about medicine blood

1. BRIDGING THERAPY PADA AMPUTASI TRANSFEMORAL EC
SPINDEL CELL TUMOR REGIO CRURIS SINISTRA POST
MITRAL VALVE REPLACEMENT DENGAN RIWAYAT
PEMAKAIAN ANTIKOAGULAN ORAL
(LAPORAN KASUS I)
Oleh :
dr. Rudy Humisar Siahaan
NIM 04102781923004
Pembimbing :
dr. Agustina br Haloho, SpAn(K), MKes

2. PENDAHULUAN
• Antikoagulan perioperative  meningkatkan risiko perdarahan
• Menghentikan antikoagulan  meningkatkan risiko tromboemboli
arteri atau vena
• Bridging therapy masih kontroversial
• Sbuah studi observasi RCT  bridging therapy menurunkan
perdarahan perioperatif
• Pada laporan kasus ini akan dibahas tatalaksana bridging therapy
pada pasien operasi amputasi tranfermoral karena spindle cell
carcinoma kruris dekstra dengan riwayat operasi mitral valve
replacement dengan terapi antikoagulan

3. TINJAUAN PUSTAKA
Mitral Valve
Replacement
Antikoagulan
Spindle Cell Tumor
dan Amputasi
Ekstremitas Bawah
Anestesi Regional
pada pasien
dengan terapi
antikoagulan

4. Mitral Valve Replacement

5. Antikoagulan

6. Antikoagulan
Warfarin
Unfractionated
heparin (UFH)
Low-molecular-
weight heparin
(LMWH)

7. Warfarin
Mekanisme
Kerja
• Warfarin bekerja melalui inhibisi vitamin K epoksida reduktase
• Efek inisial pemberian warfarin muncul dalam 24 jam, namun puncak
efek antikoagulasi dapat bertahan 3-5 hari.
Efek
samping
• Perdarahan merupakan efek samping yang paling sering dan problematik
• Efek samping lain adalah nekrosis kulit dan teratogenesis
Persiapan
Perioperatif
• Indikasi yang paling umum penggunaan obat antikoagulan oral adalah
atrial fibrilasi, adanya katub jantung mekanis, dan tromboemboli vena
• Target INR terapetik yang harus dicapai yaitu 2.0-3.0

8. Algoritma Warfarin Perioperatif

9. Skor CHADS2 dan skor CHA2DS-VASc
Score untuk atrial fibrilasi non valvular

10. Unfractionated heparin (UFH)
• Heparin terikat pada antitrombin III, yang memperkuat aktifitas inhibisi
trombin dan faktor Xa
• Heparin injeksi intravena dengan infus kontinyu digunakan untuk mencapai
efek antikoagulan penuh, dan terapi ini di monitoring dengan aPTT
Mekanisme
kerja
• Efek samping utama yaitu perdarahan
• Efek samping yang lain yaitu heparin-induced thrombocytopenia (HIT),
osteoporosis, dan meningkatnya level serum transaminase.
Efek
samping
• Heparin intravena biasanya diberikan sebagai bolus 100 Unit/kg dilanjutkan
dengan 1000 Unit/jam dititrasi untuk mencapai aPTT 1.5-2.5 kali kontrol.
• Efek heparin dapat direversal dengan protamin
Persiapan
perioperatif

11. Low-molecular-weight heparin (LMWH)
Mekanisme kerja
LMWH hanya memiliki satu pentasakarida yang
berinteraksi dengan antitrombin
Efek samping
Efek samping utama yaitu perdarahan
Persiapan perioperatif
LMWH memiliki waktu paruh yang lebih panjang sehingga
dapat diberikan sebagai dosis profilaksis rumatan harian.

12. Penghentian heparin preoperatif
•Untuk pasien yang menerima ”bridging
anticoagulation” dengan dosis terapi LMWH,
dosis terakhir harus diberikan sekurang-
kurangnya 24 jam sebelum prosedur
pembedahan
•Untuk UFH, direkomendasikan infus
dihentikan 4-6 jam sebelum prosedur
pembedahan.

