1. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
CONTOH
FORMAT PERSURATAN PMR MULA, MADYA, WIRA
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN WAJO
2. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR
Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir :
…………………………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : L/P
Golongan Darah : O/A/B/AB
Alamat Lengkap :
……………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon Rumah :
……………………………………………………………………………………………………….
Sekolah :
……………………………………………………………………………………………………….
Hp :
……………………………………………………………………………………………………….
E-mail :
……………………………………………………………………………………………………….
Sekolah/Madrasah/Kelp :
……………………………………………………………………………………………………….
Mengetahui Yang bersangkutan
Orang Tua/wali
(...........……………………………) (……………………………………………...)
Pembina PMR
(………………………………………………………)
3. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
FORMULIR PENDAFTARAN
PEMBENTUKAN UNIT PMR
SD/SMP/SMU ………………………………
1. NAMA SEKOLAH/LEMBAGA :
2. NOMOR KELOMPOK PMR :
(DI ISI PMI KABUPATEN)
3. ALAMAT SEKOLAH/LEMBAGA :
4. PENANGGUNG JAWAB PMR :
5. PEMBINA PMR :
6. JUMLAH CALON ANGGOTA PMR :
7. JUMLAH SISWA :
Pengurus Kabupaten Kepala Sekolah/Lembaga
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Wajo
Ketua,
dr. H. Amran Mahmud, S.Sos., M.Si.
NIP :
Contoh formulir pendaftaran untuk pembentukan unit PMR disetiap sekolah dikirim ke PMI
Kabupaten untuk mendapatkan nomor UNIT
4. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
Tanggal .................................
Nomor : ………/Diklat/5.5.12.3.001/I/2020 (Ket
Lamp :
Perihal : Pelatihan PMR
Yth. Pengurus PALANG MERAH INDONESIA/FASILITATOP/DLL
Kabupaten Wajo
Di
Sengkang
Dengan hormat.
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak ketua PMI Kabupaten Wajo, bahwa dalam rangka
penerimaan anggota baru Unit PMR-PMi Unit….(Sd/SMP/SMA) ……………………………….. yang akan
melaksanakan pelatihan PMR pada:
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Berdasarkan hal tersebut, kami harapkan kiranya Bapak/Ibu dapat meberikan
Rekomendasi/Membuka dan melantik/ kegiatan kami
Atas bantuan dan dukungan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pembina PMR Pengurus PMR
…………………………….…. ……………………………...
Mengetahui,
Kepala SD/SMP/SMA
…………………………………………
NIP : ………………………………..
*keterangan
1. Nomor surat: 001 (nomor urut surat)/Diklat (jenis kegiatan) 5.5.12.(kode kabupaten).3.
(kode tingkatan wira) 001 (kode unit PMR)/I (bulan)/ 2020 (tahun).
2. Kop surat hanya berupa garis gradasi merah dan logo PMI dan alamat surat berada di bagian
footer kertas
3. Semuanya menggunakan rata kiri
4. Font yang digunakan untuk isi yaitu trebuchet MS dan untuk alamat markas yaitu font abadi
MS
Contoh surat Undangan Pembukaan/rekomendasi fasilitator/pelatih
5. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
BIODATA PEMATERI
Nama Pemateri :
No. HP :
Jabatan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan : SD …………………………………………………………….. tahun
……...
SMP ……………………………………………………………. tahun
……….
SMA/MA ……………………………………………………………. tahun
……...
S.1 ……………………………………………………………. tahun
……….
S.2 ……………………………………………………………. tahun
……….
Pengalaman Organisasi :1.
……………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………..
3.
…………………………………………………………………………………………………..
4.
…………………………………………………………………………………………………..
5.
…………………………………………………………………………………………………..
