Xuong khop

1. 10
Chương 2
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP
I. Các kỹ thuật hình ảnh xương khớp và mô mềm và giải phẫu X quang xương
khớp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động: xương khớp và mô mềm.
2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường trên hình ảnh X quang.
1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xương khớp mô mềm
1.1. X quang thường quy (Conventional Radiography)
Các kỹ thuật chụp X quang thường quy hay còn gọi là quy ước, hầu như kinh điển từ hơn
100 năm nay đã đánh giá các tổn thương xương một cách hiệu quả. Từ gãy xương trong chấn
thương cho đến các bệnh lý nhiễm trùng, ký sinh trùng, các loại u xương lành và ác tính, X
quang xương đã có thể chẩn đoán được nhiều trường hợp. Do đó chỉ định chụp X quang
xương là một lựa chọn hàng đầu.
Trên nguyên tắc chụp X quang theo các tư thế:
- Chụp xương từng bộ phận cơ thể theo các mặt phẳng không gian 3 chiều: thẳng (Face),
nghiêng (Profil), và theo trục (Axial) đối với một số xương.
- Chụp cột sống từng vùng: cổ- bản lề chẫm cổ, ngực, lưng, cùng cụt.
- Chụp X quang xương phóng đại trực tiếp một vùng.
- Chụp X quang xương với tư thế động (Radiographie dynamique), gấp tối đa, duỗi tối đa.
- Chụp ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthrography). Đánh giá được các tổn thương trong
khớp.
1.2. Siêu âm (Ultrasound - Echographie)
Siêu âm là chỉ định thứ hai cho hệ vận động, là chỉ định hàng đầu đối với mô mềm. Sử dụng
các đầu dò tần số từ 5 - 10MHz, với độ phân giải nông ta có thể khảo sát mô mềm, màng
xương rất hiệu quả. Hạn chế là không xem được mô xương.
- Mode 2D: Đánh giá các cấu trúc từ da, mô dưới da bình thường hay bất thường, hình thái
của cân cơ, các khoang.
- Cấu trúc của màng xương, dưới màng xương và một phần nông của mô xương (vỏ xương).
Khi có tổn thương xương, ta có thể đánh giá thêm các cấu trúc bên trong tổn thương.
- Ổ khớp, siêu âm chỉ đánh giá bề mặt tiếp cận với cân cơ, chổ bám tận của các dây chằng,
bao hoạt dịch.
- Các mode Doppler, Power, Harmonic Tissue đánh giá thêm tình trạng phân bố mạch máu,
tưới máu của mô góp phần chẩn đoán bản chất của tổn thương.
1.3. Cắt lớp vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner)
Thay vì chỉ có 4 đậm độ cơ bản trên X quang qui ước, CLVT đo được gần 4000 đậm độ xám
gọi là đơn vị Hounsfield (HU), đây là một phương pháp hình ảnh khá tối ưu cho hệ vận động.

2. 11
- Đánh giá được các cấu trúc của mô xương chi tiết về hình thái, đo được tỉ trọng góp phần
đánh giá bản chất của tổn thương xương mà các kỹ thuật khác không làm được.
- Đánh giá cấu trúc của ổ khớp, hoặc ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthroscaner).
- Nhờ các thuật toán đo tỉ trọng, CLVT còn đo được khoáng xương QCT (Quantitative
computed tomography), phát hiện chính xác loãng xương.
- Khi có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, CLVT còn đánh giá được các tổn thương của mô
mềm, đánh giá tình trạng xâm lấn của tổn thương từ xương, màng xương hoặc các tổn thương
từ nơi khác di căn đến.
Kỹ thuật X quang cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Tiêm nhanh chất cản quang và cắt lớp
tức thì, dưới sự hỗ trợ xử lý của máy vi tính. Ta có thể hiển thị toàn bộ hệ mạch máu chi phối,
với các máy CLVT đa lớp cắt (Multislices CT) cho phép chụp và tái tạo hình ảnh các mạch
máu rất chi tiết, do đó CTA đã thay thế các kỹ thuật chụp mạch thường quy trong chẩn đoán
các bệnh lý có liên quan đến mạch.
1.4. Chụp nhấp nháy (Scintigraphie)
Với các chất phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại hình ảnh,
chúng ta thăm dò sự di chuyển và chụp ở bên ngoài cùng lúc sự phân bố vận tốc đào thải.
Tiêm chất phóng xạ hoạt động (Radioactif) trong tĩnh mạch hay trong màng cứng tùy theo kỹ
thuật và thông tin cần tìm kiếm chất phóng xạ này sẽ cố định trong tổn thương. Ưu điểm của
kỹ thuật này là có thể đánh giá thêm phần chức năng của các thuỳ não, tiểu não. Các kỹ thuật
hiện đại như PET, SPECT đã bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ vận động.
- SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hiện loãng xương rất nhạy
cao nhất là ở đầu xa của xương quay.
- DER (Dual energy radiography): đó là phương pháp dùng X quang số hoá để định lượng,
phát hiện loãng xương.
1.5. Chụp mạch máu (Angiography)
Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch, sau khi chích trực tiếp hoặc gián
tiếp qua Catheter (sonde). Từ đó đánh giá mạch phân bố cho hệ xương, mô mềm bình thường
hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán u lành hoặc u ác của xương, là nền tảng của can thiệp mạch.
Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp dần dần thay thế bởi chụp mạch máu số hóa như
chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA).
1.6. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)
Khác với phương pháp CLVT, tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) liên quan tới hạt nhân nguyên
tử Hydro (proton Hydrogen) trong cơ thể và mối tương quan của nó với môi trường sinh hóa
xung quanh như nước, mỡ, protein, tạo nên một tập hợp tín hiệu gọi là CHT. Nhờ sự hỗ trợ
của vi tính, ta có thể thấy hiển thị tất cả các mặt phẳng trong không gian 3 chiều: ngang, đứng,
dọc và chếch qua bất kỳ mặt phẳng nào qua cơ thể. Do vậy đánh giá các mô của cơ thể rất chi
tiết tuỳ theo chuỗi xung Radio phát ra.
- CHT rất nhạy trong việc đánh giá tổn thương ở mô mềm, thần kinh sọ não- tuỷ khi thay đổi
chuỗi xung.
- Đánh giá rất tốt mô sụn, nhưng lại ít có tín hiệu trong mô xương đặc.
CLVT đặc hiệu hơn CHT, nhưng kém nhạy hơn, vì thế CHT ngày nay được ứng dụng rộng
rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác.

