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Ispezione: Ipomobilità dei campi polmonari superiori
Palpazione: FVT ipertrasmesso agli apici
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anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl)
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Intradermoreazione tubercolinica 5UI: 15 mm
Espettorati per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni
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Antibiogramma: ceppo M. tuberculosis
sensibile a tutti gli antibiotici testati
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Per presenza di piuria acida, è stato eseguito
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Diagnosi:
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  1. 1. Università  degli  Studi  di  Perugia   Facoltà  di  Medicina  e  Chirurgia   Lucio  Casali   Mariano  E.  Crapa     Milano  21  marzo  2014      CaBedra  di  MalaCe  dell’Apparato  Respiratorio   Clinica e terapia della Tubercolosi
  2. 2. LA CLINICA DELLA TUBERCOLOSI Per ““clinicaclinica””si intende lsi l’’insieme dei segni ,dei sintomi,dellsintomi,dell’’andamento, della mortalitandamento, mortalitàà, che , caratterizza una malattiacaratterizza malattia( tanto piùsegni e sintomi sono specifici di una malattia, tanto più, da un punto di vista prettamente clinico,diventa facile il riconoscimento della malattia stessa.)
  3. 3. Sintomatologia   l  La  TB  non  è  una  malaCa  acuta   l  Ha  un  andamento  subacuto/cronicizzante   l  Sintomi  generali  subdoli:   l  Febbricola   l  Astenia   l  Sudorazioni  noBurne   l  Inappetenza      
  4. 4. Sintomatologia   •  Sintomi  d'organo   •  Tosse   •  EspeBorazione   •  EmoPoe   •  Dispnea   •  Dolore  toracico  
  5. 5. Rientrano nei gruppi a rischio: Soggetti immunocompromessi (HIV positivi; pazienti sottoposti a terapie immuno-soppressive; malnutriti) Soggetti con LTBI (infezione Tubercolare Latente) Soggetti che hanno avuto o hanno costanti contatti con persone con TB polmonare attiva. Detenuti in strutture correttive (carceri, riformatori) che vivono in ambienti chiusi e non sempre in buone condizioni igieniche. Immigrati in Centri di Permanenza Temporanea (CPT) dove le norme igieniche di base sono carenti e dove il rischio di trasmissione da un soggetto malato agli altri conviventi è altissimo. Personale che lavora in strutture ad alto rischio di trasmissione TB. Persone che non hanno accesso alle cure di base in Paesi dove il Servizio Sanitario è inesistente StopTb Italia 2012
  6. 6. Conoscenza  epidemiologica   Paziente  italiano  di  40  anni  con  emoPoe   SospeBo  di  neoplasia       Paziente  immigrato  di  40  anni  con  emoPoe:   SospeBo  di  TB      
  7. 7. Asintomatico
  8. 8. Paziente di etnia albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni. Lavora come muratore (regolare permesso di soggiorno e contratto di lavoro) Forte fumatore: 40 sigarette al giorno da 10 anni Anamnesi familiare e patologica remota negativa Giunge in ospedale per: - Febbricola - Astenia - Anoressia e calo ponderale - Comparsa di espettorato emoftoico da circa 6 mesi
  9. 9. Obiettività toracica: Ispezione: Ipomobilità dei campi polmonari superiori Palpazione: FVT ipertrasmesso agli apici Percussione: Ipofonesi ai campi polmonari superiori Auscultazione: rantoli a fini bolle e crepitii, soffio “anforico” all’apice destro
  10. 10. Esami ematochimici: VES elevata (103 mm) anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl) leucociti 12.1 migl./ul con formula: - 70.8% neutrofili - 17.4% linfociti - 8.2% monociti - 3.3% eosinofili - 0.3% basofili ECG: nella norma Rx torace: estesi addensamenti parenchimali bilaterali con aree di iperdiafania ai campi superiori riferibili a cavitazioni.
