My seminar about antidepressant drugs.

1. Antidepresan İlaçlar
Oğuz Kızılkaya
Baskent University Medical Faculty
oguz@fikrikumbara.com

2. 2

3. 3
Norepinefrin Yolakları

4. 4
Lokus seruleus--->Frontal korteks (β1 rec)

5. 5
Lokus seruleus--->Frontal korteks (α2 rec)

6. 6
Lokus seruleus--->Limbik korteks

7. 7
Norepinefrin Eksiklik Sendromu
• Dikkat dağınıklığı
• Konsantrasyon sorunları
• Çalışan bellekte yetersizlikler
• Bilgi işleme sürecinde yavaşlama
• Çökkün duygulanım
• Psikomotor retardasyon
• Yorgunluk

8. 8
Serotonin Yolakları

9. 9
Rafe çekirdeği--->Frontal korteks

10. 10
Rafe çekirdeği--->Bazal ganglia

11. 11
Rafe çekirdeği--->Limbik bölgeler

12. 12
Rafe çekirdeği--->Hipotalamus

13. 13
Rafe çekirdeği--->Uyku bölgeleri

14. 14
Rafe çekirdeği--->Spinal kord

15. 15
Rafe çekirdeği--->Beyin sapı kemoreseptör
bölge

16. 16
Periferal 5HT3 ve 5HT4 reseptörleri

17. 17
Serotonin Eksiklik Sendromu
• Çökkün duygulanım
• Anksiyete
• Panik
• Fobi
• Obsesyonlar ve kompulsiyonlar
• Food craving; bulimi

18. 18

19. 19

20. 20
Antidepresan Etki
• Sinaptik aralıkta NT artışı
• Reseptör downregülasyonu
• Uzun süreli kullanımda gen ekspresyonu
değişiklikleri (ör. BDNF)

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. 25
Antidepresanların Endikasyonları
• Duygudurum Bozuklukları
• OKB
• Panik Bozukluğu
• Yaygın Anksiyete Bozukluğu
• Yeme Bozuklukları
• Psikosomatik Bozukluklar (İrritabıl Kolon, HT, vb)
• Posttravmatik Stres Bozukluğu
• Alkol ve Madde Bozuklukları ile Kesilme Belirtileri
• Ağrı Sendromları (ör. Fibromyalji)
• Enurezis
• Narkolepsi

26. 26
Neurotransmitter Reuptake Inhibition
and Binding Affinity to Receptors
Receptors:
SE Serotonergic
NE Noradrenergic
M Muscarinic
H Histaminic
-N alpha noradrenergic

27. 27
Antidepresanların Etki Düzeneğine
Göre Sınıflandırılması-I
1. Monoamin geri alım inhibitörleri
a. Trisiklik antidepresanlar (TSA)
b. Trisiklik olmayan antidepresanlar (SNRI)
c. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI)
3. Serotonin modülatörleri (ör. Tianeptin)
4. Noradrenalin-Serotonin modülatörleri (2-adr
Antagonistleri, ör. Mirtazapin)
5. Noradrenalin geri alım inhibitörleri (NARI)
6. Dopamin-Norepinefrin geri alım inhibitörleri (DNRI,
ör. Bupropion)

28. 28
Antidepresanların Etki Düzeneğine
Göre Sınıflandırılması-II
7. Monoaminoksidaz inhibitörleri (MAOI)
a. Seçici olmayan ve geridönüşsüz MAOI
İproniazid, İzokarboksazid, Tranilsipromin, Fenelzin
b. Seçici ve geri dönüşsüz MAOI
Klorgilin (MAO-A)
c. Seçici ve geri dönüşlü MAOI
Moklobemid (Aurorix), Braforamin, Taloksaton,
Befloksaton, Cimoksaton

29. 29
İlaç seçimi
• Belirtiler
• Yan etkiler
• Daha önce yanıt alınan ilaçlar
• Güvenilirlik
• Etkileşmeler
• Özel durumlar (gebelik, komorbidite)
• Toksisite
• Maliyet

30. 30
Antidepressants:
Monoamine Reuptake Inhibitors
1st Generation of Antidepressants (TCA, TeCA)
Generic Name Trade Mark Doses (mg) Mechanism of
Efficacy
amitriptyline LAROXYL 75-200
Inhibition of
Serotonin and/or
Norepinephrine
Reuptake
Followed by
Increase of their
Concentrations
in Synaptic Cleft
nortriptyline NORTRILEN 50-150
imipramine TOFRANİL 75-250
clomipramine ANAFRANIL 75-225
dosulepin PROTHIADEN 100-300
dibenzepine NOVERIL 240-720
maprotiline LUDIOMIL,
MAPROTILINE
75-150

31. 31
Preparatlar
Tetrasiklikler:
• Maprotilin (NARI): (Ludiomil 25, 75mg tbl)
Norepinefrin geri alımının selektif inhibitörüdür.
Yapısal ve farmakolojik olarak sekonder aminlere
(desipramine) benzer. Sedatif ve antikolinerjik yan
etkileri hafiftir. En önemli yan etkisi artmış nöbet
riskidir (150-225mg/gün).

32. 32
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Trisiklikler (seçici olmayan noradr. ve ser.
gerialım inh.)
İmipramin (Tofranil) draje 10/25mg
Amitriptilin (Laroxyl) draje 10/25mg
Klomipramin (Anafranil) draje 10/25mg, SR tb 75
mg
BD: 25-50 mg/gün, ED: 150, ÜS: 300 mg/g

33. 33

34. 34
Preparatlar
• Amitriptilin (Laroxyl): NE ve 5-HT geri alımını
inhibe eder. Sedatif, bunaltı giderici ve
antikolinerjik etkileri fazladır. 150-300mg/gün
doz aralığında etkindir.
• Klomipramin (Anafranil 10, 25mg tbl, 75mg
tbl): 5-HT ve NE geri alımını inhibe eder. Güçlü
bir serotonin geri alım inhibitörüdür. (OKB'da
ve PB’da) 150-250mg/gün doz aralığında
etkindir.

