PPT Ferrarese "The diagnosis of the disease: laboratory & clinic"

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PPT Ferrarese "The diagnosis of the disease: laboratory & clinic", Symposium on TB, 14 October, III Session (nurses & healthcare providers), Monza, Italy.

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PPT Ferrarese "The diagnosis of the disease: laboratory & clinic"

  1. 1. La diagnosi di malattia: laboratorio e clinica Maurizio Ferrarese Centro Regionale di Riferimento per la Tubercolosi A.O. Niguarda - Villa Marelli Milano Lecce, 16 maggio 2011
  2. 2. CRITERI DIAGNOSTICI
  3. 3. <ul><li>Febbricola serotina </li></ul><ul><li>Astenia e calo ponderale </li></ul><ul><li>Sudorazioni notturne </li></ul><ul><li>Tosse, emoftoe </li></ul><ul><li>CHIEDERE SEMPRE: </li></ul><ul><li>Immigrazione recente da paesi ad alta endemia </li></ul><ul><li>APR positiva per tubercolosi (recidiva?) </li></ul><ul><li>Eventuali contatti con casi di TBC, anche in passato </li></ul><ul><li>HIV </li></ul><ul><li>farmaci biologici inibitori del TNF alfa </li></ul><ul><li>immunodepressione </li></ul>
  4. 4. <ul><li>MALATTIA SISTEMICA: </li></ul><ul><li>ricercare eventuali localizzazioni extrapolmonari </li></ul><ul><li>Linfonodale </li></ul><ul><li>Ossea </li></ul><ul><li>Tratto genito urinario </li></ul><ul><li>Intestinale </li></ul><ul><li>cutanea </li></ul><ul><li>(…) </li></ul>
  5. 9. Pleurite tubercolare Essudato - Giallo citrino Proteine maggiori di 3 gr/L LDH maggiore di 500 IU/L pH minore di 7.40 Glucosio minore di 100 mg/dL Linfociti 1000-6000/mm3 BK su liquido pleurico: sensibilità del 10-35%
  6. 17. POLMONITE BILATERALE? <ul><li>Perù </li></ul><ul><li>Calo ponderale 15 kg </li></ul><ul><li>Anticorpi antigliadina! </li></ul><ul><li>Quantiferon + </li></ul><ul><li>Inviata per profilassi con isoniazide </li></ul>
  7. 19. Polmonite da Citomegalovirus! <ul><li>Rumena </li></ul><ul><li>BK-Ampl+colt+ </li></ul><ul><li>Trattenuta per 3 sett in reparto perché il BK era neg </li></ul>
  8. 20. Polmonite batterica <ul><li>Rumena </li></ul><ul><li>Febbricola da mesi </li></ul><ul><li>Ripetuti accessi a vari PS </li></ul><ul><li>Terapie aspecifiche inclusi chinolonici </li></ul><ul><li>Ritardo 5 mesi </li></ul>
  9. 21. Polmonite morbillosa <ul><li>Medico italiano 29 aa </li></ul><ul><li>Emoftoe durante morbillo </li></ul><ul><li>Successivi microepisodi scambiati per tosse nervosa e fragilità capillare </li></ul><ul><li>Ritardo 15 mesi </li></ul>
  10. 22. Polmonite stafilococcica <ul><li>Perù 33 aa </li></ul><ul><li>Diretto - Ampl+ </li></ul><ul><li>Baby sitter </li></ul><ul><li>Successivo volo aereo di 20 ore </li></ul><ul><li>Ritardo di 4 mesi </li></ul>
  11. 23. TST <ul><li>L'intradermoreazione secondo Mantoux si effettua mediante iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina. La dose utilizzata e di 5 U.T. di PPD o 2 U.T. di RT23 : </li></ul><ul><ul><li>1/3 MEDIO DELLA SUPERFICIE VOLARE AVAMBRACCIO </li></ul></ul><ul><ul><li>LETTURA A 48-72H CON VALUTAZIONE IN mm DELL’INFILTRATO </li></ul></ul><ul><ul><li>CRITERIO DI POSITIVITA’ VARIABILE A SECONDO DEL RISCHIO (5mm, 10mm, 15mm) </li></ul></ul>
  12. 27. non deve
  13. 31. Cause di test falso positivo <ul><li>Infezioni con MT non tubercolare </li></ul><ul><li>Vaccinazione con BCG </li></ul><ul><li>(Infezione eradicata) </li></ul>