13. Melanjutkan heparin postoperatif
•Warfarin dapat dilanjutkan pada malam hari
setelah prosedur pembedahan
•LMWH atau UFH dapat dilanjutkan 12-24 jam
setelah prosedur pembedahan minor. Untuk
prosedur pembedahan mayor, dosis pertama
harus diberikan 24-72 jam setelah
pembedahan

14. Spindle Cell Tumor dan Amputasi Ekstremitas Bawah
• Spindle cell carcinoma adalah sejenis kanker jaringan ikat di mana
sel-selnya berbentuk gelendong jika diperiksa di bawah mikroskop.
• Tumor umumnya dimulai pada lapisan jaringan ikat seperti di bawah
kulit, di antara otot, dan organ sekitarnya, dan umumnya akan mulai
sebagai benjolan kecil dengan peradangan yang tumbuh perlahan.
• Amputasi ekstremitas bawah (AEB) adalah prosedur yang biasa
dilakukan pada pasien yang gagal terapi revaskularisasi, komorbiditas
atau faktor anatomi yang menghambat upaya revaskularisasi, luasnya
jaringan yang terkena dan adanya infeksi.
• AEB  risiko tinggi kematian pasca operasi.

15. Anestesi Regional pada pasien dengan
terapi antikoagulan
• Secara umum, resiko perdarahan yang signifikan meningkat seiring
dengan umur, adanya abnormalitas dari medula spinalis atau
kolumna vertebra, adanya koagulopati, kesulitan saat penusukan
jarum, dan adanya retensi kateter neuraksial saat pemberian terapi
antikoagulan yang paling sering terjadi yaitu pada terapi heparin
standar dan LMWH

16. Rekomendasi teknik neuraksial dengan
penggunaan heparin intraoperatif
• Hindari teknik ini pada pasien dengan resiko koagulopati lainnya
• Tunda pemberian heparin selama 1 jam setelah penempatan jarum
neuraksial,
• Pencabutan kateter neuraksial dilakukan 2-4 jam setelah dosis
terakhir heparin dan cek ulang status koagulasi pasien; heparin baru
dapat diberikan lagi 1 jam setelah pencabutan kateter
• Monitoring pasien postoperatif untuk melihat tanda-tanda blokade
motorik, dan pertimbangkan penggunaan obat anestesi lokal dengan
konsentrasi minimal untuk mempermudah deteksi awal adanya
hematoma spinal.

17. LAPORAN KASUS
Identifikasi
• Inisial nama : Tn S
• MR : 1181385
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 43 Tahun
• Agama : Islam
• Bangsa : Indonesia
• Alamat : Palembang
• TB/BB : 170 cm / 60 kg
• Tanggal Periksa : 19 November 2020

18. Anamnesis
• Pasien Mengeluh bengkak di betis kiri sejak 1 tahun, awalnya kecil
semakin lama semakin membesar. Sejak 3 bulan terakhir pasien tidak
bisa berjalan karena bengkak semakin besar, Pasien ada riwayat
terjatuh terpeleset seblumnya dengan kaki kanan menumpu badan.

19. Anamnesis
• Pasien riwayat Operasi Penggantian Katup jantung bulan Oktober
2019 dan mendapatkan terapi Warfarin tablet 2x1, Bisoprolol tablet
1x1,25 mg, saat ini tidak ada keluhan sesak napas, tidak ada keluhan
gusi gampang berdarah, tidak ada keluhan BAB berdarah. Pasien
sudah menghentikan mengonsumsi obat warfarin sejak tanggal 18
November 2020 (1 hari yang lalu)

20. Anamnesis
• Riwayat Hipertensi tidak ada
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat alergi/asma tidak ada
• Riwayat operasi di RS King Abdul Medical City Saudi Arabia 28
Agustus 2019, Penggantian katup Mitral karena mitral valve
endocarditis pseudomonas diganti dengan katup mekanis.

