1. Πρωτοπαθείς και Μεταστατικοί Όγκοι
της Σπονδυλικής Στήλης
και η
Αντιμετώπισή τους
Γεώργιος Σάπκας
1η
Ορθοπαιδική Κλινική
Πανεπιστημίου Αθηνών
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο
«Αττικόν»
3. Η προσβολή της ΣπονδυλικήςΗ προσβολή της Σπονδυλικής
Στήλης από πρωτοπαθείςΣτήλης από πρωτοπαθείς
οστικούς όγκους είναι σπάνιαοστικούς όγκους είναι σπάνια
ενώ μεγάλη είναι η συχνότηταενώ μεγάλη είναι η συχνότητα
προσβολής της από τηπροσβολής της από τη
μεταστατική οστική νόσομεταστατική οστική νόσο
Οι πρωτοπαθείς οστικοί όγκοιΟι πρωτοπαθείς οστικοί όγκοι
αποτελούν το 0,4% όλων τωναποτελούν το 0,4% όλων των
όγκωνόγκων
4. Από τους πρωτοπαθείς οστικούςΑπό τους πρωτοπαθείς οστικούς
όγκους λιγότερο από το 10%όγκους λιγότερο από το 10%
προσβάλουν τη σπονδυλικήπροσβάλουν τη σπονδυλική
στήλη.στήλη.
Η ετήσια επίπτωση τωνΗ ετήσια επίπτωση των
πρωτοπαθών όγκων τηςπρωτοπαθών όγκων της
Σπονδυλικής ΣτήληςΣπονδυλικής Στήλης
υπολογίζεται σε 2,5 – 8,5% γιαυπολογίζεται σε 2,5 – 8,5% για
κάθε 100.000 πληθυσμού.κάθε 100.000 πληθυσμού.
5. Καλοήθεις όγκοιΚαλοήθεις όγκοι
της Σπονδυλικής Στήληςτης Σπονδυλικής Στήλης
Η επίπτωση των καλοήθωνΗ επίπτωση των καλοήθων
όγκων είναι άγνωστηόγκων είναι άγνωστη
Οι πλέον συνήθεις καλοήθειςΟι πλέον συνήθεις καλοήθεις
όγκοι [αιμαγγειώματα -όγκοι [αιμαγγειώματα -
ενοστώσεις (οστικές νησίδες)]ενοστώσεις (οστικές νησίδες)]
είναι ασυμπτωματικοί καιείναι ασυμπτωματικοί και
παραμένουν αδιάγνωστοιπαραμένουν αδιάγνωστοι
μέχρις ότου ανακαλυφθούν σεμέχρις ότου ανακαλυφθούν σε
τυχαίο ακτινολογικό έλεγχοτυχαίο ακτινολογικό έλεγχο
Η συχνότητα αυτώνΗ συχνότητα αυτών
υπολογίζεται ότι κυμαίνεταιυπολογίζεται ότι κυμαίνεται
μεταξύ 11 – 14%μεταξύ 11 – 14%
7. Δε συμβαίνει το ίδιο όμως μεΔε συμβαίνει το ίδιο όμως με
τους δευτεροπαθείς ήτους δευτεροπαθείς ή
μεταστατικούς οστικούςμεταστατικούς οστικούς
όγκουςόγκους
Η παράταση του προσδόκιμουΗ παράταση του προσδόκιμου
επιβίωσης σε ασθενείς μεεπιβίωσης σε ασθενείς με
κακοήθεις όγκους συνέβαλεκακοήθεις όγκους συνέβαλε
στην αύξηση της εμφάνισηςστην αύξηση της εμφάνισης
σπονδυλικών μεταστάσεωνσπονδυλικών μεταστάσεων
συν …
Breast’s metatstasis
8. Ο σκελετός είναι γνωστό ότιΟ σκελετός είναι γνωστό ότι
αποτελεί το 3αποτελεί το 3οο
σε συχνότητασε συχνότητα
ανατομικό σχηματισμό μετάανατομικό σχηματισμό μετά
τον πνεύμονα και το ήπαρτον πνεύμονα και το ήπαρ
που προσβάλλεται από τηνπου προσβάλλεται από την
μεταστατική νόσομεταστατική νόσο
Τη σοβαρότητα τουΤη σοβαρότητα του
προβλήματος αποκαλύπτει τοπροβλήματος αποκαλύπτει το
γεγονός ότι 60% τωνγεγονός ότι 60% των
γυναικών που έχουνγυναικών που έχουν
προσβληθεί από καρκίνο τουπροσβληθεί από καρκίνο του
μαστού θα εμφανίσουν κατάμαστού θα εμφανίσουν κατά
τη διάρκεια τηςτη διάρκεια της
παρακολούθησης τουςπαρακολούθησης τους
ενδείξεις οστικώνενδείξεις οστικών
μεταστάσεωνμεταστάσεων συν …
Breast's metastasis
9. Το 10% περίπου τωνΤο 10% περίπου των
ασθενών με οστικέςασθενών με οστικές
μεταστάσεις σε κάποια φάσημεταστάσεις σε κάποια φάση