  11. 11. Intradermoreazione tubercolinica 5UI: 15 mm Espettorati per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni - Esame diretto - - - - Esame molecolare (LCx) + + + Esame fibrobroncoscopico: quadro endoscopico flogistico Essudato bronchiale: Esame diretto + Esame molecolare + - Esame colturale + + + Esame colturale +
  12. 12. Antibiogramma: ceppo M. tuberculosis sensibile a tutti gli antibiotici testati (R-H-E-S)
  13. 13. Per presenza di piuria acida, è stato eseguito esame diretto e colturale per M. tuberculosis sulle urine: Esame diretto - Esame colturale + Stratigrafia renale con urografia endovenosa: A snx: reperto nella norma A dx: cavità papillare del diametro di circa 1 cm a morfologia tondeggiante in corrispondenza del gruppo caliceale superiore Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica
  14. 14. Diagnosi: Tubercolosi polmonare bilaterale e renale destra
  15. 15. Guarigione microbiologica con esiti fibrotici severi
  16. 16. ALBERO IN FIORE Ragazza di 23 anni nord africana Tosse da 2 mesi Calo ponderale Astenia Febbricola serotina Ricerca BK su espettorato: Diretto - Molecolare + Colturale +
  17. 17. Uomo di 67 anni Italiano Diabetico IRC Tosse da 1 mese Sudorazioni notturne Febbricola serotina Ricerca BK su BAL: Diretto + Molecolare + Colturale +
  18. 18. Tubercolosi  polmonare   nell’anziano  
  19. 19. Pz  italiano  di  56  aa,  in  traBamento  con  infliximab  da  2  seCmane,  esordio  con   stato  confusionale,  crisi  epileCche,  tanto  da  portare  a  ricovero  in  neurologia  per   sospeBa  encefalite.    Successivamente  febbre  e  grave  dispnea.  Deceduto  in   rianimazione  dopo  3  seCmane  per  shock  seCco.  
  20. 20. TB primaria
  21. 21. A.  Primary site of TB infection (Ghon focus) in the lung periphery, exhibiting caseous necrosis B.  Caseous necrosis in regional hilar lymph nodes
  22. 22. Ipotesi  di  trasformazione  del  Granuloma  da  una   condizione  di  equilibrio  ad  una  di  a9vità   Ulrichs T e Kaufmann SH 2006
  23. 23. The  choice  of  best  treatment   The  basic  rules    Combina>on  of  an>bio>cs:        a)  Rapid  killing  of  mycobacteria                  Interrup>on  of  the  chain  transmission        b)  Sterilisa>on  of  lesions                  Preven>on  of  relapses  
  24. 24. Caratteristiche delle varie sostanze a seconda del tipo di bersaglio batterico Farmaci ad azione battericida: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione attiva – EBA Possibilità di eliminare la maggior parte dei b.k. nei primi giorni di trattamentoFarmaci ad azione sterilizzante: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione lenta – Fase di mantenimento Polichemioterapia: associazione tra categorie diverse di sostanze tale da sfruttarne pienamente l’azione per un periodo congruo al successo terapeutico
  25. 25. Bactericidal  ac>vity  of  isoniazid  compared  to  a  four-­‐drug  combina>on   therapy  over  the  first  two  weeks  of  treatment   Jindani A. 1979
  26. 26. Sintesi dei risultati possibili conseguenti alla polichemioterapia antitubercolare Intervento terapeutico precoce ed efficace Guarigione biologica e clinica Interruzione della trasmissione di infezione e malattia Prevenzione delle resistenze e delle recidiveReinserimento nel tessuto sociale
  27. 27. Mod.  C.C.  Leung  et  Al. Eur Respir J 2011; 37: 69 Treatment of latent infection with Mycobacterium tuberculosis
  28. 28. SCHEMI  TERAPEUTICI       I  pazienZ  sono  suddivisi  in  tre  categorie:    1    pazien>  con  tubercolosi  polmonare  ed    extrapolmonare  di   primo  accertamento;    2  recidive  o  fallimen>  di  terapia;    3  tubercolosi  cronica.       I  traBamenZ  sono  suddivisi  in  due  fasi:    A  fase  iniziale  intensiva:  per  determinare  la  riconversione   baReriologica  rapida    B  fase  di  mantenimento:  per  consolidare  la  guarigione   prevenendo  le  recidive  ed  eliminare  eventuali  bacilli  persisten>.  