35. 35
TSA
• Kolinerjik, histaminerjik ve alfa-1 ve 2 adrenerjik
reseptörleri de içeren birçok reseptörü kuvvetle
bloke ederler.
• Grup olarak tersiyer bileşikler (imipramin,
amitriptilin, klomipramin) sekonder bileşiklere göre
(desipramin, nortriptilin) daha fazla sedasyon, ağız
kuruluğu, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon
oluştururlar.
• Melankolik özellikli depresyonda SSRI’lardan daha
etkili olabilirler.

36. 36

37. 37
Yan Etkiler I
1)Antikolinerjik: Muskarinik resptörlerin
antagonizmasına bağlıdır.
• Çevresel:Ağız kuruluğu, Kabızlık, Taşikardi, Görme
bulanıklığı (midriazise bağlı), İdrar retansiyonu.
• Santral:Bellek ve dikkat bozukluğu
• Dar açılı glokom, prostat hipertrofisi ve kognitif
bozukluğu olanlarda kontraendikedirler.
• Kolinerjik ilaçlar antikolinerjik yan etkileri
rahatlatabilir, ancak doz azaltımı ve daha az
antikolinerjik yan etkileri olan ilaçlara geçiş ön planda
düşünülmelidir.

38. 38
Yan Etkiler II
2)Antihistaminik:
• Sedasyon:Türkiye’dekiler içinde amitriptilin en
fazla sedasyon yapan.
• Kilo alımı
Antikolinerjik ve antihistaminik etkilere 2-3
hafta içinde tolerans gelişebilmektedir.

39. 39
Yan Etkiler III
3)Kardiyak yan etkiler:
•  adrenerjik blokaj nedeniyle ortostatik
hipotansiyon:özellikle yaşlı ve kalp yetmezliği olan
hastalarda ciddi morbiditeye neden olabilir; hastalara
yavaş ayağa kalkma ve gerekirse varis çorabı önerileri
verilir; bu yan etki doza bağlı olmayabilir.
• aritmi (kinidin benzeri etki): PR ve QRS
intervallerinde uzamaya neden olabileceğinden iletim
bloğu (özellikle sağ ve sol dal bloğu) olan hastalarda
kullanılmamalıdırlar.
• MI geçiren hastalarda da ilk 6 haftada
kullanılmamalıdırlar.

40. 40
Yan Etkiler IV
4)Cinsel yan etkiler:
• Enpotans (ereksiyon bozukluğu)
• Anormal ejekülasyon (retrograd) veya anorgazmi
5)Diğer:
• Saç dökülmesi ve ciltte alerjik veya hipersensitivite
reaksiyonları (nadir)
• Nörolojik:Tremor, doza bağlı nöbet riski (klomipramin
250 mg/günü geçmemeli bu açıdan), çok nadir
nistagmus, ataksi ve dizartri

41. 41
Yan Etkiler V
• Hematolojik: agranülositoz, lökositoz, lökopeni ve
eosinofili yapabilir. Tedavinin 4-8. haftalarında
ortaya çıkar.
• Endokrin: Daha çok amoksapinde az olarak da
diğer tri ve tetrasikliklerde hiperprolaktinemi,
galaktore, amenore nadiren olabilir. DM
hastalarda kan şekerini düşürürler. Kilo alımı H1
blokajına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
• Diğerleri: Gastrik irritasyon ile bulantı, kusma ya
da kimi zaman karaciğer enzimlerinde yükselme,
hepatit ve sarılık olabilir.

42. 42
Toksisite
• Terapötik indeksleri dardır.
• Kanda tedavi edici düzeyin iki katına çıktığında
toksisite gelişir.
• QRS uzaması, deliryum, ateş ve koma

43. 43
Aşırı Doz Alımı
Antikolinerjik zehirlenme deliryuma, ajitasyona,
supraventriküler aritmilere, halusinasyonlara, ciddi
hipertansiyona ve nöbetlere neden olabilir.
• Antikolinerjik deliryumda cilt ve mukoza
membranları kuru, pupiller dilate, bağırsak sesleri az
veya yoktur. Taşikardi gözlenir.
• Antikolinerjik deliryumdan şüpheleniliyorsa bir
antikolinesteraz inhibitörü olan fizostigminden 1
ampul IV (1-2mg IV, dk’da 1 mg geçilmemeli) yapılır.
• Ölüm kinidin benzeri etkiden olur.

44. 44
Klinik Kullanım
• Kardiyovasküler öykü ve belirti taraması önemli
• Varolan kalp hastalığı olan ve  40 yaş hastalarda EKG
(herkese EKG)
• Dal bloğu hastalarında kullanılmamalı
• Doz: Günde 25-50 mg dozlarında başlanır ve 2-3
günde bir 50 mg arttırılarak 150 mg/gün’e çıkılır.
• Tedavide günlük dozun üçte biri sabah, üçte ikisi
akşam verilebilir. Yalnız imipramin dozlarının gündüz
verilmesi tercih edilir çünkü uyku derinliğini
azaltmaktadır.
• Yaşlılarda günlük trisiklik dozunun üçe bölünerek
verilmesinde fayda vardır.

45. 45
3rd Generation of Antidepressants
Generic Name Trade Mark Mean Doses
(mg)
Mechanism
SSRI
fluvoxamine FAVERIN 100-300
Selective
Serotonin
Reuptake
Inhibition
fluoxetine DEPREX, PROZAC, FULSAK 20-60
citalopram CİPRAM, CİTOL 20-60
escitalopram CIPRALEX, CITOLES 10-20
paroxetine SEROXAT, PAXİL 20-60
sertraline LUSTRAL, SERDEP 50-200

46. 46
SSRI
• Presinaptik serotonin gerialım pompasını
inhibe ederek 5-HT geri alımını bloke ederler.
Böylelikle seçici olarak serotonin iletimini
artırır ve post sinaptik reseptörlerin sayı ve
duyarlığında azalmaya yol açarlar.
• Antidepresan etkinlik açısından trisiklerden
önemli bir fark göstermemelerine karşın
tolerabilite ve yüksek dozlarda bile toksisite
olmaması açısından TSA'lara üstünlük sağlarlar.

