1. MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BOYOLALI
SMK MUHAMMADIYAH 01 BOYOLALI
Jurusan : 1. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(STATUS TERAKREDITASI B)
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km. 7 Sambi, Boyolali 57376 Telp. 0276.3294464
SURAT KETERANGAN
Nomor : 200/I03.29/SMK.M.1/S.5/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Sudaryono
NIP : -
Jabatan : PLT Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar-benar siswa SMK
Muhammadiyah 01 Boyolali dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM/PIP tahun
2015.
No Nama Kelas Nomor Rekening
Keterangan
(No/Tgl Sk Penyaluran)
1 AHMAD AINUR MUIS XI 20308455C110001ASD 8447/D5.5/KU/2015 Tgl 14/12/2015
2 MUHAMMAD RIFAI XI 20308455C100002MID 8447/D5.5/KU/2015 Tgl 14/12/2015
3 MUHAMMAD TOHA XI 20308455C110003MAD 8447/D5.5/KU/2015 Tgl 14/12/2015
4 SUSANA IRDAYANTI X 20308455C100004SID 8447/D5.5/KU/2015 Tgl 14/12/2015
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur.
Sambi, 18 Maret 2016
PLT Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Drs. Sudaryono
2. SURAT KUASA ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Adalah orang tua/Wali dari :
Nama Siswa : .........................................................................
Kelas : .........................................................................
Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Alamat Sekolah : Jl. Bangak – Simo Km 07 Sambi Boyolali
Menguasakan kepada Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 01 Boyolali atau satuan pendidikan
non formal/bendahara untuk mengambil/mencairkan dana BSM/PIP secara kolektif di lembaga
penyalur.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..................., ............................ 2016
Nama Orang Tua
(...................................)
3. MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BOYOLALI
SMK MUHAMMADIYAH 01 BOYOLALI
Jurusan : 1. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(STATUS TERAKREDITASI B)
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km. 7 Sambi, Boyolali 57376 Telp. 0276.3294464
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPJTM)
PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF BSM/PIP
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Drs. Sudaryono
Jabatan : PLT Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km 07 Sambi Boyolali
Kab/Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dan BSM/PIP 2015 secara kolektif dari
siswa-siswa di sekolah/lembaga saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2015 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dalam
waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.
Sambi, 18 Maret 2016
PLT Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
.
Drs. Sudaryono
Materai
Rp. 6.000
4. MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BOYOLALI
SMK MUHAMMADIYAH 01 BOYOLALI
Jurusan : 1. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(STATUS TERAKREDITASI B)
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km. 7 Sambi, Boyolali 57376 Telp. 0276.3294464
DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN DANA BSM/PIP 2015 KOLEKTIF
Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Jumlah siswa Penerima : 4
No Nama Kelas
Jumlah Uang
Diterima
Tanda tangan
1 AHMAD AINUR MUIS XI 1.000.000 1
2 MUHAMMAD RIFAI XI 500.000 2
3 MUHAMMAD TOHA XI 1.000.000 3
4 SUSANA IRDAYANTI X 500.000 4
JUMLAH 3.000.000
PLT Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
.
Drs. Sudaryono
