stroke non hemoragic

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. G DENGAN CEREBRAL INFRANTION DI RS
PON JAKARTA
Disusun oleh:
Amalia desika
Anne Khairunnisa
Dwi Joko Wiratno
Indah Solihat
Sally Savitri

2. • Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk kerusakan
neurologis yang disebabkan oleh sumbatan atau interupsi
sirkulasi darah normal ke otak. Dua tipe stroke yaitu
stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik
lebih jauh dibagi menjadi hemoragik intrasrebral dan
hemoragik subaraknoid (Weaver & Terry, 2013).
1. Trombosis Serebri
• Aterosklerosis: mengerasnya/ berkurangnya
kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
• Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang
akan menyebabkan viskositas/ hematokrit
meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah cerebral.
• Arteritis: Radang pada cerebral
2. Emboli: terjadi karena adanya penyumbatan pada
pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan
udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebri.
Penyebab stroke infark menurut Muttaqin (2018), adalah:
1. Hipertensi
2. Penyakit Kardiovaskuler
3. Kolestrol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan Hematokrit
6. Diabetes Melitus
7. Merokok
FAKTOR RESIKO STROKE INFARK

3. 1. Lobus Frontal
a. Deficit Kognitif: kehilangan memori, rentang perhatian
singkat, peningkatan distraktibilitas, penilaian buruk,
tidak mampu menghitung, berfikir abstrak.
b. Deficit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria
(kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-
otot menelan).
c. Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain:
labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan
hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres,
ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan
mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2. Lobus Parietal
a. Dominan:
1) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian
besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap
proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
2) Defisit bahasa/komunikasi
 Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat dipahami).
 Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan).
 Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat).
 Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan).
 Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan).

4. 2. Lobus Parietal
a. Non Dominan:
1) Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
 Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise).
 Disorientasi (waktu, tempat dan orang).
 Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak
dengan tepat).
 Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indra).
 Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan.
 Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat.
 Disorientasi kanan kiri.
3. Lobus Occipital: Deficit lapang penglihatan
penurunan ketajaman penglihatan, diplobia
(penglihatan ganda), buta.
4. Lobus Temporal: Defisit Pendengaran dan
gangguan keseimbangan tubuh

5. 1. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi
Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen.
2. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah
nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah
mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6-
5,0 mMol/l), klorida,).
3. CT Scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.
4. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan
dengan gagal jantung kongestif.
Pemeriksaan penunjang neurovaskuler::

6. 5. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan
memmperbaiki kausa stroke.
6. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis,
displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar.
7. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak
menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera.
8. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial.
9. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar/ luasnya daerah infark.
Pemeriksaan penunjang neurovaskuler::

7. Ada bebrapa penatalaksanaan
pada pasien dengan stroke infark:
1. Untuk mengobati keadaan akut,
berusaha menstabilkan TTV
dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas
yang paten.
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak
memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap
2 jam, latihan gerak pasif.
PENATALAKSANAAN
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral.
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau
embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg .
2) Osmoterapi antara lain:
 Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30
menit, 4-6 kali/hari.
 Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
1) Posisi kepala head up (15-30o).
2) Menghindari mengejan pada BAB.
3) Hindari batuk.
4) Meminimalkan lingkungan yang panas.

8. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE

9. Data Umum
• Identitas
• Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
kesadaran pasien.
• Riwayat Kesehatan sekarang: Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi.
• Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung
(terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
• Riwayat penyakit keluatga: Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat
stroke pada generasi terdahulu.
• Riwayat psikososial-spiritual: Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan
hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut
akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.

10. Kebutuhan
a. Nutrisi: adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi,
tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas.
b. Eliminasi: menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen
(distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus.
c. Aktivitas: menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia).
d. Istirahat: klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
1. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing): batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman
pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi
sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik
sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan
sistem respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood): dapat terjadi hipotensi
atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya
murmur.

11. Sistem Neurologi:
1) Tingkat kesadaran: Bisa sadar baik
sampai terjadi koma. Penilaian
GCS untuk menilai tingkat kesadaran
klien.
2) Refleks Patologis: Refleks babinski
positif menunjukan adanya
perdarahan di otak/ perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan
jenis stroke yang ada apakah
bleeding atau infark.
3) Pemeriksaan saraf kranial:
 Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
 Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara
sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat
pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuanuntuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
 Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang
sakit.
 Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah
tertarik ke bagian sisi yang sehat.
 Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera
pengecapan normal.