47. 47
Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri
(SSRI)
• Günde tek doz verilebilmeleri, aşırı dozlarda
güvenilirlikleri önemli avantajlarıdır.
• Sitokrom P 450 enzim sistemi üzerindeki inhibisyon
özellikleri nedeniyle SSRI’lar beraberlerinde verilen ve bu
izoenzimlerle metabolize olan diğer ilaçların (ör:kinidin,
karbamazepin, trisiklik antidepresanlar, bazı
antipsikotikler) serum konsantrasyonlarını arttırırlar.

48. 48
Endikasyonları (SSRI)
• Majör depresyon, obsesif kompulsif bozukluk ve
panik bozukluğu tedavisinde ilk seçim olabilecek
tedavi ajanlarıdır.
• Ek olarak premenstruel disforik bozuklukta, yeme
bozukluklarında (bulimia ve anoreksia nervozada),
borderline (sınır) kişilik bozukluğunda, posttravmatik
stres bozukluğunda, öfke kontrolsüzlüğünde,
prematür ejekülasyonda, ağrı sendromlarında,
obesitede ve alkolizmde kullanılmaktadırlar.

49. 49
Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri
(SSRI)
• Karaciğer sorunları olan, yaşlı hastalarda ve panik
bozukluğu veya belirgin anksiyete belirtileri olan
hastalarda standart başlangıç dozunun yarısı ile
tedaviye başlanması önerilmektedir.
• Doz artımı tedavinin başlamasından en az 4 hafta
sonra yapılmalıdır.
• Obsesif kompulsif bozukluk tedavisindeki etkinlikleri
genellikle daha yüksek dozlarda ve daha uzun sürede
(8-12 hafta) ortaya çıkmaktadır.

50. 50
Yan etkiler
1)GIS:
Mide bulantısı
Kusma
İshal
Genelde doza bağlı ve geçicidirler, tok karna alınması önerilmektedir.
2)Stimülasyon ve uyku bozukluğu:
• Bazı hastalar huzursuzluk, irkilme, kas gerginliği ve uyku bozukluğundan
yakınırlar. Önceden varolan anksiyetesi olan hastalarda bu nedenle hasta
uyarılmalı ve mümkün olan en düşük dozlarda tedaviye başlanmalıdır. Kısa
süreli benzodiazepin kullanımı faydalı olabilir. Bu etkilerin geçici olduğu (2-
3 hafta), tedaviye devamla düzeleceği hastaya anlatılmalıdır.
Tedavinin sabah verilmesinin tercihi bu yan etki nedeniyledir.
3)Kilo alımı veya kaybı:
• Çoğu hastada SSRI’lar kilo değişikliğine neden olmazlar.

51. 51
Yan etkiler
4)Cinsel yan etkiler:
• Libidoda azalma
• Anorgazmi
• Ejekülasyonda gecikme
5)Sedasyon:
6)Nörolojik:
• Tedavinin erken dönemlerinde gerilim başağrıları olabilir
(analjeziklere çabuk yanıt alınabiliyor) veya mevcut migren
ağrıları kötüleşebilir. Bu ilk birkaç haftayı hasta tolere
edebilirse daha sonra SSRI’lar migren ağrılarının şiddetini ve
sıklığını azaltmada etkilidir.
• Akatizi, tremor, distoni, Parkinson hast. belirtilerinde
kötüleşme (nadir, olgular şeklinde)
• Huzursuz bacak sendromu

52. 52
Yan etkiler
7)Canlı rüyalar görme
8)Uygunsuz antidiüretik salınımı (az sayıda olgu ve kesin ilişki
şüpheli)
9)Cilt döküntüsü
10)Serotonin sendromu: Genelde 2 veya daha fazla serotonerjik
ajanla tedavi olanlarda görülse de bazen monoterapide de
rastlanabilir. Letarji, huzursuzluk, konfüzyon, flushing, aşırı
terleme, tremor ve myoklonik sıçramalar olur. İlerledikçe
hipertermi, hipertonisite, rabdomyoliz ve renal yetmezlik,
hatta ölüm görülebilir. Bir an önce serotonerjik ajanlar
kesilmelidir.

53. 53
3rd Generation of Antidepressants
Generic Name Trade Mark Mean Doses
(mg)
Mechanism
SARI
Antidepressants with Doubled Serotonergic Efficacy
trazodone DESYREL 200-400
Double Serotonergic
Efficacynefazodone SERZONE 100-300
NARI
reboxetine EDRONAX 4-8 Norepinephrine Reuptake
Inhibition
tianeptine STABLON 37.5 Increasing Serotonin
Reuptake

54. 54
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Serotonin modülatörleri
Tianeptin (Stablon) 12.5 mg tb
BD: 37.5mg/g, ED: 37.5 mg/g, ÜS: 75 mg/g
Trazodon (Desyrel) 50-100 mg tb
BD: 50-150 mg/g, ED: 200-300mg/g
ÜS: 600 mg/g

55. 55
Tianeptin
• presinaptik serotoninin geri alımını arttırır
• majör depresyon ve bipolar depresif hastalarda, post
travmatik stres bozukluğunda, özellikle de depresyon
belirtilerinin anksiyete belirtileri ile birlikte görüldüğü
olgularda etkindir
• alkol kesilmesini takiben ortaya çıkan anksiyete
belirtilerini yatıştırır ve alkol tüketimini azaltır
• antikolinerjik, sedatif ve kardiyovasküler yan etkileri
yoktur
• en sık yan etkiler: ağız kuruluğu, kabızlık, ağızda acı tat,
sersemlik hissi, kilo alımı, ajitasyon/gerginlik, bulantı,
uyku bozukluğu ve kabuslar

56. 56
Trazodon
• (Desyrel 50, 100 mg tbl): Etkisi 5-HT geri alım
inhibitör ve 5-HT2 antagonist etkilerine bağlıdır.
Kısmen de presinaptik alfa-2 antagonistidir. Ayrıca
histamin reseptör blokajı da yaptığı için güçlü
sedatif etkisi vardır.
• Priapizm: (1/800) anormal penil ereksiyonları.
İntrakorporal epinefrin uygulanması gerekir.
• Genel yan etkileri sedasyon ve ortostatik
hipotansiyondur (200-300 mg/gün).