3. 12
2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường
2.1. Mô xương
Là mô liên kết gồm có các tế bào xương (cốt bào), chất gian bào vôi hóa, những sợi keo và
một số chất vô định hình giàu Mucopolysaccharis. Mô xương là một mô sống luôn luôn thay
đổi dưới sự ảnh hưởng của các tế bào tạo xương (osteoblast) và các tế bào hủy xương
(osteoclast).
Hình 1. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường
2.2. Cấu trúc xương
Ta có mô xương xốp, mô xương đặc phân bố khác nhau tùy theo xương dài xương ngắn
xương dẹp:
2.2.1. Xương dài
Gồm có 3 phần: 2 đầu xương phình to ra gọi là hành xương (metaphyses) chủ yếu là mô
xương xốp.Thân xương (diaphyse) có hình ống dài, gồm mô xương đặc và ống tủy. Sụn liên
hợp thấy ở tuổi thanh thiếu niên, cốt hóa hoàn toàn ở người trưởng thành.
Thớ xương bên trong
Mô xương đặc
Màng xương
Ống Volkman Ống Havers
Lớp cắt qua trục xương dài
Sơ đồ cấu trúc mô xương

4. 13
Hình 2. Cấu trúc vi thể của sụn liên hợp
2.2.2. Xương ngắn và xương dẹp
Xương ngắn và xương dẹp tạo bởi xương xôp có vỏ xương đặc bao bọc bên ngoài.
2.2.3. Màng xương
Màng xương là màng liên kết bao quanh xương, thường không thấy được trên phim X quang,
có thể thấy được trên Siêu âm và Cộng hưởng từ.
2.2.4. Hình ảnh X quang
Màng xương và sụn khớp không cản quang. Thân xương có hình ống thường chạy dọc theo
trục của chi, mô xương đặc rất dày, rất cản quang. Đầu xương và điểm cốt hóa (epiphyse)
được cấu tạo bởi mô xốp có độ cản quang thấp hơn mô xương đặc giới hạn ngoài là vỏ mỏng,
chính vùng này ta có thể phân biệt các thớ xương được phân bố theo đường chịu lực (ligne de
force) để đảm nhận chức năng cơ học tạo ra.
Trên hình ảnh X quang thường quy ta có thể thấy được cấu trúc xương tương tự trên giải
phẫu thường, nhưng không thấy được màng xương sụn và mô mềm. Trong lúc đó trên siêu âm
ta thấy được phần mềm, màng xương. Chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy được rõ ràng các
cấu trúc của mô xương đặc, xương xốp, và có thể thấy được màng xương và sụn.
Hình ảnh X quang xương tóm lại được phân thành 2 nhóm cấu trúc có cản quang hay không
cản quang, từ đó ta có thể giải thích dễ dàng các dấu hiệu cơ bản.
Sụn liên hợp: không cản quang
Vùng vôi hoá dự kiến: cản quang
Vùng sụn sơ cấp: xương phát triển, sụn liên
hợp giảm
Vùng sụn thứ cấp: sụn biến mất chỉ có
xương

5. 14
Hình 3. Hình ảnh X quang xương, khớp: xương cản quang;
màng xương, sụn liên hợp, sụn khớp không cản quang
II.Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên phim X quang
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các hình ảnh bất thường của xương trên phim X quang thường quy.
2. Trình bày được các nhóm bệnh lý thể hiện trên hình ảnh X quang.
Các loại hình thương tổn của xương được chia làm 3 loại có liên quan đến độ cản quang, cấu
trúc và hình dáng, có khi riêng lẻ, có khi phối hợp.
1. Bất thường về độ cản quang
Độ cản tia X của xương tùy theo lượng Calcium chứa trong một đơn vị thể tích. Tỉ lệ này
cũng có giá trị như chỉ số vỏ - tủy đo ở thân xương chày:
- Giảm độ cản quang của xương: chỉ thấy được trên phim X quang quy ước khi số lượng calci
giảm ít nhất là 30%. Biểu hiện bằng hình ảnh sáng (đen hơn) mô lành ở chung quanh, gọi là
loãng xuơng. Ta gặp quá trình này xãy ra:
+ Cho tất cả các xương, trong một số bệnh lý tổng quát.
+ Một cách khu trú ở các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, u , chấn thương, ở một số nguyên
nhân khác.

