bph

1. BPH
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

2. REVIEW

3. Organa Urogenitalia Masculina
Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th Edition, 2011.

4. External genitalia (sexual organs)
• Penis
• Urethra masculina
• Scrotum
Internal genitalia (reproductive organs)
• Testis
• Epididymis
• Ductus deferens
• Funiculus spermaticus
• Accessory sex glands
– Prostate (Gland. Prostata)
– Vesiculus seminalis (Gland. Vesiculosa)
– Gland. Bulbourethralis (Gland. Cowper)
Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th Edition, 2011.

5. Prostat
• Glandula asesorius terbesar dalam sistem reproduksi pria
• Terletak di sekitar urethra pars prostatica
• 2/3 bagian pars glandular, 1/3 bagian pars fibromuscular
• Memiliki kapsul yang terdiri dari jaringan fibrosa neurovascular
• Bagian- bagian prostat
• Basis – pada leher vesica urinaria
• Apex – berhubungan dengan aspek superior spinchter urethra
externus dan m. perineal profundus
• Fascies anterior – membentuk hemispinchter (rhabdospinchter)
yang merupakan bagian dari spinchter urethra
• Fascies posterior – berhubungan dengan ampulla recti
• Fascies inferolateral – berhubungan dengan levator ani
Clinically Oriented Anatomy 6th Ed. 2010.

6. Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th Edition, 2011.

7. Secara anatomis prostat dibagi menjadi:
• Isthmus prostat (commissura prostat; lobus anterior) – terletak di
bagian anterior urethra pars prostatica. Tidak mengandung atau
sedikit mengandung jaringan glandular.
• Lobus dextra dan sinistra prostat – Selanjutnya dapat dibagi lagi
menjadi 4 berdasarkan hubungannya dengan urethra dan ductus
ejaculatorius serta susunan duktus & jaringan ikatnya.
1. Lobulus inferoposterior – terletak di belakang urethra dan di bawah
ductus ejaculatorius. Aspek yang teraba saat pemeriksaan rectum.
2. Lobulus inferolateral – terletak di lateral urethra, membentuk sebagian
besar lobus dextra dan sinistra.
3. Lobulus superomedial – profunda lobulus inferoposterior, mengelilingi
ductus ejaculatorius ipsilateral.
4. Lobulus anteromedial – profunda lobulus inferolateral, lateral
terhadap urethra pars prostatic bagian proximal.
• Lobulus superomedial dan anteromedial merupakan bagian dari
lobus media yang mengalami hormone-induced hypertrophy seiring
pertambahan usia.
Clinically Oriented Anatomy 6th Ed. 2010.

8. Clinically Oriented Anatomy 6th Ed. 2010.

9. • Menurut klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari 5 lobus: anterior,
posterior, media, lateral kanan, dan lateral kiri.
• Menurut McNeal (1972), prostate memiliki zona perifer, zona sentral,
dan zona transisional; segmen anterior; dan zona spinchter preprostatik.
• Pada prostat dewasa muda
• Zona perifer – 70% volume
• Zona sentral – 25% volume
• Zona transisi – 5% volume
• Zona anatomis ini memiliki sistem duktal yang berbeda dan berkaitan
erat dengan proses neoplastik.
• 60% – 70% karsinoma prostat berasal dari zona perifer, 10% – 20%
zona transisi, 5% zona sentral.
• BPH berasal dari zona transisi.
UKURAN PROSTAT NORMAL
• Basis 3 – 4 cm, panjang cephalocaudal 4 – 6 cm, dimensi AP 2 – 3 cm.
• Berat sekitar 20 g.
Smith & Tanagho’s General Urology 18th Ed. 2013.

10. Smith & Tanagho’s General Urology 18th Ed. 2013.

11. Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th Edition, 2011.

12. VASKULARISASI
• A. prostatica adalah cabang dari A. vesicalis inferior.
• Plexus vena prostat bermuara pada V. illiaca interna.
INERVASI
• Prostat kaya akan inervasi serabut saraf simpatis. Serabut
simpatetik presinaps berasal dari badan sel pada columna
intermediolateralis segmen T12 – L2.
• Serabut parasimpatetis presinaps berasal dari segmen S2 – S3.
LIMFONODI
• Lnn. iliaci interni, lnn. illiaci externi, dan lnn. sacrales.
FUNGSI PROSTAT
Sekesi cairan alkali (70% volume semen) untuk lubrikasi, nutrisi
spermatozoa, serta menetralkan pH vagina.
Clinically Oriented Anatomy 6th Ed. 2010.

13. Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th Edition, 2011.

14. TERMINOLOGI
BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA(BPH)
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Benign Prostatic Enlargement (BPE)
Bladder Outlet Obstruction (BOO)
Lower Urogenital Tract Symptoms (LUTS)
Acute Urinary Retention (AUR)
Overactive Bladder (OAB)
Prostatism

15. BPH BenignProstaticHyperplasia
• Hiperplasia komponen stroma &
glandula pada prostat.
• Paling banyak ditemukan pada zona
transisional.
Kondisi
Histologis
• Pertumbuhan prostat nonmaligna yang
umum ditemukan pada pria usia lanjut.
• Terjadi mulai usia pria 40 tahun.
Age-related
phenomenon
• Dapat berupa BPE baik secara klinis
ataupun sonografi.
• Adanya LUTS, kompresi urethra dengan
gangguan aliran urin, dan BOO.
Manifestasi
Klinis