57. 57
NARI
• Reboxetin (Edronax, 4 mg tbl):
• Norepinefrin transporter proteinine seçici
ve yüksek bir afinite gösterir.
• Mikrozomal enzim inhibisyonu zayıftır. Bu
nedenle potensiyel olarak ilaç etkileşim riski
düşüktür.
• KVS yan etkileri azdır. Uykusuzluk, terleme,
CİB
• Yüksek doz alımı ve entoksikasyonda
güvenli olduğu bildirilmiştir.

58. 58
4th Generation of Antidepressants
Dual acting antidepressants
Mixed reuptake inhibitors
Generic Name Trade Mark Mean Doses
(mg)
Mechanism
SNRI
venlafaxine EFEXOR 75-375
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Inhibition
venlafaxine XR
(extended
relesase)
EFEXOR XR 75-225
milnaciprane IXEL 50-100
DNRI
bupropione ZYBAN 150-300 Dopamine and
Norepinephrine
Reuptake Inhibition

59. 59
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Seçici noradrenalin ve serotonin gerialım
inhibitörü (SNRI)
Venlafaksin (Efexor, Efexor XR)
37.5 mg tb, 75 ve 150 mg XR kps
BD: 37.5-75mg/gün, ED: 75-225mg/g
ÜS: 375mg/gün

60. 60
SNRI (Venlafaksin)
• Trisiklik ve terasiklik antidepresanlar gibi 5-HT ve
norepinefrin geri alımını inhibe eder ancak
trisikliklerin tersine, adrenerjik, muskarinik,
histaminerjik reseptörlerle etkileşime girmezler.
• Venlafaksin (Efexor XR, 75 ve 150mg yavaş salınımlı
cap): Serotonin üzerindeki etkisi noradrenaline göre
4-5 kat daha fazladır. En sık görülen yan etkisi
bulantıdır. Daha nadiren (%3) doza bağımlı (>200)
hipertansiyondur ancak dirençli olmaya eğilimlidir.
Venlafaksin alan bütün hastaların kan basıncı takip
edilmelidir (75-225 mg).

61. 61
Venlafaksin
• sitokrom P450 sistemiyle etkileşimi yoktur
• günlük doz 75-225 mg/gündür
• yan etkileri; erken dönemde stimulasyon, GIS ve cinsel
yan etkiler, geçici kesilme belirtileriyle SSRI’ların yan
etkilerine benzer.
• majör depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu, ağrı
sendromları (fibromyalji, vb)

62. 62
Dopamin-Noradrenalin GAI (Dual acting
antidepressants, Mixed reuptake inhibitors)
• Bupropion (Zyban): NA ve daha az olarak
Dopamin geri alımını inhibe eder. CİB’na yol
açmaması bu hastalarda tercih nedeni olabilir.
ADHD ve sigara bırakma tedavilerinde önerilir
(300-450mg/gün).

63. 63
Bupropion
• İlaca bağlı nöbet riskinde artış ve günde çoğul dozlarda
kullanımın gerekli olması olumsuz yönleridir.
• Yan etkileri önleyebilmek için yavaş titrasyon
önerilmektedir.
• Kullanımı sırasında en sık görülen yan etkiler arasında
başağrısı, anksiyete, uykusuzluk, terlemede artış ve
gastrointestinal şikayetler yer almaktadır. Tremor ve
akatizi de görülebilir.
• Artan santral dopamine bağlı olarak sanrılar,
halüsinasyonlar ve paranoya bidirilmiştir, bu nedenle
psikotik hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

64. 64
4th Generation of Antidepressants
Generic Name Trade Mark Mean Doses
(mg)
Mechanism
Blockade of 2-adrenoceptors
mianserin TOLVON 60-90 Blockade Alpha-2
Adrenoceptors on
Noradrenergic Neurons
increases Synthesis and
Releasing of
Norepinephrine, Blockade
Alpha-2 Adrenoceptors on
Serotonergic Neurons and
Increasing Production and
Releasing of Serotonin
mirtazapine REMERON 15-45

65. 65
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
Alfa-2 adrenoreseptör antagonistleri
Mianserin (Tolvon) 10, 30 mg tb
BD: 30 mg/gün, ED: 60-120 mg/gün
ÜS: 150 mg/gün
Mirtazapin (Remeron) 30 mg tb
BD: 15 mg/gün, ED: 15-45 mg/gün
ÜS: 60 mg/gün

66. 66

67. 67

68. 68
Alfa-2 Adrenerjik Reseptör
Antagonistleri
• Mianserin: (Tolvon 15, 30mg tbl):
Presinaptik alfa-2 adrenerjik otoreseptör blokajı
yapar ve NA döngüsünü artırır. Adrenerjik alfa-1 ve
histamin reseptörlerini güçlü olarak bloke eder.
• NA, 5-HT ve Dopamin geri alımını etkilemez.
Antikolinerjik etkisi düşük, sedatif etkisi yüksektir.
• Toksik etki olarak agranülositoz, aplastik anemi ve
artralji yapabilir. Konvülsiyon eşiğini düşürebilir (30-
150mg/gün). Ortostatik hipotansiyon!!