6. 15
- Tăng độ cản quang của xương: khi tỉ lệ muối Calci gia tăng, biểu hiện bằng hình ảnh mờ
(trắng hơn) tổ chức lành chung quanh, gọi là đặc xương. Ta gặp đặc xương trong các trường
hợp sau đây:
+ Lan tỏa trong bệnh máu, di căn xương, rối loạn hoạt động tuyến giáp, nhiễm độc các kim
loại nặng, giang mai xương, các bệnh xương bẩm sinh.
+ Khu trú: là một phản ứng của xương đối với một tổn thương, hoặc là bệnh lý có tân tạo
xương.
- Độ cản quang hỗn hợp: vừa tăng vừa giảm, thường thấy trong các quá trình viêm mạn, u,
bệnh máu...
2. Bất thường về cấu trúc
2.1. Quá trình hủy xương
Dấu hiệu cơ bản là hình khuyết (lacune) nếu ở trung tâm, hình gặm mòn ở bờ (erosion) nếu
ở ngoại biên. Bên trong không có Calci, không hoặc giảm cản quang, nhưng lại chứa mô sống
hoặc đã chết.
- Tuỳ theo mức độ phá huỷ ta có:
+ Loãng xương hay thưa xương.
+ Huỷ xương.
+ Tiêu xương.
+ Hoại tử xương, có mảnh xương chết.
- Tuỳ theo vị trí:
+ Nếu ở thân xương trước hết phải nghĩ đến di căn ung thư, khối u có nguồn gốc từ máu,
nhiễm khuẩn.
+ Nếu ở hành xương trước hết nghĩ đến u nguyên phát.
+ Đầu xương trước hết phải nghĩ đến u hủy cốt bào, u nguyên bào sụn.
+ Liên quan đến sụn: sụn tiếp hợp và sụn khớp tạo nên hàng rào ngăn u lành và u ác tính
không qua được, trái lại một số quá trình nhiễm khuẩn lại vượt qua được các sụn.
+ Liên quan đến vỏ xương: cần chụp 2 tư thế thẳng góc với nhau.
• Hình thái và kích thước: có thể bầu dục, hình tròn, hình cung hoặc nhiều vòng. Kích thước
cho biết sự tiến triển của tổn thương.
• Giới hạn đường bờ: phụ thuộc vào tốc độ phát triển và quyết định tình trạng của xương kế
bên.
+ Giới hạn đặc: tổn thương tiến triển chậm (nhiễm khuẩn mạn, u lành).
+ Bờ viền rõ: hình khuyết như đột lỗ, không có phản ứng chung quanh tổn thương thể hiện
quá trình tiến triển chậm : bệnh Kahler, bệnh hệ võng (reticulose).
+ Bờ viền thành quầng hoặc không liên tục: nói lên tổn thương tiến triển rất nhanh (ung thư
nguyên phát hoặc thứ phát, nhiễm khuẩn cấp tính). Đôi khi giới hạn trở nên rất mờ, khó thấy
vì có nhiều ổ khuyết nhỏ (microgéodes), đây là những tổn thương tiến triển rất nhanh của u
ác tính nguyên phát.

