Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

υπαραχνοειδησ αιμορραγια

7,765 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
  • Be the first to comment

υπαραχνοειδησ αιμορραγια

  1. 1. ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
  2. 3. <ul><li>Οι ασθενείς που παρουσιάζουν Υ.Α. είναι νεότεροι από εκείνους που προσέρχονται με εγκεφαλικό έμφρακτο ή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία με μέσο όρο ηλικίας το 50 έτος. </li></ul><ul><li>Στο 80% των περιπτώσεων η αιτία είναι το ανεύρυσμα των αρτηριών του κύκλου του Willis, το οποίο σπάνια σχετίζεται με συστηματικές παθήσεις </li></ul><ul><li>Κλινική νευρολογία Marsden & Fowler </li></ul>
  3. 4. Εξάγωνο Willi’s
  4. 6. Παθολογικές καταστάσεις που συνδυάζονται με ανευρύσματα <ul><li>Στένωση αορτής </li></ul><ul><li>Πολυκυστικοί νεφροί </li></ul><ul><li>Moya-moya </li></ul><ul><li>Σύνδρομο Ehlers Danlos </li></ul><ul><li>Ελαστικό ψευδοξάνθωμα </li></ul><ul><li>Σύνδρομο Μ arfan </li></ul><ul><li>Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία ( σ. Rendu-Osler-Weber) </li></ul><ul><li>Κλινική νευρολογία Marsden & Fowler </li></ul>
  5. 7. Άλλες αιτίες (σπανιότερες) <ul><li>Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία </li></ul><ul><li>Αιμορραγικές διαταραχές </li></ul><ul><li>Χρήση αντισυλληπτικών </li></ul><ul><li>Χρήση κοκαίνης </li></ul><ul><li>Κλινική νευρολογία Marsden & Fowler </li></ul>
  6. 9. Κλινικά χαρακτηριστικά και επιπλοκές <ul><li>Το αίμα στον υπαραχνοειδή χώρο προκαλεί οίδημα των μηνίγγων το οποίο προκαλεί κλινική σημειολογία όμοια με αυτή της μηνιγγίτιδας. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται περίπου 4 ώρες από την υπαραχνοειδή αιμορραγία και περιλαμβάνουν κεφαλαλγία (85-95%), μεταβολές του επιπέδου συνείδησης, σπασμούς (20%), ναυτία και έμετο, διαταραχές του ψυχισμού, φωτοφοβία, κινητικά και αισθητικά ελλείμματα, διαταραχές των αισθήσεων και των αντανακλαστικών. </li></ul><ul><li>Μαθήματα αναισθησιολογικής κλινικής Α.Π.Θ </li></ul>
  7. 10. <ul><li>Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις εμφανίζονται στο 50-58% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Οι διαταραχές του ρυθμού μπορεί να περιλαμβάνουν και κοιλιακές ταχυκαρδίες ή μαρμαρυγή και μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή κατά το πρώτο 24ωρο. Οι συχνότερες όμως ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές είναι οι διαταραχές του διαστήματος S-T και των κυμάτων Τ που είναι παρόμοιες με αυτές της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Η αιτιολογία των αλλοιώσεων αυτών είναι ασαφής και σχετίζεται μάλλον με την υπερδραστηριότητα του ΑΝΣ </li></ul><ul><li>Μαθήματα αναισθησιολογικής κλινικής Α.Π.Θ </li></ul>
  8. 11. <ul><li>Η υδροκεφαλία εμφανίζεται στο 10-20% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία που επιβιώνουν και προκαλείται από την απόφραξη της κυκλοφορίας του ΕΝΥ. Αν δεν βελτιωθεί αυτόματα τοποθετείται κοιλιο-περιτοναϊκή παροχέτευση </li></ul><ul><li>Μαθήματα αναισθησιολογικής κλινικής Α.Π.Θ </li></ul>
  9. 12. <ul><li>Σπασμοί εμφανίζονται στο 13% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία και στο 40% με νευρολογικό έλλειμμα. Οι σπασμοί συχνά προκαλούνται σε επαναιμορραγία ενώ ο αγγειόσπασμος σπάνια τους προκαλεί. Οι σπασμοί αυξάνουν την ενδοκράνια πίεση, την αρτηριακή πίεση, την κατανάλωση Ο2 και τη παραγωγή γαλακτικών από τον εγκεφαλικό ιστό και αυξάνουν έτσι τον κίνδυνο ρήξης του ανευρύσματος. Στην οξεία φάση αντιμετωπίζονται με βενζοδιαζεπίνες και βαρβιτουρικά και στη συνέχεια με φαινυντοΐνη. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτικά αντισπασμωδική αγωγή μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία. </li></ul>