21. Pemeriksaan Fisik
• Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T
36,2
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : JVP (5+ 2) cmH20, massa (-)
• Thoraks : statis : simetris
dinamis : simetris
• Cor : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo : suara napas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
• Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), BU (+) normal
• Ekstremitas: Regio Cruris sinistra: tampak pembengkakan di regior
cruris ukuran 11x12 x14 cm

22. Laboratorium (18/11/2020)
Pemeriksaan
Hematologi
• Hb : 9,3 gr/dl
• Ht : 29 %
• Leukosit : 10100
/mm3
• Trombosit :
316.000/µL
• DC :
0/1/79/14/6
Faal Hati
• Albumin : 3.6 gr%
Metabolisme
karbohidrat
• Glukosa sewaktu :
91 mg/dL

23. Laboratorium (18/11/2020)
Faal
Hemostasis
• PT : 27,1
(14,3)
• INR: 1,98
• APTT: 34,2
(31,4)
Ginjal
• Ureum :
28 mg/dL
• Kreatinin :
1,15 mg/dL
Elektrolit
• Natrium (Na) :
138 mEq/L
• Kalium (K) :
4,1 mEq/L
• Cl :
110 mEq/L
Rapid test SARS-Cov 19 Non reaktif

24. Pemeriksaan Penunjang Lain
EKG
•Irama sinus HR 90 kali permenit
Rontgen Thorax
(1/9/2020)
•Cor tidak membesar, CTR 50%, Pulmo dalam batas normal
•Terpasang multipel sternotomi wire dan valve ring pada kontur jantung
Echocardiografi
•Dimensi Ruang jantung LV dilatasi, tidak ada LVH, Fungsi sistolik LV menurun, EF
49%, Global hipokinetik, Fungsi RV cukup, MR prostetik gerakan baik (MVA 1,6)
katup lain dalam batas normal, E/A <1.
•Kesan gerakan katup prostetik baik.

25. CT scan Cruris sinisitra
Lesi litik destruktif bagian proksimal os tibia et fibula sinistra disertai
fraktur patologis di 1/3 bagian proksimal os tibia dan soft tissue ukuran
12,74 x 13,75 x 13,36 cm dengan densitas yang sama di region tersebut
menginfiltrasi otot tibialis anterior dan posterior dan gastrognemius.

26. Assesment
Spindle Cel Carcinoma
Regio Cruris Sinistra +
Post Mitral Valve
Replacement pro
Amputasi Transfemoral

27. Planning
Menghentikan pengunaan warfarin sampai 5 hari preoperatif ( stop
tanggal 18/11/2021)
Diberikan injeksi lovenox 2 x 0,6 sc jam sampai 24 jam
preoperatif dengan target aPTT 1,5 -2 kali control dan INR kurang
dari 1,5
Selanjutnya lovenox digantikan ke drip heparin 900 unit/jam sampai
4 jam sebelum operasi dengan target aPTT 1,5 -2 kali control dan INR
kurang dari 1,5

28. Folow up Tgl 23-11-2020
S: Bengkak di kaki kanan, Nyeri Vas 2-3, Tidak ada perdahan gusi, tidak ada
BAB darah
O: Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2
Ekstremitas: Regio Cruris sinistra: tampak pembengkakan di regior cruris
ukuran 11x12 x14 c
Faal Hemostasis PT : 22,6 (15,6), INR: 1,66, APTT: 35,8 (32,8)
A: Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + Post Mitral Valve replacement
pro Amputasi transfemoral
P:
• Menghentikan injeksi lovenox
• Diberikan drip heparin 900 unit/ dengan target aPTT 1,5 -2 kali control dan
INR kurang dari 1,5 sampai 4 jam sebelum operasi
• Pasca operasi drip heparin dilanjutkan bila tidak ada perdarahan aktif
• Periksa faal hemostasis tiap 24 jam

29. Folow up Tgl 24-11-2020
P:
• Transfusi PRC 2 kantong sampai target Hb >10 g/dl preoperatif
• Menghentikan drip heparin kontinyu 900 unit/jam Periksa faal
hemostasis tiap 12 jam
• Periksa ulang Hb dan Faal hemostasis post koreksi

30. Folow up Tgl 25-11-2020
P:
• Transfusi PRC 1 kantong sampai target Hb >10 g/dl preoperatif
• Menghentikan drip heparin kontinyu 900 unit/jam 6 jam sebelum
oeperasi (sekitar pukul 02.00 WIB)
• Periksa darah rutin besok pagi pukul 06.00 WIB

31. Folow up Tgl 26-11-2020 pukul 06.00
P:
• Setuju indakan anestesi operasi elektif
• Persiapan darah PRC 2 kantong
• Menghentikan drip heparin kontinyu 900 unit/jam, Pasca operasi
melanjutkan drip heparin kontinyu 900 unit/jam dan diperiksa faal
hemostasis tiap 24 jam
• Pasca operasi dirawat di ruang perawatan intensif (ICU)

