσματικότητά του είναι αντικρουόμενες.
59. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ηλεκτρική διέγερση των μυών
Η ηλεκτρική διέγερση των μυών, επειδή μειώνει το οίδημα του
καρπιαίου σωλήνα και αυξάνει την κυκλοφορία του αίματος στο
αντιβράχιο, μπορεί να βελτιώσει το CTS
60. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Ιοντοφόρηση
•
•
•
Η ιοντοφόρηση είναι μία τεχνική, η οποία επιτρέπει την διείσδυση ενός φαρμάκου ή μιάς άλλης χημικής ουσίας μέσω του δέρματος, με
την βοήθεια ενός μικρού ηλεκτρικού φορτίου.
Η ιοντοφόρηση με κορτικοειδή, σε συνδυασμό με υπέρηχα, είναι απότελεσματική στο CTS
Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα ή είναι λιγότερο αποτελεσματική
από τις ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα
61. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Laser χαμηλού επιπέδου
Η θεραπεία με Laser χαμηλού επιπέδου βελτιώνει τα συμπτώματα
(πόνος, αιμωδία) και την λειτουργικότητα των χεριών, αλλά και τα
ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα των ασθενών με ήπιο έως μέτριας
βαρύτητας CTS, αν και τα αποτελέσματα των μελετών είναι
αντικρουόμενα.
63. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Νάρθηκες
•
•
•
Η τοποθέτηση μιάς όρθωσης καρπού – χεριού, με τον καρπό σε
ουδέτερη θέση, είναι μία από τις καλύτερες συντηρητικές θεραπείες
του CTS .
Σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα μπορεί να βελτιώσουν τα
συμπτώμα-τα του CTS και να καθυστερήσουν ή να ματαιώσουν την
χειρουργική επέμβαση
Εχουν καλύτερο αποτέλεσμα εάν τα συμπτώματα χρονολογούνται
λιγότερο από ένα χρόνο και οι νυχτερινές παραισθησίες δεν είναι τόσο
έντονες ή εάν χρησιμοποιηθούν μέσα σε 3 μήνες από της έναρξης των
συμπτωμάτων
64. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Νάρθηκες
•
•
•
Φοριούνται συνήθως στη διάρκεια της νύχτας, αλλά και την ημέρα ή
και όλο το 24ωρο.
Όταν φοριούνται κανονικά, βελτιώνουν τα συμπτώματα έως 80% των
ασθενών μέσα σε μερικές ημέρες
Πρέπει να φοριούνται τουλάχιστον 3-4 εβδομάδες, ανάλογα με την
βαρύτητα των συμπτωμάτων, και μπορεί να συνδυάζονται με ασκήσεις των χεριών και των δακτύλων.
65. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Νάρθηκες
• Η ανταπόκριση μπορεί να διαρκέσει περισσότερο εάν συνδυασθούν
με ενέσεις κορτιζόνης, τα συμπτώματα διαρκούν λιγότερο από 3
μήνες και αισθητικές διαταραχές απουσιάζουν
• Η χειρουργική θεραπεία φαίνεται ότι είναι περισσότερο αποτελεσματική από τους νάρθηκες, αν και οι πληροφορίες περιορίζονται σε μερικές, σχετικά χαμηλής ποιότητας, μελέτες
66. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Κρύα – θερμά επιθέματα
•
•
•
Ο πάγος μπορεί να ανακουφίσει τον οξύ πόνο.
Μερικοί ασθενείς αναφέρουν βελτίωση όταν εναλλάσσουν τα θερμά
με τα ψυχρά επιθέματα.
Εάν τα θερμά επιθέματα ανακουφίζουν από τον πόνο φαίνεται ότι το
πρόβλημα δεν οφείλεται σε CTS, αλλά σε άλλες καταστάσεις που
προ-καλούν παρόμοια συμπτώματα.
67. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Υπέρηχα
• Η αποτελεσματικότητα των υπερήχων στο CTS είναι αμφιλεγόμενη,
αν και μπορεί να εξαρτάται από την διάρκεια της θεραπείας, αλλά και
από τα χαρακτηριστικά των υπερήχων που χρησιμοποιούνται
• Λόγω των αντικρουόμενων αποτελεσμάτων των κλινικών μελετών, οι
θεραπευτικοί υπέρηχοι πρέπει να θεωρούνται πειραματική θεραπεία
στο CTS
• Ακόμα, υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις που να υποστηρίζουν την χρήση τους σαν περισσότερο αποτελεσματική θεραπεία από άλλες συντηρητικές θεραπείες (νάρθηκες, ασκήσεις, φάρμακα per os).
68. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Φωνοφόρηση
• Η φωνοφόρηση είναι μία τεχνική με την οποία επιχειρείται η εισχώρηση χημικών ουσιών μέσα στα μαλακά μόρια με την βοήθεια υπερήχων
υψηλής συχνότητας.
• Η φωνοφόρηση έχει χρησιμοποιηθεί σε μια προσπάθεια να αυξηθεί η
απορρόφηση των τοπικά χρησιμοποιούμενων αναλγητικών και αντιφλεγμονωδών παραγόντων.
• Η φωνοφόρηση με ΜΣΑΦ ή κορτιζόνη έχει αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα στο CTS
69. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Cognitive behavioral therapy and stress management
•
•
•
Οι έρευνες δείχνουν ότι και ο πόνος του CTS μπορεί να περιορισθεί
σε κάποια έκταση με την γνωστική - συμπεριφορική θεραπεία.
Η θεραπεία αυτή διαρκεί 6 - 20 ωριαίες συνεδρίες και συνδυάζεται με
οικιακή εργασία.
Στόχος της είναι η αλλαγή της αρνητικής σκέψης ενός ατόμου όσον
αφορά την ικανότητά του στην διαχείριση του πόνου.
70. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
•
•
Νάρθηκες + ΜΣΑΦ + ιοντοφόρηση με δεξαμεθαζόνη. Εχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα με τους νάρθηκες και τις ενέσεις δεξαμεθαζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα (Banta CA, 1994)
Νάρθηκες + ΜΣΑΦ. Εχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα με χειροπρακτικούς χειρισμούς + υπέρηχα στον καρπιαίο σωλήνα + νυχτερινούς
νάρθηκες (Davis PT et al, 1998). Κατ’ άλλους, έχουν παρόμοιο αποτέλεσμα με τοπικές ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα (Celiker R et al, 2002)
71. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
•
•
•
•
•
Νάρθηκες + υπέρηχα + ασκήσεις κινητοποίησης του μέσου νεύρου
και των οστών του καρπού + μαγνητικά πεδία + γιόγκα (Muller M
et al, 2004)
Υπέρηχα + ιοντοφόρηση με υδροκορτιζόνη (Dakowicz A and Latosiewicz R, 2005)
Νάρθηκες + υπέρηχα + ασκήσεις (Baysal O et al, 2006)
Νάρθηκες + υπέρηχα ή Laser. Είναι περισσότερο αποτελεσματικοί
από την θεραπεία μόνο με νάρθηκες (Dincer U et al, 2009)
Νάρθηκες + ΜΣΑΦ + τοπικές ενέσεις κορτιζόνης (Gurcay E et al,
2009)
72. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
•
•
•
Νάρθηκες + υπέρηχα : Δεν υπερέχουν της μεμονωμένης θεραπείας
με νάρθηκες (Yildiz N et al, 2011)
Υπέρηχα + χειρομαλάξεις + κινησιοθεραπεία (Kwolek A and Zwolinska J, 2011)
ΜΣΑΦ + επιθέματα λιδοκαϊνης. Τα επιθέματα λιδοκαΐνης 5% είναι
αποτελεσματικά, σε βαθμό παρόμοιο με την ναπροξένη στην θεραπεία
του νευροπαθητικού πόνου του συνδεόμενου με CTS (Nalamachu S et
al, 2006).
73. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
• Νάρθηκες + υπέρηχα + τοπικές ενέσεις κορτιζόνης (Bilgici A et al,
2010)
• Βελονισμός με Laser χαμηλού επιπέδου, TENS και Κινέζικα φυτικά φαρμακευτικά σκευάσματα και συμπληρώματα (Branco K and
Naeser MA, 1999)
• Laser, διακοπτόμενα υπέρηχα, τοπική θερμοθεραπεία με την μορφή εφαρμογής «περικαρπίου», ασκήσεις κινητοποίησης του μέσου
νεύρου και γιόγκα (Michlovitz SL, 2004).
74. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Οι συνδυασμένες θεραπείες είναι πιθανώς περισσότερο
αποτελεσματικές από την μονοθεραπεία με κάθε μια θεραπευτική
μέθοδο ξεχωριστά (Rozmaryn LM et al, 1998; Akalin E et al, 2002;
McClure P, 2003; Muller M et al, 2004).
75. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Αποτελεσματικές θεραπείες (βραχυπρόθεσμη βελτίωση) :
• Νάρθηκες
• ΜΣΑΦ (σε φλεγμονώδη νοσήματα, π.χ. ΡΑ)
• Ενέσεις κορτικοειδών μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ή κορτικοειδή per
os
• Κινητοποίηση των οστών του καρπού
• Γιόγκα
• Συνδυασμένες θεραπείες
77. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Παράγοντες συνδεόμενοι με αποτυχία
της συντηρητικής θεραπείας
•
•
•
•
•
•
Διάρκεια συμπτωμάτων >10 μήνες
Ηλικία>50 ετών
Επίμονες παραισθησίες
Εξασθένηση δοκιμασίας διάκρισης 2 σημείων (two-point discrimination test) (>6 mm)
Θετικό σημείο Phalen <30 sec
Παράταση κινητικού και αισθητικού λανθάνοντος χρόνου
78. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CTS
Συμπεράσματα
• Οι συντηρητικές θεραπείες είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με ήπιο
έως μέτριας βαρύτητας CTS.
• Ενδείκνυνται σε ασθενείς χωρίς μυική αδυναμία ή ατροφία και ηλεκτρομυογραφικές ενδείξεις απονεύρωσης, αλλά με ήπιες μόνον ανωμαλίες των μελετών της νευρικής αγωγιμότητας (Mc Grath MH, 1984).
• Η θεραπευτική μέθοδος εξαρτάται από την βαρύτητα της δυσλειτουργίας του μέσου νεύρου (ήπια, μέτρια ή σοβαρή), αλλά και από την
προτίμηση και διαθεσιμότητα του αρρώστου.
• Σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριας βαρύτητας CTS η πρώτη
θεραπευτική επιλογή θεωρείται γενικά η συντηρητική θεραπεία, με
ποσοστό επιτυ-χίας 20-93%) (Kaplan SJ et al, 1990; McClure P,
2003).
79. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ CTS
Οι ασθενείς που φορούν τους νυχτερινούς νάρθηκες και παραμένουν
ασυμπτωματικοί επί 1 μήνα συνιστάται να φορέσουν τους νάρθηκες
επί 1-2 ακόμα μήνες συν μια διαφορετική θεραπευτική μέθοδο παρά
να απομακρύνουν τους νάρθηκες .
80. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ CTS
Ανεπαρκής ανταπόκριση σε νάρθηκες του καρπού :
• Eνεση μεθυλπρεδνιζολόνης (40 mg) (OXI κορτικοειδή per os)
Aσθενείς που δεν θέλουν την ένεση :
• Kορτικοειδή per os (π.χ. πρεδνιζόνη 20 mg ημερησίως επί 10-14
ημέρες)
81. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ CTS
Σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο CTS που αρνούνται θεραπεία με
κορτιζόνη συνιστώνται άλλα συντηρητικά μέτρα, περιλαμβανομένης
της κινητοποίησης των οστών του καρπού και της γιόγκα
83. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
•
•
•
•
•
Ολες οι περιπτώσεις ύποπτες για CTS πρέπει να περνάνε από
τον Ρευματολόγο (;)
Ο Ρευματολόγος βάζει την διάγνωση από το ιστορικό, την κλινική
εικόνα, το ΗΜΓ και τον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων
Ο Ρευματολόγος προσπαθεί να ανακαλύψει εάν υπάρχει κάποιο
υποκείμενο εκλυτικό – γενεσιουργό αίτιο με τις εξετάσεις του
Εάν δεν ανακαλύψει κάτι τέτοιο, το βαφτίζει «ιδιοπαθές» και το
αντιμετωπίζει συντηρητικά ανάλογα με την βαρύτητά του
Οποιασδήποτε αιτιολογίας και αν είναι εφ΄όσον έχει προκαλέσει
σοβαρή βλάβη του μέσου νεύρου το παραπέμπει στον
Ορθοπεδικό /Νευροχειρουργό για τα περαιτέρω