69. 69
Alfa-2 Adrenerjik Reseptör
Antagonistleri
• Mirtazapin (NaSSA) (Remeron 30mg tbl):
Presinaptik alfa-2 adr. otoreseptör
antagonizması ile NA ve presinaptik
serotonerjik terminallerde bulunan alfa-2
adr. heteroreseptör antagonizması ile 5-HT
iletimini artırır.
• Aynı zamanda antihistaminik etkisiyle
sedasyon, kilo alımı ve uyku artışı yapar. 30-
45mg/gün doz aralığı

70. 70
Mirtazapin
• depresyona bağlı anksiyete belirtileri ve uyku
bozukluğunda belirgin düzelme sağlaması, en az
düzeyde cinsel yan etki ve bulantı yapması, günde tek
doz verilebilmesi ve sitokrom P450 sistemi ile
etkileşmemesi avantajlarıdır
• kilo alımı, sedasyon ve serum lipit seviyelerinde artış
ise olumsuzluklarıdır
• gece yatmadan 15 mg/gün olarak başlanan mirtazapin
gerektiğinde 45 mg/gün dozuna yükseltilir
• dirençli depresyon olgularında mirtazapin güçlendirici
ajan veya kombinasyon tedavisi olarak etkili olabilir

71. 71
MAO İNHİBİTÖRLERİ
Non Selective and Irreversible: (IMAO A, IMAO B)
phenelzine NARDIL
isocarboxazid MARPLAN
nialamide NIAMID, NUREDAL
tranylcypromine PARNATE
Selective and Reversible
MAO A moclobemide AURORIX
selegiline (L-deprenyl)MAO B

72. 72
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Geriye dönüşlü monoamin oksidaz inhibitörü
(RIMA)
Moklobemid (Aurorix) 100, 150, 300 mg tb
BD: 300-450 mg/gün
ED: 300-450 mg/gün
ÜS: 600 mg/gün

73. 73
MAOI
• MAO enzimleri mitokondrial membranlarda
bulunur ve biyojenik monoaminlerin
metabolizmasından sorumludur.
• Presinaptik sinir uçlarında bulunan MAO'lar
katekolamin, karaciğer ve barsakta
bulunanlar ise gıda ila alınan biyoaktif
aminlerin metabolizmasından sorumludur.

74. 74

75. 75
Moklobemid (RİMA)
• Klasik (seçici olmayan) MAO inhibitörleri MAO’nun her iki
alttipini de inhibe ederken seçici MAO-A inhibitörleri
depresyon tedavisinde, MAO-B inhibitörleri ise Parkinson
tedavisinde kullanılmaktadır.
• Moklobemid tedavi dozu: 300-450 mg/gündür. 2-3 doza
bölünerek kullanılır.
• Psikiyatrik ilaçlardan klomipraminle kombinsayonda ağır MSS
belirtileri ortaya çıkar (ek olarak dekstrometorfan, simetidin,
selejilin ile de kullanımı kontraendike).
• Yan etkiler: Bulantı, ajitasyon, baş dönmesi, baş ağrısı,
parestezi, ağız kuruluğu, gastrointestinal şikayetler, uykusuzluk
görülebilir.
• Aşırı doz alımı: 20.5 gr’a kadar alındığında bile önemli bir
komplikasyon görülmemiştir.

76. 76
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Antidepresan ilaçların antidepresan etkinlikleri
arasında bir fark yoktur.
• Antidepresan ilacın değiştirilmesinde yeni seçilecek
ilacın başka bir gruptan olmasına özen gösterilmelidir.
• Hastanın antidepresan ilaç tedavisine dirençli
olduğunu söyleyebilmek için en az iki değişik gruptan
ilaç uygun dozda ve uygun sürede kullanılmış
olmalıdır.
• Akut majör depresyonun yeterli sürede tedavisi
demek uygun tedavi dozunun en az 4-8 hafta
uygulanması demektir.

77. 77
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Hiç yanıt alınamamışsa doz arttırılmalı veya
ilaç değiştirilmeli veya bir güçlendirici ajan
(tiroid hormonu, Li, amfetamin veya
metilfenidat gibi stimülanlar gibi)
kullanılmalıdır.
• Antidepresan kombinasyonları da
denenebilmektedir (trisiklikler ve SSRI veya
MAO inh.)(ilaç etkileşimleri nedeniyle çok
dikkatlice).

78. 78
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Tek episod depresyon en az 6 ay tedavi edilir.
• Antidepresan tedavi dozu akut epizodun
remisyonunun sağlandığı doz olmalıdır. Aksi takdirde
relaps şansı yüksektir.
• Depresyon çoğu zaman tekrarlayan bir hastalıktır. Tek
nöbetten sonra tekrarlama şansı %50, 3. nöbetten
sonra %90’dır.
• Bu nedenle idame tedavisi gündeme gelmektedir.

79. 79
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Antidepresanların kesimi relaps belirtilerine dikkat
ederek yavaşça yapılmalıdır.
• Ani kesim yoksunluk belirtilerine neden olabilir.
• Trisikliklerin ani kesimi ishal, terlemede artış, bunaltı
ve başdönmesine neden olabilir.
• Yarı ömürleri kısa serotonerjik ajanların (fluvoksamin,
paroksetin gibi) kesilmesinde “grip benzeri”, bulantı,
ishal, uykusuzluk, kas ağrıları, yorgunluk,
huzursuzluk, baş dönmesi, canlı rüyalar, “elektrik
şoku” gibi bir his görülür.

80. 80
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Trisiklikler (seçici olmayan noradr. ve ser.
gerialım inh.)
İmipramin (Tofranil) draje 10/25mg
Amitriptilin (Laroxyl) draje 10/25mg
Klomipramin (Anafranil) draje 10/25mg, SR tb 75
mg
BD: 25-50 mg/gün, ED: 150, ÜS: 300 mg/g

81. 81
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI)
Sertralin (Lustral, Seralin, Serdep) 50 mg
Fluoksetin (Prozac, Depreks, Florak, Fulsak, Loksetin,
Seronil, Zedpreks) 20 mg
Fluvoksamin (Faverin) 50 mg
Paroksetin (Seroxat) 20 mg
Sitalopram (Cipram) 20 mg
Essitalopram (Cipralex) 10 mg