32. Persiapan Operasi
• Persiapan Psikis
• Persiapan fisik
• Persiapan di ruang penerimaan kamar operasi
• Persiapan di Kamar Operasi

33. Pengelolaan Anestesi
Hemodinamik sebelum induksi:
• Sens: CM, TD : 130/90 mmHg HR: 88x/mnt RR: 20 x/mnt temp:
36,50 C
Pasien dilakukan tindakan epidural dengan jarum Tuohy ukuran 18,
dengan test dose 3 ml, dan obat anestesi Bupivacain 0,5% 10 ml

34. Pukul Tekanan
Darah
Denyut
jantung
RR SpO2 Keterangan
08.00 120/80 70 20 99% Dilakukan pemasangan kateter epidural
dengan target T8 puncture di L2-3 tip di T12
Bupivacain 0,5% 13 cc test dose 3 cc
Ringer Laktat 500 cc
08.15 104/60 70 20 100% Pemeriksaan taget T8 dengan otonom panas
dingin, sensorik prick test, dan motorik dengan
skor bromage
08.30 110/64 70 20 99% Epidural berhasil mencapai target di T8 blok
sensorik di bawah procesus xipoideus, operasi
dimulai
08.45 112/76 70 18 99%
09.00 110/60 70 20 100%
09.15 116/64 74 20 99%
09.30 112/76 70 18 99%
Monitoring Intraoperatif

35. Pukul Tekanan
Darah
Denyut
jantung
RR SpO2 Keterangan
10.15 112/76 72 18 99%
10.30 112/76 70 20 99%
10.45 110/60 70 20 99%
11.00 116/64 74 20 99%
11.15 112/76 70 18 99%
11.30 112/76 72 20 99% Transfusi PRC 1 kantong
11.45 110/60 70 22 99% Penambahan Bupivacain 0,5% 8 cc
12.00 116/64 72 20 99%
12.15 110/80 78 18 100%
12.30 113/74 75 20 99% Operasi selesai
bupivacain 0,125 % + Fentanyl 12 mcg/jam
continue via easy pump
Monitoring Intraoperatif

36. Cairan masuk
• Kristaloid : 1000 ml
• Koloid : 500 ml
• PRC : 250 cc
Cairan keluar
• Perdarahan : 1000 ml
• Urine : 500 ml
• Pasien ditransfer ke ICU
Monitoring Intraoperatif

37. Instruksi post operasi di ICU
• Bridging dilanjutkan dengan Lovenox 2 x 0,6 cc Subkutan 6 jam
setelah operasi dengan mengawasi tanda tanda perdarahan di luka
bekas jahitan
• Periksa faal hemostasis tiap 6 jam
• Cek laboratorium darah rutin post operasi
• Analgetik epidural dilanjutkan dengan bupivacain 0,125 % + Fentanyl
12 mcg/jam continue via easy pump (H1)

38. (Hari 1) Folow up Tgl 27-11-2020 pukul
06.00
S: Nyeri vas 2-3, luka operasi baik, tidak ada perdarahan
O: Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP (5+ 2) cmH20, massa (-)
Thoraks : statis : simetris vesikuler kiri = kanan
dinamis : simetris
Cor : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas : Luka amputasi tidak ada perdarahan
A: Post Amputasi transfemoral ai Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + Post
Mitral Valve replacement
P:
• Lovenox 2 x 0,6 cc Subkutan
• Periksa faal hemostasis tiap 6 jam
• Diberikan Warfarin 2 mg 1x1 tablet po
• Analgetik epidural dilanjutkan dengan bupivacain 0,125 % + Fentanyl 12
mcg/jam continue via easy pump (H2)
• Rencana pindah ruangan hari ini

39. (Hari 2) Folow up Tgl 28-11-2020
P:
• Injeksi lovenox diganti dengan dip heparin 900 unit/jam continue
target INR lebih dari 2 dan target aPTT lebih dari 2 kali kontrol
• Periksa faal hemostasis tiap 12 jam
• warfarin 2 mg 1 kali sehari
• Cabut kateter epidural kateter.

