Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" dell'11 Novembre 2017, Torino

1. L’appropriatezza
prescrittiva al fine di
ottenere il disease
modifying nell’età
evolutiva
Salvatore Tripodi
Direttore UOC Pediatria &
Servizio Allergologia Pediatrica
Ospedale Sandro Pertini
Roma
salvatore.tripodi@gmail.com

2. Conflitto di interessi:
Co-Fondatore della:

3. FATTORI DA CONSIDERARE PER LA
PRESCRIZIONE DELL’ITS
1. Meccanismo IgE accertato (skin test/RAST)
2. Chiara relazione causale tra esposizione all’allergene
e sintomatologia
3. Esclusione di altri fattori scatenanti
4. Gravità dei sintomi (inclusi effetti su attività lavorativa
o scolastica)
5. Risposta alla farmacoterapia
6. Disponibilità di estratto standardizzato di cui sia stata
dimostrata efficacia.
7. Assenza di controindicazioni (trattamento con beta-
bloccanti, malattie immunologiche sistemiche, asma
grave, accertata mancanza di compliance)
8. Costi
WHO, 1998, ARIA, 2008
73© 2012 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it •

4. Roma
Ascolii
Piceno
Genova
Iglesias
Milano
Parma
Bologna
Verona
Empoli
Benevento
Napoli
Palermo
Crotone
„Panallergens in Pediatrics“
(PAN-PED)
• 16 centers in 14 Italian cities
• Recruitment 2009-2011
• 1360 children (4-18) with SAR
• Questionnaire
• ARIA classification
• SPT tests (extracts)
• IgE tests (molecules)
CLINICAL HISTORY IS ESSENTIAL
Clinically relevant sensitization:
SPT >3 mm & nasal/eye symptoms
during local pollen season
Dondi A.,Tripodi et Al. PAI (2013)

5. 0
20
40
60
80
100
≥ 3 pollens ≥ 6 pollens
82,7
48,7
%
Higly polisensitized
All’età di 10,5 anni !!
Dondi A.,Tripodi et Al. PAI (2013)

7. mix Phleum pratense pollen grains
Phl p 1
Phl p 2
Phl p 3
Phl p 4
Phl p 5
Phl p 6
Phl p 7
Phl p 11
Phl p 12
Polcalcina
Profilina
pp
Phl p 1
SAO

8. Schema delle molecole allergeniche primarie e cross-reattive
Bianchi A, et Al. RIAP 1/2011

9. mix Phleum pratense pollen grains
Phl p 1
Phl p 2
Phl p 3
Phl p 4
Phl p 5
Phl p 6
Phl p 7
Phl p 11
Phl p 12
Diagnostic relevance of IgE sensitization
profiles to eight recombinant Phleum
pratense molecules
F. Cipriani, C. Mastrorilli, S. Tripodi, & gruppo I-PAN
Allergy, October 2017

10. Profili IgEs per 8 molecole del Phleum Pratenss
1360 pazienti reclutati nel 2009-2011
1271 pazienti con dataset completo
per profilo standard di IgE specifiche
per estratti allergenici
1136 pazienti con SPT per Phleum
pratense ≥3mm
1120 pazienti con dataset completo
delle IgE specifiche per le 8 molecole
ricombinanti di Phleum pratense
89 pazienti dataset
incompleto
135 pazienti con SPT
per Phleum p. <3 mm
16 pazienti non
ritestati per rPhl p 4
(siero insufficiente)
sIgE rPhl p 4
Allergy, 10/2017

11. 87 profili identificabili
(8 molecole, cut-off 0.35 kU/L)
tra i 1120 pazienti con
SPT per Phleum pratense ≥ 3 mm
e dataset completo.
8 profili APCS rappresentano
>50% dei pazienti
Profilo molecolare IgE
per Phleum pratense
Allergy, 10/2017

12. Allergy, 10/2017

13. Correlazione tra clinica e profilo molecolare per Phleum pratrense
Allergy, 10/2017

14. Algoritmo generale
Ricercare la presenza di:
Marker di sensibilizzazione primaria
specie-specifico
+
Marker di cross reattività
Indicazione
ITS
Ricerca
sensibilizzante
primario
• Raramente sensibilizzanti primari
• Allergeni minori (prevalenza 5-20%)
• Presenza in bassa concentrazione nel
vaccino per ITS
• Altamente cross-reattive con specie non
correlate
• Profiline
• Polcalcine
• CCD

15. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Nessuna Discreta Buona Eccellente
Magg/min+
Magg. +
minori +
Magg/min -
IgE specifiche per:
n.
P. Schmid-Grendelmeier. Hautarzt 2010 · 61:946–953
Efficacia SCIT

16. Diagnostica molecolare e immunoterapia specifica
Inutile•
Utile•
Inevitabile•

17. Diagnostica molecolare e immunoterapia specifica
• Inutile
• Utile
• Inevitabile

18. Diagnostica molecolare e immunoterapia specifica:
Inutile
Francesco, 9 aa
RCA persistente moderata severa dall’età di 8 anni
Periodo: Maggio-Giugno
Non ci sono dubbi a prescrivere una
ITS per graminacee

19. Diagnostica molecolare e immunoterapia specifica
Inutile• (salvo eccezioni)
Utile•
Inevitabile•

20. Daniela, 13 aa
RCA persistente moderata severa dall’età di 8 anni
Periodo: Maggio-Giugno
Parzialmente controllata dalla terapia , anche perché fatta incostantemente
I genitori hanno sentito parlare del vaccino sublinguale > SLIT per graminacee
Dosiamo le IgE Molecolari con UniCap
Profilo molecolare non
ottimale per il vaccino
Dopo il 1 anno di SLIT ben fatta non c’è alcun
miglioramento: come si spiega ?

21. 87 profili identificabili
(8 molecole, cut-off 0.35 kU/L)
tra i 1120 pazienti con
SPT per Phleum pratense ≥ 3 mm
e dataset completo.
8 profili APCS rappresentano >50%
dei pazienti
Profilo molecolare IgE per
Phleum pratense
Allergy, in press

22. Diagnostica molecolare e immunoterapia specifica
Inutile•
Utile•
Inevitabile•
(ma non sempre sufficiente)

23. 22%
78%
SI
NO
Prescrizione ITS prima della CRD
14 allergists
about 90 patients each
Randomly assigned
by climatic area
Stringari G, Tripodi S, Caffarelli C. et al. (JACI, 02 May 2014)

24. 58%
42%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
SI NO
Prescrizione
10%
33%
56%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
NO Modificata Invariata
Prescrizione
Modifica della prescrizione della ITS
dopo i risultati della CRD
+
Prescrizione ITS

25. Fig 4 – Discordance rate between SIT prescription based on SPT or on SPT and CRD in
651children with AR, according to doctors‘ decision
14 allergists
about 90 patients each
Randomly assigned
by climatic area
Doctors have changed
their SIT prescription
in 47% of the 651patients
after IgE molecular tests
The number of SIT prescritions
increased from 508 to 539
out of 651patients
(83 no to yes)
(52 yes to no)
(170 modified composition)
Stringari G, Tripodi S, Caffarelli C. et al. (JACI, 02 May 2014)

26. Il caso clinico di Niccolò

27. Niccolò,• 11 anni, RCA primaverile (maggio-giugno-settembre)
Si è deciso di prescrivere AIT•

28. 1. Graminacee
2. Graminacee + Olea
3. Graminacee + Olea + Betulla
4. Graminacee + Parietaria
5. Non saprei cosa scegliere
Cha vaccino prescrivereste?

29. 1. Graminacee
2. Graminacee + Olea
3. Graminacee + Olea + Betulla
4. Graminacee + Parietaria
5. Non saprei cosa scegliere
CRD
Diagnostica Molecolare

30. AIT per
Graminacee

31. Il caso clinico di Sofia

35. 1. Graminacee
2. Graminacee + Olea
3. Olea + Parietaria
4. Graminacee + Parietaria
5. Non saprei cosa scegliere
Cha vaccino prescrivereste?
Allora cosa fare?
facciamoci aiutare dai calendari pollinici !