16. BPE BenignProstaticEnlargement
• Resiko progesi pembesaran prostat
• Volume prostat > 30 cm3
• Usia > 50 tahun
• Serum prostate-specific antigen (PSA) > 1.4 ng/ml
• Keparahan sedang (skor IPSS > 8)
• Menggunakan parameter tersebut, dapat diidentifikasi pasien di
mana terapi medis awal dapat mencegah perburukan dan intervensi
bedah.
Pembesaran prostat secara anatomis
dengan volume prostat > 30 cm3
Kondisi Klinis

17. BOO BladderOutletObstruction
• Adanya gradien tekanan pada bladder neck atau urethra pars
prostatica yang dapat diukur dengan studi urodinamik.
• BOO dapat diukur dengan studi pressure-flow yang invasif
atau pencatatan urinary flow-rate yang noninvasif.
Flow-rate urin maksimum menurun seiring pertambahan usia di samping ada
tidaknya BPH ataupun LUTS.
• 40 tahun  20.3 mL / s
• 70 tahun  11.5 mL / s
Girman
• < 10 mL / s  90% pasien obstruksi subvesical
• 10 – 15 mL / s  67% pasien obstruksi subvesical
• > 15 mL / s  30% pasien obstruksi subvesical
Abrams

18. LUTS LowerUrinaryTractSymptoms
• LUTS dikatakan terjadi saat seseorang mengalami gangguan
pada aliran urin, baik dalam penyimpanan (storage) ataupun
pengeluaran urin (voiding).
• Storage  nocturia, frequency, urgency
• Voiding  hesitancy, intermittency, weakened stream.
• Sebagian besar literatur menyatakan definisi LUTS secara
umum sebagai gejala BPH.

19. AUR AcuteUrinaryRetention
• Kondisi nyeri perut bagian bawah disertai berkurang atau tidak
adanya output urin bukan merupakan kriteria diagnosis AUR.
• “Jumlah besar” di sini belum didefinisikan secara tegas,
namun volume 500 – 800 mL dikatakan tipikal.
• Volume < 500 mL  diagnosis AUR dipertanyakan.
• Volume > 800 mL  retensi akut atau kronis.
• Ketidakmampuan untuk mengeluarkan urin
disertai rasa nyeri dengan perbaikan setelah
drainase kandung kemih lewat kateterisasi.
Kondisi Klinis
Inti dari Diagnosis AUR
adanya volume urin dalam jumlah besar, yang saat dikeluarkan lewat
kateter, akan mengurangi nyeri yang dialami pasien.

20. OAB OveractiveBladder
• Overactive bladder (OAB) adalah entitas klinis lain dengan
manifestasi berupa LUTS. Dapat terjadi overlap yang signifikan
antara presentasi klinis BPH and OAB. Kebanyakan pasien
memiliki keduanya.
• OAB harus dipertimbangkan sebagai differential diagnosis
pada pasien dengan LUTS, karena pengobatan yang digunakan
berasal dari kelas yang berbeda, yaitu anticholinergic (AChs).
Ketidakmampuan menahan
pertambahan volume urin dengan
adanya urgency dan frequency, sering
disertai dengan kontraksi detrusor.
Sindrom

21. Prostatism
• Istilah prostatism telah digantikan dengan istilah LUTS untuk
menghindari generalisasi bahwa berbagai implikasi klinis yang
timbul hanya dapat disebabkan oleh pembesaran prostat.
It doesn’t really matter whether you use prostatism, LUTS, or
LUTS/BPH as long as you remember that urinary symptoms may
have nonprostatic causes.
Try to avoid treating the prostate when the
problem may lie elsewhere.

22. KLINIS
BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA(BPH)

23. Insidensi dan Epidemiologi
• Tumor jinak paling umum pada pria
• Insidensi terkait usia
• 10% pada pria usia 30 tahun,
• 20% pada pria usia 40 tahun,
• 50% - 60% pada pria usia 60 tahun,
• 80% - 90% pada pria usia 70 – 80 tahun.
• Studi autopsi
• 20% pada pria usia 41–50 tahun,
• 50% pada pria usia 51–60 tahun,
• > 90% pada pria usia > 80 tahun.
• Gejala terkait usia
• 55 tahun - 25% pria melaporkan gejala kesulitan berkemih
• 75 tahun - 50% pria mengeluhkan penurunan kekuatan dan aliran urin
No doubt, when living long enough, most men will develop
some histologic features consistent with BPH.

24. • Ukuran prostat meningkat
• 25 g - 30 g pada dekade keempat
• 30 g - 40 g pada dekade kelima
• 35 g - 45 g pada dekade keenam
• Begitu pun zona transisional
• 15 g pada dekade keempat
• 25 g pada dekade keenam dan ketujuh
• Pembesaran prostat pada BPH terjadi pada zona transisional
pada periurethral, secara perlahan menekan zona perifer.
• Akibat  kompresi dan penyempitan urethra pars prostatica
 bladder outlet obstruction  peningkatan tonus otot polos
pada bladder neck dan kapsul prostat  peningkatan
resistensi.

25. Problem?
• BPH secara histologis tidak selalu menjadi masalah bagi
pasien. Faktanya, banyak pria dengan BPH tidak mencari
bantuan medis ataupun pengobatan. Hal ini baru menjadi
masalah bila gejala subjektif dirasakan oleh pasien  LUTS.
• Tidak semua pasien dengan BPH akan mengalami LUTS.
Meskipun demikian, beberapa yang lainnya tanpa BPH akan
mengalami LUTS akibat kondisi lain seperti prostatitis atau ca
prostat, penyebab lain obstruksi subvesical (urethral stricture,
bladder neck sclerosis), kelainan vesica (carcinoma in situ,
inflamasi, batu).
• Beberapa pasien dengan prostat berukuran besar secara
mengejutkan tidak mengalami gejala (silent prostatism).

