Dokumen ini berisi laporan medis pasien dengan keluhan utama perdarahan pada benjolan dada. Berdasarkan pemeriksaan fisik, laboratorium, CT scan, dan diskusi kasus, didiagnosis pasien mengalami tumor paru kiri dan tumor dinding dada depan yang diduga metastasis serta direncanakan tindakan operatif pelepasan tumor dinding dada.

1. PARADE BTKV
15 Agustus 2023
Dwi Nugroho Sutarno/ L/27 tahun/1034364

2. IDENTITAS
Nama : Dwi Nugroho Sutarno
Tanggal Lahir : 04-12-1995/27 tahun
Jenis Kelamin: : Laki-laki
Rekam Medis : 1034364
 DPJP : dr. Jayarasti Kusumanegara, Sp.BTKV(K)VE

3. ANAMNESIS
Keluhan utama : Perdarahan pada benjolan didada
Anamnesis Terpimpin :
Pasien dengan perdarahan pada benjolan di dada depan sejak lima hari lalu, ada
benjolan pada dada depan yang dialami sejak 4 bulan yang lalu, awalnya
benjolan seukuran kelereng, kemudian dalam 1 bulan terakhir progresif
membesar seukuran bola kasti. Riwayat sesak ada, riwayat nyeri pada benjolan
ada. Pasien riwayat kontrol di poli paru dengan bebas hasil tcr negatif. Pasien
rencana bronkoskopi dari ts pulmo.

4. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit Sedang/composmentis/ karnofsky 70%
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit, reguler
P : 20x/menit
S : 36,5 C
SpO2 : 98 %

5. Status Lokalisata
Kepala :
Mata : konjungtiva palp. inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Leher : TVJ+2 cmH2O, pembesaran KGB(-)

6. PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Thorax:
Inspeksi : Simetris kiri=kanan,
Palpasi : Teraba massa pada dinding anterior
ukuran 10x8 cm, bentuk irreguler, batas tidak
tegas, terfiksir, konsistensi padat, vocal
fremitus melemah pada kedua paru
Perkusi : Pekak pada lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler
melemah pada kedua paru, wheezing(-/-),
ronkhi(-/-)

7. Laboratorium
TEST RESULT NORMAL VALUE
WBC 8,9 4.0 – 10.0 x 103
RBC 5.17 4.0 – 6.0 x 106
HGB 13 11.5 – 16
HCT 39 37 – 48
PLT 303 150 – 400 x 103
Na/K/Cl 142/4.5/101 Mmol/l
GDS 107 140 mg/dL
GOT 30 <38 U/L
GPT 25 < 41 U/L
RSWS 15/8/2023
TEST RESULT NORMAL VALUE
Ur 24 10 - 50 mg/dl
Cr 1.04 L(< 1.3) mg/dl
PT 10,3 10-14 detik
APTT 25,8 22.0 - 30.0 detik
INR 0,95
----

8. Foto thorax (15-08-2023)
KESAN :
- Massa pulmo sinistra
- Giant bullae dextra
- Cardiomegaly disertai dilatatio aortae

9. CT Scan Thorax RSUD MOROWALI (24-07-2023)
- TB PARU DUPLEX LAMA AKTIF LESI LUAS DISERTAI
EMPHYSEMA PULMONUM
- MASSA PARU SINISTRA
- MASSA DINDING THORAX ANTERIOR DISERTAI DESTRUKSI OS
STERNUM, SUSPEK TUMOR METASTASE

10. Ct san thorax 03-08-2023 rsws
- Massa isodens (26 HU) yang menyangat post kontras (91 HU) yang berbatas tegas, tepi spiculated, non kalsifikasi dengan ukuran +/- 3.47 x 2.80 x 2.36 cm pada segmen anterior lobus superior paru kiri
disertai pneumonic reaction disekitarya
- Multiple cavitas (-1008 HU) berdinding tipis dengan smooth inner margin, tepi reguler, dengan ukuran terbesar +/- 5.77 x 5.20 8.17 cm pada segmen apical hingga anterior lobus superior par kanan
- Multiple focal lusensi dengan distribusi panlobular pada lobus superior hingga medius paru kanan
- Trachea di midline
- Main bronchus dalam batas normal
- Tampak pembesaran KGB subcarina level 7
- Cor: Ukuran dalam batas normal, aorta dan pembulun darah besar lainnya dalam Datas normal
- Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura
- Hepar, gaster, dan lien yang terscan dalam batas normal
- Tampak massa heterogen (19-37 HU) menyangat post kontras (65-77 HU) berbatas tegas, tepi irreguler, berkalsifikasi dengan ukuran */- 9,69 x 9.35 x 10.33 cm pada dinding thorax anterior disertai
destruksi pada os sternum
- Tampak lesi litik pada CV L1
Incidental finding :
- Multiple lesi hipodens (10 HU) berbatas tegas, tepi reguler pada parenkim ginjal kiri dengan ukuran terbesar +/- 1.98 x 1.90 x 1.58 cm pada bagian tengah (Multiple cyst ginial kin)
KESAN PEMERIKSAAN :
- Massa paru kiri disertai lymphadenopathy subcarina level 7 dan massa dinding anterior thorax suspek metastasis (T2N2M1c)
- Multiple bulla disertai emphysema pulmonum paniobular lobus superior dan medius paru kanan
- Observasi lesi litik CV L1

11. Ct san thorax 03-08-2023 rsws

12. ASSESMENT
• Tumor paru kiri
• Tumor dinding anterior thorax suspek metastasis
(T2N2M1c)
• Multiple bullae disertai emphysema pulmonum
panlobular lobus superior dan medius paru kanan

13. PLANNING
• Pro removal Tumor Dinding Dada

14. DISKUSI KASUS
15 Agustus 2023
PARADE BTKV

15. Insiden Tumor Dinding Dada
• Biasanya metastatic atau local invasive
• Primary Chest Wall Tumor 5% all thoracic tumor
• 1% dari semua tumor primer
• 40-60% tumor dinding dada primer adalah malignancy
• Rib cagae adalah tempat tersering terjadinya tumor

17. Gejala klinik
• Pembesaran massa yang lambat
• Painless/painful
• Manifestasi sistemik : fever, leukocystosis, eosinophilia

18. Diagnosis
• CT (Gold standard)
• MRI
• PET-CT
• Tissue diagnosis : needle biopsy, excisional biopsy, incisional biopsy

19. Surgical management