Snake Bite

2. EPIDEMIOLOGI GIGITAN ULAR
- Diperkirakan sekitar 5 juta kasus gigitan
ular terjadi di seluruh dunia setiap
tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000
kematian.
- Gigitan ular lebih umum terjadi di wilayah
tropis dan di daerah dimana pekerjaan
utamanya adalah agrikultural

3. EPIDEMIOLOGI GIGITAN ULAR
- Orang-orang yang digigit oleh ular
dikarenakan memegang atau bahkan
menyerang ular merupakan penyebab
yang signifikan di Amerika Serikat.
- Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular per
tahun di Amerika Serikat, terbanyak pada
musim panas, sekitar 8.000 digigit oleh
ular berbisa.

4. EPIDEMIOLOGI GIGITAN ULAR
- 96% gigitan berlokasi pada ekstremitas,
dengan 56% pada lengan.
- Di Amerika Serikat, 76% korban adalah laki-laki
kulit putih. Studi nasional di Negara tersebut
melaporkan angka perbandingan antara laki-
laki dan perempuan adalah 9:1

5. INDONESIA
Jumlah total ular 348
jenis, Yang berbisa:
Elapidae : 55 jenis
Viperidae : 21 jenis
Colubridae : 1 jenis

6. Berbisa
Tidak Berbisa

7. Viperidae
Colubridae
Elapidae

8. VENOMOUS SNAKE

9. TRIMERESURUS INSULARIS

10. CALLOSELESMA RHODOSTOMA

11. NAJA SPUTATRIX
(KOBRA)

12. PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR
- Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang
kelenjar di bawah mata.
- Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring
yang terdapat di rahang atas. Gigi taring ular dapat
tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik)
yang besar.
- Dosis bisa setiap gigitan tergantung situasi

13. - Bisa ular terdiri dari bermacam polipeptida yaitu
fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase,
kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,
DNA-ase.
- Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal,
bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan
hemolisis, atau pelepasan histamin sehingga timbul
reaksi anafilaksis.

14. - Seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan
utama adalah untuk mempertahankan pasien sampai
mereka tiba di instalasi gawat darurat.
- Hal yg memperburuk daripada memperbaiki
keadaan, seperti insisi pada luka gigitan, menghisap
dengan mulut, pemasangan toerniket, kompres
dengan es, atau kejutan listrik.
- Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai
dengan prinsip dasar emergency life support.
Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria
selama implementasi ABC (Airway, Breathing,
Circulation).

15. First
AID

16. SNAKE
NON-
VENOMOUS
VENOMOUS
Cardiotoxin Hemotoxin Neurotoxin
Nephrotoxin
Necrotoxin

17. VENOM (1)
 Bisa ular mengandung lebih dari campuran 50 senyawa.
 Pada manusia bersifat hemotoksik, neurotoksik dan efek
sistemik lainnya.
 Efek yang terjadi bergantung pada senyawa dalam racun
yang juga berbeda setiap spesies ular dan kondisi geografis
lingkungan hidup ular sehingga gejala klinis keracunan akibat
gigitan ular bervariasi.

18.  Beberapa Spesies ular dapat menyebabkan
terjadinya koagulopathy.
 Tanda – tanda klinis yang dapat ditemui
adalah keluarnya darah terus menerus dari
tempat gigitan, venipunctur dari gusi, dan
bila berkembang akan menimbulkan
hematuria, haematomisis, melena dan batuk
darah
VENOM (2)

19. EDEMA KULIT MENGHITAM

20. ULAR BERACUN / BERBISA:
- Bekas luka gigitan hanya 2 lubang berjajar
- Luka bekas gigitan ada gangguan perdarahan
- Didapatkan ecchymosis
- Bengkak, didapatkan vesicula sampai dengan nekrosis

21. NECROSIS POST GIGITAN ULAR

22. ULAR TIDAK BERACUN / TIDAK BERBISA:
 Bekas luka gigitan ada 4 lubang berderet
 Luka berbentuk goresan yang tidak dalam
 Berupa luka robek

23. TANDA KLINIS
- Pada ular tak berbisa tidak didapatkan tanda-tanda klinis
- Pada ular berbisa tanda klinis tampak dalam beberapa menit
bergantung pada jenis ular, jumlah toksin yang masuk dan
tempat gigitan
Tanda Klinis Bisa Ular berupa :
a. Lokal
- Kulit sekitar tampak oedema bisa terlihat vesicle sampai
necrosis
- Perdarahan sulit berhenti atau adanya ecchymosis
- Kulit menjadi hipersensitif atau kadang anaestesi

