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Polmoniti croniche

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Polmoniti croniche

  1. 1. Polmoniti croniche: come mai il paziente non guarisce? Dr. Dino Sgarabotto Mattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  2. 2. Fattori che ritardano la risoluzione di una polmonite  Secondari all’età:  Meccanismo di tosse inadeguato  Problemi polmonari (elasticità, enfisema)  Scarsa produzione di citochine  Problemi immunologici (CD4 poco efficienti)  Secondari nal fumo  Secondari a comorbidità  DM, CHF, bronchite cronica, insuff. Renale cron.  Steroidi, immunosoppressori, abuso di alcool  Neoplasie  Empiema pleurico
  3. 3. Eziologia delle CAP e tempi di risoluzione radiologica completa  Pneumococco: 6 settimane (50% entro 2 settimane)  Legionella: 2-6 mesi  Staphylococcus aureus e Bastonelli Gram-negativi: 2-6 mesi  Mycoplasma: 2-4 settimane  Clamidia(rara): a metà strada fra legionella e clamidia
  4. 4. Agenti infettivi più rari 1°  TBC o MAC complex  Cavitazioni (se immunocompetente) o infiltrati  e/o adenopatia mediastinica  Polmoniti fungine  Istoplasmosi, coccidioidomicosi, blastomicosi (infiltrati + manifestazioni cutanee) SouthUSA, SudAmerica, Africa  Criptococcus neoformans: infiltrati e noduli  Aspergillosi cronica necrotizzante: nella BPCO in terapia steroidea sistemica
  5. 5.  Polmoniti virali  Influenza A e B  RSV  Parainfluenza virus  VZV in corso di HZ generalizzato importante per la diagnosi:  Tampone nasale e gargarizzato  Inclusione nucleari e/o citoplasmatiche alla biopsia transbronchiale  Esordio acuto ed improvviso (uno può quasi dire l’ora esatta) Agenti infettivi più rari 2°
  6. 6.  Microorganismi assolutamente rari:  Actinomicosi  Nocardia  Rhodococcus equi (contatti con bestiame)  Pseudomonas pseudomallei (SudestAsia)  Febbre Q (Coxiella burnetii)capre, pecore e bovini ma anche gatte partorienti  Clamidia psittaci: uccelli Agenti infettivi più rari 3°
  7. 7.  Pneumocystis carinii:  HIV (BAL)  Trapiantati e immunosoppressione farmacologica intensiva (BAL e biopsia transbronchiale) Caratteristica:  LAD elevata  Desaturazione ossiemoglobinica Agenti infettivi più rari 4°
  8. 8. Diagnostica delle polmoniti rare  Rx torace ed anamnesi accurata  TAC torace (anche senza contrasto, il contrasto serve per vedere il mediastino)  Broncoscopia  Identificare corpo estraneo o lesione bronchiale neoplastica  Caratterizzare macroscopicamente il tipo di lesioni presenti  Citologia per neoplasia  Bal per batteri e miceti  Biopsia transbronchiale
  9. 9. Pomoniti non infettive  BOOP (bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia)  Neoplasie (carcinoma broncogenico e bronchioalveolare, linfoma polmonare primitivo)  Polmonite eosinofila acuta o cronica  Vasculiti polmonari (granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strass, polmonite lupica)  Proteinosi polmonare alveolare  Polmonite lipoide e altre da aspirazione e da RDT  Polmonite occupazionale (fibre di nylon)
  10. 10. BOOP  Descritta con esattezza nel 1985 (NEJM)  Differente da bronchiolite obliterante e da fibrosi polmonare idiopatica o polmonite sclerosante (sono progressive, a prognosi infausta e rispondono poco al cortisone)  Tessuto di granulazione che ripara le piccole vie aeree e gli alveoli contemporaneamente  Spesso open lung biopy o VATS piuttosto che biopsia transbronchiale (per dimostrare la contemporaneità delle lesioni)