επιπλέκεται με παθολογικόεπιπλέκεται με παθολογικό
κάταγμακάταγμα
συν …
10. 50% των ασθενών που50% των ασθενών που
πέθαναν απόπέθαναν από
μεταστατικόμεταστατικό CaCa είχανείχαν
συμπτωματολογία απόσυμπτωματολογία από
σπονδυλικές μεταστάσειςσπονδυλικές μεταστάσεις
90% των ασθενών που90% των ασθενών που
πεθαίνουν απόπεθαίνουν από CaCa
αποκαλύπτεται στιςαποκαλύπτεται στις
νεκροψίες ότι έχουννεκροψίες ότι έχουν
σπονδυλικές μεταστάσειςσπονδυλικές μεταστάσεις
11. Οι σπονδυλικές μεταστάσεις
είναι το πρώτο σημείο στο
12% με 20% των
περιπτώσεων
Schick V. et al.
Neurosurg. Rev. 2001
Schiff D. et al.
Neurology 1997
Pneumon’s metatstasis
17. Χρόνος εμφάνισης τωνΧρόνος εμφάνισης των
συμπτωμάτωνσυμπτωμάτων
Μέσος χρόνος απόΜέσος χρόνος από
την εμφάνιση τωντην εμφάνιση των
συμπτωμάτων μέχρισυμπτωμάτων μέχρι
τη διάγνωση είναιτη διάγνωση είναι::
– 19 μήνες για τις19 μήνες για τις
καλοήθεις βλάβεςκαλοήθεις βλάβες
– 4 μήνες για τις4 μήνες για τις
κακοήθειςκακοήθεις
Boriani S. et al, Spine 1996
Weinstein GN McLain RF, The Spine 1992
Οστεοειδές οστέωμα
Non Hodgkin lemphoma
18. ΗλικίαΗλικία
Σε παιδιά < 10 ετών 15–20%Σε παιδιά < 10 ετών 15–20%
των όγκων είναι κακοήθειςτων όγκων είναι κακοήθεις
Σε ενήλικες η κακοήθεις όγκοιΣε ενήλικες η κακοήθεις όγκοι
των οστών εμφανίζονται μετων οστών εμφανίζονται με
διπλάσια συχνότητα από τιςδιπλάσια συχνότητα από τις
καλοήθεις βλάβεςκαλοήθεις βλάβες
Beer S, Spine 1997
Boriani S. et al, Spine 1997
19. ΕντόπισηΕντόπιση
Το 75% των όγκωνΤο 75% των όγκων
που εντοπίζονται στοπου εντοπίζονται στο
σώμα ή στουςσώμα ή στους
αυχένες τωναυχένες των
σπονδύλων είναισπονδύλων είναι
κακοήθειςκακοήθεις
Το 35% των όγκωνΤο 35% των όγκων
που εντοπίζονται σταπου εντοπίζονται στα
οπίσθια στοιχεία είναιοπίσθια στοιχεία είναι
κακοήθειςκακοήθεις
20. ΕντόπισηΕντόπιση
Σώμα σπονδύλουΣώμα σπονδύλου
– Γιγαντοκυτταρικός όγκοςΓιγαντοκυτταρικός όγκος
– ΧόρδωμαΧόρδωμα
– ΟστεοσάρκωμαΟστεοσάρκωμα
– Ιστιοκύττωση - ΧΙστιοκύττωση - Χ
Οπίσθια στοιχείαΟπίσθια στοιχεία
– Ανευρυσματική κύστηΑνευρυσματική κύστη
– Οστεοειδές οστέωμαΟστεοειδές οστέωμα
– ΟστεοβλάστωμαΟστεοβλάστωμα
Weinstein GN McLain RF, The Spine 1992
25. Η έγκαιρη διάγνωση τουΗ έγκαιρη διάγνωση του
οστικού πόνου έχει μεγάληοστικού πόνου έχει μεγάλη
σημασία γιατί μπορεί νασημασία γιατί μπορεί να
εμφανιστεί ακόμα και επίεμφανιστεί ακόμα και επί
υποκλινικών μεταστάσεωνυποκλινικών μεταστάσεων
Ο πόνος είναι δυνατόν ναΟ πόνος είναι δυνατόν να
προηγείται μέχρι και έναπροηγείται μέχρι και ένα
6μηνο πριν η μετάσταση6μηνο πριν η μετάσταση
εμπλακεί με κάποιοεμπλακεί με κάποιο
νευρολογικό έλλειμμανευρολογικό έλλειμμα
26. Ο πόνος στη Σ.Σ. μπορεί ναΟ πόνος στη Σ.Σ. μπορεί να
οφείλεται είτε:οφείλεται είτε:
σε εξασθένηση τηςσε εξασθένηση της
ανατομικής δομής τουανατομικής δομής του
σπονδύλου λόγω τηςσπονδύλου λόγω της
αλλοίωσης του από τηαλλοίωσης του από τη
μετάστασημετάσταση
σε αστάθεια της Σ.Σ. λόγωσε αστάθεια της Σ.Σ. λόγω
προσβολής και εξασθένησηςπροσβολής και εξασθένησης
των ανατομικών στοιχείων.των ανατομικών στοιχείων.
