Dokumen ini membahas penggunaan antikoagulan pada berbagai kasus anastomosis revaskularisasi seperti AV fistula, AV graft, CABG, BT shunt, BCPS dan prosedur Fontan. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat penggunaan antikoagulan dalam mencegah trombosis, namun penelitian lain menemukan peningkatan risiko perdarahan. Dokumen ini menganalisis berbagai penelitian terkait penggunaan berbagai jenis antikoag

1. Rasionalisasi Antikoagulan pada
Anastomosis Revaskularisasi
Oleh: dr. Prasetyo Edi, Sp. BTKV (K) VE,
FIHA,.M.H.
Sekretaris Jenderal Himpunan Bedah Toraks Kardiak dan
Vaskular Indonesia

2. Pendahuluan
• Penggunaan antikoagulan masih menjadi suatu perdebatan pada
kasus-kasus anastomosis revaskularisasi (AV fistula, AV Graft, CABG.
BT Shunt, BCPS dan Fontan Procedures)
• Padahal tujuan pemberian antikoagulan adalah untuk mencegah
terjadinya trombus pada kasus-kasus revaskularisasi.
• Namun, ada beberapa penelitian yang menyatakan bahwa
penggunaan antikoagulan malah menyebabkan peningkatan angka
perdarahan dan penelitian lain mengungkapkan bahwa tidak terdapat
hubungan yang bermakna antara penggunaan antikoagulan dan
kejadian perdarahan.

3. Trombosis
• Definisi
Trombosis merupakan bekuan darah yang terdapat di
dalam pembuluh darah, baik Vena maupun Arteri. Akibat
dari bekuan darah ini, menyebabkan aliran darah menjadi
terbatas. Trombosis sendiri adalah penyebab kematian
tersering pada beberapa negara.

4. • Etiologi
 Penyebab dari thrombosis tidak lepas dari Trias Virchow:
1. Kerusakan dinding endotel  ↑ ↑ Cytokines, Faktor Pembekuan
2. Hiperkoagubilitas
3. Perubahan kecepatan aliran pembuluh darah Arteri atau Vena

5. Dalam keadaan normal, terdapat antikoagulan alami dalam tubuh,
yaitu Protein C, S dan Antitrombin III, untuk menyeimbangkan produksi
dari Cytokin dan Faktor pembekuan agar tidak terbentuk thrombosis.
Namun akibat keadaan imbalance tersebut, maka terjadi peningkatan
produksi cytokine dan factor pembekuan, sehingga terbentuk
thrombus.
Kerusakan Dinding Pembuluh Darah

6. Fungsi Antikoagulan

7. Antikoagulan vs Antiplatelet vs Fibrinolitik

8. THE MONITORING
• APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)
• PT (Prothrombin Time)
• INR (International Normalized Ratio)
• ACT (Activated Clotting Time)
• Anti Factor Xa

9. THE ANTIDOTE
• Glycosaminoglycan
• Vitamin K Antagonist
• New Oral Anticoagulants (NOACs)
• None Available

10. Pada penelitian ini, dijabarkan
bahwa adanya suatu kontroversi
penggunaan antikoagulan, yang
malah menyebabkan komplikasi
seperti perdarahan dan hematoma.
Apabila ingin menggunakan
antikoagulan, LMWH lebih
disarankan daripada heparin,
karena heparin menyebabkan HIT
(Heparine Induce Trombositopenia)

11. Menurut guideline Hand and Digiti
Replantation, dikatakan bahwa penggunaan
antikoagulan masih kontroversial dan hanya
beberapa penelitian yang menunjukkan
bahwa antikoagulan sangat bermanfaat.