7. 16
+ Mảng tổn thương: đồng nhất, có vách ngăn (thường là u hủy cốt bào, hoặc tổn thương đóng
kén). Lấm tấm các hạt vôi hóa nhỏ, gợi ý nguồn gốc từ sụn. Xuất hiện đám mờ ở tâm thường
là nhiễm khuẩn mạn, có ổ xương chết, hoại tử vô khuẩn.
2.2. Quá trình tạo xương
- Phản ứng tạo xương: đó là hiện tượng tân tạo xương bắt đầu từ các thớ xương. Quá trình này
làm xương dày lên và biến dạng thể hiện qua các đặc điểm về hình thái, vị trí, bờ viền, xâm
lấn và giới hạn của quá trình phản ứng xương gây ra. Bao gồm:
+ Đặc xương: toàn bộ thớ xương dày lên, tăng độ cản quang.
+ Xơ xương.
- Phản ứng màng xương: khi một khối u hay tổn thương nhiễm khuẩn, tổn thương viêm tác
động vào màng xương gây phản ứng tạo xương mới từ mặt trong của màng xương. Hiện
tượng tân tạo này của màng xương tạo nên hình bồi đắp.
Khi màng xương bị phá hủy từng chỗ và bị chèn đẩy bởi quá trình tạo xương thẳng góc với
trục lớn của xương tạo nên những hình gai hoặc hình cỏ cháy là biểu hiện của tổn thương ác
tính, tiến triển nhanh, xâm lấn ra cả phần mềm. Triệu chứng này thấy rõ trên chụp cắt lớp vi
tính hoặc cộng hưởng từ.
2.3. Quá trình hỗn hợp
Cả 2 quá trình trên thường thấy ở một số bệnh trên lâm sàng như viêm, u xương.
Tính chất đơn độc hoặc nhiều ổ tổn thương là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán bệnh lý tại
chỗ hay toàn thân.
2.4. Quá trình nhuyễn xương
Tích luỹ các thành phần dạng xương không vôi hoá, làm xương bị mềm đi, phối hợp giảm
khoáng hoá các thành phần dạng xương. Thường gặp mắc phải do thiếu vitamin D, còn gọi là
còi xương; bẩm sinh do khiếm khuyết các men chuyên hoá hoặc kháng vitamin D dẫn đến
thiếu hụt. Trên hình ảnh ta có các xương chỉ có cấu trúc dạng xương, không được cốt hoá bình
thường, hay gây ra biến dạng đầu xương hình mái chùa, kèn Trompette; biến dạng thân xương
chữ O, chữ X hoặc cây gậy đánh bóng chày.
3. Bất thường về hình dáng
Ngoài những biến dạng thứ phát sau gãy xương, một tổn thương của xương dài làm cho
xương đó có thể phình to ra, teo nhỏ lại; hình xương biến đổi hoặc ảnh hưởng tới sự phát triển
của xương. Sự biến dạng như vậy kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm, cho ta hình ảnh đặc
hiệu của tổn thương:
- Hình cây gỗ mục: viêm xương tủy xương.
- Hình bao kiếm: đặc toàn bộ xương chày trong giang mai xương.
- Hình gậy đánh Golf: bệnh xương hóa đá...
III. Các bệnh lý xương thường gặp
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các bệnh lý viêm xương, lao xương.
2. Phân biệt được các u lành và ác tính của xương và chẩn đoán phân biệt .

8. 17
1. Viêm xương tuỷ xương
Là bệnh lý xương thường gặp hàng ngày. Với triệu chứng lâm sàng rõ rệt, với hình ảnh phim
X quang thường quy điển hình thì không khó khăn gì trong chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu
quả cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp khó, không điển hình đôi khi phải
sử dụng các phương pháp chẩn đoán đắt tiền như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
những xét nghiệm hiện đại mới xác định được.
1.1. Đặc điểm của tổn thương xương trên phim X quang thường quy
- Loãng xương và hủy xương sau đó là đặc xương.
- Hoại tử khu trú của mô xương tạo thành những ổ abces và mảnh xương chết.
- Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 15, nam nhiều hơn nữ.
1.2. Vị trí tổn thương
Tiêu điểm thường gặp đầu tiên là đầu các xương dài, theo quy luật gần đầu gối, xa khớp
khuỷu.
Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh:
- Viêm xương khởi đầu là một tình trạng của rối loạn, thiểu năng tuần hoàn xương do viêm
tắc tĩnh mạch xương (osteo- thrombophlébite), phù nề phát triển ở trong tổ chức xương và
chức năng của các hủy cốt bào, tạo cốt bào bị đảo lộn.
- Nguồn máu nuôi dưỡng bị gián đoạn do huyết khối nhiễm khuẩn trong xương (thrombose
septique), đồng thời với tổ chức viêm phát triển tạo ra cho vùng tổn thương không đồng đều,
với nhiều giai đoạn khác nhau.
1.3. Nguyên nhân
Tất cả các loại vi trùng gây bệnh đều có thể gây viêm xương nhưng chính là tụ cầu
vàng.
1.4. Hình ảnh X quang và tiến triển
- Dấu hiệu tổn thương xương xuất hiện ít nhất 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn. Loãng xương
không đồng đều và lan toả ở đầu xương dài hoặc hình ảnh gặm ở bờ gần sụn tiếp hợp. Có
phản ứng ở màng xương kế cận với tiêu điểm đầu tiên làm cho bờ của màng xương không
đều.
- Tổn thương tiến triển dẫn đến hoại tử xương tạo ổ abcès. Có khi nhiều ổ hoại tử nối liền
nhau bên trong chứa một mảnh xương gọi là mảnh xương chết (hình quan
tài, thời gian diễn biến trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng .
- Tiếp theo sau sự phá hủy, có phản ứng đặc xương tự vệ kéo dài trong nhiều tháng. Bờ của
thân xương không đều và biến dạng "hình cây gỗ mục" xen lẫn những mảnh xương chết có
đậm độ cao hơn tổ chức hoại tử xung quanh.
Hình ảnh X quang giai đoạn cấp: sự phá hủy xương là chủ yếu, bờ xương không đều, phản
ứng màng xương dữ dội. Giai đoạn này hay kèm theo gãy xương bệnh lý.
Khi bệnh tiến sang giai đoạn mạn tính: hình ảnh đặc xương mạnh, có ổ áp xe, mảnh xương
mục, phản ứng màng xương rộng hơn.
Hình ảnh bệnh lý trên được cải thiện rõ ràng khi điều trị kháng sinh. Thể mạn tính không để
lại một di chứng nào, nhưng thể cấp có thể có di chứng ở trẻ con hoặc người lớn khỏe mạnh.
Nếu điều trị sớm ít khi nhiễm trùng xâm nhập vào xương, khi đã có tổn thương xương thì hình
ảnh loãng xương và hủy xương được nhanh chóng thay thế bởi đặc xương (thành lập mô