  14. 32. Cause di TST falsi negativi <ul><li>Fattori dell’ospite </li></ul><ul><ul><li>TB acuta </li></ul></ul><ul><ul><li>Infezione HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Altre immunopatie o trattamenti immunosoppressivi </li></ul></ul><ul><ul><li>Infezioni virali </li></ul></ul><ul><ul><li>Vaccinazione antiepatite </li></ul></ul><ul><ul><li>Insufficienza renale </li></ul></ul><ul><ul><li>Denutrizione </li></ul></ul>
  15. 33. Cause di TST falsi negativi <ul><li>Fattori legati al test </li></ul><ul><ul><li>Difetti di conservazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Difetti di diluizione </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritardo di inoculo </li></ul></ul><ul><ul><li>Iniezione sottocutanea </li></ul></ul><ul><ul><li>Mancata esperienza di lettura </li></ul></ul><ul><ul><li>Errori di interpretazione. </li></ul></ul>
  16. 34. La Tecnologia T-SPOT .TB Il test è considerato positivo quando nel pozzetto degli antigeni vi sono ≥8 spots rispetto al controllo negativo. ESAT-6 CFP-10
  17. 35. “ In-tube” QuantiFERON-TB Gold test Neg Antigeni Specifici TB Mitogen <ul><li>Prelevare il sangue in 3 X 1mL provette con eparina </li></ul>2. Mix ed incubare per 16-24 ore 3. Centrifugare e raccogliere il plasma Gel plug 4. ELISA Automatizzabile 5. Tramite il QuantiFERON Gold software, il computer determina i risultati dei test
  18. 36. Quanti-FERON TB Gold <ul><li>VANTAGGI </li></ul><ul><li>Sensibilità/specificità elevate </li></ul><ul><li>Non necessita di una seconda visita del paziente </li></ul><ul><li>Non induce “boosting” </li></ul><ul><li>Non cross-reagisce con NTM e BCG </li></ul><ul><li>Non necessita di lavorazione nello stesso giorno </li></ul><ul><li>Può essere automatizzato </li></ul><ul><li>SVANTAGGI </li></ul><ul><li>Alta % di indeterminati in ID (Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Routine hospital use of a commercial whole blood interferon-g assay for tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:631--5. ). </li></ul><ul><li>Costo </li></ul>Non discrimina tra infezione attiva e latente
  19. 37. Confronto tra i 2 “gamma-test” <ul><li>T-SPOT. TB </li></ul><ul><li>Elispot (conta i linfociti attivati) </li></ul><ul><li>Metodica elaborata </li></ul><ul><li>Campioni da processare subito </li></ul><ul><li>Lavaggi e conta cellularità (basso rischio di indeterminati) </li></ul><ul><li>QuantiFERON Gold </li></ul><ul><li>Elisa (misura l’IFN prodotto) </li></ul><ul><li>Metodica semplice e disponibile “in tube” </li></ul><ul><li>Campioni storabili </li></ul><ul><li>Rumore di fondo/cellularità non valutata (rischio di indeterminati) </li></ul>
  20. 38. <ul><li>La conferma diagnostica di malattia tubercolare è sempre e solo microbiologica </li></ul><ul><li>ESAME DIRETTO O MICROSCOPICO </li></ul><ul><li>(BK+ / BK-) </li></ul><ul><li>AMPLIFICAZIONE (PCR) </li></ul><ul><li>ESAME COLTURALE </li></ul><ul><li>+ TEST DI SENSIBILITA’ AI FARMACI DI PRIMA LINEA (ABG) </li></ul>
  21. 39. ESAME MICROSCOPICO DIRETTO BK+/BK-
  22. 40. AMPLIFICAZIONE PCR <ul><li>Teoricamente tale metodica è in grado di evidenziare DNA o RNA di un solo micobatterio nel campione preso in esame (?) </li></ul><ul><li>Permette di identificare in poche ore il il micobatterio (Genexpert) </li></ul><ul><li>E’ standardizzata solo per materiale polmonare (?) </li></ul><ul><li>Specifica per M. tubercolosis complex </li></ul><ul><li>Specifica e sensibile nei casi sputo positivi, meno in quelli sputo negativi </li></ul><ul><li>Non utilizzabile per il monitoraggio della terapia </li></ul><ul><li>Si affianca ma non sostituisce le tecniche di microscopia e coltura. </li></ul><ul><li>Richiede laboratori moderatamente avanzati non presenti in molti paesi </li></ul>
