1. Ρευματικά νοσήματαΡευματικά νοσήματα ::
Θεραπεία/νεότερες θεραπείεςΘεραπεία/νεότερες θεραπείες
Κων. Θ. ΤέμποςΚων. Θ. Τέμπος
ΡευματολόγοςΡευματολόγος
Διευθυντής Ρευματολογικής ΚλινικήςΔιευθυντής Ρευματολογικής Κλινικής
Νοσοκομείου ΚΑΤ ΚηφισιάςΝοσοκομείου ΚΑΤ Κηφισιάς

2. Σκοποί θεραπείαςΣκοποί θεραπείας
 Βασική προϋπόθεση εφαρμογή θεραπείας στα αρχικάΒασική προϋπόθεση εφαρμογή θεραπείας στα αρχικά
στάδια της νόσου =στάδια της νόσου = έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση

3. Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία
 100.000-120.000 Ελληνες πάσχουν από ΡΑ100.000-120.000 Ελληνες πάσχουν από ΡΑ ((συχνότητα ΡΑ 1/100)συχνότητα ΡΑ 1/100)
 30.000-40.000 (αδρή εκτίμηση) παρακολουθούνται – θεραπεύονται30.000-40.000 (αδρή εκτίμηση) παρακολουθούνται – θεραπεύονται
από Ρευματολόγους –από Ρευματολόγους – υπόλοιποιυπόλοιποι ;;
ΕξήγησηΕξήγηση ::
 Δεν ξέρουν τι έχουν (είναι αδιάγνωστοι)Δεν ξέρουν τι έχουν (είναι αδιάγνωστοι)
 Ξέρουν τι έχουν, αλλά δεν πάνε στο γιατρόΞέρουν τι έχουν, αλλά δεν πάνε στο γιατρό
 Παρακολουθούνται – θεραπεύονται από μηΠαρακολουθούνται – θεραπεύονται από μη
ΡευματολόγουςΡευματολόγους ;;

4.  Αδυναμία επιλογής ρευματοπαθούς (απουσίαΑδυναμία επιλογής ρευματοπαθούς (απουσία General PractitionerGeneral Practitioner))
 Προκατάληψη/συνήθεια Ελληνα ασθενούςΠροκατάληψη/συνήθεια Ελληνα ασθενούς :: πόνος ή άλλα συμπτώ-πόνος ή άλλα συμπτώ-
ματα σε μίαν άρθρωση = Ορθοπεδικός, Παθολόγος, Ομοιοπαθητι-ματα σε μίαν άρθρωση = Ορθοπεδικός, Παθολόγος, Ομοιοπαθητι-
κός, κ.ά.κός, κ.ά.
 Ελλειψη συνεργασίας κλινικού γιατρού (μη Ρευματολόγου) μεΕλλειψη συνεργασίας κλινικού γιατρού (μη Ρευματολόγου) με
ΡευματολόγουςΡευματολόγους
 Αγνοια κλινικού γιατρού τι είναι αρθρίτιδαΑγνοια κλινικού γιατρού τι είναι αρθρίτιδα
Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία

5.  Αδυναμία κλινικού γιατρού να ερμηνεύσει τα εργαστηριακά ευρή-Αδυναμία κλινικού γιατρού να ερμηνεύσει τα εργαστηριακά ευρή-
ματα (π.χ. θετικόματα (π.χ. θετικό Ra test =Ra test = ρευματοειδής αρθρίτιδα, αρνητικόρευματοειδής αρθρίτιδα, αρνητικό Ra testRa test
= ΌΧΙ ρευματοειδής αρθρίτιδα)= ΌΧΙ ρευματοειδής αρθρίτιδα)
 Δυσκολία – αδυναμία κλινικού γιατρού να εκτιμήσει τον απεικο-Δυσκολία – αδυναμία κλινικού γιατρού να εκτιμήσει τον απεικο-
νιστικό έλεγχο (κυρίως απλή ακτινογραφία)νιστικό έλεγχο (κυρίως απλή ακτινογραφία)
 Προκατάληψη Κράτους (αλλά και γιατρών άλλων ειδικοτήτων)Προκατάληψη Κράτους (αλλά και γιατρών άλλων ειδικοτήτων) :: οιοι
Ρευματολόγοι είναι περιττοί και είδος πολυτελείαςΡευματολόγοι είναι περιττοί και είδος πολυτελείας
Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία

6.  Η ψωρίαση προσβάλλει το 2.5% του λευκού πληθυσμούΗ ψωρίαση προσβάλλει το 2.5% του λευκού πληθυσμού
 Η συχνότητα της ΨΑ σε ασθενείς με ψωρίαση κυμαίνεται από 5-30%Η συχνότητα της ΨΑ σε ασθενείς με ψωρίαση κυμαίνεται από 5-30%
 Το 40% περίπου των ασθενών με ψωρίαση ή ΨΑ έχει οικογενειακόΤο 40% περίπου των ασθενών με ψωρίαση ή ΨΑ έχει οικογενειακό
ιστορικό των νοσημάτων αυτών σε συγγενείς 1ιστορικό των νοσημάτων αυτών σε συγγενείς 1ουου
βαθμούβαθμού
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία

7.  Στο 95% των ασθενών με ΨΑ προσβάλλονται οι περιφερικέςΣτο 95% των ασθενών με ΨΑ προσβάλλονται οι περιφερικές
αρθρώσεις, ενώ στο υπόλοιπο 5%, αποκλειστικά η σπονδυλικήαρθρώσεις, ενώ στο υπόλοιπο 5%, αποκλειστικά η σπονδυλική
στήλη.στήλη.
 Το 40% των ασθενών με ΨΑ αναπτύσσει διαβρωτική και παραμορ-Το 40% των ασθενών με ΨΑ αναπτύσσει διαβρωτική και παραμορ-
φωτική αρθροπάθεια.φωτική αρθροπάθεια.
 Η ΨΑ συνδέεται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης, παχυ-Η ΨΑ συνδέεται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης, παχυ-
σαρκίας, υπερλιπιδαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδι-σαρκίας, υπερλιπιδαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδι-
αγγειακών συμβαμάτων, συγκριτικά με ασθενείς με ψωρίαση χωρίςαγγειακών συμβαμάτων, συγκριτικά με ασθενείς με ψωρίαση χωρίς
αρθρίτιδα.αρθρίτιδα.
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία

8. Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία
ΑρθρίτιδαΑρθρίτιδα == έλεγχος για ψωρίασηέλεγχος για ψωρίαση

9. Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία

10. Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
έγκαιρη διάγνωσηέγκαιρη διάγνωση = αποτελεσματικότερη θεραπεία= αποτελεσματικότερη θεραπεία
 Η οσφυαλγία θεωρείται μηχανικού τύπουΗ οσφυαλγία θεωρείται μηχανικού τύπου
 Δυσκολία – αδυναμία εκτίμησης ακτινολογικών ευρημάτων (Δυσκολία – αδυναμία εκτίμησης ακτινολογικών ευρημάτων (ιερο-ιερο-
λαγονίτιδαλαγονίτιδα) από κλινικούς γιατρούς) από κλινικούς γιατρούς
 Ηπια, προοδευτικά συμπτώματαΗπια, προοδευτικά συμπτώματα
 Χρόνια, υποτροπιάζουσα ιρίτιδα/ραγοειδίτιδαΧρόνια, υποτροπιάζουσα ιρίτιδα/ραγοειδίτιδα
 Οσφυαλγία +Οσφυαλγία + HLAHLA B27B27 = ΑΣ= ΑΣ ((8% του φυσιολογικού πληθυσμού8% του φυσιολογικού πληθυσμού
έχει θετικόέχει θετικό HLA B27HLA B27))

11. Αρα πως μπορούμε να μιλάμεΑρα πως μπορούμε να μιλάμε
για έγκαιρη θεραπείαγια έγκαιρη θεραπεία ;;

12.  Στα ρευματικά νοσήματα (ιδίως ΡΑ) οι διαβρώσεις αναπτύσσονταιΣτα ρευματικά νοσήματα (ιδίως ΡΑ) οι διαβρώσεις αναπτύσσονται
μέσα στα 2 πρώτα χρόνια της νόσουμέσα στα 2 πρώτα χρόνια της νόσου
 Εάν δεν γίνει έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση στο διάστημα αυτό, οιΕάν δεν γίνει έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση στο διάστημα αυτό, οι
αλλοιώσεις δεν αναστρέφονταιαλλοιώσεις δεν αναστρέφονται
 Δεν έχει ανακαλυφθεί θεραπεία που να επουλώνει – αποκαθιστά τηνΔεν έχει ανακαλυφθεί θεραπεία που να επουλώνει – αποκαθιστά την
καταστροφή χόνδρων και οστώνκαταστροφή χόνδρων και οστών
Αρα πως μπορούμε να μιλάμεΑρα πως μπορούμε να μιλάμε
για έγκαιρη θεραπείαγια έγκαιρη θεραπεία ;;

13. Αρα πως μπορούμε να μιλάμεΑρα πως μπορούμε να μιλάμε
για έγκαιρη θεραπείαγια έγκαιρη θεραπεία ;;

14. EEγκαιρη διάγνωσηγκαιρη διάγνωση ==
αποτελεσματικότερηαποτελεσματικότερη θεραπείαθεραπεία

15. Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
ΘεραπείαΘεραπεία

16. Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
Σκοποί θεραπείαςΣκοποί θεραπείας
 Ελεγχος συμπτωμάτων και εκδηλώσεων νόσουΕλεγχος συμπτωμάτων και εκδηλώσεων νόσου
 Τροποποίηση διαδρομής νόσουΤροποποίηση διαδρομής νόσου ::
 Βελτίωση αρθρικής βλάβης και παραμορφώσεωνΒελτίωση αρθρικής βλάβης και παραμορφώσεων
 Καθυστέρηση – επούλωση ακτινολογικών αλλοιώσεωνΚαθυστέρηση – επούλωση ακτινολογικών αλλοιώσεων
 Βελτίωση μακροπρόθεσμης αναπηρίαςΒελτίωση μακροπρόθεσμης αναπηρίας

17. Μη βιολογικάΜη βιολογικά DMARDS :DMARDS :
 ΥδροξυχλωροκίνηΥδροξυχλωροκίνη
 ΑζαθειοπρίνηΑζαθειοπρίνη
 ΣουλφασαλαζίνηΣουλφασαλαζίνη
 ΜεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη
 ΛεφλουνομίδηΛεφλουνομίδη
 ΚυκλοσπορίνηΚυκλοσπορίνη
 Αλατα χρυσούΑλατα χρυσού
 D-πενικιλλαμίνηD-πενικιλλαμίνη
 ΜινοκυκλίνηΜινοκυκλίνη
 Αλλα, μη βιολογικά, φάρμακαΑλλα, μη βιολογικά, φάρμακα
 ΚορτικοστεροειδήΚορτικοστεροειδή
 Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδηΜη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
φάρμακαφάρμακα (NSAIDs)(NSAIDs)
 ΑναλγητικάΑναλγητικά
Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες

18. Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα ::
Μη βιολογικάΜη βιολογικά DMARDsDMARDs
ΜειονεκτήματαΜειονεκτήματα
 Αργούν να δράσουν (από 2 έως 6 μήνες)Αργούν να δράσουν (από 2 έως 6 μήνες)
 Καθυστερούν τις διαβρώσεις, αλλά δεν τις θεραπεύουν –Καθυστερούν τις διαβρώσεις, αλλά δεν τις θεραπεύουν –
προλαβαίνουνπρολαβαίνουν
 Εχουν ανεπιθύμητες ενέργειεςΕχουν ανεπιθύμητες ενέργειες
ΠλεονεκτήματαΠλεονεκτήματα
 Εχουν χαμηλό κόστοςΕχουν χαμηλό κόστος
 Παίρνονται συνήθως από το στόμαΠαίρνονται συνήθως από το στόμα

19. Ρευματικά νοσήματαΡευματικά νοσήματα ::
ΒιολογικάΒιολογικά DMARDS (DMARDS (βιολογικοί παράγοντες)βιολογικοί παράγοντες)
 Εκπληκτική ανακάλυψη στην Ιστορία της ΡευματολογίαςΕκπληκτική ανακάλυψη στην Ιστορία της Ρευματολογίας
 Σηματοδότησαν μια νέα εποχή στη θεραπεία των ρευματικών (καιΣηματοδότησαν μια νέα εποχή στη θεραπεία των ρευματικών (και
όχι μόνο) νοσημάτωνόχι μόνο) νοσημάτων
 Εθεσαν στο περιθώριο (σχεδόν) τα παραδοσιακά αντιρευματικάΕθεσαν στο περιθώριο (σχεδόν) τα παραδοσιακά αντιρευματικά
φάρμακαφάρμακα
 Είναι ειδικά σχεδιασμένοι για την θεραπεία των φλεγμονωδώνΕίναι ειδικά σχεδιασμένοι για την θεραπεία των φλεγμονωδών
ρευματικών νοσημάτωνρευματικών νοσημάτων
 Δρούν με διαφορετικούς το κάθε ένα μηχανισμούς (εκτός τωνΔρούν με διαφορετικούς το κάθε ένα μηχανισμούς (εκτός των
αναστολέων τουαναστολέων του TNF)TNF)
 Καταστέλλουν την φλεγμονή και βοηθούν στην πρόληψη τηςΚαταστέλλουν την φλεγμονή και βοηθούν στην πρόληψη της
καταστροφής των αρθρώσεων (όπως τα παλαιότερακαταστροφής των αρθρώσεων (όπως τα παλαιότερα DMARDs)DMARDs)

21. Ο ρόλος του παράγοντα νέκρωσης όγκουΟ ρόλος του παράγοντα νέκρωσης όγκου
((TNFTNF))
 Προκαλεί νέκρωση ορισμένων όγκων σε ποντικούςΠροκαλεί νέκρωση ορισμένων όγκων σε ποντικούς
 Δυνητικός προφλεγμονώδης και ανοσορυθμιστικός μεσολαβητής στα ρευμα-Δυνητικός προφλεγμονώδης και ανοσορυθμιστικός μεσολαβητής στα ρευμα-
τικά νοσήματατικά νοσήματα
 Διεγείρει την κολλαγενάση και την παραγωγήΔιεγείρει την κολλαγενάση και την παραγωγή PGEPGE2 από ανθρώπινα υμενικά2 από ανθρώπινα υμενικά
κύτταρακύτταρα
 Προκαλεί οστική απορρόφησηΠροκαλεί οστική απορρόφηση
 Αναστέλλει τον σχηματισμό του οστού και την σύνθεση των πρωτεογλυκα-Αναστέλλει τον σχηματισμό του οστού και την σύνθεση των πρωτεογλυκα-
νώννών
 Διεγείρει την απορρόφηση των πρωτεογλυκανώνΔιεγείρει την απορρόφηση των πρωτεογλυκανών
 Αναστέλλει την αύξηση της παραγωγής των κυτταροκινών, την έκφραση τωνΑναστέλλει την αύξηση της παραγωγής των κυτταροκινών, την έκφραση των
μορίων συγκόλλησης, τον πολλαπλασιασμό και την παραγωγή μεταλλο-μορίων συγκόλλησης, τον πολλαπλασιασμό και την παραγωγή μεταλλο-
πρωτεϊνασών από τα υμενοκύτταραπρωτεϊνασών από τα υμενοκύτταρα
 Υπάρχει στο ρευματοειδές αρθρικό υγρό και τον ορόΥπάρχει στο ρευματοειδές αρθρικό υγρό και τον ορό
 Σχετίζεται με τα επίπεδα της ΤΚΕ και τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίωνΣχετίζεται με τα επίπεδα της ΤΚΕ και τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων
στο αρθρικό υγρόστο αρθρικό υγρό