24. b. Sistemik
- Hemolisis
- Gangguan pembekuan darah
- Terjadi perdarahan spontan : epistaksis, hematuria
- Nyeri kepala
- Disorientasi
- Mual, muntah
- Berkeringat banyak
- Kejang
- Nadi meningkat tensi turun
- Gangguan pernafasan
- Penurunan kesadaran sampai coma

25. PENATALAKSANAAN AWAL (PRE HOSPITAL)
- Lakukan anamnesa dengan cermat; jenis ular, kapan dan dimana
terjadinya
- Periksa tempat gigitan dan cari tanda-tanda klinis
- Lakukan First Aid sesuai WHO 2016, yaitu :
- Jaga kondisi pasien tetap tenang mengurangi penyebaran racun
- Posisikan kepala korban ke arah kiri dengan mulut lebih rendah untuk
mencegah aspirasi jika terjadi muntah.
- Minimalisir pergerakan pasien atau kontraksi otot karena akan meningkatkan
penyerapan dan penyebaran racun.
- Lakukan mobilisasi cepat pasien agar memperoleh pertolongan medis
- Penggunaan elastis bandage dapat dilakukan pada beberapa kondisi seperti
jauh dari tempat pelayanan kesehatan, tidak mengetahui jenis ularnya serta
ular dengan bisa neurotoksin kuat seperti ular bungarus (bungarus
fasciatus,bungarus candidus), ular laut dan ular king cobra.
- Pertolongan awal dengan elastis bandage ini sebaiknya dilakukan oleh tenaga
medis dan menggunakan perban elastis.
Segera transfer/ rujuk ke Rumah Sakit terdekat

26. Snake bite first aid : Pressure-immobilization method
a. Apply a board
elasticated bandage
from below upward
and over the bite site
as soon as possible.
do not remove
trousers, as the
movement of doing so
will assist venom to
enter the blood
stream. keep the
bitten leg still.
b. The bandage should
be applied firmly.
The patient should
avoid any
unnecessary
movement.
c. Extend the
bandages as higt as
possible (ideally up
to the groin)
PBI

27. Snake bite first aid : Pressure-immobilization method
d. Apply a splint tothe
leg, immobilizing
joints either side of
the bite
e. Bite it firmly to as
much of the leg as
possible. Walking
should be restricted
f. Bites on the hand
and forearm ; bind to
the axilla , use a
splint to the albow,
and use a sling.
PBI

28. PENATALAKSANAAN DI RUMAH SAKIT
• Perawatan definitif meliputi pengecekan kembali ABC dan
mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok (seperti
takipneu, takikardi, kulit kering dan pucat, perubahan
status mental, hipotensi). Rawat dahulu keadaan yang
mengancam nyawa
• Korban dengan kesulitan bernafas mungkin
membutuhkan endotracheal tube dan sebuah mesin
ventilator untuk menolong korban bernafas. Korban
dengan syok membutuhkan cairan intravena dan mungkin
obat-obatan lain untuk mempertahankan aliran darah ke
organ-organ vital.

29. • Berikan SABU (Serum Anti Bisa Ular), jika sdh terbukti
jenis ular yg mengigit atau sdh terlihat adanya gejala yg
terdapat menyertai.
 Mengamati respon terhadap antivenom
 Memutuskan apakah dosis lebih lanjut dari antivenom
dibutuhkan
 Pemeriksaan penunjang (Laboratorium)
 Mendukung/pengobatan tambahan
 Pengobatan pada bagian digigit (nekrosis, bullae, dsb)
 Rehabilitasi
 Pengobatan komplikasi kronis

30. Kontak dengan mata:
- Lakukan irigasi dengan larutan garam fisiologis (NaCl 0,9% /
normal saline infus) atau setidaknya air bersih mengalir,
sekurangnya selama 15-20 menit dengan membuka kelopak
mata dan 3-6 liter air atau cairan normal saline infus 0,9%.
- Pertimbangkan penggunaan alat irigasi lensa Morgan.
- Jika diperlukan, dapat diberikan analgesia dengan
vasokonstriktor yang mempunyai aktivitas midriatikum lemah
(seperti epinefrin) dan penggunaan topikal terbatas dari lokal
anestesi (seperti tetrakain).
- Berikan sikloplegia topikal untuk mencegah sinekia posterior,
spasme silier dan rasa tidak nyaman.
- Berikan antibiotik topikal profilaksis jika terjadi abrasi
kornea.
- Berikan bantalan pembalut untuk menutup mata dan rujuk
untuk pemeriksaan oftalmologi.