9. 18
xương mới). Trường hợp không đáp ứng điều trị nội, cần cảnh giác u xương thể giả viêm,
hoặc kết hợp điều trị ngoại khoa.
1.5. Các thể viêm xương tủy không điển hình
- Chín mé: viêm xương đầu ngón tay.
- Abcès Brodie: hoặc abcès ở trung tâm của xương, là một thể viêm xương khu trú ở đầu
xương, ở gốc chi hoặc ở thân xương chày. Nó có thể nhầm với một u xương dạng xương.
- Viêm xương của Poncet: hiếm.
- Viêm xương kiểu xơ của Garré.
- Viêm đầu xương.
- Viêm xương dẹp và ngắn.
- Viêm xương thể giả u.
- Viêm xương do giang mai: ngày nay rất hiếm, chủ yếu ta thấy viêm xương ở thời kỳ thứ 3,
xương thường bị là xương chày. Thân xương phình to ra, đặc xương, cong ra phía trước gọi là
“ hình bao kiếm”.
Hình ảnh Siêu âm đối với viêm xương không có giá trị đặc hiệu, tuy nhiên nhờ các máy có độ
phân giải cao, với các đầu dò cao tần số (từ 7 - 10MHZ) ta có thể phối hợp đánh giá thương
tổn của màng xương, phần mềm quanh ổ viêm, tổ chức của ổ khớp dây chằng, bao hoạt dịch.
2. Viêm xương và khớp do lao
2.1. Đặc điểm trên phim X quang thường quy
- Tiêu xương là chính.
- Rất ít có đặc xương, hiếm có ổ abcès và mảnh xương chết.
- Thường có tổn thương khớp kèm theo.
2.2. Vị trí tổn thương
- Bệnh khu trú hầu hết là ở đầu xương gần sụn các khớp lớn, đảm nhận chức năng cơ học
nặng nề: khớp háng, đầu gối, cổ chân, vai, cổ tay, khuỷu tay, cột sống (viêm xương - khớp cột
sống - spondylodiscite). Tỉ lệ mắc bệnh lao không ưu tiên cho một lứa tuổi nào, và giới tính
không có sự khác biệt.
- Viêm khớp lao hầu như chỉ ở một khớp. Bệnh thường được phát hiện khi có các dấu hiệu
viêm khớp trung bình và mạn tính: đau, hạn chế cử động, đôi khi sưng, tăng nhiệt tại chỗ.
Đương nhiên tốc độ máu lắng tăng và thường có bệnh cảnh lao.
2.3. Hình ảnh X quang và tiến triển
Viêm xương - khớp lao có những dấu hiệu mà lúc đầu còn kín đáo như: bờ của diện khớp mờ,
có loãng xương dưới sụn khớp. Sau đó các triệu chứng trở nên rõ hơn:
- Hẹp khe khớp.
- Bờ khớp không đều.
- Các hình khuyết quanh sụn, thường thể hiện rất sớm.
- Phá hủy xương dưới sụn, ranh giới không rõ, xuất hiện hai bờ khớp trong lòng đầu xương có
đậm độ giảm rõ rệt.