23. Ιντερλευκίνη 6Ιντερλευκίνη 6
 Είναι πλειοτροπική κυτταροκίνη η οποία δρά στα λευκοκύτταραΕίναι πλειοτροπική κυτταροκίνη η οποία δρά στα λευκοκύτταρα
 Αυξορυθμίζεται σημαντικά στις ρευματοειδείς αρθρώσεις, έναΑυξορυθμίζεται σημαντικά στις ρευματοειδείς αρθρώσεις, ένα
παράγωγο των μακροφάγων και κυρίως ινοβλαστών, αλλά επίσηςπαράγωγο των μακροφάγων και κυρίως ινοβλαστών, αλλά επίσης
των Β- και Τ- κυττάρωντων Β- και Τ- κυττάρων
 Παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της απάντησης οξείας φάσης καιΠαίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της απάντησης οξείας φάσης και
σε πολλές συστηματικές εκδηλώσεις της ΡΑ (κόπωση, ελάττωσησε πολλές συστηματικές εκδηλώσεις της ΡΑ (κόπωση, ελάττωση
λειτουργίας αναγνώρισης, λειτουργία άξονα)λειτουργίας αναγνώρισης, λειτουργία άξονα)

24. Ιντερλευκίνη 1Ιντερλευκίνη 1
 Είναι μία από τις κύριες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες στη ΡΑΕίναι μία από τις κύριες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες στη ΡΑ
 Υπάρχει στο ρευματοειδές αρθρικό υγρό και σε καλλιέργειες ρευμα-Υπάρχει στο ρευματοειδές αρθρικό υγρό και σε καλλιέργειες ρευμα-
τοειδών υμενικών κυττάρωντοειδών υμενικών κυττάρων
 Οι υψηλής συγγένειας υποδοχείς τηςΟι υψηλής συγγένειας υποδοχείς της ILIL-1 εκφράζονται από ανθρώ--1 εκφράζονται από ανθρώ-
πινα ρευματοειδή υμενοκύτταραπινα ρευματοειδή υμενοκύτταρα
 Προέρχεται από τα υμενικά μακροφάγα και πάνω από 50% τωνΠροέρχεται από τα υμενικά μακροφάγα και πάνω από 50% των
κυττάρων αυτών περιέχουν IL-1 mRNAκυττάρων αυτών περιέχουν IL-1 mRNA
 Προκαλεί παραγωγή προσταγλανδινών και κολλαγενάσηςΠροκαλεί παραγωγή προσταγλανδινών και κολλαγενάσης
 Ρυθμίζει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστώνΡυθμίζει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών

25. ΒιολογικάΒιολογικά DMARDSDMARDS ::
ΑναστολείςΑναστολείς TNFTNF ::
 EtanerceptEtanercept
 InfliximabInfliximab
 AdalimumabAdalimumab
 CertolizumabCertolizumab
 GolimumabGolimumab
Μη αναστολείς του ΤΜη αναστολείς του Τ NFNF
 RituximabRituximab
 AnakinraAnakinra
 AbataceptAbatacept
 TocilizumabTocilizumab
 TofacitinibTofacitinib

26. ΑναστολείςΑναστολείς TNF:TNF: ΑντενδείξειςΑντενδείξεις
 Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχαΥπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα
 Ενεργός φυματίωση (TB) ή άλλες σοβαρές λοιμώξεις, όπωςΕνεργός φυματίωση (TB) ή άλλες σοβαρές λοιμώξεις, όπως
σηψαιμία και ευκαιριακές λοιμώξειςσηψαιμία και ευκαιριακές λοιμώξεις
 Μέτρια ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA κατηγορία III/IV)Μέτρια ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA κατηγορία III/IV)

27. Βιολογικοί παράγοντεςΒιολογικοί παράγοντες ::
Ανεπιθύμητες ενέργειεςΑνεπιθύμητες ενέργειες
 ΑντιδράσειςΑντιδράσεις συστηματικές (ενδοφλέβια) – τοπικές (υποδόρια)συστηματικές (ενδοφλέβια) – τοπικές (υποδόρια)
 ΛοιμώξειςΛοιμώξεις
 Φυματίωση, ευκαιριακές λοιμώξειςΦυματίωση, ευκαιριακές λοιμώξεις
 ΚακοήθειεςΚακοήθειες
 Αυξημένος κίνδυνος λεμφώματοςΑυξημένος κίνδυνος λεμφώματος
 Συμπαγείς όγκοιΣυμπαγείς όγκοι ??
 ΝευρολογικάΝευρολογικά
 Πολλαπλή σκλήρυνσηΠολλαπλή σκλήρυνση,, σπασμοίσπασμοί,, φλεγμονή οφθαλμικού νεύρουφλεγμονή οφθαλμικού νεύρου
 ΑυτοάνοσαΑυτοάνοσα
 ΑντισώματαΑντισώματα–– σύνδρομο παρόμοιο με λύκοσύνδρομο παρόμοιο με λύκο
 Επιδείνωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειαςΕπιδείνωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας

28. Ρευματοειδής αρθρίτιδαΡευματοειδής αρθρίτιδα :: θεραπευτικέςθεραπευτικές
στρατηγικέςστρατηγικές
 Ελεγχος και διατήρησηΕλεγχος και διατήρηση tight controltight control της δραστηριότητας της νόσου,της δραστηριότητας της νόσου,
με σκοπό την ύφεσημε σκοπό την ύφεση
 DMARD (DMARD (βασικά ΜΤΧ) σε όλους τους ασθενείς με ΡΑβασικά ΜΤΧ) σε όλους τους ασθενείς με ΡΑ
 Αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ και κορτικοειδή) μέχρις ότουΑντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ και κορτικοειδή) μέχρις ότου
δράσουν ταδράσουν τα DMARDsDMARDs
 Βιολογικοί παράγοντες, εάν οι θεραπείες αυτές δεν έχουν αποτέ-Βιολογικοί παράγοντες, εάν οι θεραπείες αυτές δεν έχουν αποτέ-
λεσμαλεσμα

29. Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα :: ΘεραπείαΘεραπεία

30. Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες
 Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακαΜη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
 ΚορτικοστεροειδήΚορτικοστεροειδή
 Βραδέως δρώντα αντιρευματικά φάρμακα (Βραδέως δρώντα αντιρευματικά φάρμακα (DMARDSDMARDS))
 Βιολογικοί παράγοντεςΒιολογικοί παράγοντες

31. ΕνδείξειςΕνδείξεις DMARDSDMARDS
 Μη ανταπόκριση στα ΜΣΑΦΜη ανταπόκριση στα ΜΣΑΦ
 Ασθενείς με επιθετική νόσο (δηλ. εξέλιξη των παραμορφώσεων ήΑσθενείς με επιθετική νόσο (δηλ. εξέλιξη των παραμορφώσεων ή
ακτινολογικές ενδείξεις διαβρωτικής νόσου) οι οποίοι δεν μπορούν,ακτινολογικές ενδείξεις διαβρωτικής νόσου) οι οποίοι δεν μπορούν,
για κάποιο λόγο, να θεραπευθούν με αντι-για κάποιο λόγο, να θεραπευθούν με αντι-TNFTNF παράγοντεςπαράγοντες
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες

32. Ποιο είναι το καλύτεροΠοιο είναι το καλύτερο DMARDDMARD ;;
Η επιλογή τουΗ επιλογή του DMARDDMARD εξαρτάται, εν μέρει, από το κατά πόσονεξαρτάται, εν μέρει, από το κατά πόσον
ο ασθενής έχει ενεργό ή σοβαρή ψωρίαση, όπως και αρθρίτιδα.ο ασθενής έχει ενεργό ή σοβαρή ψωρίαση, όπως και αρθρίτιδα.
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες

33. DMARDSDMARDS/θεραπείες/θεραπείες πουπου βελτιώνουν τόσο τις αρθρικές,βελτιώνουν τόσο τις αρθρικές,
όσο και τις δερματικές εκδηλώσεις της ΨΑόσο και τις δερματικές εκδηλώσεις της ΨΑ
 ΜεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη
 ΚυκλοσπορίνηΚυκλοσπορίνη
 Παράγωγα του ρετινοϊκού οξέοςΠαράγωγα του ρετινοϊκού οξέος
 Φωτοχημειοθεραπεία με ψωραλένιο σε συνδυασμό με υπεριώδηΦωτοχημειοθεραπεία με ψωραλένιο σε συνδυασμό με υπεριώδη
ακτινοβολία Α (ακτινοβολία Α (PUVAPUVA))
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες

34. ΑλλαΑλλα DMARDSDMARDS σε ασθενείς με ΨΑσε ασθενείς με ΨΑ
χωρίς σοβαρές ψωριασικές αλλοιώσειςχωρίς σοβαρές ψωριασικές αλλοιώσεις
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες
• Αζαθειοπρίνη
• Σουλφασαλαζίνη
• Ανθελονοσιακά
• Αλατα χρυσού
• D-πενικιλλαμίνη

35. Εχουν θεραπευτικό αποτέλεσμα ταΕχουν θεραπευτικό αποτέλεσμα τα DMARDSDMARDS στην ΨΑ;στην ΨΑ;
Αν και μπορούν να βελτιώσουν τις δερματικές/αρθρικές αλλοιώσειςΑν και μπορούν να βελτιώσουν τις δερματικές/αρθρικές αλλοιώσεις
της ΨΑ, κανένα ουσιαστικά από τατης ΨΑ, κανένα ουσιαστικά από τα DMARDSDMARDS δεν προλαβαίνει ήδεν προλαβαίνει ή
αναστέλλει την ακτινολογική εξέλιξη της νόσου.αναστέλλει την ακτινολογική εξέλιξη της νόσου.
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
ΘεραπείεςΘεραπείες

36. Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Βιολογικοί (αντι-Βιολογικοί (αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες
 ΑδαλιμουμάμπηΑδαλιμουμάμπη
 ΑλεφασέπτηΑλεφασέπτη
 ΓκολιμουμάμπηΓκολιμουμάμπη
 ΕτανερσέπτηΕτανερσέπτη
 ΙνφλιξιμάμπηΙνφλιξιμάμπη
 Πεγκυλιωμένη σερτολιζουμάμπηΠεγκυλιωμένη σερτολιζουμάμπη
 ΟυστεκινουμάμπηΟυστεκινουμάμπη