31. 1. Dekontaminasi segera dengan irigasi
berlebih (> 5liter). Pertimbangkan alat
irigasi lensa Morgan.
2. Analgesia dengan vasokonstriktor
dengan aktivitas midriatikum lemah
(seperti epinefrin) dan penggunaan
topikal terbatas dari lokal anestesi
(seperti tetrakain)
3. Berikan sikloplegia topikal untuk
mencegah sinekia posterior, spasme
silier dan rasa tidak nyaman
4. Berikan antibiotik topikal profilaksis jika abrasi kornea
ditemukan
5. Berikan bantalan pembalut untuk menutup mata dan rujuk
untuk pemeriksaan oftalmologi

32. SABU (SERUM ANTI BISA ULAR)
Komposisi tiap ml dapat menetralisasi
10-15 LD50 bisa ular tanah (Ankystrodon
rhodostoma)
25-50 LD50 bisa ular belang (Bungarus fasciatus)
25-50 LD50 bisa ular kobra (Naja Sputatrix)
dan mengandung fenol 0,25% v/v
Dosis & cara pemberian :
- Dosis yang tepat sulit untuk ditentukan karena bergantung dari umlah bisa ular
yang masuk peredaran darah korban & keadaan korban sewaktu menerima anti
serum
- Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 ml sebagai larutan 2% dalam garam faali dapat
diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, kemudian diulang
setelah 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau
bertambah) anti serum dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum (80-
100 ml)
- Anti serum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan
intravena dengan sngat perlahan-lahan. Dosis anti serum untuk anak-anak sama
atau lebih besar daripada dosis untuk orang dewasa

34. Antibisa Dosis Pertama/Vial
Bio SAVE (Serum Anti Bisa ular
polivalen) atau disebut juga SABU I
Produsen: PT. Bio Farma (Persero)
Setiap ml dapat menetralisasi bisa
ular :
 Ular tanah (Agkistrodon
rhodostoma ) ≥ 10 LD50
 Ular welang (Bungarus fasciatus
) ≥ 25 LD50
 Ular kobra (Naja sputatrix )
≥ 25 LD50
10 mL/ 2 vialPemberian berikut setelah 6
jam
Pemberian yang dianjurkan oleh RECS
Indonesia:
 Bungarus: 2 vial /2 jam,40-80 dlm 100cc
NS tts/mnt
 Naja: 2 vial /6 jam 40-80 tts/menit dlm 500
cc (2%) NS
 Agkistrodon: 2 vial/6 jam 40-80tts/mennit
dlm 500cc(2%) NS

35. TRIMERESURUS ALBOLABRIS
• Thailand product
• Each vial price
±USD170
• INDONESIA????

36. SNAKE ANTIVENOM
MONOVALENT POLYVALENT

37. Reaksi Terhadap Antibisa & Manifestasi Reaksi
Antibisa
Penanganan reaksi Antibisa anafilaksis dini dan reaksi
pirogen:
1. Pemberian antibisa harus ditunda sementara.
2. Berikan Adrenalin IM pada paha lateral atas dengan dosis
inisial 0.5 ml dari 1 dalam 1,000 untuk dewasa dan 0.01 ml/kg
berat badan dari 1 dalam 1,000 (maks 0.5 ml) untuk anak-
anak, setiap 5 menit. JIka injeksi IM dikontraindikasikan,
berikan secara bolus pelan IV 0.05 ml/kg berat badan dari
1:10,000 untuk dewasa dan 0.01 ml/kg dari 1:10,000 untuk
anak-anak. Jika tidak membaik mulai infus IV pada dosis 0.05
sampai 1 mcg/kg/menit.
3. Berikan cairan IV 20ml/kg bolus jika diperlukan
4. Berikan hidrokortison IV (100 mg dewasa, 2mg/kg berat badan
anak-anak).
5. Berikan nebulisasi salbutamol jika ditemukan bronkospasme
atau mengi.
Catatan: Pada reaksi pirogen pasien harus juga didinginkan secara
fisik dan dengan antipiretik (seperti. parasetamol oral atau

38. Reaksi Terhadap Antibisa & Manifestasi Reaksi
Antibisa
Penanganan reaksi lambat (serum sickness):
Dapat terjadi antara 1 sampai 12 hari (rata-rata 1 minggu) dengan
keluhan demam, atralgia, limfadenopati, dll.
1. Berikan klorfeniramin maleat 0.25 mg/kg/hari dalam dosis terbagi
selama 5 hari.
2. Jika pasien gagal merrespon dalam 24 jam, berikan prednisolon oral
(0.7 /kg/hari) selama 5 hari.