  29. 29. CATEGORIA  1    Pazien>  con  tubercolosi  di  primo  accertamento   polmonare  ed    extrapolmonare.     Regime  raccomandato:    6  mesi       Fase  iniziale  (2  mesi):        RMP+INI+PZA+ETB   Fase  di  mantenimento  (4  mesi):  RMP+INI  
  30. 30. CATEGORIA  1   Fase  di  mantenimento:  RMP+INI    La  fase  di  mantenimento  deve  essere   protraRa  per  6-­‐7  mesi  nei  casi   par>colarmente  gravi:    (meningite,  tubercolosi  disseminata,   etc.)  
  31. 31. CATEGORIA  2:  Pazien>  con  recidiva    Regime  raccomandato:  8  mesi          Fase  iniziale:  3  mesi  RMP+INI+ETB+PZA+SM*    Fase  di  mantenimento:  5  mesi    RMP+INI+ETB      *SM  per  i  primi  2  mesi.  
  32. 32. CATEGORIA  2:  pz.  con  persistenza  di  posi>vità  baReriologica  al  5°   mese      (fallimento  di  terapia).    In  assenza  di  resistenze:  8  mesi  (da  sommarsi  al  traRamento  già   effeRuato)    -­‐fase  iniziale:  3  mesi;  RMP+INI+ETB+PZA+SM*    -­‐fase  di  mantenimento:  5  mesi;  RMP+INI+ETB    Il  traRamento  deve  essere  supervisionato  per  almeno  i  primi  3   mesi  (preferibilmente  in  regime  di  ricovero).        *SM  per  i  primi  2  mesi.  
  33. 33. CATEGORIA  3:  pz.  con  tubercolosi  cronica.   u  Ges>one  sempre  delegata  alle  STRUTTURE   SPECIALISTICHE  DI  RIFERIMENTO     u  per  alta  percentuale  di  mul>resistenze  e  per  la   complessità  del  traRamento       u  Guarigione  solo  nel  50%  dei  casi  anche  con   terapie  o9mali.     u  Si  impone  l’acquisizione  dell’an>biogramma   allargato  ai  farmaci  non  convenzionali  (presso   laboratori  di  riferimento).  
  34. 34. ASPETTI  PRATICI  DEL  TRATTAMENTO   SOMMINISTRAZIONE  DEI  FARMACI   I  farmaci  di  prima  linea  devono  essere   somministra>       q   tu9  insieme  in  una  unica  dose  giornaliera   q   a  digiuno  
  35. 35. §  VANTAGGI   Somministrazione  più  facile   Riduzione  del  rischio  di  resistenze  acquisite   Riduzione  del  rischio  di  errore  medico     ASPETTI  PRATICI  DEL  TRATTAMENTO    ASSOCIAZIONI  DI  FARMACI  A  DOSI   FISSE  
  36. 36. §  RIFINAH  :  INH  150+RIF  300      2  cp  al  dì                                       (INH  300  +  RIF  600)   §  RIFATER  :  INH  50+RIF  120+PZA  300          6  cp    (INH  300  +                                                      RIF  720+PZA  1800)   §  RIMSTAR  :  RIF  150  +  INH  75  +  PZA  400  +  EMB  275              (  4  cp/die  RIF  600;  INH  300;  PZA  1600:  EMB  1100)            I  dosaggi  RIF  possono  essere  superiori  a  quelli   abitualmente  u>lizza>  per  la  minore  biodisponibilità  in   questa  formulazione.    

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