1. Передчасні пологи:
сучасні погляди на профілактику
та лікування
Лакатош Володимир Павлович
д.м.н., професор,
кафедра акушерства та гінекології №1,
Національний медичний університет
ім. О. Богомольця
Перинатальний центр м.Києва

2. Передчасними вважаються пологи
із спонтанним початком, прогресуванням пологової
діяльності і народженням плода масою більше 500 г,
які наступили в період з 22-го повного тижня
до закінчення 37-го тижня вагітності.

3. Передчасні пологи є основною причиною
перинатальної смертності
Перинатальна смертність
( на 1000 усіх народжень)
Тижні вагітності

4. tud
y Смертність при ранніх
es
Epicur передчасних пологах
2% - померли
24% нетяжка
24% - тяжка інвалідність
інвалідність
49% - без інвалідизації
З березня по грудень 1995, збирались дані стосовно народження всіх дітей
в термін до 26 тижнів зі всіх пологових будинків Об’єднаного Королівства
та Пн. Ірландії.
843 направлялись у відділення інтенсивної терапії,

5. Частота передчасних пологів
у світі (%)
Африка 11.9
Північна Америка 10.6
Азія 9.1
Латинська Америка 8.1
Океанія 6.4
Європа 6.2
Україна 4,5
Світ ( загалом) 9.6

6. Кількість передчасних пологів
у світі (%)
Азія 6,907,000
Африка 4,047,000
Латинська Америка 933,000
Північна Америка 480,000
Європа 466,000
Океанія 20,000
Україна 24,000
Світ ( загалом) 12,870,000

7. Принципи ведення передчасних пологів
пологі
згідно нормативних документів

8. Токолітики
Токолітик Механізм дії
Бета-агоністи Вплив на β2-адренорецептори матки
Інгібування проникнення кальцію шляхом
Блокатори кальцієвих каналів
блокування трансмембранних кальцієвих
(ніфедіпін)
канальців
Магнію сульфат Інгібування проникнення кальцію
Конкурентне інгібування окситоцинових
Антагоністи окситоцину рецепторів і зменшення транспорту кальцію,
необхідного для маткових скорочень

9. Міжнародні рекомендації

11. Трактоцил®
Трактоцил® (атосибан)
антагоніст рецепторів окситоцину,
що володіє специфічною тропністю до
рецепторів матки,
зменшує частоту її скорочень
і сповільнює скоротливу діяльність
міометрію.

12. Трактоцил® - механізм дії

13. Показання до застосування:

14. Етапи дії та застосування Трактоцилу
Трактоцил водиться безперервно у три послідовних кроки
• Крок 1 – “ударна доза” - болюсна ін’єкція, яка вводиться
миттєво з блакитної упаковки.
• Крок 2 – “етап насичення рецепторів” препаратом,
вводиться інфузійний розчин, приготовлений на основі 2-х
фіолетових упаковок.
Тривалість інфузії - 3 год (12 крап/хв).
• Крок 3 – “етап забезпечення підтримуючого ефекту”,
інфузійно вводиться розчин, приготовлений на основі 2-х
фіолетових упаковок.
Тривалість інфузії - 9 год (4 крап/хв).

15. Протипокази
• термін вагітності менше 24 або більше 33 повних тижнів;
• передчасний розрив оболонок при вагітності більше 30 тижнів;
• внутрішньоутробна ретардація росту й аномальна частота
серцевих скорочень (ЧСС) плода;
• передпологова маткова кровотеча, що вимагає негайних пологів;
• еклампсія й тяжка прееклампсія, що вимагає негайних пологів;
• внутрішньоутробна смерть плода;
• підозра на внутрішньоматкову інфекцію;
• передлежання плаценти;
• відшарування плаценти;
• будь-які інші стани, що стосуються як матері, так і плода, при яких
збереження вагітності становить небезпеку;
• гіперчутливість до діючої речовини або допоміжних речовин в
анамнезі.

17. Доказова база Ефективність vs плацебо
1
Goodwin et al 1994 – Phase II study – 120 пацієнтів
•Оцінкавпливу атосибану на скоротливу активність матки
•Атосибан в суб-терапевтичних дозах
2
Romero et al 2000 – Phase III плацебо-контрольоване дослідження
(PTL-096; 501 пацієнтка)
•Жінки, які отримували атосибан мали менші терміни вагітності і (P = 0.008);
Ефективність vs β-агоністи
13
Valenzuela et al 2000 – Phase III плацебо-контрольоване дослідження l
(PTL-098; 513 пацієнток)
6
Goodwin et al 1996 – Phase II порівняльне дослідження атосибан і ритодрин
– 302 пацієнтки ;
7
Moutquin et al 2000 – Phase III trial – CAP-001; атосибан vs ритодрин –
247 пацієнток
Перинатальна смертність vs плацебо
8
Cabrol et al 2001 – Phase III trial – CAP-001; атосибан vs сальбутамол– 241 пацієнтка
9
Maršál et al 2001 – Phase III trial – CAP-001; атосибан vs тербуталін – 249 пац.
3
Moutquin et al 2001 – Phase III trial – CAP-001; атосибан vs β-агоністи – 742 пац.
10
Husslein et al 2005 – TREASURE;атосибан vs традиційна терапія – 811 пацієнток

18. CAP Study

19. CAP Study:
742 пацієнтки рандомізовано
363 Трактоцил 379 β-міметики

20. ®
Трактоцил : вища ефективність
порівняно з ß-агоністами
Трактоцил ®
(n=361)
Бета-агоніст
(n=372)
+ 25%
47,4%
59,7%
% жінок, які не народили протягом 7 днів і
приймали Трактоцил або бета-агоніст N=742
эффективність & безпека - комплексна кінцева точка, де враховуються два
критерії: - жінка не повинна народити та не отримувати інших токолітиків.