12. 4) Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine.
5) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual.
6) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid.
7) Sistem Gastrointestinal (Bowel): adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase
akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,
didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah
pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan
menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8) Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau
hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

13. a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskular penurunan atau hilangnya
refleks muntah
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nerfus hipoglosus
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi,
spastisitas dan cedera otak.
e. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis /hemiplegia, penurunan mobilitas.
f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi ototfacial/oral.
g. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan.
h. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengn penurunan aliran darah ke
otak (aterosklerosis, embolisme).

14. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. G DENGAN CEREBRAL
INFRANTION DI RS PON JAKARTA
A. Identitas Diri
Nama : Tn. G
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 21 Mei 1958
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Diploma
Suku : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 15-10-23
Sumber Informasi : Keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Diagnosa Medik : Cerebral Infraction
Alamat : Depok

15. B. Riwayat Keperawatan
Pasien datang ke IGD RS PON tgl 15-10-2023
pukul 09.45 diantar keluarga menggunakan mobil
pribadi dengan keluhan tidak bisa menelan dan
bicara, lemah pada sisi kiri sejak kemarin (14-10-
2023) pukul 10.00, kesadaran compos mentis,
GCS: E4M5VAfasia, pupil bulat isokor ukuran
3mm/3mm RCL +/+ RCTL +/+, kaku kuduk tidak
ada, observasi TTV: TD: 176/116 mmHg, N: 107
x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,5oC, kekuatan otot:
4444|1111
4444|1111
Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (sejak
2015), DM tipe 2 (sejak 2020), CVDSH tahun 2020
dan 2022
Riwayat pengobatan (SMRS): Metformin 2x500
mg, simvastatin 1x20 mg, amlodipin 1x5 mg,
mecobalamin 1x500 mcg

16. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan/penampilan umum, status mental dan
nutrisi
 Kesadaran: CM
 KU : Sakit sedang
 GCS : E4M5VAfasia
 Ekspresi wajah simetris
 Mood tenang
 ADL dibantu keluarga
 Pasien bedrest
 Pasien sulit menelan
 Pasien afasia
 NIHSS 13 (defisit neurologi sedang)
 Score barthel index 15 (ketergantungan penuh)
 Score risiko jatuh 45 (risiko sedang)
 Score norton 12 (risiko sedang)
 BB : 65 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 23,8 kg/m2
 Diit : 6x200 ml susu (1700 kkal)
 Tanda-tanda vital:
TD: 145/90 mmHg, N: 100x/menit, S: 36,3oC, RR: 26
x/mnt, SPO2: 96%

17. Pemeriksaan fisik
Kulit dan Kuku
1) Kulit
• Inspeksi : Kulit bersih, tidak pucat, tidak
ada lesi, tidak ada sianosis
• Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada luka
tekan, turgor kulit elastis
2) Kuku
• Inspeksi : Bersih, tidak ada sianosis, bentuk
kuku normal
• Palpasi : Crt < 3 det, akral hangat
3) Kepala
• Inspeksi : Normochepal, simetris, tidak ada
lesi/ luka, tidak ada alopesia, distribusi rambut
merata, warna rambut uban.
• Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada
edema
5) Wajah
• Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada
bengkak
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dahi
dan hidung, tidak ada edema

18. Pemeriksaan fisik
1) Mata
• Inspeksi : Pupil bulat isokor ukuran
3mm/3mm RCL +/+ RCTL +/+, konjungtiva
ananemis, sklera an ikterik, gerak bola mata baik,
tidak menggunakan kacamata.
• Palpasi : Tidak ada nyeri
2) Telinga
• Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, tidak
ada keluar cairan pada liang telinga, tidak
menggunakan alat bantu dengar
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada
aurikel, mastoid dan tragus
3) Hidung dan Sinus
• Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada lesi, ada
sumbatan jalan nafas berupa sputum
• Palpasi : Tidak ada edema atau massa pada
hidung, tidak ada nyeri tekan pada maksilaris
5) Mulut dan bibir
• Inspeksi :Mukosa bibir kering, tidak ada lesi
pada mulut dan bibir, tidak ada stomatitis, ada
beberapa gigi yang tanggal, tidak menggunakan gigi
palsu, lidah bersih.
5) Leher
• Inspeksi : Tidak pucat, bentuk simetris, tidak
ada pembesaran JVP
• Palpasi : Pulsasi pada arteri karotis kuat,
tidak ada pembesaran KGB

