Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" del 9 Novembre 2019, Torino

1. Integrazione terapeutica pneumologica
Pavilio Piccioni
"SINDROME RINO BRONCHIALE"

2. sindrome rinobronchiale (SIO-AIMAR)
 The Consensus Report on the Rhino-Bronchial Syndrome, processed in 2003 by the
interdisciplinary group of the Italian Otorhinolaryngology Society (SIO) and the
Interdisciplinary Association for the Study of the Respiratory Diseases (AIMAR)
defined the Rhino-Bronchial Syndrome (RBS) as:
 “a nosologic entity which develops when a hyper-reactive process or a recurrent
or chronic inflammation of the upper airways, or anatomical alterations of the
rhinosinusal district, facilitate the development of an inflammatory state, on an
infectious or immunological basis, in the lower airways, compromising also their
function
De Benedetto M, Bellussi L, Cassano P, et al. Consensus Report on the diagnosis of rhino-
bronchial syndrome (RBS). Acta Otorhinolaryngol Ital 2003;23:406-8

3. sindrome rinobronchiale
SIO-AIMAR survey 1
Passalli D e all ACTA otorhinolaryngologica ita lica 2011;31:27-34
Arruolati 159 pazienti.
In 116, la diagnosi di Sindrome Rino-Bronchiale è stata
confermata
indagini di I (endoscopia rinofaringea e spirometria basale
rispettivamente per le vie aeree superiori ed inferiori) e II
livello.

4. sindrome rinobronchiale
SIO-AIMAR survey 2
Passalli D e all ACTA otorhinolaryngologica ita lica 2011;31:27-34
Approccio interdisciplinare
Test
pneumo.
Le patologie infiammatorie ed infettive erano
significativamente più frequenti nei soggetti con
diagnosi di Sindrome Rino-Bronchiale
(37,9% vs 20,9% e 73,3% vs 46,55%
rispettivamente).
L’ ostruzione nasale (93%), la rinorrea
(75%), la tosse (96%) e la dispnea (69%)
sono stati i sintomi più frequentemente
rilevati
Some prevalent symptoms, such as nasal
obstruction, rhinorrhoea, dyspnoea,
cough, must rise the suspicion of the
entire respiratory tract involvement in
the inflammatory process
they are, in fact, present in > 73%
of patients with confirmed diagnosis
of rhinobronchial syndrome.
pneumologists highlighted the following
concomitant pathological conditions:
• chronic bronchitis (73 pts)
• obstructive chronic bronchitis (19 pts)
• asthma (43 pts)
• Bronchiectasis (11 pts);
in some of them, two or more of the
abovementioned lower airways disorders
coexisted.

5. sindrome rinobronchiale
SIO-AIMAR survey 3
Passalli D e all ACTA otorhinolaryngologica ita lica 2011;31:27-34
Trattamento
The most commonly administered drugs were:
• inhaled steroids, either as bronchial or nasal (44%)
• Antibiotics (42%)
• nasal lavages (25.9%).
After 3 months of treatment, 73% of the sample (85
patients) was re-evaluated. In 94% of whom a
significant improvement in the clinical picture was
recorded, whereas 6% of the patients remained
unchanged.

6. Trattamento asma

7. * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
GINA
2019

8. BPCO
fattori di rischio – progressione di malattia
Celli B NEJM 2019

10. 1990
2010

11. In conclusione
… l'aumento del peso globale della mortalità per BPCO tra il 1990 e il 2010 è dovuto a
cambiamenti nella distribuzione per età,
…… il calo dei tassi di mortalità per BPCO specifici per età e sesso è stato associato al
miglioramento delle condizioni economiche, in particolare nei paesi più poveri,.
Il cambiamento nei tassi di fumo globali è stato relativamente piccolo negli ultimi 20 anni, con
diminuzioni in alcune aree compensate da aumenti in altre. Questo spiega l'influenza
relativamente piccola dei cambiamenti nelle abitudini al fumo sui cambiamenti di mortalità globale
della BPCO

12. Cause di BPCO nel mondo

13. BPCO – Patogenesi - evoluzione
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow
obstruction. Br Med J: 1977; 1: 1645-8.
Agusti A. Update on the Pathogenesis of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. NEJM 2019;381:1248-56
Anomala alveolarizzazione durante lo sviluppo
polmonare nella prima infanzia (a causa di
fumo materno, prematurità o altri motivi)
probabilmente contribuisce al futuro sviluppo di
enfisema.