27. “Yes, I do need a doctor.”
• Gejala LUTS dirasakan mengganggu
• Pasien cemas air seni tidak bisa keluar
• Gejala kanker prostat
“No, I don’t need any.”
Kadangkala, presentasi awal dari pasien BPH adalah episode AUR.
Hal ini terjadi karena:
• Pasien takut terhadap pengobatan
• Malu terhadap gejala yang dialami
• Gejala LUTS dianggap sebagai kejadian alami seiring
pertambahan usia  men learn to live with them.

28. Important?Challenging?Prospective?
• BPH sendiri mungkin tidak mengakibatkan masalah dan tidak
membutuhkan penanganan segera.
• Pasien dengan LUTS mengalami gangguan aktivitas sehari-hari,
penurunan kualitas hidup, serta mengalami gangguan fungsi
seksual.
• Intervensi bedah lebih tinggi pada pria dengan prostat
berukuran besar dibandingkan mereka dengan ukuran prostat
yang lebih kecil.
• Obstruksi subvesica dapat mengakibatkan perubahan
sekunder anatomi dan fungsi vesica, ISK, pembentukan batu,
dan deteriorasi traktus urinarius superior dengan gagal ginjal.

29. Trends Aging
dan Angka
Harapan
Hidup

30. BOO – OAB – CKD
Penebalan Dinding Vesica
 Hipertrofi sel otot polos + peningkatan jaringan ikat (kolagen & elastin)
 Compliance buruk  tekanan intravesica & intrarenal ↑
 Hydronephrosis  fungsi ginjal ↓  gagal ginjal (high-pressure chronic
urinary retention).
Bladder Overactivity (OAB)
 Tekanan intravesica ↑ selama pengeluaran urin
 Iskemia dan kerusakan neuron dalam vesica (denervasi)
 Kontraksi vesica yang tidak stabil saat pengisian vesica  gejala LUTS
(frequency, urgency, inkontinensia).
• The disease of the bladder arising from obstruction
alone is increased irritability and its consequences,
by which it admits of little distension, becomes
quick in its action and thick and strong in its coats.
John Hunter
(1786)

31. Etiologi
Belum seberapa dipahami.
• Hipotesis hormonal atau dihydrotestosterone (DHT)
• Paling sering dibahas.
• Pria dengan testis yang fungsional saat pubertas dan pertambahan
usia akan mengalami BPH
• Castration  regresi BPH, perbaikan gejala urinari
Castrated  tidak mengalami BPH
• Peningkatan kadar esterogen  induksi reseptor androgen 
sensitisasi prostat terhadap testosteron
• Multifactorial
• Genetik atau faktor lingkungan

32. Faktor Resiko
Belum seberapa dipahami.
• Predisposisi genetik
• Autosomal dominan
• Saudara laki-laki tingkat pertama  RR 4 kali lipat
• Riwayat keluarga positif  BPH terjadi lebih awal
• Perbedaan ras
• Lebih progresif dan berat pada African – American  kadar
testosteron dan ekspresi reseptor androgen lebih tinggi
• Merokok, obesitas, dan aktivitas seksual tidak berhubungan
dengan kejadian BPH.
• Peningkatan aktivitas fisik dan alkohol dalam jumlah sedang
merupakan proteksi terhadap BPH.

33. Patologi
• Prostat terdiri dari elemen stromal dan epitel. Hiperplasi nodular
pada prostat dapat terjadi dengan kandungan keduanya dalam
jumlah yang bervariasi.
• Persentase kedua komponen dapat mempengaruhi respon terapi
• dominasi otot polos  respon baik pada α-blocker
• dominasi epitel  respon baik terhadap 5α-reductase inhibitors
• dominasi komponen kolagen  respon buruk terhadap keduanya

34. Patofisiologi
• Pembentukan epitelial kelenjar normalnya hanya terjadi saat
perkembangan fetal. Adanya pembesaran pada kelenjar
prostat adalah konsep ‘reawakening’ dari efek induksi
hormonal terhadap epitel dan stroma prostat.
• Peningkatan jumlah sel prostat merefleksikan proliferasi sel
epitel dan stromal, gangguan apoptosis, atau kombinasi
keduanya.
• Pada fase awal perkembangan BPH, proliferasi sel terjadi
dengan cepat. Pada BPH yang menetap, proliferasi sel
melambat dan terjadi gangguan apoptosis akibat aktivitas
androgen dan estrogen yang secara aktif menghambat
kematian sel.

35. Symptoms
Gejala BPH
• Gejala obstruktif – dibagi menjadi mekanik dan dinamik
• Gejala iritatif – respon sekunder vesica terhadap obstruksi
GEJALA IRITATIF
• Obstruksi bladder outlet  hipertrofi & hiperplasia m. detrusor
vesica dan deposisi kolagen
• Penurunan volume tampung vesica
• Instabilitas detrusor  trabekulasi  herniasi mukosa  false
diverticula

36. Symptoms
GEJALA OBSTRUKTIF
Komponen Mekanik
• Pembesaran prostat  halangan pada lumen urethral atau bladder neck
 resistensi tinggi bladder outlet
• “Three lobes” of the prostate: kedua lobus lateral dan lobus media
• Ukuran prostat saat RT berkorelasi buruk dengan gejala pasien karena
lobus media tidak teraba.
Komponen Dinamik
• Menjelaskan variasi alami gejala yang dialami pasien
• Stroma (otot polos & kolagen) kaya akan suplai nervus adrenergik
• Tingkat stimulasi otonom  tonus urethra pars prostatika
• Terapi α-blocker  menurunkan tonus  menurunkan resistensi