36. 11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 57
Conte Polliniche

37. 11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 58

38. Graminacee1.
Graminacee +2. Olea
Olea3. + Parietaria
Graminacee + Parietaria4.
Non saprei cosa scegliere5.
Cha vaccino prescrivereste?
Allora cosa fare? Allergymonitor®

39. time
Pollenexposure
time
severity
time
Pollenexposure
Confrontando le curve polliniche con la curva die SMS = più informazioni
Possiamo migliorare la prescrizione dell’AIT?
time
severity

40. time
severity
time
Pollenexposure
time
severity
time
Pollenexposure
OK!
NO!
Possiamo migliorare la prescrizione dell’AIT?
Confrontando le curve polliniche con la curva dei SMS = individuare il/i polline/i in causa

42. In alcuni casi è meglio
rimandare di una stagione la
prescrizione del vaccino per
acquisire tutte le informazioni
necessarie per la scelta
ottimale.
Grazie alla
collaborazione dei
Centri di Aerobiologia

43. Vera polisensibile a Olea,
Graminacee, Parietaria
Sofia, 16 anni
RCA persistente
moderata-severa
Aprile-Giugno

45. Graminacee

46. Graminacee
Parietaria

47. POLLENGRAINS/m3
SPT reactions and serum IgE-Ab
Pollen (season) SPT* mol IgE
Cypress (Jan-Apr) 3,0 Cup a 1 5
Birch (Mar-Apr) 2,0 Bet v 1 0
Olive tree (Mar-May) 5,0 Ole e 1 21
Grass (Apr-Jul) 5,5 Phl p 1 54
Phl p 5b 71
Phl p 7 0
Phl p 12 10
Pellitory (Apr-Oct) 0,0 Par j 2 nd
Mugwort (Ago-Sep) 0,0 Art v 1 nd
*mm of wheal diameter; ° kU/l
POLLENGRAINS/m3
SPT reactions and serum IgE-Ab
Pollen (season) SPT* mol IgE
Cypress (Jan-Apr) 5,5 Cup a 1 143
Birch (Mar-Apr) 7,0 Bet v 1 226
Olive tree (Mar-May) 7,5 Ole e 1 22
Grass (Apr-Jul) 7,0 Phl p 1 60
Phl p 5b 284
Phl p 7 161
Phl p 12 0,1
Pellitory (Apr-Oct) 6,0 Par j 2 154
Mugwort (Ago-Sep) 7,0 Art v 1 49
*mm of wheal diameter; ° kU/l
The Smartphone: A Novel
Diagnostic Tool in Pollen Allergy?
Bianchi A1, Tsilochristou O2, Gabrielli F3,
Tripodi S4, Matricardi PM2
J Investig Allergol Clin Immunol 2016;
Vol. 26(3): 204-207

48. Feb Primavera Nov Apr
T0
@Mb T1 WS
Questionario
Prelievo Siero Test di provocazione nasale
Prelievo Siero
@M start-kit Prescrizione AIT
Raccolta secreto nasale
@IT-2020
SPT
Questionario
Monitoraggio clinico
Monitoraggio pollinico2016 2017
Questionario diagnosi
(GP e SPA)
101 bambini (Roma)
99 adulti (Pordenone)
Citologia nasale
pre e post TPN

49. Criteri di inclusione
• Età superiore ai 10 anni
• Storia di Rinite Allergica Stagionale
con o senza asma in una delle ultime 2
stagioni polliniche
• Sensibilizzazione ad almeno 3
allergeni inalanti
• Accesso del paziente ad uno smart
phone
• Residenza entro 30 Km dal Centro
Aerobiologico di Tor Vergata11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 71

50. Prescrizione teorica Immunoterapia
(visita T1)
1.Diagnostica Tradizionale (anamnesi + SPT)
2.Diario elettronico con curve polliniche
3.Diagnostica Tradizionale +
Allergymonitor +
IgEs per estratti e IgE molecolari
11/11/2017

51. Test di Provocazione Nasale
• Questionario basale (RTSS e VAS)
• Misurazione PNIF
• Citologia basale
• Somministrazione di Controllo negativo
• RTSS, VAS e PNIF 10’ dopo controllo
negativo
• Somministrazione dell’allergene
• RTSS, VAS e PNIF e Citologia nasale
dopo 15’ dallo spruzzo dell’Allergene11/11/2017 Pagina 73

52. Risultati
11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 76

53. Skin Prick Test
11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 78
Il 95% dei pazienti ha mostrato una positività per allergeni sia
stagionali che perenni
dati preliminari