  23. 41. GeneXpert MTB
  24. 42. GeneXpert MTB
  25. 43. Sensitivity and Specificity <ul><li>Sensitivity in smear negative, culture positive (S-C+) was 90.9% (70/77) </li></ul><ul><li>Sensivity in smear positive, culture positive (S+C+). was 100% (275/275) </li></ul><ul><li>Specificity of the assay was 98.3% </li></ul><ul><li>Sensitivity observed for Rifampicin resistance was 96.7% </li></ul><ul><li>Specificity observed for Rifampicin resistance was 98.6% </li></ul>
  26. 44. Xpert MTB/RIF kit PAGE |
  27. 45. ESAME COLTURALE <ul><li>È l’unico metodo che assicura la diagnosi di certezza della malattia tubercolare GOLD STANDARD </li></ul><ul><li>Valido per valutare il follow up e accertare la guarigione del paziente (richiede batteri vitali) </li></ul><ul><li>E’ nettamente più sensibile dell’esame diretto e della amplificazione: bastano 10 batteri per cc di campione </li></ul><ul><li>Permette l’isolamento del ceppo: antibiogramma, valutazione di infezioni miste, identificazione definitiva a livello di specie. </li></ul><ul><li>Risultato disponibile minimo dopo 2-8 settimane . </li></ul>
  28. 46. Accuratezza diagnostica test ‘’classici’’ per TB Sensibilità Specificita Tempi Esame diretto 20-80 % 95 % 1 H/test 3 gg x 3 campioni Colturale 70-90 % 94-99 % 2-8 sett PCR 95 % 100 % 3 ore
  29. 47. ANTIBIOGRAMMA <ul><li>Tutti i ceppi isolati devono essere testati per la ricerca delle resistenze ai farmaci di 1° linea </li></ul><ul><li>L’ABG deve essere ripetuto nei pz. che non rispondono alla terapia come ci si aspetta o hanno l’esame colturale positivo per MTU dopo 3 mesi </li></ul><ul><li>ABG FARMACI 2° LINEA </li></ul><ul><li>Nel pz. già trattato in precedenza </li></ul><ul><li>Contatto con pz con TB resistente </li></ul><ul><li>Resistenza ai farmaci di 1° linea </li></ul><ul><li>Coltura positiva dopo 3 mesi di trattamento. </li></ul>
  30. 48. <ul><li>Granulomi con necrosi caseosa (?) </li></ul><ul><li>DD con sarcoidosi e altre malattie granulomatose </li></ul><ul><li>Possibile eseguire PCR SENSIBILITA < 50% !!! </li></ul>
  31. 49. RACCOLTA DEI CAMPIONI TB POLMONARE
  32. 50. Attenzione : l’induzione dell’espettorato e la broncoscopia possono facilitare l’emissione nell’ambiente di particelle infettanti. Vanno effettuati in sale dedicate.
  33. 51. RACCOLTA DEI CAMPIONI SEDI EXTRAPOLMONARI <ul><li>AGOBIOPSIA O BIOPSIA CHIRURGICA </li></ul><ul><li>ESAME DIRETTO </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>IMPORTANTE INVIARE PARTE DEL MATERIALE IN LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA (in un barattolo sterile in poca fisiologica) per es. diretto, colturale e amplificazione. </li></ul><ul><li>ANATOMIA PATOLOGICA </li></ul>
  34. 52. RACCOLTA DEI CAMPIONI SEDI EXTRAPOLMONARI TBNA (agoaspirato transbronchiale) mediante FBS ofrre un metodo poco invasivo per l’aspirazione dei linfonodi limitato alle principali stazioni. + L’EBUS (Sonda ad ultrasuoni endobronchiale) permette la visualizzazione in tempo reale delle strutture mediastiniche = Agoaspirazione di piccoli linfonodi mediastinici e ilari Aspirazione di linfonodi per via esofagea Associata a PET per la rilevazione dei linfonodi con aumentata attività metabolica

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