19. Pemeriksaan fisik
Dada: pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru
1) Pernapasan
• Inspeksi :Dada simetris, kedua paru
mengembang simetris, tidak menggunakan otot
bantu nafas, kulit tidak pucat, tidak ada lesi
• Palpasi : Pergerakan dinding dada simetri,
tidak ada massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan,
taktil premitus +
• Perkusi: Terdengar suara pekak pada lapang paru
• Auskultasi: Terdengar suara ronchi pada lapang
paru
2) Kardiovaskuler
• Inspeksi :Mukosa bibir kering, konjungtiva
an anemis, tidak ada pembesaran JVP
• Palpasi : Denyut nadi aorta teraba
• Perkusi: Batas kiri: ICS II midlinea midklavikula
sinistra, batas kanan: ICS III-IV linea parasitenal
kanan
• Auskultasi: BJ I dan BJ II normal, tidak ada suara
jantung tambahan
3) Dada dan Aksila
• Inspeksi :Bentuk simetris, aerola berwarna
coklat, tidak ada lesi dan luka
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran pada nodus limfe

20. Pemeriksaan fisik
1) Genitalia
• Inspeksi : Inegritas kulit baik,
BAK spontan, tidak ada nyeri saat
berkemih
2) Anus dan Rectum
• Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak
ada hemoroid
• Palpasi : Tidak ada pelebaran
pada vena rectum
Musculoskeletal
3) Pemeriksaan ekstremitas atas (bahu, siku, tangan)
• Inspeksi : Lemah pada anggota gerak kiri, kekuatan otot .
• Palpasi : Denyut nadi a. Brachialis dan radialis (+), reflek
bisep +2/+2, reflek trisep +2/+2
5) Pemeriksaan ekstremitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki
dan telapak kaki)
• Inspeksi : Lemah pada anggota gerak kiri, kekuatan otot
Palpasi : Denyut nadi a. Femoralis,poplitea, dan dorsalis
pedis (+), reflek pattela +2/+2, reflek archiles +2/+2
Neurologis
1. Pemeriksaan 12 saraf ktranial: terdapat gangguan pada nervus VII, X, XII
2. Kekuaran otot:
5555 | 1111
5555 | 1111

21. MSCT Scan Kepala : Infark lama
corona radiata kanan-kiri basal ganglia
kanan & cerebellum kiri mild brain
atrophy
Thorax Ap : Tidak tampak kelainan
pada cor paru dan pulom
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
13-10-2023
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Retikulo Reaktif
Retikulo Absolut
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
13.4
38
4.7
1.4
6.8
80
29
35
13.1
12.8
0
1
0
82
g/dL
%
10^6/UL
%
10^4/UL
FL
pg
%
%
10^3/UL
%
%
%
%
13.0-16.0
40-48
4.5-5.5
0.5-2.0
2.4-11.0
82-92
27-31
31-36
12.2-14.6
5.0-10.0
0-1
1-3
2-6
50-70

22. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
13-10-2023
Limfosit
Monosit
Trombosit
ALC
NLR
Natrium
Kalium
Klorida
Ureum
Kreatinin
eGFR
8
9
322
1.02
10.23
141
3.5
111
27
0.87
90.6
%
%
%
10^3/UL
10^3/UL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL
20-40
2-8
250-400
1.00-4.00
< 3.13
136-146
3.5-5.0
98-106
16.6-48.5
0.67-1.17
≥ 90
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
16-10-2023
Trigliserida
Kolesterol Total
Kolesterol LDL Direk
Kolesterol HDL Direk
Glukosa Puasa
Glukosa 2 Jam PP
Gliko Hb (HbA1C)
Asam Urat Darah
SGOT
SGPT
103
158
106
41
225
294
9.4
5.2
11
17
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
%
mg/dL
U/L
U/L
<150
<200
<100
≥ 60
70-99
70-139
<5.7
3.4-7.0
≤ 40
≤ 41

