Terapia dello shock settico

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shock settico
eziologia e terapia

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Terapia dello shock settico

  1. 1. TERAPIA DELLO SHOCK SETTICO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  2. 2. Shock settico • E' una sepsi associata a ipotensione arteriosa • E' una delle più gravi emergenze per Malattie Infettive con l'eccezione delle Epidemie.
  3. 3. Eziologia Batterica (la più comune) • Escherichia coli • Altre Enterobatteriacee: Klebsiella, Enterobacter, etc. • Altri Bastoncelli Gram Negativi non fermentanti il lattosio: Pseudomonas e Serratia • Staphylococcus aureus • Mediato da esotossine: Shock tossico da Staphylococcus o da Streptococcus, da Clostridium perfrigens o sordellii • Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis • Altre cause (meno comuni): Salmonella enteriditis, Salmonella typhi, Plasmodium falciparum, Listeria monocitogenes
  4. 4. Segni clinici di sepsi • Febbre • Brividi • Ipotensione
  5. 5. Definizione di Sepsi • E' una SIRS con infezione documentata microbiologicamente • SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) con 2 o più dei seguenti elementi: – – – – – – Temperatura con T>38°C o ipotermia <36°C Tachicardia HR>90/min Tachipnea >20/min Pressione arteriosa parziale di CO2 <32 mm Hg Leucociti >12.000/mm3 o < 4000/mm3 Conta leucocitaria differenziale con >10% di band cells (nucleo curvo e non lobato: v.n. 3-5%)
  6. 6. SIRS senza sepsi • • • • • • Infiammazione severa Stato post-chirurgico Ustioni Pancreatite acuta Altro SEPSI: SIRS+ Infezione (emocolture positive)
  7. 7. Sindrome settica • • • • • Infezione temperatura > 38,3 o < 35,6°C polso >90/min, Respiro >20/min, alterazione dello stato mentale, PaO2 < 75 mm Hg, • lattati ematici aumentati, • oliguria
  8. 8. Sepsi severa • Sepsi + insufficienza d'organo, ridotta perfusione periferica (acidosi lattica, oliguria, alterazione dello stato mentale) + bassa pressione
  9. 9. Shock settico • Ipotensione refrattaria nonostante l'uso di Fisiologica e Plasma expanders + acidosi lattica o altre evidenze di danno d'organo (oliguria, stato mentale alterato)
  10. 10. Pazienti particolari • Neonati (< 1 settimana): Streptococcus di gruppo B, Escherichia coli • HIV con CD4<50-100/mm3: MAC, CMV, TBC, infezione del CVC, Criptococcus, Ipersensibilità da Abacavir • Drogati ev.: Staphylococcus aureus specialmente MRSA • Splenectomizzati o asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
  11. 11. Altri pazienti particolari • Neutropenici: sepsi da Bastoncelli Gram negativi, Aspergillus • Viaggiatori: Malaria, salmonellosi • Giovani adulti in buona salute: Neisseria meningitidis • Toxic shock syndrome: Staphylococcus, Spreptococcus • Rickettsiosi: RMSF • Bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste) • Hantavirus • Influenza grave +/- sovrainfezione batterica
  12. 12. Indizi diagnostici • Ectima gangrenosum (quadro emorragico cutaneo tendente alla confluenza): Pseudomonas aeruginosa • Petecchie o porpora: – Neisseria meningitidis – Rickettsiosi – Organismi capsulati in pazienti splenectomizzati: Strepto, Neisseria, Haemophilus
  13. 13. Ectima gangrenosum
  14. 14. Porpora o petecchie
  15. 15. Le emocolture sono spesso positive • Tuttavia le Emo sono negative in: – Infezioni biliari – Infezioni intestinali – Toxic shock syndrome – Rickettsiosi (RMSF) – Malaria – Influenza severa – Hantavirus • Ottenere due emocolture in due punti diversi, Urocoltura, + colture da liquidi sospetti
