1. KOMITE SEKOLAH
Nomor: 01/KOMITE.SMPDA/IX/2021
TENTANG
IZIN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)
DI SMP IT DAARUL ADZKIA
TAHUN PELAJARN 2021-2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : A. Permana
Alamat : Jl. Cipada Girang…………..
Jabatan: : Ketua Komite SMP IT Daarul Adzkia
Berdasarkan hasil Rapat Komite SMP IT Daarul Adzkia yang dilaksanakan pada tanggal 15
September 2021 pukul 13.00 WIB. Bertempat di SMP IT Daarul Adzkia. Dengan ini Kami
memberikan izin pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) secara bertahap
sesuai aturan yang berlaku.
Demikian persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cikalongwetan, 15 September 2021
KETUA KOMITE
SMP IT DAARUL ADZKIA
Materai 6.000, tanda tangan dan
stempel Komite Sekolah
A. HARIS
2. KOP SATU
NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
KEPALA SEKOLAH SMP IT DAAARUL ADZKIA
DENGAN
KOMITE SEKOLAH SMP IT DAARUL ADZKIA
Nomor: 02/KOMITE.SMPDA/IX/2021
TENTANG
KESIAPAN DAN IZIN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021
Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan September tahun 2021 telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:
Nama : Kanda Suryana, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Selakuning, Rt/Rw. 03/02, Desa Mekarjaya, Kecamatan
Cikalongwetan, Kabupaten Bandung Barat 40556
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Sekolah SMP IT Daarul Adzkia yang
berkedudukan di JL. Selakuning Desa Mekarjaya Kecamatan Cikalongwetan dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Nama : A. Haris
Jabatan : Ketua Komite SMP IT Daarul Adzkia
Alamat : Jl. Selakuning, Rt/Rw. 03/02, Desa Mekarjaya, Kecamatan
Cikalongwetan, Kabupaten Bandung Barat 40556
3. Dalam hal ini dan atas nama Komite SMP IT Daarul Adzkia yang berkedudukan di JL.
Selakuning Desa Mekarjaya Kecamatan Cikalongwetan dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk mengizinkan
penyelenggaraan PTMT dengan tetap menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19
di SMP IT Daarul Adzkia.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:
PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.
PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 tahuan
2020, Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 tahun 2020 tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik
2020/2021 di Masa Pandemi Covid-19.
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat Keputusan Bersama 4
(Empat) Menteri tentang panduan pembelajaran tatap muka semester genap tahun 2020/2021
antara lain:
4. 1. Menetapkan seluruh lingkungan sekolah sebagai area wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan dIsinfektan secara berkala.
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali oleh pihak yang berwenang
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK KESATU antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK KESATU.
2. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK KESATU terkait proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
5. Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.
Pasal 7
PENUTUP
Naskah Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai,
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di : Cikalongwetan
Tanggal : 15-09-2021
KETUA KOMITE KEPALA SEKOLAH
A. HARIS KANDA SURYANA, S.Pd