82. 82
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Seçici noradrenalin ve serotonin gerialım
inhibitörü (SNRI)
Venlafaksin (Efexor, Efexor XR)
37.5 mg tb, 75 ve 150 mg XR kps
BD: 37.5-75mg/gün, ED: 75-225mg/g
ÜS: 375mg/gün

83. 83
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Serotonin modülatörleri
Tianeptin (Stablon) 12.5 mg tb
BD: 37.5mg/g, ED: 37.5 mg/g, ÜS: 75 mg/g
Trazodon (Desyrel) 50-100 mg tb
BD: 50-150 mg/g, ED: 200-300mg/g
ÜS: 600 mg/g

84. 84
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Noradrenalin gerialım inh
Maprotilin (Ludiomil, Maprotil) 25, 75 mg tb
BD: 25-75 mg/g, ED: 150 mg/g, ÜS: 225
Dopaminerjik ilaçlar
Amineptin (Survector) 100 mg tb
BD: 100-200 mg/g, ED: 200 mg/g
ÜS: 200 mg/gün

85. 85
Türkiye’de Bulunan Antidepresan İlaçların
Sınıflandırılması ve Dozları
• Alfa-2 adrenoreseptör antagonistleri
Mianserin (Tolvon) 10, 30 mg tb
BD: 30 mg/gün, ED: 60-120 mg/gün
ÜS: 150 mg/gün
Mirtazapin (Remeron) 30 mg tb
BD: 15 mg/gün, ED: 15-45 mg/gün
ÜS: 60 mg/gün

86. 86
Türkiye’de Bulunan Antidepresan
İlaçların Sınıflandırılması ve Dozları
• Geriye dönüşlü monoamin oksidaz inhibitörü
(RIMA)
Moklobemid (Aurorix) 100, 150, 300 mg tb
BD: 300-450 mg/gün
ED: 300-450 mg/gün
ÜS: 600 mg/gün

87. 87
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Antidepresan ilaçların antidepresan etkinlikleri
arasında bir fark yoktur.
• Antidepresan ilacın değiştirilmesinde yeni seçilecek
ilacın başka bir gruptan olmasına özen gösterilmelidir.
• Hastanın antidepresan ilaç tedavisine dirençli
olduğunu söyleyebilmek için en az iki değişik gruptan
ilaç uygun dozda ve uygun sürede kullanılmış
olmalıdır.
• Akut majör depresyonun yeterli sürede tedavisi
demek uygun tedavi dozunun en az 6-8 hafta
uygulanması demektir.

88. 88
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Hiç yanıt alınamamışsa doz arttırılmalı veya
ilaç değiştirilmeli veya bir güçlendirici ajan
(tiroid hormonu, Li, amfetamin veya
metilfenidat gibi stimülanlar gibi)
kullanılmalıdır.
• Antidepresan kombinasyonları da
denenebilmektedir (trisiklikler ve SSRI veya
MAO inh.)(ilaç etkileşimleri nedeniyle çok
dikkatlice).

89. 89
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Tek episod depresyon en az 6 ay tedavi edilir.
• Antidepresan tedavi dozu akut epizodun
remisyonunun sağlandığı doz olmalıdır. Aksi takdirde
relaps şansı yüksektir.
• Depresyon çoğu zaman tekrarlayan bir hastalıktır. Bir
epizoddan sonra tekrarlama şansı %50, 3 epizodtan
sonra %90’dır.
• Bu nedenle idame tedavisi gündeme gelmektedir.

90. 90
ANTİDEPRESAN İLAÇLARIN ANA
ÖZELLİKLERİ
• Antidepresanların kesimi relaps belirtilerine dikkat
ederek yavaşça yapılmalıdır.
• Ani kesim yoksunluk belirtilerine neden olabilir.
• Trisikliklerin ani kesimi ishal, terlemede artış, bunaltı
ve başdönmesine neden olabilir.
• Yarı ömürleri kısa serotonerjik ajanların (fluvoksamin,
paroksetin gibi) kesilmesinde “grip benzeri”, bulantı,
ishal, uykusuzluk, kas ağrıları, yorgunluk,
huzursuzluk, baş dönmesi, canlı rüyalar, “elektrik
şoku” gibi bir his görülür.

91. 91
Trisiklik ve Heterosiklik
Antidepresanlar
• Terapötik etki: TSA, NE, serotonin ve daha az
oranda dopamin geri alımını inhibe ederler
• Yan etkiler: Muskarinik kolinerjik reseptörler, H1
histamin reseptörleri, 1 adrenerjik reseptör
blokajı
• Melankolik özellikleri olan depresyonda SSRI’lardan
daha etkili olabilirler
• Tersiyer aminler: İmipramin, amitriptilin,
klomipramin (serotonerjik gerialım )
• Sekonder aminler

92. 92
Klinik Kullanım
• Kardiyovasküler öykü ve belirti taraması önemli
• Varolan kalp hastalığı olan ve  40 yaş hastalarda EKG
• Dal bloğu hastalarında kullanılmamalı
• Doz: Günde 25-50 mg dozlarında başlanır ve 2-3
günde bir 50 mg arttırılarak 150 mg/gün’e çıkılır.
• Tedavide günlük dozun üçte biri sabah, üçte ikisi
akşam verilebilir. Yalnız imipramin dozlarının gündüz
verilmesi tercih edilir çünkü uyku derinliğini
azaltmaktadır.
• Yaşlılarda günlük trisiklik dozunun üçe bölünerek
verilmesinde fayda vardır.

93. 93
Yan Etkiler
• 1)Antikolinerjik: Muskarinik resptörlerin
antagonizmasına bağlıdır.
• Çevresel:Ağız kuruluğu, Kabızlık, Taşikardi, Görme
bulanıklığı (midriazise bağlı), İdrar retansiyonu.
• Santral:Bellek ve dikkat bozukluğu
• Dar açılı glokom, prostat hipertrofisi ve kognitif
bozukluğu olanlarda kontraendikedirler.
• Kolinerjik ilaçlar antikolinerjik yan etkileri
rahatlatabilir, ancak doz azaltımı ve daha az
antikolinerjik yan etkileri olan ilaçlara geçiş ön planda
düşünülmeli.