37. Sign and Symptoms
Symptoms
Obstructive Irritative
Hesitancy Urgency
Weak flow Frequency
Incomplete sensation Nocturia
Double voiding Painful urination
Straining Small voided volumes
Partial / complete urinary retention
Overflow incontinence
Prolonged voiding
Postvoid dribbling
Signs
• Pemeriksaan fisik genitourinari dan abdomen bulging VU, ballotement
• RT  pembesaran prostat (licin, elastik, kenyal)
• Neurologic exam

38. Diagnosis
ANAMNESIS
• Riwayat medis mendetail
• Assessment LUTS dengan kuisioner IPSS
• Tanyakan adanya:
• Bed-wetting  high-pressure chronic retention (lihat adanya
distensi abdomen karena pembesaran VU, keras saat palpasi, redup
saat perkusi)
• Frequency dan urgency  khususnya saat ada bersama bladder
pain (lihat adanya carcinoma in situ pada VU: sitologi urin, flexible
cystoscopy, biopsi bladder).
• Macroscopic hematuria kadang disebabkan prostat yang besar
dan vaskular, eksklusi penyebab lain (kanker dan batu saluran
kemih: flexible cystoscopy dan upper tract imaging.)
• Back pain dan gejala neurologis  sciatica, kelemahan ekstrimitas
inferior, kesemutan.

39. Diagnosis
PEMERIKSAANFISIK
• Pemeriksaan abdomen (massa, nyeri, VU yang teraba, RT)
• Pemeriksaan neurologis (kapasitas mental, ambulasi, stigmata
kondisi neurologis)
• RT tidak reliabel dalam menentukan ukuran prostat. Faktanya, RT
cenderung tidak sensitif dalam mendeteksi pembesaran prostat
(underestimate).
• Namun demikian, tetap penting untuk memeriksa bentuk,
simetrisitas, nodularitas dan konsistensi, karena penting dallam
mendeteksi adanya ca prostat, juga tonus spinchter ani untuk
gangguan neurologis.

41. Bothersome Index
INTERPRETASI IPSS - International Prostate Symptom Score
0–7 ringan
8–19 sedang
20–35 berat
Anamnesis mendalam yang fokus terhadap traktus urinarius dapat mengeksklusi
penyebab lain yang mungkin menimbulkan gejala yang sama, namun tidak disebabkan
BPH, seperti ISK, neurogenic bladder, striktur urethra, atau ca prostate.

43. Diagnosis
PEMERIKSAANLABORATORIS
• Urinalysis – eksklusi infeksi dan hematuria
• Kreatinin serum – fungsi ginjal
• Serum PSA – optional
• Pada pasien dengan harapan hidup < 10 tahun dan bila mengetahui
kadar PSA tidak mengubah intervensi terapi, pengukuran serum PSA
tidak direkomendasikan.
• Upper-tract imaging – optional
• Tabel frekuensi / volume dapat membantu pengukuran jumlah
urin dalam sehari, terutama pada pasien dengan nocturia.

44. Diagnosis
IMAGING
• TRUS (transrectal ultrasonography) digunakan untuk
menentukan ukuran prostat pasien yang direncakan bedah dan
dicurigai mengalami pembesaran prostat berat berdasarkan RT.
• Upper-tract imaging (renal ultrasound atau computed
tomography urogram) direkomendasikan bila terdapat komplikasi
BPH (eg, hematuria, ISK, insufisiensi renal, riwayat batu).
• Cystoscopy tidak direkomendasikan rutin untuk menentukan
perlunya terapi namun dapat bermanfaat untuk menentukan
surgical approach pada pasien dengan terapi invasif.

45. Diagnosis
PEMERIKSAANPENUNJANGLAIN
• Pengukuran flow rate, urin residual postmiksi, dan uji pressure-
flow dilakukan secara optional.
• Cystometrograms dan profil urodinamik dilakukan pada pasien
yang dicurigai menderita kelainan neurologis atau bedah prostat
yang gagal.

47. Differential Diagnosis
Kondisi lain yang dapat menyebabkan obstruksi traktus urinarius bagian
bawah seperti striktur urethra, bladder neck contracture, vesicolithiasis,
atau ca prostat harus dipertimbangkan.
• Riwayat instrumentasi urethra, urethritis, trauma – striktur urethra
atau bladder neck contracture.
• Hematuria, nyeri – vesicolithiasis
• Hematuria, tidak nyeri – ca bladder
• RT abnormal, peningkatan PSA – ca prostat
• ISK dengan gejala iritatif  lakukan kultur dan urinalisis
• ISK dapat timbul akibat BPH
• Riwayat penyakit neurologis, stroke, DM, atau perlukaan punggung –
neurogenic bladder
• Periksa adanya alterasi tonus spinchter ani dan refleks
bulbocavernosa
• Tanyakan adanya alterasi bowel movement (konstipasi)

48. No Treatment?
WATCHFULWAITING
• Skor IPSS < 8
• Pasien dengan gejala sedang atau berat (apabila pasien memang menginginkan).
• Interval optimal untuk follow up atau specific end-points belum ditentukan.
• Surveilansi aktif dengan modifikasi gaya hidup
• Timed voiding
• Menurunkan intake cairan
• Menghindari makanan pedas dan minuman berkafein
• Berhenti merokok
• Mengobati konstipasi
• Mengurangi obat yang mempengaruhi vesica e.g. antihistamin
• Bladder training
• Kontrol tiap satu tahun