Τέλος ο πόνος είναι δυνατόνΤέλος ο πόνος είναι δυνατόν
να οφείλεται σε πίεση ήνα οφείλεται σε πίεση ή
διάβρωση του νωτιαίουδιάβρωση του νωτιαίου
μυελού – νεύρων απόμυελού – νεύρων από
νεοπλασματικές μάζεςνεοπλασματικές μάζες
30. Ακτινολογικά ευρήματαΑκτινολογικά ευρήματα
Πρόσθιο - οπίσθια ακτινογραφία (μάτι τηςΠρόσθιο - οπίσθια ακτινογραφία (μάτι της
κουκουβάγιας) απεικονίζει την πρώιμηκουκουβάγιας) απεικονίζει την πρώιμη
καταστροφή του σπονδυλικού αυχένακαταστροφή του σπονδυλικού αυχένα
Οστικοί όγκοι που αναπτύσσονται με αργόΟστικοί όγκοι που αναπτύσσονται με αργό
ρυθμό είναι καλά περιγεγραμμένοι μερυθμό είναι καλά περιγεγραμμένοι με
αντιδραστική οστεοποίησηαντιδραστική οστεοποίηση
Οι επιθετικές βλάβες δίνουν την εικόναΟι επιθετικές βλάβες δίνουν την εικόνα
σκοροφαγωμένου οστού ή διάβρωσηςσκοροφαγωμένου οστού ή διάβρωσης
Η καταστροφή του σπονδύλου με διατήρησηΗ καταστροφή του σπονδύλου με διατήρηση
του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι συχνότου μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι συχνό
ακτινολογικό εύρημαακτινολογικό εύρημα
Boriani S. et al Spine 1997
Perrin RG. et al Clin. Neurosurg. 1992
33. M.R.I.M.R.I.
Οι κακοήθεις όγκοι έχουνΟι κακοήθεις όγκοι έχουν::
– μειωμένο σήμα στις Τ1μειωμένο σήμα στις Τ1
– αυξημένο στις Τ2αυξημένο στις Τ2
ακολουθίεςακολουθίες
Weinstein GN McLain RF, The Spine 1992
Boriani S. et al Spine 1997
38. Χειρουργική θεραπείαΧειρουργική θεραπεία
Εξαρτάται από:Εξαρτάται από:
– Τη βιολογία του όγκουΤη βιολογία του όγκου
– Την εντόπισηΤην εντόπιση
– Το ποσοστό συμμετοχήςΤο ποσοστό συμμετοχής
του σπονδύλουτου σπονδύλου
– Τη νευρολογικήΤη νευρολογική
σημειολογίασημειολογία
– Την αστάθεια τηςΤην αστάθεια της
σπονδυλικής στήληςσπονδυλικής στήλης
– Τον προσδοκώμενο χρόνοΤον προσδοκώμενο χρόνο
επιβίωσηςεπιβίωσης
39. ΟλικήΟλική en blocen bloc σπονδυλεκτομή για βλάβες τύπου 2,3,4 και 5σπονδυλεκτομή για βλάβες τύπου 2,3,4 και 5
Σχετική ένδειξη για σπονδυλεκτομή για βλάβες τύπου 1 και 6Σχετική ένδειξη για σπονδυλεκτομή για βλάβες τύπου 1 και 6
Δεν ενδείκνυται σπονδυλεκτομή σε βλάβη τύπου 7Δεν ενδείκνυται σπονδυλεκτομή σε βλάβη τύπου 7
Tomita K. et al Spine 1997
84. Συντηρητική αντιμετώπιση
Ορθ. Κηδεμόνας
Ακτινοθεραπεία
Αποτελεσματική
Λεμφώματα
Καρκίνο μαστού