  16. 16. Terapia empirica • Ipotesi diagnostica sulle cause • Anamnesi personale positiva per pregressi episodi infettivi • Recente uso di antibiotici De-escalation strategy: terapia ad ampio spettro specie nei pazienti più gravi Cominciare gli antibiotici entro un'ora dalla presentazione
  17. 17. Copertura ad ampio spettro • Copertura per Gram Negativi • Copertura per Gram positivi • Considerare l'aggiunta di un aminoglicoside
  18. 18. Copertura per Gram negativi • Imipenem 0,5-1 g ogni 6 ore • Meropenem 1 g ogni 8 ore • Cefepime 2 g ogni 8-12 ore • Pip/Tazo 4,5 g ogni 6 ore Alternative per copertura per Gram Negativi: - Cefotaxime 2 g ogni 6 ore - Ceftriaxone 1-2 g ogni 12 ore - Ceftazidime 2 g ogni 8 ore
  19. 19. Copertura per Gram positivi • Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 ore oppure infusione continua (livelli ematici 15-20 ug/ml oppure 25-30 ug/ml) • Daptomicina 6-8 mg/Kg/die
  20. 20. Considerare l'aggiunta di un aminoglicoside • Gentamicina 5 mg/Kg/die • Amikacina 15 mg/Kg/die • Tobramicina 5-7 mg/Kg/die Controllando i livelli ematici a valle e al picco (through and peak levels)
  21. 21. Paziente neutropenico • Ceftazidime o Cefepime oppure imipenem/meropenem +/aminoglicoside +/- anti MRSA
  22. 22. Possibile causa intraddominale • Pip/Tazo, imipenem, meropenem +/- aminoglicoside
  23. 23. Importanza degli antibiotici • La somministrazione corretta e rapida degli antibiotici determina probabilmente più sopravvivenza della somministrazione dei fluidi dei vasopressori e degli steroidi • Ridefinizione degli antibiotici sulla base dell'esito delle colture (de-escalation strategy)
  24. 24. Altre terapie • Rianimazione: infusione rapida di fluidi, emotrasfusione se Hct < 30, dobutamina < 20 ug/Kg/min • Obiettivi: Pressione venosa centrale 8-12 mm Hg, Pressione arteriosa media >65, Emissione urine > 0,5 ml/Kg/ora, saturazione venosa O2 >70% • Scelta dei fluidi: cristalloidi o colloidi sono egualmente effficaci
  25. 25. Ancora altre terapie • Vasopressori: Noradrenalina 0,1 ug/Kg/min e poi 0,05 ug/Kg/min oppure Dopamina 2-25 ug/Kg/min per tenere una pressione arteriosa media >65 mm Hg • Agente inotropo: dobutamina per aumentare la gittata cardiaca • Controllo glicemico: glicemia <150 mg/ml • Controllo del focus infettivo: se identificato  drenaggio radiologico o chirurgico • Sangue: trasfusioni se Hb< 7 con obiettivo di Hb 7-9 • Ipossiemia: usare PEEP ma attenti al barotrauma • Corticosterodi: basse dosi 100-200-300 mg di idrocortisone al dì per 7 giorni • Terapia insulinica intensiva: NO!!
  26. 26. Shock settico • Emo positive nel 50% dei casi • Mortalità nel 30-50% dei casi • La mortalità aumenta da terapie sbagliate o roitardate, età avanzata, origine nosocomiale, • Respiratorio peggio che addominale peggio che urinaria • Malattia di base (neoplasia residua) • Complicanze (shock, bassa temperatura, anuria)
  27. 27. Complicanze • • • • • • • • • Emorragia Leucopenia Piastrinopenia Acidosi, Oliguria, Ittero, CID Scompenso cardiaco ARDS
  28. 28. Bad bugs, No drugs: No Eskape!! • Pseudomonas e Acinetobacter MDR, Klebsiella KPC, Stenotrophomonas • Doripenem 2007 • Ceftarolina 2010 • Recupero di vecchi farmaci: colistina/polimixina B
  29. 29. Associazioni fra batteri e malattie • Asplenia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningiidis, Capnocytophaga canimorsus • Cirrosi: Vibrio, Yersinia, Salmonella • Alcoolismo: Streptococcus pneumoniae • Neutropenia: Gram neg, Aspergillus, Candida, MRSA • Deficit immunità cellulare: Listeria, Salmonella, Micobatteriosi, Herpesvirus.
  30. 30. Bibliografia selezionata • John Hopkins antibiotic guide 2013: Sepsis by John Bartlett last updated Janaury 2012
  31. 31. THANK YOU! free download from www.slideshare.net

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