49. TERAPI MEDIKAMENTOSA
BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA(BPH)
Indikasi Terapi Medis
• LUTS yang mengganggu
• Watchful waiting gagal
• Pasien menginginkan terapi

50. α-Blockers
Pada prostat dan bagian basal vesica terdapat α1-adrenoreceptor dan
prostat menunjukkan respon kontraksi terhadap agonis α.
Kontraktilitas prostat dan bladder neck dimediasi terutama oleh suptipe α1a.
• Non-selective α1a blocker
• Efek samping: hipotensi ortostatik, dizziness, mudah lelah, ejakulasi
retrograde, rhinitis, sakit kepala.
• Memerlukan titrasi dosis
• Selective α1a blocker
• Efek samping: ejakulasi retrograde
• Tidak memerlukan titrasi dosis
(+) Gejala pasien menghilang dengan cepat.
Perbaikan dapat terjadi dalam 24 jam hingga 7 hari.
(-) Tidak menghambat progresi BPH. Respon bertahan hingga 4 tahun.

52. 5α-Reductase Inhibitor (5ARI)
Finasteride
• Mengeblok konversi testosteron menjadi dihydrotestosteron (DHT)
• Menghambat 5AR tipe II
• Mempengaruhi komponen epitel prostat  reduksi ukuran glandula
dan gejala.
• Terapi selama 6 bulan diperlukan untuk efek maksimum.
• Perbaikan gejala hanya ditemukan pada pasien dengan ukuran
prostat > 40 cm3
• Efek samping jarang ditemukan: penurunan libido, penurunan
volume ejakulat, impotensi
Dutasteride
• Menghambat isoenzim 5α-reductase tipe I dan II
• Efek samping jarang ditemukan: disfungsi ereksi, penurunan libido,
gynecomastia, kelainan ejakulasi

53. Terapi Kombinasi & Phytotherapy
Terapi Kombinasi
• Benefit dari terapi kombinasi paling dirasakan oleh pasien dengan
baseline tinggi resiko progresi, yaitu pasien dengan prostat yang besar
dan nilai PSA yang tinggi.
Phytotherapy
• Populer di Eropa dan Amerika
• E.g. saw palmetto berry (Serenoa repens), kulit pohon Pygeum
africanum, akar Echinacea purpurea dan Hypoxis rooperi, ekstrak
serbuk sari dan daun trembling poplar.
• S. repens adalah agen yang paling banyak dipelajari, biasanya diberikan
320 mg/hari.
• Karena regulasi yang buruk dari industri suplemen nutrisi, isi tablet
dapat bervariasi dan berbeda dengan label produk.

54. Antimuscarinic/ Anticholinergic(Ach)
• First-line treatment untuk OAB.
• Mengeblok reseptor cholinergic / muscarinic pada otot
detrusor secara kompetitif, mencegah aktivasi oleh asetilkolin.
• Memperbaiki kapasitas VU, meningkatkan volume saat
kontraksi pertama dan kapasitas maksimum VU.
• E.g., oxybutynin, tolterodine, trospium chloride, or flavoxate
• Efek samping: mulut kering, konstipasi.
• Pasien yang mengkonsumsi phosphodiesterase type 5
inhibitors (PDE5) untuk terapi disfungsi ereksi juga mengalami
perbaikan gejala iritatif.
• FDA  daily tadalafil (5 mg) untuk treatment LUTS akibat BPH
dengan atau tanpa disfungsi ereksi.
PhosphodiesteraseType5 Inhibitors(PDE5)

55. Rekomendasi Farmakoterapi
Optimizingthemanagementofbenignprostatichyperplasia(2012)
First-line therapy pada pasien dengan LUTS
tanpa menghiraukan ukuran prostat adalah
α-blocker monotherapy
Pada pasien dengan resiko tinggi progresi BPH
direkomendasikan terapi kombinasi α-blocker
dan 5-ARI selama paling tidak 9 bulan.
Setelah 3 bulan terapi kombinasi  frekuensi
dan urgensi persisten  tambahkan ACh
untuk treatment OAB

56. Setelah 9 bulan terapi kombinasi (efek maksimal 5-ARI) 
stop α-blocker  monitor gejala klinis.
- Tidak ada perubahan  kurangi atau stop Ach.
- Gejala bertambah setelahnya  α-blocker diberikan kembali
Apabila pasien mengalami perbaikan LUTS, monoterapi
maintenance dengan 5-ARI. Bila masih terdapat keluhan
frequency, urgency, gejala voiding lain, dan disfungsi ereksi,
tambahkan daily PDE5 inhibitor.
Bila terapi medis tidak bekerja atau tidak ditoleransi,
pertimbangkan intervensi bedah
Rekomendasi Farmakoterapi
Optimizingthemanagementofbenignprostatichyperplasia(2012)

57. INTERVENSI BEDAH
BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA(BPH)
Indikasi Intervensi Bedah
• retensi urin refrakter terhadap manajemen medis
• kesulitan saat pelepasan kateter
• ISK rekuren
• gross hematuria berulang
• vesicolithiasis
• insufisiensi renal
• diverticula vesica yang besar

58. Intervensi Bedah
Minimally Invasive Procedure
 Laser therapy
 Transurethral electrovaporization
 Transurethral needle ablation
 High-intensity focused ultrasound
 Intraurethral stents
Operasi Konvensional
 TURP (Transurethral Resection of the Prostate)
 Open Prostatectomy