  10. 13. <ul><li>Η αρτηριακή υπέρταση που συχνά εμφανίζεται στην υπαραχνοειδή αιμορραγία μπορεί να οφείλεται στην υπερδραστηριότητα του ΑΝΣ η οποία προκαλείται από την εγκεφαλική ισχαιμία ή από άμεση βλάβη του ΑΝΣ. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να αυξήσει την διατοιχωματική πίεση του ανευρύσματος (μέση αρτηριακή π. - ενδοκράνια π.) και να προκαλέσει τη ρήξη του. Η ελάττωση όμως της ΜΑΠ προκαλεί ελάττωση της εγκεφαλικής πίεσης διήθησης η οποία σε ασθενείς με αγγειόσπασμο μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική ισχαιμία σε ανεπαρκώς αρδευόμενες περιοχές, κατάργηση της εγκεφαλικής αυτορρύθμισης και αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης λόγω κατάργησης του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού. Τόσο η απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης όσο και η απότομη ελάττωση της ενδοκράνιας πίεσης μπορεί να προκαλέσει ρήξη του ανευρύσματος και επαναιμορραγία. </li></ul>
  11. 14. <ul><li>Η υπονατριαιμία εμφανίζεται στο 10-34% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία οι οποίοι εμφανίζουν αγγειόσπασμο. Συνήθως εμφανίζεται την 3η έως και τη 15η μέρα μετά την αιμορραγία. Αν και έχει αποδοθεί στην ανεπαρκή έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης μπορεί να οφείλεται στο &quot;σύνδρομο απώλειας άλατος&quot; στο οποίο παράγονται υψηλές συγκεντρώσεις νατριοδιουρητικού παράγοντα και μεγάλα ποσά νατρίου (>40mmol/L) χάνονται από τα ούρα προκαλώντας υπονατριαιμία και υπογκαιμία. Η υπονατριαιμία προκαλεί ελάττωση του επιπέδου συνείδησης, μυική αδυναμία, σπασμούς και κώμα. Η αφυδάτωση και η υπόταση που προκαλείται αυξάνει τον κίνδυνο του αγγειόσπασμου. Αντιμετωπίζεται με προσεκτική χορήγηση ισότονου ή υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου με στόχο την επίτευξη φυσιολογικής συγκέντρωσης νατρίου στο πλάσμα. </li></ul>
  12. 15. <ul><li>Το νευρογενές πνευμονικό οίδημα εμφανίζεται στο 1-2% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία και εικάζεται ότι οφείλεται στη μεταβολή της διαπερατότητας των πνευμονικών τριχοειδών από την υπερδραστηριότητα του ΑΝΣ λόγω της παρουσίας αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο. Άλλες επιπλοκές που εμφανίζονται σε ασθενείς μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας είναι η πνευμονία (7-12%), η αιμορραγία από το γαστρεντερικό (2-4%), η εντω βάθει φλεβική θρόμβωση (1-5%) και η πνευμονική εμβολή (0,8-2,2%). </li></ul>
  13. 16. Διάγνωση <ul><li>Η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας διακρίνοντας τη παρουσία αίματος στο 95% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία το πρώτο 24ωρο. Επιπρόσθετα η CT μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες όπως η θέση της αιμορραγίας, το μέγεθος της, τη θέση του ανευρύσματος και το μέγεθος των κοιλιών του εγκεφάλου. </li></ul>
  14. 20. <ul><li>Η παρακέντηση του υπαραχνοειδούς χώρου και η λήψη ΕΝΥ στην οσφυϊκή χώρα μπορεί να τεκμηριώσει τη διάγνωση όταν η αξονική τομογραφία είναι αρνητική. Η ξανθοχρωματική χροιά του ΕΝΥ εμφανίζεται 4 ώρες μετά την αιμορραγία και γίνεται φυσιολογική μετά 3 εβδομάδες. Η παρακέντηση του υπαραχνοειδούς χώρου θα πρέπει να γίνεται με προσοχή λόγω του κινδύνου πρόκλησης εγκεφαλικού εγκολεασμού και επαναιμορραγίας από την ελάττωση της ενδοκράνιας πίεσης. </li></ul>
  15. 21. <ul><li>Η αγγειογραφία των εγκεφαλικών αγγείων καθορίζει τη θέση της αιμορραγίας και μπορεί να διακρίνει και τη παρουσία και άλλων ανευρυσμάτων τα οποία ανευρίσκονται σε ποσοστό 5-33,5%. Η αγγειογραφία μπορεί να διακρίνει και τον αγγειόσπασμο ως στένωση των εγκεφαλικών αγγείων στη περιοχή ρήξης του ανευρύσματος ή σε άλλες περιοχές. Η εμφάνιση διάχυτου αγγειόσπασμου συνοδεύεται συνήθως με κακή πρόγνωση </li></ul>
  16. 23. <ul><li>Η διακρανιακή Doppler υπερηχογραφία είναι μια μη επεμβατική μέθοδος που με ποικίλη επιτυχία μπορεί να καθορίσει τη θέση και το μέγεθος του αγγειόσπασμου. Τα χαρακτηριστικά της ταχύτητας της ροής του αίματος στα εγκεφαλικά αγγεία που εξετάζει εξαρτώνται άμεσα και από τη διάμετρο τους </li></ul>