94. 94
Yan Etkiler
• 2)Antihistaminik:
• Sedasyon:Türkiye’dekiler içinde amitriptilin en
fazla sedasyon yapan.
• Kilo alımı
• Antikolinerjik ve antihistaminik etkilere 2-
3hafta içinde tolerans gelişebilmektedir.

95. 95
Yan Etkiler
• 3)Kardiyak yan etkiler:
•  adrenerjik blokaj nedeniyle ortostatik
hipotansiyon:özellikle yaşlı ve kalp yetmezliği olan
hastalarda ciddi morbiditeye neden olabilir; hastalara
yavaş ayağa kalkma ve gerekirse varis çorabı önerileri
verilir; bu yan etki doza bağlı olmayabilir.
• aritmi (kinidin benzeri etki): PR ve QRS
intervallerinde uzamaya neden olabileceğinden iletim
bloğu (özellikle sağ ve sol dal bloğu) olan hastalarda
kullanılmamalıdırlar.
• MI geçiren hastalarda da ilk 6 haftada
kullanılmamalıdırlar.

96. 96
Yan Etkiler
• 4)Cinsel yan etkiler:
• İmpotans (ereksiyon bozukluğu)
• Anormal ejekülasyon (retrograd) veya anorgazmi
• 5)Diğer:
• Saç dökülmesi ve ciltte alerjik veya hipersensitivite
reaksiyonları (nadir)
• Nörolojik:Tremor, doza bağlı nöbet riski (klomipramin
250 mg/günü geçmemeli bu açıdan)

97. 97
Aşırı Doz Alımı
Antikolinerjik zehirlenme deliryuma, ajitasyona,
supraventriküler aritmilere, halusinasyonlara, ciddi
hipertansiyona ve nöbetlere neden olabilir.
• Antikolinerjik deliryumda kuru cilt ve mukoza
membranları, dilate pupiller, bağırsak seslerinde
azalma ve yok olma, taşikardi gözlenir.
• Antikolinerjik deliryumdan şüpheleniliyorsa bir
antikolinesteraz inhibitörü olan fizostigminden 1
ampul IV (1-2mg IV, dk’da 1 mg geçilmemeli) yapılır.
• Ölüm kinidin benzeri etkiden olur.

98. 98
Seçici Serotonin Geri Alım
İnhibitörleri (SSRI)
• Presinaptik serotonin gerialım pompasını inhibe ederek
serotonerjik iletimin artmasını sağlarlar.
• Serotonin geri alım inhibisyonu dışında trisiklik
antidepresanların farmakolojik özelliklerine sahip olmamaları
yan etkilerinin daha az olmasını sağlamıştır.
• Günde tek doz verilebilmeleri, aşırı dozlarda güvenilirlikleri
diğer avantajlarındandır.
• Sitokrom P 450 enzim sistemi üzerindeki inhibisyon özellikleri
nedeniyle SSRI’lar beraberlerinde verilen ve bu izoenzimlerle
metabolize olan diğer ilaçların (ör:kinidin, karbamazepin,
trisiklik antidepresanlar, bazı antipsikotikler) serum
konsantrasyonlarını arttırırlar.

99. 99
Seçici Serotonin Geri Alım
İnhibitörleri (SSRI)
• Karaciğer sorunları olan, yaşlı hastalarda ve panik bozukluğu veya belirgin
anksiyete belirtileri olan hastalarda standart başlangıç dozunun yarısı ile
tedaviye başlanması önerilmektedir.
• Doz artımı tedavinin başlamasından en az 4 hafta sonra yapılmalıdır.
• SSRI’lar majör depresyon, obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozukluğu
tedavisinde ilk seçim olabilecek tedavi ajanlarıdır. Ek olarak premenstruel
disforik bozukluğu, yeme bozukluklarında (bulimia ve anoreksia
nervozada), borderline kişilik bozukluğu, posttraumatik stres bozukluğu
tedavisinde, öfke kontrolsüzlüğü, prematür ejekülasyon, ağrı sendromları,
obesite ve alkolizmde kullanılmaktadırlar.
• Obsesif kompulsif bozukluk tedavisindeki etkinlikleri genellikle daha
yüksek dozlarda ve daha uzun sürede (8-12 hafta) ortaya çıkmaktadır.

100. 100
Yan etkiler
1)GIS:
Mide bulantısı
Kusma
İshal
Genelde doza bağlı ve geçicidirler, tok karna alınması önerilmektedir.
2)Stimülasyon ve uyku bozukluğu:
• Bazı hastalar huzursuzluk, irkilme, kas gerginliği ve uyku bozukluğundan
yakınırlar. Önceden varolan anksiyetesi olan hastalarda bu nedenle hasta
uyarılmalı ve mümkün olan en düşük dozlarda tedaviye başlanmalıdır. Kısa
süreli benzodiazepin kullanımı faydalı olabilir. Bu etkilerin geçici olduğu (2-
3 hafta), tedaviye devamla düzeleceği hastaya anlatılmalıdır.
Tedavinin sabah verilmesinin tercihi bu yan etki nedeniyledir.
3)Kilo alımı veya kaybı:
• Çoğu hastada SSRI’lar kilo değişikliğine neden olmazlar.

101. 101
Yan etkiler
4)Cinsel yan etkiler:
• Libidoda azalma
• Anorgazmi
• Ejekülasyonda gecikme
5)Sedasyon:
6)Nörolojik:
• Tedavinin erken dönemlerinde gerilim başağrıları olabilir
(analjeziklere çabuk yanıt alınabiliyor) veya mevcut migren
ağrıları kötüleşebilir. Bu ilk birkaç haftayı hasta tolere
edebilirse daha sonra SSRI’lar migren ağrılarının şiddetini ve
sıklığını azaltmada etkilidir.
• Akatizi, tremor, distoni, Parkinson hast. belirtilerinde
kötüleşme (nadir, olgular şeklinde)

102. 102
Yan etkiler
7)Canlı rüyalar
8)Uygunsuz antidiüretik salınımı (az sayıda olgu ve kesin ilişki
şüpheli)
9)Cilt döküntüsü
10)Serotonin sendromu: Genelde 2 veya daha fazla serotonerjik
ajanla tedavi olanlarda görülse de bazen monoterapide de
rastlanabilir. Letarji, huzursuzluk, konfüzyon, flushing, aşırı
terleme, tremor ve myoklonik sıçramalar olur. İlerledikçe
hipertermi, hipertonisite, rabdomyoliz ve renal yetmezlik,
hatta ölüm görülebilir. Bir an önce serotonerjik ajanlar
kesilmelidir.