39. 20 MINUTES WBCT
Aim : to make sure hemotoxin or not by knowing from the
coagulation.
How to do?
 Take a glass bottle, DO NOT USE PLASTIC BOTTLE
 Take 2 ml of blood
 Then take that blood into the glass bottle
 Wait for about 20 minutes
 Repeat that test 2 times minimal
 Result :
After waiting about 20 minutes:
Clotting (+) : no coagulation disorder (NonHemotoxin)
Clotting (-) : coagulation disorder (HEMOTOXIN)

41. RATE PROXIMAL PROGRESSION TEST
Aim : to evaluate the edema progression to
make a best next medical treatment.
How to do?
Take a tape as a mark to measure the edema
Make sure the proximal margin of the edema, then take
the distal margin of the tape into the proximal margin of
the edema.
Note the time when the tape was given (date and time)
Repeat the evaluation of the edema every 2 hours
Result : cm/hour
Example : 10/10/15 ; 09.00 – 11.00 = 4 cm. So we have
evaluated that the edema increase about 2 cm per hour.

42. MENGUKUR KECEPATAN PROGRESI PROKSIMAL
RATE OF PROXIMAL PROGRESSION (RPP) EDEMA
1) Sebuah parameter informative untuk meninjau bengkak yang nyeri
dan progresif
2) Pertama: Tentukan batas plester Untuk digunakan sebagai batas
proksimal edema yaitu tepi distal ke tepi distal plester penanda
3) Kedua: Palpasi batas paling proksimal bengkak dan tempelkan
plester kecil pada batas paling proksimal dari edema
4) Labeli waktu dan tanggal saat
itu pada plester tersebut
5) Tentukan waktu interval tetap
untuk meninjau progresi seperti
tiap 2 jam atau 3 jam
6) Ukur jarak antara kedua tepi
plester tiap interval tetap
7) RPP untuk interval tersebut
sebaiknya dicatat dalam cm/jam

43. HOW TO DO RPP TEST ?
5 cm
5 cm / 2 hours, so
RPP = 2.5 cm/hour

44. INDIKASI ANTIBISA
A. Envenomasi Sistemik
1) Abnormalitas hemostasis: Perdarahan sistemik spontan,
koagulopati (20WBCT atau profil koagulasi) atau
trombositopenia (<140.000/ul).
2) Tanda-tanda neurotoksik: ptosis, oftalmoplegia eksterna,
paralisis dll.
3) Abnormalitas kardiovaskuler: hipotensi, syok, aritmia
jantung, EKG abnormal progresif.
4) Cedera Ginjal Akut (gagal ginjal): oliguria/anuria,
peningkatan kreatinin/urea darah.
5) Hemoglobin-/mioglobinuria (urin coklat gelap/hitam).
6) Bukti lain hemolisis intravaskuler atau rabdomiolisis umum
(sakit dan nyeri otot, hiperkalemia, peningkatan Kreatin
Kinase/ level CPK sangat cepat).

45. INDIKASI ANTIBISA
B. Envenomasi Lokal
1) Bengkak nyeri progresif melibatkan lebih dari separuh
ekstrimitas tergigit (tanpa torniket) dalam 48 jam setelah
gigitan.
2) Ekstensi bengkak sangat cepat (seperti, di atas pergelangan
tangan atau pergelangan kaki dalam beberapa jam setelah
gigitan pada tangan atau kaki) atau bengkak signifikan setelah
gigitan pada jari (jari kaki dan terutama jari tangan).

47. Any questions after this meeting? Feel free to reach
Dr. dr. Tri Maharani, M.Si, Sp. EM
by phone or whatsapp 085334030409 (Telkomsel) or 08973665684 (Tri)
Recsindonesia.blogspot.com

48. ...SALAM SEHAT SELALU