  17. 26. επιπλοκές <ul><li>Η επαναιμορραγία του ανευρύσματος είναι σοβαρή και καταστροφική επιπλοκή. Σχετικά με τη θνητότητα είναι η χειρότερη επιπλοκή μετά τον αγγειόσπασμο. Η εμφάνιση της επαναιμορραγίας σχετίζεται με το χρόνο που πέρασε από την εμφάνιση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας με μέγιστο κίνδυνο το τέλος της 1ης εβδομάδας.Η υπόταση, η αφυδάτωση και η καταστολή των ασθενών αυξάνουν τον κίνδυνο αγγειόσπασμου. Η σύγχρονη τάση είναι η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και του ενδοαγγειακού όγκου σε φυσιολογικά πλαίσια. Η υπέρταση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με αντιυπερτασικά φάρμακα βραχείας δράσης όπως η εσμολόλη ή το νιτροπρωσσικό. </li></ul>
  18. 27. <ul><li>Ο αγγειόσπασμος είναι η σημαντικότερη αιτία θνησιμότητας και θνητότητας μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία. Αγγειόσπασμος μπορεί να εμφανιστεί αγγειογραφικά στο 60% περίπου των ασθενών αλλά μόνο οι μισοί από αυτούς εκδηλώνουν τη κλινική του εικόνα. Περίπου το 35% των ασθενών μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία παρουσιάζουν νευρολογική επιδείνωση λόγω αγγειόσπασμου. Η πρόληψη και η αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου είναι από τα περισσότερο σημαντικά σημεία της αντιμετώπισης των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η παθοφυσιολογία του αγγειόσπασμου δεν είναι πλήρως κατανοητή. Η χρονική περίοδος του έντονου σπασμού των εγκεφαλικών αγγείων συμβαίνει μεταξύ της 4ης και 11ης ημέρας μετά την υπαραχνοειδή αιμορραγία ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης του σχετίζεται με τη θέση και τη ποσότητα του αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο όπως φαίνεται από την αξονική τομογραφία. </li></ul>
  19. 28. Προφύλαξη <ul><li>Η προφυλακτική χορήγηση φαρμάκων που αναστέλλουν τους διαύλους ασβεστίου (όπως η νιμοδιπίνη ή η νικαρδιπίνη) και προκαλούν αγγειοδιαστολή των εγκεφαλικών αγγείων φαίνεται από αρκετές μελέτες ότι προκαλούν σημαντική βελτίωση 3 μήνες μετά την αιμορραγία ενώ φαίνεται να αλληλεπιδρούν με τα αναισθητικά φάρμακα και να εμφανίζεται ανεπιθύμητη πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η καλύτερη πρόληψη του αγγειόσπασμου φαίνεται να είναι η πρώιμη χειρουργική αφαίρεση του αίματος από τις δεξαμενές του εγκεφάλου </li></ul>
  20. 29. Χειρουργική ή ενδαγγειακή αντιμετώπιση <ul><li>Με την ολοκλήρωση της αγγειογραφίας, λαμβάνεται η απόφαση για το κατάλληλο είδος επείγουσας αντιμετώπισης του ραγέντος ανευρύσματος. Η απόφαση αυτή πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης περίπτωσης. </li></ul><ul><li>Η μικροχειρουργική («ανοικτή» ή εξωαγγειακή) απολίνωση του ανευρύσματος γίνεται με «παράθυρο» στο κρανίο του ασθενούς (κρανιοτομία). Με ειδικούς χειρισμούς, μικροχειρουργικά εργαλεία και με τη βοήθεια ειδικού νευροχειρουργικού μικροσκοπίου το ανεύρυσμα απολινώνεται (αποκλείεται από την κυκλοφορία) με τοποθέτηση μεταλλικού αγκτήρα ( clip ), χωρίς να γίνονται βίαιοι χειρισμοί πάνω στον εγκέφαλο. Ταυτόχρονα αφαιρούνται τα πήγματα αίματος από τον υπαραχνοειδή χώρο και αντιμετωπίζονται το ενδοκρανιακό αιμάτωμα ή/και ο οξύς υδροκέφαλος αν τυχόν συνυπάρχουν. </li></ul><ul><li>Η ειδική ενδαγγειακή θεραπεία («εμβολισμός») γίνεται επίσης υπό γενική αναισθησία, και είναι και αυτή μέθοδος συνήθως εργώδης και πολύωρη. Εισάγεται στις αρτηρίες του εγκεφάλου ειδικός καθετήρας υπό αγγειογραφικό έλεγχο (όπως στην ψηφιακή αγγειογραφία) το άκρο του οποίου οδηγείται μέσα στο ανεύρυσμα. Από τον καθετήρα αυτόν εισάγονται μέσα στον σάκο του ανευρύσματος ειδικά μεταλλικά λεπτά εύκαμπτα σύρματα-σπειράματα ( coils ) τα οποία περιελίσσονται («κουβαριάζουν») και γεμίζουν το ανεύρυσμα, θρομβώνοντάς το. </li></ul><ul><li>Δπ Χρήστος Γεωργόπουλος Ν/Χ Ερρίκος Ντυνάν </li></ul>

×