103. 103
Bupropion
• Bupropion (Zyban) ana metaboliti ve etkin maddesi
hidroksibupropion gerek norepinefrin, gerekse dopaminin geri
alımını inhibe etmektedir.
• Bupropionun üstünlüğü cinsel yan etkilere yol açmıyor olması
ve sitokrom P 450 sistemiyle etkileşmemesidir. Dopamin
iletimini arttırması nedeniyle Parkinson hastalarında tercih
edilmektedir.
• Dopaminin beyindeki ödül mekanizmaları üzerindeki ilişkisi ve
nikotin ile diğer kötüyekullanılan maddelerin de bu sisteme
katkıları gözönüne alınarak uzun salınımlı bupropion
preparatları sigarayı bırakmada yardımcı ajan olarak
kullanılmaktadır.
• Bupropion bipolar depresyon episodlarının tedavisinde mani
indükleme riskinin daha az olduğu bildirilen bir ajandır.

104. 104
Bupropion
• İlaca bağlı nöbet riskinde artış ve günde çoğul dozlarda
kullanımın gerekli olması olumsuz yönleridir.
• Anksiyete ve uykusuzluk gibi yan etkileri önleyebilmek için
yavaş titrasyon önerilmektedir. Dört haftada yanıt alınmayan
hastalarda 450 mg/gün dozuna çıkılabilmektedir.
• Kullanımı sırasında en sık görülen yan etkiler arasında
başağrısı, anksiyete, uykusuzluk, terlemede artış ve
gastrointestinal şikayetler yer almaktadır. Tremor ve akatizi de
görülebilir.
• Artan santral dopamine bağlı olarak sanrılar, halüsinasyonlar
ve paranoya bidirilmiştir, bu nedenle psikotik hastalarda
dikkatli kullanılmalıdır.

105. 105
Tianeptin
• presinaptik serotoninin geri alımını arttırır
• majör depresyon ve bipolar depresif hastalarda, özellikle de
depresyon belirtilerinin anksiyete belirtileri ile birlikte
görüldüğü olgularda etkindir
• alkol kesilmesini takiben ortaya çıkan anksiyete belirtilerini
yatıştırır ve alkol tüketimini azaltır
• depresyonda önerilen dozu günde 3 defa 12.5 mg’dır
• olumlu yönü trisiklik antidepresanlarla görülen antikolinerjik,
sedatif ve kardiyovasküler yan etkilerin olmamasıdır
• en sık yan etkiler: ağız kuruluğu, kabızlık, ağızda acı tat,
sersemlik hissi, kilo alımı, ajitasyon/gerginlik, bulantı, uyku
bozukluğu ve kabuslar

106. 106
Mirtazapin
• noradrenalin ve serotonin gerialımı üzerine etkisi yoktur,
serotonerjik iletiyi arttırır
• depresyona bağlı anksiyete belirtileri ve uyku bozukluğunda
belirgin düzelme sağlaması, en az düzeyde cinsel yan etki ve
bulantı yapması, günde tek doz verilebilmesi ve sitokrom P450
sistemi ile etkileşmemesi avantajlarıdır
• kilo alımı, sedasyon ve serum lipit seviyelerinde artış ise
olumsuzluklarıdır
• gece yatmadan 15 mg/gün olarak başlanan mirtazapin
gerektiğinde 45 mg/gün dozuna yükseltilir
• dirençli depresyon olgularında mirtazapinin bir güçlendirici
ajan veya kombinasyon tedavisi olarak etkili olabilir

107. 107
Venlafaksin
• presinaptik serotonin ve noradrenalin geri alımını bloke eder
• sitokrom P450 sistemiyle etkileşimi yoktur
• günlük doz 75-225 mg/gündür
• yan etkileri erken stimulasyon, GIS ve cinsel yan etkiler, geçici
kesilme belirtileriyle SSRI’ların yan etkilerine benzer, daha
yüksek dozlarda görülen anksiyete ve hipertansiyon gibi yan
etkilerden noradrenerjik aktivite sorumludur ve günde 300
mg’ın üzerinde alanlarda görülür
• majör depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu

108. 108
Moklobemid (RİMA)
• Monoaminooksidaz enziminin iki alt tipi vardır:MAO-A ve MAB-B. MAO-A
serotonin, noradrenalin ve adrenalinin, MAO-B ise feniletilamin ve
benzilaminin yıkılmasını sağlar.
• Klasik MAO inhibitörleri MAO’nun her iki alttipini de inhibe ederken seçici
MAO-A inhibitörleri depresyon tedavisinde, MAO-B inhibitörleri ise
Parkinson tedavisinde kullanılmaktadır.
• Tedavi dozu 300-450 mg/gündür. 2-3 doza bölünerek kullanılır.
• Psikiyatrik ilaçlardan klomipraminle kombinsayonda ağır MSS belirtileri
ortaya çıkar (ek olarak dekstrometorfan, simetidin, selejilin ile de kullanımı
kontraindike).
• Yan etkiler: Bulantı, ajitasyon, baş dönmesi, baş ağrısı, parestezi, ağız
kuruluğu, gastrointestinal şikayetler, uykusuzluk görülebilir.
• Aşırı doz alımı:Toksisitesi düşüktür. 20.5 gr’a kadar alındığında bile önemli
bir komplikasyon görülmemiştir.

109. Dinlediğiniz için teşekkür ederim