54. Polisensibilizzazione agli SPT
11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 79
dati preliminari

55. Entità della polisensibilizzazione con le 3
metodiche
11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 81
dati preliminari

56. 0
20
40
60
80
100
120
rAlt a 1 rAmb a 1 nArt v 1 rBet v 1 nCup a 1 rCyn d 1 nOle e 1 rPar j 2 rPhl p 1 rPhl p 5 nPla a 1
SPT 3 mm SPT 5 mm
* * * * **** *
Confronto accuratezza SPT con cut off a 3
e 5 mm vs IgE per Molecole
dati preliminari

57. Prescrizioni teoriche ITS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Graminacee Parietaria Olivo Cipresso Graminacee
+ Parietaria
Graminacee
+ Olivo
Graminacee
+ Cipresso
Graminacee
+ Alternaria
Parietaria +
Olivo
Anamnesi + SPT
Anamnesi + SPT+ @M
Anamnesi + SPT + IgE+ @M
p=0.003
p=0,05
Modifica
prescrizione
ITS nel 41,5%
dei casi!
dati preliminari

58. Test di Provocazione Nasale
84 TPN per Graminacee
11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 89
TPN
negativo
nel
13,1%
TPN
positivo
nell’86,9%
dei casi
dati preliminari

59. TPN PER GRAMINACEE e CITOLOGIA NASALE
dati preliminari

60. Test di Provocazione Nasale
ed IgEs sieriche per Phl p 5
IgE x Phl p 5
negative
72,7%
Graminacee
11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 91
TPN
positivo
p= 0,015
negativo
dati preliminari

61. Come spiegare l’associazione tra IgE vs Phl p 5 ed
esito negativo TPN per Graminacee ?
Si potrebbe ipotizzare che i pazienti con TPN per
Graminacee negativo e IgE per Phl p 5 negative
presentino una bassa concentrazione di IgE
sieriche per Phl p 1, altro allergene genuino.

62. 82,5 81,4
31,1
56
58,7
14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
IgE Phleum Phl p 1 Phl p 5
kU/LT
TPN graminacee
POSITIVO NEGATIVO
Correlazione tra esito TPN per Graminacee e IgEs
NS
NS
NS
dati preliminari

63. 11/11/2017 Titolo Presentazione Pagina 95
@IT- 2020 Multi Center Study
2017-2019

64. Sintomi suggestivi di rinite allergica in APR–GIU
e SETT-OTT di grado MODERATO/SEVERO e di
periodicità PERSISTENTE. NON sono presenti
comorbidità allergiche.
Gli SPT risultano positivi per: BET; GRA e OLE.
I test molecolari confermano le positività agli
SPT per: GRA e OLE.
NON sono presenti IgE a
PROFILINE/POLCALCINE/CCD. Il diario clinico
supporta la diagnosi di rinite GRA e OLE.
Mattia, M, 18 aa
Rinite allergica Terapia Altro
Persistente Anti-H1 topico Familiarità allergica
Moderata–Severa Anti-H1 orale
Runner–Sneezer
Età esordio: 18 aa
Congiuntivite: si
VAS 0 0 0 0 1 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 2 0 0 3 1 4 0 1 1 0 2 0 0 1 2 0
DISTURBOSONNO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATTQUOTIDIANE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DISTURBOLAVORO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36
0
0
0
Duratastagione
ggrilevabili
ggrilevati
%rilevati/rilevabili
Interm/PersistVAS
Interm/PersistRTSS
Interm/PersistCSMS
SeveritàARIA
SeveritàRTSS
SeveritàCSMS
PARIETARIA 100 39 38 97% 34% 89% 29% 1 1 1
GRAMINACEE 73 44 37 84% 35% 86% 41% 1 1 1
AMBROSIA 23 0 0 0%
ALTERNARIA 112 30 23 77% 35% 91% 4% 0 1 1
NOCCIOLO 58 31 31 100% 42% 87% 58% 1 1 1
BETULLA 57 19 19 100% 42% 79% 63% 1 1 1
OLIVO 59 31 31 100% 42% 87% 58% 1 1 1
CIPRESSO 43 19 19 100% 32% 89% 37% 1 1 1
SPT ALLERGENE sIgE
0,0 PARIETARIA 0
Par j 2 0
4,5 GRAM (PHL) 32
Phl p 1 2,1
4,5 GRAM (CYN) 0
Cyn d 1 0
0,0 AMBROSIA 0
Amb a 1 0
0,0 ALTERNARIA 0
Alt a 1 0
0,0 NOCCIOLO
Cor a 1 0
4,0 BETULLA 0
Bet v 1 0
8,0 OLIVO 0,7
Ole 1 19
0,0 CIPRESSO 0
Cup a 1 0
0
0
0
0
0
1,5 ACARI
1,5 GATTO
0,0 CANE
PROFILINA Phl p 12
Bet v 2
POLCALCINA Phl p 7
Bet v 4
CARBOIDRATI CCD
PORDENONE G F M A M G L A S O N D
PARIETARIA
GRAMINACEE◦
AMBROSIA◦
ALTERNARIA
NOCCIOLO◦
BETULLA◦
OLIVO◦
CIPRESSO
PAZIENTE