Καρκίνο προστάτου
Καρκίνος προστάτου
Μετάσταση
Ακτινοθεραπεία
Δεν έχει ένδειξη επί
σπονδυλικής ασταθείας
Χημειοθεραπεία
Ορμονοθεραπεία
85. Προεγχειρητική εκτίμηση κακοήθωνΠροεγχειρητική εκτίμηση κακοήθων
πρωτοπαθών και μεταστατικώνπρωτοπαθών και μεταστατικών
νεοπλασιώννεοπλασιών
Η γενική κατάσταση του ασθενούςΗ γενική κατάσταση του ασθενούς
Η ύπαρξη μη σπονδυλικών οστικών βλαβώνΗ ύπαρξη μη σπονδυλικών οστικών βλαβών
Μονήρεις ή πολλαπλές σπονδυλικές βλάβεςΜονήρεις ή πολλαπλές σπονδυλικές βλάβες
Μεταστάσεις στα κοιλιακά όργαναΜεταστάσεις στα κοιλιακά όργανα
Η θέση του πρωτοπαθούς όγκουΗ θέση του πρωτοπαθούς όγκου
Η σοβαρότητα της νευρολογικής βλάβηςΗ σοβαρότητα της νευρολογικής βλάβης
Κριτήρια
86. …… προκειμένου να καθοριστεί η σωστήπροκειμένου να καθοριστεί η σωστή
ένδειξηένδειξη ::
Το είδος και η σειράΤο είδος και η σειρά
της θεραπευτικήςτης θεραπευτικής
αντιμετώπισηςαντιμετώπισης
Ο τύπος της χειρουργικήςΟ τύπος της χειρουργικής
επέμβασηςεπέμβασης
Πόσο ριζική πρέπει αυτήΠόσο ριζική πρέπει αυτή
να είναινα είναι
87. Χειρουργικές ενδείξεις
1. Αστάθεια της Σ.Σ.
2. Πόνος ανθιστάμενος
στην ακτινοθεραπεία
3. Ατελής νευρολογική
διαταραχή μη
ανταποκρινόμενη στην
ακτινοθεραπεία
4. Ταχέως επιδεινούμενη
νευρολογική
διαταραχή συν …
88. 5. Υποτροπή όγκου σε
μια περιοχή που έχει
ήδη ακτινοβοληθεί
στα επιτρεπτά όρια
6. Ασαφής ιστολογική
διάγνωση της
νεοπλασίας
111. Η αντιμετώπιση τωνΗ αντιμετώπιση των
νεοπλασματικώννεοπλασματικών
εξεργασιών της Σ.Σ.εξεργασιών της Σ.Σ.
δύναται να είναιδύναται να είναι
συντηρητική ή χειρουργικήσυντηρητική ή χειρουργική
εξαρτωμένης από την φύσηεξαρτωμένης από την φύση
της παθολογικής βλάβηςτης παθολογικής βλάβης
113. ΧειρουργικήΧειρουργική
αντιμετώπισηαντιμετώπιση
Η σωστή χειρουργικήΗ σωστή χειρουργική
αντιμετώπιση σε συνδυασμόαντιμετώπιση σε συνδυασμό
με την συμπληρωματικήμε την συμπληρωματική
χημειο- ακτινοθεραπείαχημειο- ακτινοθεραπεία
δύναται να προσφέρειδύναται να προσφέρει
μακρύτερο χρόνο επιβίωσηςμακρύτερο χρόνο επιβίωσης
καλύτερη ποιότητα ζωήςκαλύτερη ποιότητα ζωής
114. Η επιτυχία εξαρτάται:
από την ύπαρξη ειδικά εκπαιδευμένης ομάδας,
η οποία περιλαμβάνει:
ορθοπαιδικό χειρουργό,
νευροχειρουργό,
θωρακο-αγγειοχειρουργό
γενικό χειρουργό
αναισθησιολόγο
ογκολόγο
και
προσωπικό χειρουργείου – Μ.Ε.Θ.