40. (Hari ke 3) Folow up Tgl 29-11-2020
P:
• Drip heparin 900 unit/jam continue target INR lebih dari 2 dan target
aPTT lebih dari 2 kali kontrol
• Periksa faal hemostasis tiap 12 jam
• warfarin 2 mg 2 kali sehari

41. (Hari ke 7) Folow up Tgl 03-12-2020
P:
• Pasien diperbolehkan Rawat jalan dengan konsumsi warfarin tablet 2
mg 2 kali sehari.

42. PEMBAHASAN

43. PEMBAHASAN
•Seorang laki-laki usia 43 tahun dengan diagnosis
Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + Post
Mitral Valve replacement pro Amputasi
transfemoral. Pasien dengan riwayat mengkonsumsi
obat antikoagulan jenis warfarin 2 mg 2 kali sehari.
• Riwayat Mitral Stenosis Berat, regurgitasi trikuspid
berat, dan hipertensi pulmonal berat.
•Indikasi penggantian katup  gejala yang berat
NYHA III/IV

44. Rekomendasi AHA untuk indikasi penggantian katup
pada pasien ini adalah terdapatnya gejala yang berat

45. Pembahasan
Teori Kasus
Konsiderasi
Anestesi
Riwayat antikoagulan karena
risiko thrombosis katup dan
komplikasi perdarahan
Anamnesis , tidak ada keluhan perdrahan
sebelumnya seperti perdrahan gusi,
perdarahan saluran cerna dan lain-lain
Evaluasi preoperasi Gejala klinis dan
Echocardiografi
Tidak ada riwayat sesak napas saat beraktivitas
ringan, tidak ada dada berdebar debar.
Pemeriksaan fisik
TD 100/70 mm Hg, Nadi 90 kali/menit, RR 20
kali/menit , SpO2 98% udara bebas, T 36,2˚C
Target Hemostasis European Society of
Cardiology
INR 3,0 (rentang 2,5-3,5)
aPTT 1,5 – 2 kali normal
PT pasien 27,1
PT kontrol 14,3
aPTT pasien 34,2; kontrol 31,4
INR 1,98
Target INR dan aPTT Belum tercapai

46. Teori Kasus
Terapi LMWH Bridging therapy LMWH dosis
1 mg/kg SC sampai 12 jam
preop. Dilanjutkan
maintenance IV 900 U/ jam
Dosis 0,6 cc subkutan 2x/hari sampai 12 jam
preoperative dan pemeriksaan faal hemostasis
tiap 24 jam
Teknik Anestesi ASRA 2010
Teknik neuraksial dengan
penggunaan heparin
intraoperative sebagai
antikoagulan
• Hindari teknik ini pada
pasien dengan risiko
koagulopati lain
• Tunda pemberian heparin
selama 1 jam setelah
penempatan jarum
neuraksial
• Pencabutan kateter
neuraksial 2-4 jam setelah
dosis terakhir dan cek
ulang status koagulasi
pasien
• Hepari dapat diberikan 1
jam setelah pencabutan
kateter
Anestesi Regional Epidural
Tindakan epidural dengan jarum Tuohy ukuran
18, dengan test dose 3 ml, dan obat anestesi
Bupivacain 0,5% 10 ml
Teknik insersi kateter 6 jam setelah
penghentian heparin, dan pecabutan kateter
dilakukan setelah 4 jam penghentian heparin
intravena.

47. Pembahasan
Teori Kasus
Monitoring
postoperasi
Melihat tanda-tanda blokade
motoric
Tidak ada tanda-tanda blokade motorik
Manajemen
postoperasi
Target INR 2,5 – 3,0 INR 1,1
Dilanjutkan pemberian heparin kontinu drip
900 U per jam
Hari ke 7  INR 1,72 rawat jalan
Edukasi mengawasi adanya tanda-tanda
perdarahan di luka jahitan operasi, gusi
berdarah dan perdarahan saluran cerna

48. KESIMPULAN
Manajemen perioperatif pada pasien yang mendapat obat
anti koagulan yang akan menjalani operasi dengan risiko
tinggi untuk terjadinya perdarahan perlu dilakkan bridging
therapy
Pada laporan kasus ini menggunakan teknik epidural anestesi
dengan mempertimbangkan penusukan dan pelepasan
kateter epidural yang melihat dari nilai INR dan aPTT pasien
dan tidak terjadi komplikasi seperti hematoma epidural.