59. TURP TransurethralResectionoftheProstate
Pengangkatan jaringan obstruktif dari BPH atau ca prostat dari dalam
urethra pars prostatica, meninggalkan zona luar yang terkompresi tetap
utuh (“surgical capsule”).
(+) Penurunan skor IPSS dan perbaikan flow rate lebih baik dibandingkan
terapi minimally-invasive
(-) Durasi rawat inap lebih lama
Indikasi TURP
• LUTS yang tidak merespon perubahan lifestyle & terapi medis
• Retensi urin rekuren
• Kerusakan ginjal karena BOO (high-pressure chronic urinary retention)
• Hematuria rekuren karena BPE
• Batu vesica karena obstruksi prostat

60. TURPTransurethralResectionoftheProstate
Resiko TURP
• Ejakulasi retrograde (75%)
• Impotensi (5–10%)
• Incontinence (<1%)
Komplikasi
• Perdarahan
• Striktur urethra
• Kontraktur bladder neck
• Perforasi kapsul prostat dengan ekstravasasi
• Transurethral resection (TUR) syndrome akibat kondisi hypervolemic,
hyponatremic karena absorpsi lariutan irigasi hypotonic.

61. TUR Syndrome
Gejala Klinis
• Mual muntah
• Confusion
• Hipertensi
• Bradikardia
• Gangguan visual
Resiko meningkat dengan reseksi > 90 menit pada pasien tua
Treatment: diuresis dan administrasi larutan salin hipertonik
(pada kasus berat)

62. Open Prostatectomy
Indikasi
• Prostat besar (>100 g)
• TURP tidak memungkinkan (e.g. abduksi hip terbatas  posisi dorsal
lithotomy sulit dilakukan)
• TURP gagal (e.g., pendarahan)
• Urethra terlalu panjang untuk resectoscope sampai ke prostate
• Adanya bladder stone yang terlalu besar untuk endoscopic cystolitholapaxy
dengan pembesaran nyata prostat
Kontraindikasi
• Small fibrous prostate
• Prostatectomy sebelumnya di mana sebagian besar glandula sudah
direseksi
• Carcinoma prostat

63. Open Prostatectomy
SUPRAPUBIC(TRANSVESICAL)
• Metode operasi yang lebih dipilih apabila pembesaran prostat
melibatkan terutama lobus media
• Vesica dibuka, mukosa sekitar adenoma yang menonjol
diinsisi, bidang di antara adenoma dan kapsul digunakan untuk
enukleasi adenoma
• Kateter 22 Fr dan kateter suprapubis ditinggalkan bersama
drain retropubis.
• Kateter urin dilepas dalam 3 hari, kateter suprapubis diklem
dalam 6 hari, dilepas 24 jam setelahnya. Drain dilepas 24 jam
setelah kateter suprapubis dilepas (pada hari ke-8).

64. Open Prostatectomy
SIMPLERETROPUBIC
• Eksposur anatomi yang lebih tepat terhadap prostat
• Visualisasi cavitas prostat dan removal adenoma yang lebih akurat
• Kontrol pendarahan yang lebih baik
• Pembagian urethra yang lebih akurat  mengurangi resiko
inkontinensia
• Approach retropubic tidak seharusnya dikerjakan bila lobus media
sangat besar karena sulitnya mencapai bagian belakang dari lobus
media dan menginsisi mukosa dengan aman di distal ureter.

65. Open Prostatectomy
SIMPLERETROPUBIC
• Prostat diekspos dengan insisi Pfannenstiel atau lower midline.
• Hemostasis dikerjakan sebelum enukleasi prostat dengan ligasi kompleks
vena dorsal dengan jahitan ditempatkan di bagian dalam melewati
prostat
• Kapsul prostat dan adenoma diinsisi secara transversal dengan kauter di
bagian distal bladder neck.
• Bidang di antara kapsul dan adenoma ditemukan dengan gunting dan jari.
Jahitan digunakan untuk hemostasis.
• Bagian tipis dari bladder neck direseksi
• Kateter dimasukkan dan ditinggalkan selama 5 hari dan insisi transversa
capsular ditutup.
• Drain tube besar (30 Fr. Robinson’s) ditinggalkan selama 1–2 hari .
Komplikasi
• Pendarahan, ISK, perforasi rektal (tutup dengan colostomy).

66. Referensi
• Albala, D.M., et al. 2011. Oxford American Handbook of
Urology. New York: Oxford University Press Inc.
• Elterman, D.S., et al. Optimizing the Management of
Benign Prostatic Hyperplasia. Therapeutic Advances in
Urology. (2012) 4(2) 77 –83.
• McAninch, J.W., Lue, T.F. 2013. Smith & Tanagho’s
General Urology. 18th Ed. McGraw-Hill Companies Inc.
• Moore, K.L., et al. 2010. Clinically Oriented Anatomy. 6th
Ed. Philadeplhia: Lippincott Williams & Wilkins
• Paulsen,F., Waschke, J. 2011. Sobotta Atlas of Human
Anatomy. 15th Ed. Munich: Elsevier.
• Roehrborn, C.G. Benign Prostatic Hyperplasia: An
Overview. Reviews in Urology. 2005;7(suppl 9):S3-S14.

67. TERIMA KASIH
Mohon Masukan

70. TUNATransurethralRadiofrequencyNeedleAblationoftheProstate
• Low-level radiofrequency is transmitted to the prostate via a
transurethral needle delivery system, the needles that transmit the
energy being deployed in the prostatic urethra once the instrument
has been advanced into the prostatic urethra.
• It is done under local anesthetic, with or without intravenous
sedation.
• The resultant heat causes localized necrosis of the prostate.
• Improvements in symptom score and fl ow rate are modest.
• Side effects include bleeding (one-third of patients), UTI (10%), and
urethral stricture (2%).
• No adverse effects on sexual function have been reported.
• The UK National Institute for Clinical Excellence and the AUA
Guidelines Committee have endorsed TUNA as a minimally invasive
treatment option for symptoms associated with prostatic
enlargement.
• Concerns remain with regard to long-term effectiveness and
retreatment rates.

