Tugas TIK

1. MR. 1
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RINGKASAN MASUK KELUAR
No. Rekam Medis
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta AKSES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2.IRD
3. Langsung TP2RIAlamat lengkap :
Cara masuk dikirim oleh
1. Dokter :
2. Puskesmas :
3. RS Lain :
4. InstansiLain :
5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Telp. / HP :
Status Perkawinan :
1. kawin 3. Janda
2. Belum kawin 4. Duda 5. Di bawah umur
Nama Penanggung :
Jawab pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluaraga Terdekat
Bag./Spes. Ruang anak Kelas Tanggal Keluar
Lama dirawat : Hari
Diagnosis Masuk
Diagnosis Utama/Akhir
(Ditulis dengan huruf balok)
No.Kode
No. Kode No. Kode
1 6
Diagnosis Sekunder
(Komplikasi + Penyerta)
Ditulis Dengan Huruf
Balok
2 7
3 8
4 9
5 10
Riwayat Alergi Tranfusi darah : Cc/Gol
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat 1. BCG 2. DPT 3.Polio
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak 8.................
Pengobatan Radiotherapi / kedokteran Nuklir
Imunisasi yang pernah didapat selama dirawat : Cara keluar : 4. Lari
1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS
2. Pulang paksa (TTD) &Alasan
...................................................................................
...................................................................................
3. Dirujuk ke..............................................................
Keadaan keluar : 1. Sembuh
2. Membaik 3. Belum Sembuh
4. Mati 5. Mati > 48 Jam
Makassar ,.........................20.
Nama Dokter yang merawat :
Tanda Tangan
Dokter yang merawat :