21. Трактоцил®: вища ефективність
порівняно з ß-агоністами

22. Трактоцил: відмінна переносимість

23. Трактоцил: відмінна переносимість

24. Наказ №624 від3.11.2008
Науково доведено, що сульфат магнію
не тільки на має вираженої
токолітичної активності, тобто не
попереджує передчасні пологи, а
майже в три рази підвищує
постнатальну смертність.
Висновок на підставі мета-аналізу
Кохрейнівської бібліотеки

25. В дослідженнях, включених до
вказаного мета-аналізу,
застосовували магнію сульфат в
дозуванні 4-6 г внутрішньовенно
протягом 15-30 хвилин з наступною
інфузією з швидкістю від 2 до 4г
протягом 12-48 годин.
Тобто за 12 годин вагітна отримувала
від 28 до 54 г сульфату магнію!

26. • Рекомендована до використання доза
магнію сульфата – 40г/добу.
• Передозування препарату підвищує
ефективність токсичних ефектів, що
проявляються у вигляді брадипное,
пригніченні колінних рефлексів,
зниженні колінних рефлексів,
зменшення діуреза, брадикардії.

27. Проблема, пов”язана з успіхом
Успіхи у виходжуванні глибоко
недоношених дітей мають наслідком
проблему віддалених неврологічних
розладів.
Ризик церебрального паралічу у
передчасно народжених дітей :
• В 3 рази вищий в термінах 34-36
тижнів;
• В 8 разів вищий в термінах 30-33
тижні
• В 46 разів вищий в термінах 28-30
тижнів
• В 80 разів вищий в термінах менше 28
тижнів.

28. Клінічні рекомендації по
застосуванню магнію сульфату
для фетальної нейропротекції
• Показано у вагітних із невідворотніми
пологами до 32 тижнів (активні
перейми та розкриття шийки матки 4
см і більше або плановане завчасне
розродження)
• З початком введення магнію сульфату
для нейропротекції припиняють інший
токоліз
• Магнезіальну терапію припиняють
після 24 годин
• Відсутні дані стосовно доцільності
повторних курсів магнезіальної
терапії.

29. Рекомендована схема
магнезіальної терапії
• Навантажувальна доза 4 г
внутрішньовенно протягом 30 хвилин
з наступною дозою підтримки
1ггодину до народження дитини
• Якщо планується завчасне
індуковане розродження
магнезіальну терапію розпочинається
за 4 години.
(Канадська спілка акушерів-гінекологів)

30. Гормонотерапія при загрозі
передчасних пологів
• Препарати, що містять
натуральний прогестерон
• Утрожестан, Ендометрин
• Препарати, що містять
дідрогестерон
• Дуфастон

31. • Ендометрин – натуральний
мікронізований прогестерон, що був
спеціально створений для
вагінального застосування.
• Кожна вагінальна таблетка містить
100 мг прогестерону.
• Спеціально розроблена вагінальна
швидкорозчинна лікарська форма.

32. Особливий фармакокінетичний профіль забезпечує
стабільну концентрацію прогестерону в ендометрії

33. Ендометрин забезпечує значно вищу
концентрацію прогестерону в ендометрії
Ін’єкційний
Ендометрин прогестерон
Дозування 100 мг 200 мг в 200 мг 50 мг/день
2 рази в день 2 рази в
день день
Стабільна 12,5 13,2 13,0 30,3
концентрація в плазмі
крові ( нг/мл)
Рівень прогестерону в 14.3 91,1
тканинах ( нг/г
7,1 0,71
протеїну)

34. Профілактичне застосування прогестерону
(вагінально) для зниження частоти спонтанних
передчасних пологів у жінок високого ризику:
Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to
reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at
increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study.
• Рандомізоване, подвійно-сліпе, плацебо-
контрольоване дослідження;
• 142 жінки з високим ризиком передчасних пологів
(одноплідна вагітність);
• Ендометрин ( 100 мг) n =72, або плацебо, n=70.
• Кожного дня у вигляді вагінальних таблеток

35. Профілактичне застосування прогестерону
(вагінально) для зниження частоти спонтанних
передчасних пологів у жінок високого ризику:
Плацебо Прогестерон Значення
р
( n=70) (n=72)
< 37 тижнів 20 (28,5%) 10 (13,8%) 0,03
34 тижні 13 (18,6%) 2 (2,8%) 0,002
Застосування при 22 (31,4%) 14 (19,4%)
загрозі
передчасних
пологів

36. Progesterone and the risk of preterm
birth among women with a short cervix.
• Цервікальна довжина вимірювалася TVUS,
• Число пацієнток – 24620, які проходили рутинні обстеження;
• Довжина шийки матки 20-25 мм
• У 413 жінок цервікальна довжина становила 15 мм і менше
(1,7%);
• Ендометрин ( 200 мг) n=125 ( в день)
• Або
• Плацебо,n=125
Fonseca EB, N Engl J Med, 2007.

37. Прогестерон і ризик передчасних пологів
серед жінок з короткою шийкою
Рrogesterone and the risk of preterm birth
among women with a short cervix.
Група Група Відносний ризик P value
Ендометрину плацебо ( 95% CI)
Результат
Спонтанні пологи у 24 (19,2%) 43 (34,4%) 0,56(0,36 – 0,86) 0,007
термін до 34 тижнів
Пологи до 34 тижня 26 (20,8%) 45 (36,0%) 0,58(0,38 – 0,87) 0,008
вагітності

38. РЕЗЮМЕ