71. TUMTTransurethralMicrowaveThermotherapy
• Microwave energy can be delivered to the prostate via an
intraurethral catheter (high-energy system with a cooling system to
prevent damage to the adjacent urethra or a low-energy system
without a cooling mechanism), producing prostatic heating and
coagulative necrosis.
• Subsequent shrinkage of the prostate and thermal damage to
adrenergic neurons (i.e. heat-induced adrenergic nerve block)
relieve obstruction and symptoms.
• Compared with TURP, TUMT results in symptom improvement in
55% of men and TURP in 75%.
• Sexual side effects after TUMT (e.g., impotence, retrograde
ejaculation) are less frequent than after TURP, but the
catheterization period is longer, and UTI and irritative urinary
symptoms are more common.
• The American Urological Association (AUA) and European
Association of Urology (EUA) guidelines state that TUMT “should be
reserved for patients who prefer to avoid surgery or who no longer
respond favorably to medication.”

72. HIFU High-IntensityFocusedUltrasound
• A focused ultrasound beam can be used to induce a rise in
temperature in the prostate or, indeed, in any other tissue to
which it is applied.
• For HIFU treatment of the prostate, a transrectal probe is
used. A general anesthetic or heavy intravenous sedation is
required during the treatment.
• It is regarded as an investigational therapy

73. TUVP TransurethralElectrovaporizationoftheProstate
• TUVP vaporizes and dessicates the prostate.
• TUVP seems to be as effective as TURP for symptom control
and relief of BOO, with durable (5-year) results. Operating
time and inpatient hospital stay are equivalent.
• Requirement for blood transfusion may be slightly less after
TUVP.
• TUVP does not provide tissue for histological examination, so
prostate cancers cannot be detected.
• The AUA guidelines have endorsed TUVP as a surgical
treatment option for prostatic symptoms.

74. Laser Prostatectomy
Severaldifferenttechniquesoflaserprostatectomyevolvedduringthe1990s.
TULIP Transurethral Ultrasound-Guided Laser-Induced Prostatectomy
• Performed using a probe consisting of a Nd:YAG laser adjacent to an
ultrasound transducer.
• This is currently not used.
VLAP Visual Laser Ablation of the Prostate
• This side-fi ring system used a mirror to reflect or a prism to refract
the laser energy at various angles (usually 90°) from a laser fiber
located in the prostatic urethra onto the surface of the prostate.
• The principle tissue effect was one of coagulation with subsequent
necrosis.

75. ILP Interstitial Laser Prostatectomy
• Performed by transurethral placement of a laser fiber directly into
the prostate, which produces a zone of coagulative necrosis some
distance from the prostatic urethra.
Laser Prostatectomy
Severaldifferenttechniquesoflaserprostatectomyevolvedduringthe1990s.
Contact Laser Prostatectomy
• This technique produces a greater degree of vaporization than with
VLAP, allowing the immediate removal of tissue.
TULIP, VLAP, contact laser prostatectomy, and ILP
have been succeeded by holmium laser prostatectomy.

76. • Holmium laser prostatectomy
• The wavelength of the holmium:YAG laser is such that it is strongly absorbed by
water within prostatic tissue. It produces vaporization at the tip of the laser fi
ber. Its depth of penetration is <0.5 mm, thus it can be used to produce precise
incisions in tissue. When the beam is de-focused, it provides excellent
hemostasis. This method can be used with normal saline, thus avoiding the
possibility of TURP syndrome.
• Three techniques of Holmium laser prostatectomy have been developed in
progression:
• Vaporization (holmium-only laser ablation of the prostate, HoLAP), • which is
time consuming and suitable only for small prostates
• Resection (holmium laser resection of the prostate, HoLRP), which has • a
similar symptomatic outcome to that of TURP
• Enucleation (holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP): • lobes of the
prostate are dissected off the capsule of the prostate and
• then pushed back into the bladder. A transurethral tissue morcellatoris
introduced into the bladder and used to slice the freed lobes into
• pieces that can then be removed. Improvement in symptom scores and fl ow
rates are equivalent, and though the operation time with
• HoLEP is longer, catheter times and in-hospital stays are less with HoLEP

77. • Greenlight Laser Prostatectomy
• The KTP laser has been used for thermal ablation of prostatic tissue
• (Greenlight PV and HPS, American Medical Systems, Minnetonka, MN).
• When the Nd:YAG laser beam is passed through a KTP crystal, it doubles
• its frequency and halves its wavelength to 532nm. The laser emits a visible
• green light that is highly absorbed by hemoglobin but not water. Hence,
• the green laser light gets strongly absorbed within a very superficial layer
• of tissue by virtue of the fact that blood vessels and hemoglobin contained
• therein serve as primary absorbers. This photoselective vaporization of
• the prostate (PVP) leads to heat formation and vaporization of prostatic
• tissue. The prostate tissue is vaporized under direct vision using the laser
• fi ber in a side-fi ring, near-contact sweeping technique. A TURP-like cavity
• is achieved with this procedure. The endpoint of a PVP procedure is noted
• by a signifi cant reduction in the generation of vapor bubbles, indicating
• that the adenoma has been completely removed.
• Advantages:Safe for patients taking anticoagulants, good results for larger
• prostates and those with a median lobe. Shorter stay or outpatient procedure requires local
anesthesia ± sedation in the majority of patients.
• Disadvantages:No tissue available for pathology, must handle with caution and need laser
safety equipment.