12. Pada Kasus Anastomosis Pembuluh
Darah Pasien HD
• Pemasangan akses pembuluh darah (penyambungan arteri dan vena)
yang disebut AV fistula ataupun dengan protesis (AV Graft),
merupakan suatu tindakan utama untuk membuat akses cuci darah
secara permanen, yang direkomendasikan oleh KDOQI.
• Hal ini direkomendasikan karena angka komplikasi thrombus dan
infeksi lebih rendah, dibandingkan dengan akses cuci darah lainnya.
• Namun, kemungkinan terjadinya thrombus lebih tinggi karena lebih
mudah terjadi pengentalan darah pada pasien HD, sehingga ada
beberapa penelitian yang memaparkan penggunaan antikoagulan
pada kasus tersebut.

13. Penggunaan antikoagulan
untuk mencegah kegagalan
pembuatan AVF/AVG tidak
menunjukkan benefit yang
lebih tinggi dibandingkan
dengan komplikasi yang
didapat.
Hal ini ditunjukkan dengan
peningkatan perdarahan pada
pasien yang mendapatkan
antikoagulan preoperatif,
dibandingkan dengan pasien
yang mendapat placebo

14. Sebaliknya, penelitian ini
menunjukkan bahwa penggunaan
antikoagulan berupa LMWH +
Warfarin mampu menurunkan
angka kejadian kegagalan
(Trombus) pada pemasangan AV
Graft.
Namun perlu dilakukan penelitian
lebih lanjut untuk mengetahui
dosis dan jenis antikoagulan yang
optimal pada kasus-kasus
pemasangan AV Graft.

15. Sejalan dengan penelitian
sebelumnya, penelitian ini
menyimpulkan bahwa penggunaan
antikoagulan pada pasien-pasien
dengan akses AV Fistula dapat
memberikan manfaat untuk
mencegah oklusi dan
meningkatkan penggunaan akses
HD jangka panjang.

16. Sebuah penelitian
retrospektif
mengungkapkan bahwa
penggunaan
antikoagulan bersama
antiplatelet memberikan
hasil yang bermakna
terhadap patensi dari AV
Fistula yang dibuat.

17. Suatu penelitian yang menarik,
karena dikatakan bahwa jarang
sekali ada penelitian yang
memaparkan maturasi AV Fistula
yang dibuat. Karena hampir semua
penelitian hanya memaparkan
komplikasi yang terjadi.
Namun penelitian ini
menunjukkan bahwa, terdapat
hasil yang baik pada proses
maturasi AV Fistula pada pasien
yang diberikan heparin selama
tindakan operasi tersebut.

18. Pada penelitian ini dikatakan
bahwa akses cuci darah AV
Fistula lebih sering digunakan
daripada kateter HD sebab
angka thrombosis lebih sering
terjadi pada penggunaan
kateter HD, sehingga disarankan
diberikan antikoagulan berupa
LMWH pada kasus-kasus
tersebut.

19. Penelitian ini mengatakan
bahwa pengunaan
warfarin dosis rendah
mampu menurunkan
resiko kegagalan AV Graft
yang dibuat

20. CABG Patients
Pada kasus pasien yang
mendapatkan terapi oral
antikoagulan (TOAC), pasien
tetap dapat menjalani prosedur
CABG, sebab tidak terjadi
perdarahan maupun komplikasi
yang bermakna. Namun
diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengevaluasi hal tersebut.

21. Terdapat peningkatan perdarahan pada
pasien yang diberikan antikoagulan
heparin high-dose (300 U/Kg),
dibandingkan dengan half-dose (150
U/Kg), pada operasi OPCAB. Sehingga
penggunaan heparin dosis tinggi tidak
disarankan.

22. Berbeda dengan penelitian
sebelumnya, yang menunjukkan
bahwa terapi oral antikoagulasi
tidak menimbulkan masalah, maka
lain halnya dengan penelitian ini,
dimana penggunaannya dapat
menyebabkan perdarahan hingga
retorakotomi

24. Pada penelitian didapatkan adanya
suatu penggunaan antikoagulan post
CABG. Hal ini menunjukkan adanya
penekanan angka penggumpalan
darah (koagulasi) pada penggunaan
warfarin.
Lalu, tidak didapatkan adanya efek
pencegahan terhadap kerusakan graft
yang dibuat. Namun pada follow up 4
tahun kemudian, didapatkan
penurunan angka kematian sebesar
35% dan 31% setelah 7 tahun berlalu
Tidak terdapat hubungan yang
signifikan antara penggunaan LMWH
dengan penurunan kejadian Venous
Thrombo Emboli dan peningkatan
kejadian perdarahan post-CABG.