14. Tantucci C, COPD 2012
Rate of FEV1 decline by initial
GOLD stage
Contributi spirometria 4

15. Soler-Cataluna et al. Thorax 2005
Riacutizzazioni e mortalità Contributi spirometria 5

16. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO BPCO
L’approccio terapeutico si basa su:
• utilizzo incrementale di broncodilatatori a lunga durata di azione
antagonisti muscarinici (LAMA) e/o Beta 2 agonisti (LABA),
• che vengono associati eventualmente a corticosteroidi inalatori nel
caso di presenza di una componente bronchitica (in particolare con
frequenti riacutizzazioni) e/o asmatica
• più altri trattamenti finalizzati a ridurre il rischio di
riacutizzazioni
• (Tantucci 2015).

17. © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzaioni/anno
0
CAT < 10
mMRC 0-1
GOLD 4
CAT > 10
mMRC > 2
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
ICS + LABA
o
LAMA
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile:
Trattamento farmacologico
A B
DC
ICS + LABA
e/o
LAMA
> 2 o
> 1 con
ospedaliz-
zazione
1 senza
ospedaliz-
zazione)
Grado di
ostruzione
Grado di
dispnea
Numero di
riacutizzazioni

18. BPCO
algoritmo di trattamento farmacologico

19. BPCO – asma
trattamento

20. Devices inalatori – Criteri di scelta
Paziente
Cosciente
inalazione possibile
Cosciente
inalazione non possibile
Flusso inspiratorio
sufficiente
Flusso inspiratorio
insufficiente
Coordinazione + Coordinazione + Coordinazione -Coordinazione -
Spray +/- distanz.
Inalatori in polvere
Inalatore soft mist
Spray + distanz.
Inalatori in polvere
Inalatore soft mist
Spray +/- distanz.
Inalatore soft mist
Spray + distanz.
Inalatore soft mist
Nebulizatore
Spray + distanz.
Nebulizatore
Cercare di evitare l’utilizzo di più tipologie di device
Adattamento da Dekhuijzen PN.. Respir Med. 2013 Dec;107(12):1817-21

21. INALATORI A POLVERE SECCA: DPI – DISPOSITIVI
Come scegliere il giusto device in pazienti con
buona o cattiva capacità di coordinamento
Il dispositivo funziona
interpolando uno dei sei
intervalli di resistenza con
lo sforzo inspiratorio
Flusso
inspiratorio
Sanders MJ. Guiding Inspiratory Flow: Development of
the In-Check DIAL G16, a Tool for Improving Inhaler
Technique. Pulm Med. 2017.

22. Prevenzione infezioni respiratorie
Vaccinazione antinfluenzale MMG
Vaccinazione antipneumococicca Centri vaccinali

23. Vaccinazione antipneumococcica
Informazioni per i residenti nella Città di Torino
Il Piano Vaccinazioni della Regione Piemonte dell’ aprile 2017 stabilisce che i
soggetti affetti da "Malattie polmonari croniche" hanno accesso diretto alla
vaccinazione antipneumococcica.
Per avere diritto alla gratuità deve essere documentata, da parte di un
medico (ospedaliero, specialista, Medico di Medicina Generale), una malattia
polmonare cronica.
Se in possesso di tale documento è possibile accedere alla vaccinazione;
Per informazioni e prenotazioni telefonare al numero 800880080
Da lunedì a venerdì, orario: 8,30 -16,30.

24. Prevenzioni acutizzazioni
(asma –BPCO)

25. Peter G Gibson e all. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled
asthma (AMAZES):a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 390: 659–68
Trattamento di lungo termine con macrolidi

32. Utilizzo «cronico» di azitromicina
OFF LABEL

33. Bronchite cronica / BPCO - Prevenire la
progressione della malattia
STOP FUMO

34. contrasto obesità

35. Esercizio fisico

36. ...E non ho altro da
dire su questa
faccenda