37.  Ενήλικες (≥18 ετών) με χρόνια, μετρίως έως σοβαρή, ψωρίαση κατάΕνήλικες (≥18 ετών) με χρόνια, μετρίως έως σοβαρή, ψωρίαση κατά
πλάκεςπλάκες
 Μείωση των σημείων και συμπτωμάτων και αναστολή της προόδουΜείωση των σημείων και συμπτωμάτων και αναστολή της προόδου
της δομικής βλάβης της συνδεόμενης με την ψωριασική αρθρίτιδατης δομικής βλάβης της συνδεόμενης με την ψωριασική αρθρίτιδα
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Βιολογικοί (αντι-Βιολογικοί (αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες
ΕνδείξειςΕνδείξεις

38. Αβατασέπτη (Αβατασέπτη (AbataceptAbatacept))
 ΔόσειςΔόσεις :: 1010 mgmg//kgkg ενδοφλεβίως σε 3 αρχικές δόσεις μεενδοφλεβίως σε 3 αρχικές δόσεις με
μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων και μετά κάθε 4 εβδομάδεςμεσοδιάστημα 2 εβδομάδων και μετά κάθε 4 εβδομάδες
 Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδειχθεί ηΧρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδειχθεί η
αποτελεσματικότητα της αβατασέπτηςαποτελεσματικότητα της αβατασέπτης στην ΨΑστην ΨΑ..
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Βιολογικοί (αντι-Βιολογικοί (αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες

39. Αλεφασέπτη (Αλεφασέπτη (AlefaceptAlefacept))
 Είναι ένας αναστολέας των Τ-κυττάρων μέσω μιας ανθρώπινηςΕίναι ένας αναστολέας των Τ-κυττάρων μέσω μιας ανθρώπινης
LFALFA33 FcFc πρωτεΐνης σύντηξης, η οποία μπλοκάρει τηνπρωτεΐνης σύντηξης, η οποία μπλοκάρει την
αλληλεπίδραση μεταξύαλληλεπίδραση μεταξύ CDCD2 στα Τ-κύτταρα και2 στα Τ-κύτταρα και LFALFA-3 στα-3 στα
αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα.αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα.
ΔόσειςΔόσεις ::
 ΨωρίασηΨωρίαση :: 1515 mg IMmg IM/εβδ/εβδ. x. x 12 εβδομάδες12 εβδομάδες
 Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί επί 12 επιπλέον εβδομάδες, εφ΄Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί επί 12 επιπλέον εβδομάδες, εφ΄
όσον ο αριθμός τωνόσον ο αριθμός των CDCD4+4+ TT λεμφοκυττάρων είναι φυσιολογικός καιλεμφοκυττάρων είναι φυσιολογικός και
μεσολαβήσει διάστημα τουλάχιστον 12 εβδομάδωνμεσολαβήσει διάστημα τουλάχιστον 12 εβδομάδων
 Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα :: 15 mg15 mg ΙΜΙΜ//εβδομάδαεβδομάδα
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Βιολογικοί (αντι-Βιολογικοί (αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες

40. ΑναστολείςΑναστολείς ILIL-17-17
 Τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι της IL-17A (Τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι της IL-17A (ιξεκιζουμάμπηιξεκιζουμάμπη,,
ixekizumabixekizumab) και) και σεκιουκινουμάμπησεκιουκινουμάμπη ((ssecukinumabecukinumab) μπορεί να έχουν) μπορεί να έχουν
αποτέλεσμα στη θεραπεία της ΨΑαποτέλεσμα στη θεραπεία της ΨΑ
 Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδειχθεί η αποτελεσμα-Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδειχθεί η αποτελεσμα-
τικότητα και ασφάλεια των αναστολέων τηςτικότητα και ασφάλεια των αναστολέων της ILIL-17-17
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Αλλοι βιολογικοί (μη αντι-Αλλοι βιολογικοί (μη αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες

41. Εφαλιζουμάμπη (Εφαλιζουμάμπη ( EfalizumabEfalizumab;; RaptivaRaptiva))
 Είναι αντίσωμα στρεφόμενο εναντίον τωνΕίναι αντίσωμα στρεφόμενο εναντίον των CDCD1111aa, παρεμβαίνει στην, παρεμβαίνει στην
λειτουργία των Τ-κυττάρων και έχει καλό αποτέλεσμα στην ψωρία-λειτουργία των Τ-κυττάρων και έχει καλό αποτέλεσμα στην ψωρία-
ση.ση.
ΠροειδοποίησηΠροειδοποίηση ::
 Η εφαλιζουμάμπη έχει αποσυρθεί από τις ΗΠΑ και άλλες χώρες γιατίΗ εφαλιζουμάμπη έχει αποσυρθεί από τις ΗΠΑ και άλλες χώρες γιατί
έχει ενοχοποιηθεί για προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπά-έχει ενοχοποιηθεί για προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπά-
θειαθεια
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Αλλοι βιολογικοί (μη αντι-Αλλοι βιολογικοί (μη αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες

42. Ουστεκινουμάμπη (Ουστεκινουμάμπη (UstekinumabUstekinumab;; StelaraStelara))
 Είναι ένα πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό IgGlK αντίσωμα συνδεό-Είναι ένα πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό IgGlK αντίσωμα συνδεό-
μενο με υψηλή συγγένεια πρόσδεσης και ειδικότητα με την πρωτεϊ-μενο με υψηλή συγγένεια πρόσδεσης και ειδικότητα με την πρωτεϊ-
νική υπομονάδα ρ40 της IL-12 και IL-23.νική υπομονάδα ρ40 της IL-12 και IL-23.
 Εχει εγκριθεί από τοΕχει εγκριθεί από το FDAFDA για την θεραπεία της μέτριας έως σοβαρήςγια την θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής
κατά πλάκας ψωρίαση.κατά πλάκας ψωρίαση.
ΔόσειςΔόσεις
 45-9045-90 mgmg SCSC εβδομάδες 0 και 4 και ύστεραεβδομάδες 0 και 4 και ύστερα
 δόση συντήρησης κάθε 12 εβδομάδες.δόση συντήρησης κάθε 12 εβδομάδες.
Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Αλλοι βιολογικοί (μη αντι-Αλλοι βιολογικοί (μη αντι-TNF)TNF) παράγοντεςπαράγοντες