25. BT Shunts & Modified BT Shunts

26. HIGH-RISK GROUPS
• Shunt-dependent single ventricles (shunt thrombosis, 8%–
12%; 4% risk of death resulting from shunt failure)
• Post- operative central lines (13% thrombosis in central
venous lines [CVLs])
• Fontan circulation (17%–33% incidence of thrombosis after
Fontan)

27. PROTOKOL PEMBERIAN ANTIKOAGULAN
PASCA OPERASI JANTUNG PEDIATRIK / KONGENITAL

28. Pada penelitian ini
menunjukkan bahwa
menghindari penggunaan
heparin setelah operasi MTBS
memberikan hasil yang aman
dan menurunkan angka
perdarahan.
Sedangkan, peningkatan
thrombosis paska operasi
dikaitkan dengan teknik operasi
yang digunakan, serta kesulitan
kasus yang ditangani.

29. BCPS Procedures

30. PROTOKOL PEMBERIAN ANTIKOAGULAN
PASCA OPERASI JANTUNG PEDIATRIK / KONGENITAL

31. Fontan Procedures

32. PROTOKOL PEMBERIAN ANTIKOAGULAN
PASCA OPERASI JANTUNG PEDIATRIK / KONGENITAL

33. Pada panduan yang
dikeluarkan oleh American
College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines,
direkomendasikan bahwa
pasien yang mendapatkan
prosedur BCPS diberikan UFH
setelah tindakan operasi
dilakukan (Post-operatif)

34. Penggunaan antikoagulan
disarankan setelah
mendapat Tindakan operasi
Fontan dengan
menggunakan aspirin atau
UFH diikuti VKA untuk
mendapatkan target INR 2.5

36. Pada penelitian ini dikatakan bahwa
Tindakan operasi BT Shunt ataupun
modified BT Shunt, operasi BCPS dan
Fontan prosedur memiliki tingkat resiko
yang tinggi untuk terjadinya thrombosis.
Sehingga pada ketiga operasi ini tetap
disarankan untuk menggunakan
antikoagulan.
Penggunaan antikoagulan jangka Panjang
diberikan kepada pasien setelah pasien
mendapatkan prosedur rekonstruksi secara
komplit.
Salah satu yang disarankan yaitu
penggunaan LMWH atau warfarin selama
3-12 bulan setelah menjalani prosedur
Fontain. Namun, masih diperlukan
penelitian lanjutan untuk mendapatkan
hasil yang terbaik mengenai penggunaan
antikoagulan tersebut.

37. Diskusi
• Apakah antikoagulan memang dibutuhkan pada kasus-kasus
replantasi (anastomosis) revaskularisasi?
• Apakah berpengaruh jenis tertentu antikoagulan dan dosisnya?
• Jenis-jenis operasi anastomosis apa saja yang sangat
direkomendasikan pada pemberian antikoagulan?

38. Kesimpulan
• Penggunaan antikoagulan pada kasus-kasus tertentu mampu
memberikan efek yang baik, namun beberapa penelitian juga
menunjukkan hal sebaliknya.
• Perlu dilakukan evaluasi ulang dan penelitian lebih lanjut mengenai
penggunaan antikoagulan, pada kasus anastomosis AV fistula, AV
graft, maupun CABG, serta pada prosedur BT Shunts, BCPS dan
Fontan untuk memperoleh efek yang diharapkan, dengan dosis dan
sediaan yang tepat serta jenis tertentu antikoagulan.
• Penggunaan antikoagulan perlu dipertimbangkan pada kasus-kasus
berisiko tinggi terutama pada pasien-pasien yang menjalani operasi
bedah jantung, sehingga dapat menekan angka mortalitas.

39. TERIMA KASIH