10. 19
Nếu điều trị được tiến hành trước khi có phá hủy sụn quan trọng, bệnh sẽ khỏi không để lại
di chứng. Tiến triển tự nhiên có thể âm thầm dẫn tới phá khớp và sau đó là cứng dính khớp.
Trong một số trường hợp, các dấu hiệu X quang lại kín đáo, so sánh các phim đã chụp, nhất là
chụp cắt lớp, có thể giúp phát hiện các phá hủy xương khó nhìn thấy trên các phim chụp
thường. Cuối cùng, một số thể khởi đầu từ bao hoạt dịch mà trên thực tế không có dấu hiệu X
quang nào, chỉ thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ hoặc trên hình ảnh siêu âm.
Chẩn đoán xác định là cần thiết để tiến hành điều trị chống lao, điều đó làm được bằng cách
nuôi cấy dịch chọc dò, làm Test phản ứng chuỗi RNA, thậm chí bằng sinh thiết bao hoạt dịch
trong những trường hợp khó nhất.
2.4. Các thể lâm sàng
2.4.1. Lao khớp háng
Những dấu hiệu điện quang đầu tiên là mất chất vôi và hẹp khe khớp. Các hình khuyết
xương ở bờ mờ khu trú gần nơi bám của dây chằng tròn, ở phần trên của đáy ổ cối và phần
trước hoặc sau của cổ xương đùi. Về sau, các tổn thương trở nên rõ ràng hơn. Các hình áp xe
thấy được trong phần mềm.
2.4.2. Lao khớp gối (U lạnh đầu gối)
Đầu tiên, tràn dịch nội khớp rất dễ thấy dưới dạng mờ hình quả lê ở mặt dưới của gân cơ tứ
đầu. Mất chất vôi với hình khuyết quanh sụn khớp khu trú ở chu vi gờ xương chày, ở phần
ngoài các lồi cầu và trong rãnh liên lồi cầu.
2.4.3. Lao khớp cổ tay (U lạnh cổ tay)
Ban đầu, bệnh biểu hiện bởi mất chất vôi sớm của toàn bộ khối xương cổ tay, và thường có
hẹp khe khớp. Về sau có thể có các trật khớp nhẹ (subluxation).
2.4.4. Lao khớp vai
Ban đầu, ngoài mất chất vôi, dấu hiệu đặc trưng nhất là hình khuyết màng sụn của phần trên
chỏm xương cánh tay có hình cái rìu. Về sau, các hủy hoại xương sẽ rõ hơn.
2.4.5. Lao khớp cùng - chậu
Thường xảy ra ở người trẻ, ở cả 2 bên và hầu hết là nam giới nên rất dễ nhầm với viêm cột
sống dính khớp. Nhưng viêm khớp chỉ ở một bên. Sự mở rộng khe khớp thường kèm với đậm
đặc vùng rìa sớm. Các áp xe có thể xuất hiện ở xa.
2.4.6. Lao xương khớp ở trẻ em
Quá trình lao kéo theo sự thay đổi của mạng mạch máu đầu xương với sự xuất hiện sớm và
phát triển non của các nhân cốt hóa. Cứng dính xương tự phát thường gặp.

11. 20
2.5. Viêm lao xương - khớp cột sống (Bệnh Pott)
2.5.1. Thể điển hình ở người trẻ
Khu trú ở lưng, bệnh được phát hiện do đau và cứng cột sống. Sự có mặt một bệnh cảnh lao
rất có giá trị và làm cho việc đi tìm dấu hiệu đau khi ấn hoặc gõ một gai đốt sống, đôi khi chỉ
một dấu hiệu thần kinh cũng trở nên rất giá trị.
X quang có tầm quan trọng, phải có phim chụp thẳng và nghiêng chính xác các khoang liên
đốt sống, không được lệch, và có thể các phim chụp cắt lớp thẳng và nghiêng.
Có 3 loại hình ảnh X quang chính:
- Khoang liên đốt sống bị hẹp lại.
- Các mặt đốt sống tương ứng bị ăn mòn, bị gặm, mất chất vôi, đôi khi có các hình khuyết đối
xứng.
- Các phần mềm quanh đốt sống, ở đó người ta có thể nhận ra đám mờ hình thoi, biểu hiện áp
xe lạnh do lao.
Về sau, hẹp đĩa liên đốt sống tăng lên, các đốt sống bị phá hủy lồng khít vào nhau, dẫn tới
bướu gù, ta có thêm triệu chứng “các cung sườn hình nan hoa”. Các gai xương phía trước xuất
hiện muộn hơn.
Muộn hơn nữa, các mảnh đốt sống còn lại sẽ dính vào nhau, tạo thành một khối đốt sống.
Dưới tác dụng điều trị, người ta thấy hình đặc xương bao quanh các ổ tiêu xương, sau đó quá
trình sữa chữa diễn ra dần dần nhưng các tổn thương đã có vẫn tồn tại và thành các di chứng.
2.5.2. Các thể không điển hình
- Tùy theo đoạn tổn thương: ở cột sống cổ thường được phát hiện nhanh nhưng có thể mang
những biểu hiện thần kinh nặng. Ngược lại, các tổn thương cột sống thắt lưng có thể kín đáo
lâu dài về mặt lâm sàng, hoặc thường biểu hiện bởi đau lưng ít ý nghĩa.
- Tùy theo cơ địa: ở những bệnh nhân có ghép tạng, tổn thương thường đa đốt sống, có nhiều
đốt sống bị tổn thương nhưng các đĩa đệm không bị biến dạng trong thời gian dài (ở đây thấy
Hình 4. Viêm xương khớp do lao
a.Lao khớp háng b. Lao khớp gối c. Lao khớp vai

12. 21
ích lợi của chụp cắt lớp để thấy các hình khuyết). Ở trẻ em, bướu gù xuất hiện sớm do nhiều
đốt sống kế tiếp lồng vào nhau.
2.6. Các biến chứng
- Hoặc áp xe bị dò ra phần mềm. Phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc trên cộng hưởng từ.
- Các biến chứng của bệnh lao: phổi, màng phổi, thận, xương - khớp.
- Các biến chứng tùy theo nơi định khu, đặc biệt là các biến chứng thần kinh (liệt hai chi dưới
do chèn ép).
Hình 5. Lao cột sống ngực
1. Hẹp khe khớp 2. Diện khớp bị gặm mòn
3. Khuyết tiêu xương 4. Ổ áp xe lạnh hình thoi
3. U xương lành tính
3.1. Đặc điểm chung
- Tăng trưởng chậm.
- Giới hạn rõ.
- Không di căn.
- Thường phát triển trong thời kỳ xương đang tăng trưởng.
3.2. Phân loại