43. Ψωριασική αρθρίτιδαΨωριασική αρθρίτιδα ::
Θεραπευτικές στρατηγικέςΘεραπευτικές στρατηγικές
Παρόμοιες με την ΡΑ

44. ΑγκυλοποιητικήΑγκυλοποιητική
σπονδυλαρθροπάθειασπονδυλαρθροπάθεια ::
ΘεραπείαΘεραπεία

45. Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
Σκοποί θεραπείαςΣκοποί θεραπείας
 Συμπτωματική ανακούφιση (Συμπτωματική ανακούφιση (πόνος, δυσκαμψία, κόπωσηπόνος, δυσκαμψία, κόπωση))
 Αποκατάσταση λειτουργικότηταςΑποκατάσταση λειτουργικότητας
 Πρόληψη επιπλοκών σπονδυλικής νόσουΠρόληψη επιπλοκών σπονδυλικής νόσου
 Βελτίωση εξωσπονδυλικών και εξωαρθρικών εκδηλώσεωνΒελτίωση εξωσπονδυλικών και εξωαρθρικών εκδηλώσεων
((ραγοειδίτιδα, βαλβιδική ανεπάρκειαραγοειδίτιδα, βαλβιδική ανεπάρκεια))

46. Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
Σκοποί θεραπείαςΣκοποί θεραπείας

47. Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
Σκοποί θεραπείαςΣκοποί θεραπείας

48. ΜεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη
 Δεν υπάρχει ένδειξη ότι είναι αποτελεσματική στην ΑΣΔεν υπάρχει ένδειξη ότι είναι αποτελεσματική στην ΑΣ
 Μπορεί να χορηγηθεί για την περιφερική αρθρίτιδαΜπορεί να χορηγηθεί για την περιφερική αρθρίτιδα
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

49. ΛεφλουνομίδηΛεφλουνομίδη
Είναι αποτελεσματική στη ΡΑΕίναι αποτελεσματική στη ΡΑ, αλλά περιορισμένες πληροφορίες, αλλά περιορισμένες πληροφορίες
δείχνουν ότι έχει μικρό ή κανένα αποτέλεσμα στην ΑΣδείχνουν ότι έχει μικρό ή κανένα αποτέλεσμα στην ΑΣ
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

50. ΓλυκοκορτικοειδήΓλυκοκορτικοειδή
Η αποτελεσματικότητα των συστηματικών γλυκοκορτικοειδών στηνΗ αποτελεσματικότητα των συστηματικών γλυκοκορτικοειδών στην
ΑΣ δεν έχει εκτιμηθεί με κλινικές μελέτεςΑΣ δεν έχει εκτιμηθεί με κλινικές μελέτες
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

51. Παμιδρονάτη (διφωσφονικόΠαμιδρονάτη (διφωσφονικό ))
 Εχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και δρά στον οστικό μεταβολισμόΕχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και δρά στον οστικό μεταβολισμό
 Βελτίωσε 84 ασθενείς με ΑΣ με ανεπαρκή ανταπόκριση στηΒελτίωσε 84 ασθενείς με ΑΣ με ανεπαρκή ανταπόκριση στη
θεραπεία με ΜΣΑΦ (1 ή δόσειςθεραπεία με ΜΣΑΦ (1 ή δόσεις 60 mg/60 mg/μήνα ή 1μήνα ή 10 mg/0 mg/μήνα ΕΦ επί 6μήνα ΕΦ επί 6
μήνες)μήνες)
 Αλλοι αναφέρουν μέτριο κλινικό όφελοςΑλλοι αναφέρουν μέτριο κλινικό όφελος (60 mg/(60 mg/μήναμήνα)) και σοβαρέςκαι σοβαρές
επιπλοκέςεπιπλοκές
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

52. ΘαλιδομίδηΘαλιδομίδη
 Εχει ανοσοτροποποιητικές δράσεις (Εχει ανοσοτροποποιητικές δράσεις (TNF)TNF)
 Σε μία ανασκόπηση μελετών παρακολούθησης (Σε μία ανασκόπηση μελετών παρακολούθησης (20022002) 50 ασθενών) 50 ασθενών
με ΑΣ το 68% είχε βελτίωση, ενώ το 19% διέκοψε την αγωγή λόγωμε ΑΣ το 68% είχε βελτίωση, ενώ το 19% διέκοψε την αγωγή λόγω
έλλειψης αποτελεσματικότητας ή παρενεργειώνέλλειψης αποτελεσματικότητας ή παρενεργειών
 Σε δόσηΣε δόση 300 mg/300 mg/24ωρο24ωρο Χ 1 μήνα και στη συνέχειαΧ 1 μήνα και στη συνέχεια 200 mg/200 mg/24ωρο24ωρο
βελτίωσε 2 ασθενείς με ανθεκτική ΑΣβελτίωσε 2 ασθενείς με ανθεκτική ΑΣ
 Η μέγιστη ανταπόκριση παρατηρείται μετά από 6-12 μήνεςΗ μέγιστη ανταπόκριση παρατηρείται μετά από 6-12 μήνες
 Χρειάζονται τυχαιοποιημένες μελέτες για να προσδιορισθεί ο ρόλοςΧρειάζονται τυχαιοποιημένες μελέτες για να προσδιορισθεί ο ρόλος
της θαλιδομίδης στη θεραπεία με ΑΣτης θαλιδομίδης στη θεραπεία με ΑΣ
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