  11. 11. Eziologia delle BOOP  Da esposizione a gas tossici  Postinfettive  Associate a malattie del connettivo specialmente artrite reumatoide  Secondaria all’uso di particolari farmaci (amiodarone, bleomicina, tetracicline, salazopirina, nitrofurantoina, difenilidantoina, IFN-alfa, FK-506, rapamicina e altri ancora  Dopo allotrapianto di midollo e di polmone  Dopo RDT toracica  idopatica
  12. 12. Eziologia delle BOOP infettive  Il microorganismo responsabile è stato controllato dalla terapia antibiotica, ma la risposta infiammatoria rimane attiva con organizzazione degli essudati  Clamidia, coxiella, legionella, micoplasma, nocardia pseudomonas, streptococco,stafilococco, criptococco, influenza e parainfluenza virus  Per tale motivo alcuni suggeriscono una prolungata terapia di steroidi associata ai macrolidi e non solo gli steroidi
  13. 13. BOOP idiopatica o criptogenetica  Esordio subacuto con febbre, malessere, perdita di peso e tosse con scarso escreato (emottisi eccezionionalmente), dispnea da sforzo, indici di flogosi elevati;BAL con linfocitosi ma CD4/CD8 basso  TAC polmone con addensamenti spesso bilaterali, presenza di aspetti a vetro smerigliato, talora variabili in pochi giorni, occasionalmente piccoli versamenti pleurici  Biopsia transbionchiale o open lung biopsy in VATS  Risposta alcortisone stabile; se recidiva e non c’era un’istologia, può essere un linfoma attenzione!!
  14. 14. Terapia della BOOP idiopatica  Prednisone 0,75-1,5 mg/Kg/die per 1-3 mesi da proseguire a dosi ridotte per 6-12 mesi  Alcune BOOP che non rispondono alla terapia: sono ARDSmolto prolungate e seguite da fibrosi polmonare secondaria (aspetto completamente a vetro smerigliato alla TAC)  Gli immunosoppressori non servono ma talora si provano tre boli di ciclofosfamide come trattamento di una granulomatosi di Wegener misconosciuta
  15. 15. Polmonite eosinofila  Si presenta con febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso, tosse secca e broncospasmo  Eosinofilia periferica e nel BAL  Infiltrati migranti con aspetto a vetro smerigliato  Risposta rapida e drammatica al cortisone  Spesso associata a farmaci: anticonvulsivanti, antidepressivi, Fans, betabloccanti, aceinibitori, nitrofurantoina  Vanno esclusi parassiti fecali: Strongyloides e Ascaris
  16. 16. Polmonite connettivitica  Granulomatosi di Wegener Lesioni polmonari, cavità nasali e reni): ANCA positivi  Sindrome di Churg-Strauss (angioite granulomatosa allergica: caratterizzata da eosinofilia)  Polmonite lupica (caratterizzata da alveolite emorragica)  Necessario usare steroidi associati a ciclofosfamide
  17. 17. Proteinosi alveolare polmonare  Dai 10 ai 40 anni, per lo più maschi, dispnea da sforzo, lieve tosse secca e sputo gommoso e biancastro, LAD elevata  Rx torace: polmonite diffusa ad “ali di pipistrello” (tipo edema polmonare senza cardiomegalia), spesso versamenti pleurici bilaterali; TAC torace: aspetto a vetro smerigliato  BAL costituito da materiale PAS positivo  Bisogna escludere una neoplasia e una sovrainfezione (nocardia, TBC, MAC e PCP)  Terapia: broncoscopie quotidiane per aspirare via tutto
  18. 18. Polmonite da aspirazione e altre  Polmonite da aspirazione di succhi gastrici  Polmonite lipoidea (da aspirazione di olio di vaselina in chi lo assume cronicamente per stitichezza)  Polminite post-attinica da RDT toracica  Pneumopatia occupazionale dei lavoratori delle calze di nylon da fibre di nylon (spesso confusa come asma da polveri ambientali)
  • Nicolbo

    May. 19, 2016

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