65. Sintomi suggestivi di rinite allergica in APR–GIU
e SETT-OTT di grado MODERATO/SEVERO e di
periodicità PERSISTENTE. NON sono presenti
comorbidità allergiche.
Gli SPT risultano positivi per: BET; GRA e OLE.
I test molecolari confermano le positività agli
SPT per: GRA e OLE.
NON sono presenti IgE a
PROFILINE/POLCALCINE/CCD. Il diario clinico
supporta la diagnosi di rinite GRA e OLE.
Mattia, M, 18 aa
Rinite allergica Terapia Altro
Persistente Anti-H1 topico Familiarità allergica
Moderata–Severa Anti-H1 orale
Runner–Sneezer
Età esordio: 18 aa
Congiuntivite: si
VAS 0 0 0 0 1 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 2 0 0 3 1 4 0 1 1 0 2 0 0 1 2 0
DISTURBOSONNO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATTQUOTIDIANE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DISTURBOLAVORO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36
0
0
0
Duratastagione
ggrilevabili
ggrilevati
%rilevati/rilevabili
Interm/PersistVAS
Interm/PersistRTSS
Interm/PersistCSMS
SeveritàARIA
SeveritàRTSS
SeveritàCSMS
PARIETARIA 100 39 38 97% 34% 89% 29% 1 1 1
GRAMINACEE 73 44 37 84% 35% 86% 41% 1 1 1
AMBROSIA 23 0 0 0%
ALTERNARIA 112 30 23 77% 35% 91% 4% 0 1 1
NOCCIOLO 58 31 31 100% 42% 87% 58% 1 1 1
BETULLA 57 19 19 100% 42% 79% 63% 1 1 1
OLIVO 59 31 31 100% 42% 87% 58% 1 1 1
CIPRESSO 43 19 19 100% 32% 89% 37% 1 1 1
SPT ALLERGENE sIgE
0,0 PARIETARIA 0
Par j 2 0
4,5 GRAM (PHL) 32
Phl p 1 2,1
4,5 GRAM (CYN) 0
Cyn d 1 0
0,0 AMBROSIA 0
Amb a 1 0
0,0 ALTERNARIA 0
Alt a 1 0
0,0 NOCCIOLO
Cor a 1 0
4,0 BETULLA 0
Bet v 1 0
8,0 OLIVO 0,7
Ole 1 19
0,0 CIPRESSO 0
Cup a 1 0
0
0
0
0
0
1,5 ACARI
1,5 GATTO
0,0 CANE
PROFILINA Phl p 12
Bet v 2
POLCALCINA Phl p 7
Bet v 4
CARBOIDRATI CCD
PORDENONE G F M A M G L A S O N D
PARIETARIA
GRAMINACEE◦
AMBROSIA◦
ALTERNARIA
NOCCIOLO◦
BETULLA◦
OLIVO◦
CIPRESSO
PAZIENTE
SPT (mm)
RTSS
IgE s (kU/L)
Pollini (gr/m3)
Possibilità di “Regolazione” dei vari parametri

66. G
O
P
CDSS
Algorithm to calculate
the correlation

67. 2012
___ Graminacee
inizia SLIT per graminacee
pre-costagionale

68. 2013
___ Graminacee

69. 2014
___ Graminacee

70. 2015
___ Graminacee

71. Grazie a tutti i pazienti per la loro…pazienza !