53. ΡιτουξιμάμπηΡιτουξιμάμπη
 Μονοκλωνικό αντίσωμα που προκαλεί έλλειψη των Β-κυττάρωνΜονοκλωνικό αντίσωμα που προκαλεί έλλειψη των Β-κυττάρων
 Στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις ασθενών με ΑΣ έχει βρεθεί πυκνή διή-Στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις ασθενών με ΑΣ έχει βρεθεί πυκνή διή-
θηση του υποχόνδριου οστού από Β-κύτταραθηση του υποχόνδριου οστού από Β-κύτταρα
 Βελτιώνει ασθενείς με ΑΣ μη θεραπευθέντες με αντι-Βελτιώνει ασθενείς με ΑΣ μη θεραπευθέντες με αντι-TNFTNF παράγον-παράγον-
τες, αλλά όχι σ΄αυτούς που δεν ανταποκρίνονται σε αντι-τες, αλλά όχι σ΄αυτούς που δεν ανταποκρίνονται σε αντι-TNFTNF παρά-παρά-
γοντεςγοντες
 Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να προσδιορισθεί ο ρόλος τηςΧρειάζονται περισσότερες μελέτες για να προσδιορισθεί ο ρόλος της
ριτουξιμάμπης στη θεραπεία της ΑΣριτουξιμάμπης στη θεραπεία της ΑΣ
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

54. ΑβατασέπτηΑβατασέπτη
 Αν και είναι αποτελεσματική στη ΡΑ, στην ΑΣ δεν φαίνεται να έχειΑν και είναι αποτελεσματική στη ΡΑ, στην ΑΣ δεν φαίνεται να έχει
αποτέλεσμααποτέλεσμα
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
θεραπείεςθεραπείες

55. Αλλοι, νεότεροι, βιολογικοί παράγοντεςΑλλοι, νεότεροι, βιολογικοί παράγοντες
στη θεραπεία της ΑΣστη θεραπεία της ΑΣ
 ΑναστολείςΑναστολείς IL-6IL-6
 ΑναστολείςΑναστολείς IL-12/23IL-12/23
 ΑναστολείςΑναστολείς IL-17AIL-17A
 Μελετώνται, αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις, για την χρήσηΜελετώνται, αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις, για την χρήση
οποιουδήποτε άλλου βιολογικού παράγοντα, πλήν των ανα-οποιουδήποτε άλλου βιολογικού παράγοντα, πλήν των ανα-
στολέων τουστολέων του TNFTNF, στη θεραπεία της ΑΣ, στη θεραπεία της ΑΣ

56. Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθειαΑγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια ::
Θεραπευτική προσέγγισηΘεραπευτική προσέγγιση
 DMARDDMARD, κατά προτίμηση σουλφασαλαζίνη, σε ασθενείς με περιφε-, κατά προτίμηση σουλφασαλαζίνη, σε ασθενείς με περιφε-
ρική αρθροπάθεια σε συνδυασμό με ένα ΜΣΑΦ (κατά προτίμησηρική αρθροπάθεια σε συνδυασμό με ένα ΜΣΑΦ (κατά προτίμηση
ινδομεθακίνη)ινδομεθακίνη)
 Ενέσεις κορτικοειδών σε αρθρώσεις και περιοχές ενθεσοπάθειαςΕνέσεις κορτικοειδών σε αρθρώσεις και περιοχές ενθεσοπάθειας
 Εάν, μετά από 6 μήνες θεραπείας, η θεραπεία αυτή δεν έχει αποτέ-Εάν, μετά από 6 μήνες θεραπείας, η θεραπεία αυτή δεν έχει αποτέ-
λεσμα χορηγείται ένας αντι-λεσμα χορηγείται ένας αντι-TNFTNF παράγοντας (όπως στη ΡΑ)παράγοντας (όπως στη ΡΑ)
 Εάν, μετά από 3 μήνες θεραπείας, ο αντι-Εάν, μετά από 3 μήνες θεραπείας, ο αντι-TNFTNF παράγοντας δεν έχειπαράγοντας δεν έχει
αποτέλεσμα, χορηγείται ένας 2αποτέλεσμα, χορηγείται ένας 2οςος
αντι-αντι-TNFTNF, κ.ο.κ., κ.ο.κ.
 Οι δόσεις και οι αντενδείξεις της θεραπείας με αντι-Οι δόσεις και οι αντενδείξεις της θεραπείας με αντι-TNFTNF παράγοντεςπαράγοντες
είναι ίδιοι όπως στη ΡΑείναι ίδιοι όπως στη ΡΑ

57. ΗΘΙΚΟ ΔΙΔΑΓΜΑΗΘΙΚΟ ΔΙΔΑΓΜΑ
ΕυχαριστώΕυχαριστώ