13. 22
- Tùy theo nguồn gốc mô bệnh, người ta xếp các loại u xương lành tính như sau:
+ U xương (Osteome): Thường gặp ở hộp sọ, xương mặt. Ở vị trí mô xương đặcvới hình ảnh
đặc xương mờ đậm, không đều.
+ U xương dạng xương (Osteome ostéoide): Thường gặp ở xương dài của chi dưới, có kích
thước nhỏ.
+ U tạo cốt bào lành tính (Osteoblastome): Hiếm, thường thấy ở cột sống, các xương lớn, dài
của đầu chi. U có thể không cản quang hoặc cản quang, cản quang lấm tấm.
+ U xương sụn (Osteochondrome): là bệnh chồi xương, di truyền. Vị trí u thường ở cạnh sụn,
gần đầu gối hoặc khớp khuỷu. Loại này có thể ác tính hóa.
+ U sụn (Chondrome): Thường đơn độc ở các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy xương bệnh
lý. Là một cấu trúc không cản quang hoặc lấm tấm.
+ U nguyên bào sụn lành tính (Chondroblastome): Thường gặp ở thiếu niên, giữa đầu xương
lớn, hình khuyết không cản quang, vỏ mỏng, lồi ra khỏi màng xương.
+ U lành tính có tế bào khổng lồ (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule géante): Tức là u
của các hủy cốt bào. Chỉ gặp ở người trưởng thành, ở các đầu xương, có hình sáng kiểu tổ ong
hoặc bọt xà phòng. U có thể thoái hóa và trở thành ác tính.
- Ngoài ra còn có các u: mạch máu, u nang, u xơ sụn hỗn hợp, u phình mạch cũng được
xếp vào nhóm u xương lành tính khi chúng nằm ở trong xương.
Hình 6. Các vị trí u xương thường gặp
U sụn xương
U nguyên bào sụn
U tế bào khổng lồ
U sụn ác tính
U sụn xương
U xương ác tính
U xơ sụn nhầy
Loạn sản xơ ở vỏ.
U men
U xương dạng xương
Sarcome Ewing
Sarcome tế bào
lưới
U đa tuỷ
Loạn sản xơ
U xơ ác tính
U xơ mỡ
U xơ không vôi hoá
Kén xương
U nguyên bào xương

14. 23
4. U xương ác tính nguyên phát
4.1. Đặc điểm chung
- Tăng trưởng nhanh.
- Giới hạn không rõ.
- Xâm lấn ra màng xương và mô mềm chung quanh.
- Di căn nhanh.
Thường được gọi là Sác côm xương (Osteosarcome), 80% trường hợp ở hành xương vùng
đầu gối.
4.2. Phân loại
4.2.1. Tùy theo nguồn gốc của mô phát sinh ta có các loại:
- Sác côm tạo xương (Sarcome osteogenique).
- Sác côm sụn (Chondrosarcome).
- Sác côm xơ (Fibrosarcome).
- Sác côm Ewing (màng xương).
- Reticulô Sác côm (Reticulosarcome).
- U nguyên sống (Chordome).
- Adamantinôm còn gọi là Angioblastôm, Ameloblastôm ở răng: Là một khối tế bào giả biểu
mô, chất nền dạng sợi, tế bào vảy, dạng không bào, chuyển thể mạch máu. Thường xâm lấn
biểu mô chung quanh, nếu ở hàm dưới 1/3 do nang dạng răng. Hay tái phát và có tính xâm lấn
cao hơn sau khi cắt bỏ.
Thường gặp ở xương chày, mác, trụ, cánh tay, cổ tay, cổ chân, xương đùi.
Có hình khuyết tròn xu hướng lệch tâm, bờ xơ, đa ổ, có tấm tấm vôi bên trong.
Trên hình ảnh X quang chỉ có 2 loại khác nhau về độ cản quang:
- Sác côm không cốt hóa: Sác côm tạo xương, là một ổ tiêu xương ở trung tâm có vài thớ
xương rải rác. Phía ngoại vi có phản ứng của màng xương tạo nên hình ảnh: tia mặt trời, bụi
cỏ, đám cỏ cháy... Tiến triển rất nhanh.
- Sác côm cốt hóa: thường gặp hơn gồm Sác côm sụn, Sác côm xơ, Sác côm Ewing (màng
xương), Reticulô Sác côm và u nguyên sống. Có đặc điểm ở đầu các xương dài.
Có hình cản quang lấm tấm (Sác côm sụn).
Hình vỏ hành (Sác côm Ewing).
Có hình tiêu xương ở vùng sụn khớp của hộp sọ, xương cùng cụt, u phát triển rất lớn U
nguyên sống.
4.2.2. Phân loại u xương theo tuổi của bệnh nhân
Dựa vào tuổi của bệnh nhân ta có thể xác định khá chính xác khoảng 80% u xương.
0.1. : U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)
0.1 - 10 : U Ewing (ở thân xương)
10 -30 : Sác côm xương (ở đầu xương), u Ewing (xương đẹp)
30- 40 : Sác côm tế bào lưới (tương tự u Ewing về mặt tổ chức học)

