Senaryo bazlı hemşirelik tanısı seçimi - Aktivite İntoleransı - Gaz Alışverişinde Bozulma - Yetersiz Periferal Doku Perfüzyonu

1. OLGU
• Bay B.K. 54 yaşında
• 2005 yılında Kızılay’a kan bağışı esnasında HCV pozitifliği saptanmış.
• Anti-viral tedavi öyküsü mevcut
• 2008 yılında siroz tanısı konmuş.
• 10 ay önce gözlerde sararma, sol ayakta ve karında şişme şikayetleri ile
hastaneye başvurmuş.
• 5 ay önce HCC tanısı alan hasta nakil için hazırlanmıştır.
• Tetkikleri tamamlanan hastaya canlı vericiden Karaciğer Nakli uygulanmıştır.
• Ameliyat sonrası Yoğun Bakım ünitesine alınan hasta extübe edildikten sonra 1.
Gün hasta Organ Nakli kliniğine kabul edilmiştir.
1-Sağlığı algılama-Sağlığın Yönetimi Biçimi
Bay B.K. sağlığını “kötü” olarak algıladığını, Siroz tanısı nedeniyle 2008 yılından beri
düzenli sağlık kontrollerini yaptırdığını ancak daha öncesinde herhangi bir sağlık taraması
yaptırmadığını bildirmiştir. Sigara ve alkol kullanmamakta ve soygeçmişinde özellik
bulunmamaktadır.
2-Beslenme-Metabolizma
Bay B.K. Boy: 182 cm Kilo: 88 kg BKİ: 26.6 kg/m² ve ameliyat sonrası 1. Gün oral alımına
başlanmamıştır.
Ameliyat sonrası 0. Gün aldığı 2650, çıkardığı 2320, 1. Gün ise
aldığı 6050, çıkardığı 890 cc/gündür.
Bay B.K.’nın Sağda I solda II adet dreni, NG, Foley sondası ve IV katateri
mevcuttur.
Bay B.K.’nın Braden skalasının 13 olduğu, ara sıra yürüdüğü ve hareketliliğinin çok sınırlı
olduğu saptanmıştır.
Ciltte sıcaklık ve renk değişimleri mevcut.
Bay B.K.’nın ameliyat sonrası 1. Gün olması, aldığı çıkardığı dengesizliği, mevcut
drenleri ve yetersiz mobilizasyonu mevcuttur.
GAZ ALIŞVERİŞİNDE
BOZULMA, AKTİVİTE
ENTOLERANSI
GAZ ALIŞVERİŞİNDE
BOZULMA, AKTİVİTE
ENTOLERANSI

2. 3-Boşaltım
Barsak sesleri 5/dak. Abdomen yarı yumuşak, ağrı ve gerginlik var. Ameliyat sonrası lavman
yapılan hastada gaz çıkışı olmuş, gaita çıkışı olmamıştır. Rektal bölgesinde ağrı olduğunu
ifade etmiştir.
4- Aktivite-Egzersiz Biçimi
Ameliyat öncesi dönemde
• 2-3 aydır süren öksürük şikayeti mevcut
• Az miktarda nefes darlığı (Efor kapasitesi 3 kat merdiven)
Ameliyat sonrası 1. gün
• Solunum sayısı: 16-20 dk
• SPO2: 95-100
Ameliyat sonrası 7. gün
• Solunum sayısı 20/ dk
• SPO2: 60-85
Bay B.K. yetersiz beslenme, ağrı, halsizlik, dren ve kataterleri nedeniyle hareketinin
kısıtlandığını, derin nefes almadığını ve etkili öksürmediğini belirtmiştir.
Aspirasyon yapılmıyor, trakeostomi ve göğüs tüpü yok.
Nabız ritmik, dolgun, 93/dak.. Kan basıncı 126/75 mmHg.
Üst ve alt ekstremitelerde kas kuvveti eşit değil ve zayıftır. Alt ve üst ekstremitelerde
ROM sınırlı.
Ekstremitelerde kontraktür, atrofi, tremor, paralizi/pleji yok. Eklemlerde şişlik ve ağrı yok.
Yeme/içme, banyo, giysileri giyme, tuvalet, yatak hareketi, transfer ve ambulasyonda başka
kişinin desteğine ihtiyacı bulunmaktadır.
Postoperatif dönmede yapılan İtaki Düşme Ölçeği skoru 13, denge problemi ve baş dönmesi
yaşamaktadır.
GAZ
ALIŞVERİŞİNDE
BOZULMA
GAZ
ALIŞVERİŞİNDE
BOZULMA
AKTİVİTE
İNTOLERANSI
AKTİVİTE
İNTOLERANSI
YETERSİZ DOKU
PERFÜZYONU
YETERSİZ DOKU
PERFÜZYONU

3. 5- Uyku-Dinlenme
Gece uykusunun 9 saat olduğunu, hastanede değişmediğini belirtmiştir. Gündüz uyku
alışkanlığının olmadığını ifade etmiştir. Hastanede uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve
erken uyanma problemi yaşamadığını belirtmiştir.
6- Cinsellik-Üreme
Bay B.K. HCV’ye bağlı KC Sirozu nedeniyle düzenli bir cinsel hayatı olmadığını ve testis
muayenesi yapmadığını ifade etmiştir.
7- Zihinsel-Algısal Fonksiyonlar
Uzak hafıza bozukluğu yok, yakın hafızada hatırlama güçlüğü mevcut.
Sorulara cevabı uygun. Uyanık, oryante, direktifleri anlama yeteneği mevcut.
Pupil reaksiyonu mevcut. Görme, işitme normal. Periferal duyusal algılama var.
Ağrı değerlendirmesinde 0-10 ağrı skalasına göre 7 şiddetinde ve insizyon bölgesinde
ağrı olduğunu ifade etmiştir. Contromal 3*100 mg) IV olarak uygulanmıştır.
8- Rol-İlişki Biçimi
Emekli, 3 çocuğu var. Hastalık süresince çocuklarının ve eşinin kendisine destek olduğunu
ifade etmiştir. Bay B.K. hastalığıyla birlikte rollerinde değişim yaşadığını, hastalığı nedeniyle
çocuklarının bakımına ihtiyaç duyduğunu belirtmiştir.
Kullanılan İlaçlar ve
%0.45 NaCl 80 cc/h IV
AKTİVİTE
İNTOLERANSI
AKTİVİTE
İNTOLERANSI
YETERSİZ DOKU
PERFÜZYONU
YETERSİZ DOKU
PERFÜZYONU