78. TRANSURETHRALINCISIONOFTHE PROSTATE
• Men with moderate to severe symptoms and a small prostate often have
posterior commissure hyperplasia (elevated bladder neck).
• These patients will often benefit from an incision of the prostate. This
procedure is more rapid and less morbid than TURP.
• Outcomes in well-selected patients are comparable, although a lower
rate of retrograde ejaculation with transurethral incision has been
reported (25%).
• The technique involves two incisions using the Collins knife at the 5- and
7-o’clock positions.
• The incisions are started just distal to the ureteral orifices and are
extended outward to the verumontanum.

80. • Testosteron dapat terikat secara langsung pada reseptor
androgen atau diubah menjadi bentuk yang lebih poten, yaitu
dihydrotestosterone (DHT) oleh enzim 5α-reductase (5AR).
• Testosterone terdifusi ke dalam prostat dan sel stroma serta
epitel. Pada epitel, testosteron langsung terikat pada resepor
androgen. Pada stroma, sejumlah kecil terikat langsung pada
reseptor androgen sementara sejumlah besar terikat pada 5AR
tipe II pada membran sel dan diubah menjadi DHT yang
kemudian terikat dengan afinitas dan potensi yang lebih besar
pada reseptor androgen di stroma.
• Sejumlah DHT difusi keluar dari sel dan menuju sel epitel (aksi
parakrin). Kompleks androgen receptor–testosterone atau
androgen receptor–DHT kemudian terikat pada nukleus dan
menginduksi transkripsi gen dan sintesis protein.

81. Pressure-flow studies
• Such studies are reasonably good at predicting symptomatic
outcome after TURP. However, most patients without
obstruction have a good outcome, and the time, cost, and
invasiveness of pressure-flow studies are perceived by most
urologists as not justifying their routine use.
Renal ultrasonography
• This is used to detect hydronephrosis if serum creatinine is
elevated. The percentage of patients having upper tract
dilatation on ultrasound according to serum creatinine is as
follows: creatinine <115 mmol/L (1.5 mg/dL), 0.8%; creatinine
115–130 mmol/L (1.5–1.7 mg/dL), 9%; and creatinine >130
mmol/L (1.7 mg/dL), 33%

82. Post-void residual urine volume (PVR)
• PVR varies considerably (by as much as 600 mL between repeat
measurements) on the same or on different days.
• It cannot predict symptomatic outcome from transurethral resection
of the prostate (TURP). Along with serum creatinine, it indicates
whether watchful waiting is safe.
• It is safe not to operate when the PVR volume is <350 mL, since the
majority of men show no worsening of creatinine, no increase in
PVR, and no worsening of symptoms and do not require TURP or
other bladder outlet procedure.
Flow rate measurement
• This is variously regarded as optional, recommended, and obligatory
prior to undertaking surgical treatment for BPH. Like PVR, measured
flow rate varies substantially on a given day, cannot distinguish
between BOO and a poorly contractile bladder, and is not good at
predicting the likelihood of a good symptomatic outcome after
TURP.

83. • Although such tests are not always necessary, specifically before the initiation of medical
therapy, they might be helpful in patients with a complex medical history, neurological
diseases known to affect bladder function, prior failed BPH therapy, and certainly in those
patients desiring minimally invasive or surgical therapy.
• Urinary flow rate recording is a noninvasive way to determine the intensity or strength of
the urinary stream. As discussed above, a maximum urinary flow rate of greater than 15
mL/s is considered nearly in the normal range, whereas a maximum flow rate of less than
10 mL/s is highly suggestive of outlet obstruction.
• Measurement of postvoid residual urine can be performed by transabdominal
ultrasonography or in-andout catheterization, the former being the preferred method.
Postvoid residual urine values differ substantially over time within an individual and
between individuals. They have not been shown to be reliable predictors of the natural
history of the disease and/or the response to treatment. However, it is widely accepted that
rising amounts of residual urine and decreasing voiding efficiency are associated with
worsening of the condition and a greater likelihood of acute urinary retention with
subsequent need for surgery.
• Invasive pressure-flow studies or formal urodynamic studies are the best tests to determine
whether a patient is obstructed at the level of the bladder neck. Appropriate nomograms
have been established for normative values regarding the pressureflow parameters, and it
is commonly accepted that the best marker of obstruction is the pressure within the
bladder generated by the detrusor muscle at the time of the maximum urinary flow rate

84. • Baik dalam jangka pendek ataupun panjang, intervensi bedah
minimally-invasive lebih superior dibandingkan terapi medis
dalam meringankan gejala dan flow-rate
• Terapi bedah ablasi jaringan lebih superior dibandingkan
terapi minimally-invasive dan terapi medis.

85. GALLERY
BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

88. • Ductus prostatikus terbuka ke dalam sinus prostaticus yang terletak
di sisi colliculus seminalis pada dinding posterior urethra.
• Cairan prostat membentuk +/- 20% volume semen dan berperan
dalam aktivasi sperma.

89. Keith L. Moore Clinically Oriented Anatomy 6th Ed. 2010

90. Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th Edition, 2011

91. KLINIS
Karsinoma Prostat
• Biasanya berkembang pada zona perifer
• Gejala mikturisi dirasakan pada stage lanjut
• Terdeteksi lewat RT  lakukan pada pria berusia > 50 tahun
BPH
• Tumor jinak prostat
• Prostat dapat membesar hingga 100 g
• Umumnya terdapat pada pria berusia > 70 tahun dalam berbagai
derajat
• Konstriksi urethra dan sulit mikturisi merupakan tanda awal