15. 24
Sác côm sụn (Fibrosarcoma).
U tế bào khổng lồ ác tính (tương tự Fibrosarcoma).
Sác côm màng xương.
Lymphôm.
> 40 : Các cinôm, di căn.
Đa u tuỷ (Multiple Myeloma)
Sác côm sụn.
5. Di căn xương
- Có nguồn gốc nguyên phát, thường gặp theo thứ tự:
1- Tiền liệt tuyến.
2- Vú.
3- Phế quản.
4- Tử cung.
5- Trực tràng, đại tràng Sigma.
6- Thận.
7- Tuyến giáp.
8- Thực quản.
9- Da (Melanome, Epithéliosarcome).
Trên hình ảnh X quang người ta xếp 2 thể di căn tiêu xương và tạo xương:
- Di căn thể tiêu xương: có đặc điểm:
+ Thường gặp ở xương dài, thân đốt sống, xương chậu, cùng cụt.
+ Giới hạn không rõ, hình tròn hoặc bầu dục nhiều ổ (hình đột lỗ).
+ Xóa mất một đoạn xương.
+ Hình gãy xương bệnh lý.
- Di căn thể tạo xương:
+ Thường gặp ở xương chậu và đốt sống.
+ Là những đám mờ, bờ viền không rõ rệt. Tạo nên những ổ đặc xương.
Ngoài ra ta có thể gặp di căn hình ảnh hỗn hợp giữa tiêu xương và đặc xương.

16. 25
Hình 7. Dày xương vòm sọ với nhiều ổ đặc xương: Bệnh Paget
Hình 8. Loạn sản xơ xương

17. 26
IV.Bệnh lý khớp thường gặp
Mục tiêu học tập
Phát hiện được các hình ảnh bệnh lý khớp thường gặp.
1.Viêm đa khớp dạng thấp
Dấu hiệu tại khớp:
Có các đặc điểm: Nhiều khớp, đối xứng, phá huỷ khớp, tiến triển, biến dạng và cứng
khớp.
- Các dấu hiệu X quang thường không đặc hiệu, cần tổng hợp các yếu tố như vị trí tổn
thương, đa khớp, tiến triển để chẩn đoán.
- Bàn tay là nơi thường gặp nhất, hai vị trí nỗi bật là khớp liên ngón gần (interphalangienne
proximale), khớp bàn - ngón tay (metacarpo phalangienne) và khớp cổ tay. Tổn thương liên
ngón xa chậm và hiếm. Các khớp khác theo thứ tự là khớp bàn chân, khớp gối, khớp háng.
- Tổn thương chủ yếu là biến dạng khớp: lệch trục (trụ - ngón tay, biến dạng cổ thiên nga).
Dấu hiệu sớm:
+ Nề mô mềm
+ Mất khoáng xương khu trú
+ Gặm mòn bờ sụn
+ Hẹp khe khớp
+ Hoàn toàn không có gai xương, không đặc xương dưới sụn.
Hình 9. Xương sọ hình diềm bàn chải trong bệnh Thalassemia

18. 27
Dấu hiệu muộn:
+ Hẹp khe khớp tạo thành một khối xương
+ Phá huỷ đầu xương
+ Lệch trục: gập góc, bán trật, trật khớp
1. Viêm và phì đại hoạt dịch 2. Khuyết lõm quanh sụn, khuyết dưới sụn
3. Tràn dịch trong ổ khớp 4. Phá huỷ vỏ xương chổ bám dây chằng
5. Phá huỷ sụn khớp, hẹp khe khớp 6. Mất khoáng các đầu xương
Hình 11. Hình ảnh viêm đa khớp dạng thấp
Hình 10. Tổn thương giải phẫu bệnh viêm đa khớp dạng thấp

19. 28
a. Hình ảnh bình thường b. Mất khoáng xương
c. Hẹp khe khớp d. Phá huỷ, gập góc, lệch trục
Hình 12. Nhiều ổ khuyết xương, hẹp khe khớp.
2. Thoái hoá khớp
Là bệnh hư, mòn sụn khớp, xơ xương dưới sụn. Gồm các dấu hiệu sau:

20. 29
Hình 13. Các dạng tổn thương trong bệnh thoái hoá khớp
1.Phá huỷ sụn khớp, vùng chức năng 2.Gai xương ở bờ
3.Xơ xương dưới sụn 4.Ổ khuyết xương do tăng áp
5.Tràn dịch ổ khớp 6.Dị vật trong ổ khớp, (u sụn xương)
1. Gai xương ổ cối trên ngoài 2. Ổ cối trong (2 đáy) 3,4. Ổ cối dưới
5. Gai xương quanh chõm 6. Gai xương quanh chổ bám dây chằng
7. Gai xương dưới cổ 8. Đặc xương ở chõm và mái ổ chảo
9. Khuyết xương ở chõm 10. Hẹp khe khớp
Hình 14. Thoái hoá khớp háng nguyên phát

21. 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt
năm 1998).
5. Chevrot A, Katz. Os et articulations. Radiodiagnostic, Masson, Paris 1994. 2: 51-166.