Golongan Darah : a. A b. B c. AB d. O
Pesan/Kesan :
Sengkang, …………………………. 2013
Pemateri
Contoh format untuk diberikan kepada pemateri sebelum memberikan materi
6. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
KURIKULUM
Materi Pelatihan PMR :
MATERI JUDUL BUKU CAKUPAN MATERI
DURASI 1 JAM
PELAJARAN
45=MENIT
MULA MADYA WIRA
Gerakan Mengenal gerakan
kepalangmerahan
Sejarah, Lambang,
Kegiatan
Kepalangmerahan,
penyebarluasan 7 prinsip
10 14 16
Kepemimpinan
PMR Relawan Masa
Depan
Bekerja sama,
berkomunikasi,
bersahabat, menjadi
pendidik sebaya,
memberikan dukungan,
menjadi contoh perilaku
hidup sehat
12 14 16
Pertolongan
Pertama
Pertolongan
Pertama
Menghubungi
dokter/rumah sakit,
melakukan pertolongan
pertama disekolah dan
rumah, menolong diri
sendiri
12 34 48
Sanitasi dan
Kesehatan
Remaja Sehat
Peduli Sesama
Merawat keluarga yang
sakit dirumah, perilaku
hidup sehat, kebersihan
diri dan lingkungan
8 14 16
Kesehatan
Remaja
Kesehatan dan
Kesejahteraan
Remaja untuk
Pendidik Sebaya
Kesehatan reproduksi,
Napza, HIV/AIDS 10 16 20
Kesiapsiagaan
Bencana
Ayo Siaga Bencana
Jenis bencana, cara-cara
pencegahan,
mempersiapkan diri,
teman, dan keluarga
menghadapi bencana
8 10 12
Donor Darah
Siapkan Dirimu
menjadi Donor
Darah Sukarela
Kampanye donor darah,
merekrut donor darah
remaja, mempersiapkan
diri menjadi pendonor,
mengadakan kegiatan
donor darah pada saat
wabah demam berdarah
atau setelah kejadian
bencana
5 6 10
65 108 138
Contoh materi yang diajarkan pada SD/MI, SMP/MTS, dan SMA/MA
7. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
STRUKTUR PMR
Penanggung Jawab Unit PMR
Kepala Sekolah/Kepala Lembaga
Pembina PMR Unit PMR
Guru/Staf Lembaga
Ketua Unit PMR/Wakil Ketua Unit PMR
SEKRETARIS/WAKIL SEKRETARIS
BENDAHARA
SEKSI-SEKSI
1. KETERAMPILAN HIDUP SEHAT (KOORD. DAN ANGGOTA)
2. SEKSI BERKARYA DAN BERBAKTI DI MASYARAKAT (KOORD. DAN
ANGGOTA)
3. SEKSI PERSAHABATAN (KOORD. DAN ANGGOTA)
4. SEKSI UMUM (KOORD. ANGGOTA)
ANGGOTA
Contoh susunan pengurus PMR di setiap Sekolah
8. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
7 PRINSIP DASAR GERAKAN PALANG MERAH DAN
BULAN SABIT MERAH INTERNASIONAL
1. K E M A N U S I A A N
2. K E S A M A A N
3. K E N E T R A L A N
4. K E M A N D I R I A N
5. K E S U K A R E L A A N
6. K E S A T U A N
7. K E S E M E S T A A N
“TRI BAKTI PMR”
MENINGKATKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT
BERKARYA DAN BERBAKTI DI MASYARAKAT
MEMPERERAT PERSAHABATAN NASIONAL DAN
INTERNASIONAL
Wajib dipahami/dihapal untuk setiap anggota PMR
9. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
LAGU PMR/PMI
MARS PMI
PALANG MERAH INDONESIA
SUMBER KASIH UMAT MANUSIA
WARISAN LUHUR NUSA DAN BANGSA
UJUD NYATA MENGAYOM PANCASILA
GERAK JUANGNYA KESELURUH NUSA
MENDARMAKAN BAKTI BAGI AMPERA
TUNAIKAN TUGAS SUCI TUJUAN PMI
DIPERSADA BUNDA PERTIWI
UNTUK UMAT MANUSIA DISELURUH DUNIA
PMI MENGANTARKAN JASA
HIMNE PMI
BAKTI NURANI
PALANG MERAH INDONESIA
WUJUD KEPEDULIAN NYATA
NURANI YANG SUCI
UNTUK MEMBANTU MENOLONG SESAMA
PMI SIAGA SETIAP WAKTU
BERBAKTI DAN MENGABDI
BAGI HIDUP MANUSIA
AGAR SEHAT SEJAHTERA
10. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
Format Laporan PMR-PMI
LAPORAN KEGIATAN
DIKLATSAR PMR-PMI TINGKAT (Mula/Madya/Wira)
UNIT (...........) (.......................................)
A. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan :
2. Waktu Pelaksanaan :
3. Tempat :
4. Jumlah Peserta :
L:
P:
B. IDENTITAS PELAPOR
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
4. Hp :
...................., 2020
Diketahui Oleh : Dilaporkan Oleh :
Kepala Sekolah Pembina
(.........................................) (...........................................)
11. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
12. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
13. Markas PMR-PMI Unit …………. Kabupaten Wajo
Jl…………………………………… tlp……………………email……………………