23.  Terapi obat
IV : Ranitidin 2x50 mg
Oral :
 CPG 1x75 mg
 Simvastatin 1x20 mg
 Vit B6 2x1 tab
 Vit B12 2x1 tab
 As. Folat 2x1 mg
 Terapi cairan NACL 0,9% 500 cc/ 8 jam
 Fisioterapi wicara
 Terpasang NGT
 Terpasang O2 binasal 3 lpm
 Terpasang DC (tgl 17-10-23)

24. Data Masalah Etiologi
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada ekstremitas kiri
DO:
 KU: sakit sedang
 KS: CM
 GCS: E4M5VAfasia
 TD: 145/90 mmHg
 N: 100 x/mnt
 MAP: 115 mmHg
 NIHSS: 13 (defisit neurologis sedang)
 Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
 Hasil CT Scan:
Infark lama corona radiata kanan-kiri basal ganglia kanan & cerebellum
kiri mild brain atrophy.
Resiko perfise cerebral tidak
efektif (D.0017)
Infark cerebri
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
DO:
 Pasien tampak sesak
 RR: 26 x/mnt reguler
 SPO2: 96%
 Terpasang O2 binasal 3 lpm
 Terdengar suara ronchi pada paru
Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001)
Secret yang tertahan
ANALISA
DATA

25. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada
ekstremitas kiri
DO:
 Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
 ADL dibantu keluarga
 Score barthel index: 15 (ketergantungan penuh)
 Kekuatan otot:
5555 1111
5555 1111
Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Penurunan kekuatan otot
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bicara
DO:
 Pasien afasia
 Komunikasi dengan bahasa isyarat
Gangguan komunikasi verbal (D.0119) Gangguan neuromuskuler

26. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: pasien mengatakan sudah mengalami stroke
berulang
DO: Riw Stroke th
Ketidakpatuhan
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada
ekstremitas kiri
DO:
 Score norton: 12 (risiko sedang)
 ADL dibantu keluarga
Resiko luka tekan (D.0144) Penurunan mobilisasi
DS:
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada
ekstremitas kiri
DO:
 Score morse: 45 risiko jatuh sedang
 Pasien bedrest
Resiko jatuh (D.0143) Kekuatan otot menurun

27. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan:
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
jam diharapkan tidak terjadi risiko perfusi
serebral tidak efektif. dengan kriteria hasil:
1.TIK Menurun
2.Sakit Kepala Menurun
3.Gelisah Menurun
4.Kecemasan Menurun
5.Agitasi Menurun
Manajemen Peningkatan TIK
Observasi:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
- Monitor MAP
Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik

28. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Tujuan dan kiteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-
kapiler Normal. dengan kriteria hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun.
2. Batuk efektif meningkat
3. Produksi sputum menurun
4. Mengi menurun
5. Sianosis menurun
6. Gelisah menurun
7. Pola napas membaik
Manajemen Jalan napas
Manajemen Jalan Napas
Observasi:
• Monitor pola napas
• Monitor bunyi napas tambahan
• Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Posisikan semi fowler atau fowler
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

29. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan:
Gangguan Mobilitas Fisik
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi menurun.
2. Pergerakan ekstremitas meningkat
3. Kekuatan otot meningkat
4. Nyeri menurun
5. Kaku sendi menurun
6. Gerakan terbatas menurun
7. Kelemahan fisik menurun
Dukungan Mobilisasi
Observasi:
• Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
• Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
• Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
• Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
• Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
• Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
• Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
• Anjurkan melakukan mobilisasi dini
• Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur)

30. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan:
Komunikasi Verbal
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam
diharapkan kemampuan komunikasi verbal
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Afasia Menurun
2. Disfasia Menurun
3. Apraksia Menurun
4. Pelo menurun.
Observasi
• Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
Terapeutik
• Gunakan metode komunikasi alternatif
• Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
• Ulangi apa yang disampaikan pasien
• Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
• Rujuk ke ahli patologi atau terapis

31. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa
Hari /
Tanggal
/ jam
Implementasi keperawatan
1
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Jam
15.30
1. Melakukan pemeriksaan GCS
2. Melakukan pengukuran Tanda - tanda Vital
3. Memberikan posisi Head Up 30 derajat
2
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Jam
16.00
1. Mengkaji Pola nafas pasien
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor pemberian oksigen Nasal kanul 3 Liter permenit
4. Memonitor produksi sputum
3
Gangguan Mobilitas
Fisik
Jam
17.00
1. Menanyakan apakah ada keluhan nyeri
2. Memotivasi pasien untuk Mobilisasi, misalnya duduk, belajar berdiri, belajar
berjalan
4
Gangguan
Komunikasi Verbal
Jam
18.00
1. Menganjurkan pasien bicara perlahan
2. Mengajak pasien mengobrol
3. Kolaborasi dengan terapi wicara

32. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa
Hari /
Tanggal
/ jam
Implementasi keperawatan
1
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Jam
15.30
1. Melakukan pemeriksaan GCS
2. Melakukan pengukuran Tanda - tanda Vital
3. Memberikan posisi Head Up 30 derajat
2
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Jam
16.00
1. Mengkaji Pola nafas pasien
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor pemberian oksigen Nasal kanul 3 Liter permenit
4. Memonitor produksi sputum
3
Gangguan Mobilitas
Fisik
Jam
17.00
1. Menanyakan apakah ada keluhan nyeri
2. Memotivasi pasien untuk Mobilisasi, misalnya duduk, belajar berdiri, belajar
berjalan
4
Gangguan
Komunikasi Verbal
Jam
18.00
1. Menganjurkan pasien bicara perlahan
2. Mengajak pasien mengobrol
3. Kolaborasi dengan terapi wicara

33. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa
Hari /
Tanggal
/ jam
Implementasi keperawatan
1
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Jam
15.30
1. Melakukan pemeriksaan GCS
2. Melakukan pengukuran Tanda - tanda Vital
3. Memberikan posisi Head Up 30 derajat
2
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Jam
16.00
1. Mengkaji Pola nafas pasien
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor pemberian oksigen Nasal kanul 3 Liter permenit
4. Memonitor produksi sputum
3
Gangguan Mobilitas
Fisik
Jam
17.00
1. Menanyakan apakah ada keluhan nyeri
2. Memotivasi pasien untuk Mobilisasi, misalnya duduk, belajar berdiri, belajar
berjalan
4
Gangguan
Komunikasi Verbal
Jam
18.00
1. Menganjurkan pasien bicara perlahan
2. Mengajak pasien mengobrol
3. Kolaborasi dengan terapi wicara

34. Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
16.30 1 Resiko
Perfusi
Serebral tidak
efektif
S : Keluarga Pasien mengatakan Pasien Masih lemas anggota gerak sebelah
kiri
O :
• GCS: E4M5VAfasia
• TD: 145/90 mmHg
• N: 100 x/mnt
• MAP: 115 mmHg
• NIHSS: 13 (defisit neurologis sedang)
• Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
A : Masalah gangguan perfusi serebral belum teratasi
P : Intevensi keperawatan dilanjutkan
EVALUASI

35. Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
17.30 II
Bersihan
Jalan Napas
Tidak Efektif
S : Keluarga Pasien mengatakan Pasien Masih sulit mengeluarkan dahak
O :
• Pasien tampak sesak
• RR: 26 x/mnt reguler
• SPO2: 96%
• Terpasang O2 Nasal Kanul 3 lpm• Terdengar suara ronchi pada paru
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Intevensi keperawatan dilanjutkan
EVALUASI

36. Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
18.30 III
Gangguan
Mobilitas fisik
S : Keluarga Pasien mengatakan Pasien Masih lemas anggota gerak sebelah
kiri
O :
• Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
• ADL dibantu keluatga
• Score Barthel index: 15 (ketergantungan penuh)
• Kekuatan Otot
• 5555|1111
• 5555|1111
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi, Kolaborasi dengan fisioterapi
EVALUASI

37. Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
17.30 IV
Gangguan
Komunikasi
Verbal
S : Keluarga Pasien mengatakan pasien bicara masih pelo
O :
• Pasien afasia Komunikasi dengan bahasa
A: Masalah Gangguan komunikasi verbal belum teratasi
P : Intevensi keperawatan dilanjutkan
EVALUASI