pengukuran faktor resiko PTM

2. BIODATA Nama dr. Patimah Hariyati
Alamat Rejosari, Sardonoharjo,
Ngaglik, Sleman
Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
Medis dan Pengembangan
MutuInstansi
Instansi Rumah Sakit Umum Daerah
Sleman
Status Menikah, 3 anak
No. HP 081226142004
Motto: Bekerja adalah suatu ibadah dan dikerjakan dengan ikhlas

3. FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
(dimodifikasi dari ASIK Mobile-Nakes)
Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi Pemeriksaan / Nama
Posyandu/Dusun/RW
Posyandu Prima:
Puskesmas:
/ /
1. PENGISIAN FORMULIR FAKTOR RISIKO PTM
Data Diri Peserta :
NIK:
Nama Lengkap
Tanggal Lahir (tgl/bln/thn : cth 22/08/1971)
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Status Pernikahan
Menikah
Belum Menikah
Janda
Duda
/ /

4. Alamat :
Nomor RW:
Nomor RT:
Provinsi:
Kabupaten/Kota:
Kecamatan:
Kalurahan:
Pekerjaan:
Tidak bekerja
Sekolah
PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Petani/Buruh tani
Nelayan
Buruh/Sopir/Pembantu Ruta
Lainnya
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
Data Diri Peserta

5. 1. Riwayat Penyakit Keluarga
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
2. Riwayat Penyakit Pribadi
Penyakit Diabetes
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Stroke
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Kanker
Ya Tidak Tidak Tahu
Thalasemia
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Diabetes
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Stroke
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Asma
Ya Tidak Tidak Tahu
Kolesterol Tinggi
Ya Tidak Tidak Tahu
Skrining PTM

6. 2. Riwayat Penyakit Pribadi
PPOK
Ya Tidak Tidak Tahu
Thalasemia
Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung
Ya Tidak Tidak Tahu
Lupus
Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan Pengelihatan
Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran
Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan Mental
Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan Emosional
Ya Tidak Tidak Tahu
Disabilitas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual)
Ya Tidak Tidak Tahu
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

7. 3. Faktor Risiko
Intensitas Merokok (Wajib diisi)
Lama merokok dalam tahun x (jumlah batang
rokok (per hari/20)
Tidak Merokok
< 20 Bungkus/Tahun
20-30 Bungkus/Tahun
>30 Bungkus/Tahun
Apakah peserta terpapar asap rokok orang
lain dalam waktu 1 bulan terakhir?
Pertanyaan wajib isi khusus “Tidak Merokok”
dan “<20 Bungkus/Tahun”
Tidak Ya, Tidak
Setiap Hari
Ya, Setiap
Hari
Apakah peserta pernah merasa napas
pendek ketika berjalan lebih cepat pada jalan
yang datar atau pada jalan yang sediki
menanjak
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Apakah peserta pernah dilakukan
pemeriksaan spirometry atau peakflow
meter (meniup kedalam suatu alat) untuk
mengetahui fungsi paru?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Tidak Ya
Tidak Ya
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

8. 3. Faktor Risiko
Apakah peserta biasanya mempunyai dahak
yang berasal dari paru atau kesulitan
mengeluarkan dahak saat peserta sedang
tidak menderita selesma/flu?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Apakah peserta biasanya batuk saat peserta
sedang tidak menderita selesma/flu?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Apakah peserta menambahkan gula pada
makanan/minuman yang dikonsumsi > 4
sendok makan dalam sehari?
(Wajib diisi)
Apakah peserta menggunakan garam pada
makanan yang dikonsumsi > 1 sendok teh
dalam sehari?
(Wajib diisi)
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Ya, Tidak
Setiap Hari
Ya, Setiap
Hari
Tidak Ya, Tidak
Setiap Hari
Ya, Setiap
Hari
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

9. 3. Faktor Risiko
Apakah peserta mengkonsumsi makanan
yang diolah dengan minyak/lemak/margain >
5 sendok makan dalam sehari?
(Wajib diisi)
Apakah peserta makan sayur dan atau buah
kurang dari 5 porsi sehari?
(Wajib diisi)
Apakah peserta melakukan aktivitas fisik?
(Wajib diisi)
Apakah peserta konsumsi alkohol dalam
waktu 1 bulan terakhir?
(Wajib diisi)
Tidak Ya, Tidak
Setiap Hari
Ya, Setiap
Hari
Tidak Ya, Tidak
Setiap Hari
Ya, Setiap
Hari
Tidak Ya, Tidak
Setiap Hari
Ya, Setiap
Hari
Tidak
Ya, <30 menit perhari atau
, <150 menit perminggu
Ya, ≥ 30 menit per hari
atau ≥150 menit per
minggu
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

10. PEMERIKSAAN KESEHATAN
ANTROPOMETRI
(jika tidak dilakukan pemeriksaan antropometri
dan tekanan darah, kosongkan/tanda - )
Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (cm)
Lingkar Perut
Sistole (mmHg)
Diastole (mmHg)
Tekanan Darah
PEMERIKSAAN MATA
(jika tidak dilakukan pemeriksaan mata dan
telinga, pilih tidak diperiksa)
Visus mata kanan
Katarak mata kanan
< 6 6 Tidak diperiksa
Tidak Ya Tidak diperiksa
Glaukoma mata kanan
Tidak Ya Tidak diperiksa
Retinopati mata kanan
Tidak Ya Tidak diperiksa
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

11. Tidak Ya Tidak diperiksa
Tidak Ya Tidak diperiksa
Visus mata kiri
Katarak mata kiri
Tidak Ya Tidak diperiksa
< 6 6 Tidak diperiksa
Glaukoma mata kiri
Retinopati mata kiri
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Tajam pendengaran telinga kanan
Presbikusis telinga kanan
Serumen telinga kanan
Congek/nanah telinga kanan
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Normal Tidak normal Tidak diperiksa
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Tajam pendengaran telinga kiri
Presbikusis telinga kiri
Normal Tidak normal Tidak diperiksa
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Serumen telinga kiri
Congek/nanah telinga kiri
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

12. Gula Darah
(jika tidak dilakukan pemeriksaan gula darah,
kolesterol, dan asam urat, kosongkan)
Gula darah sewaktu (GDS) (mg/dl)
Gula darah puasa (mg/dl)
Gula darah 2 jam pp (mg/dl)
HbA1C (%)
Kolesterol Darah dan Asam Urat
Kolesterol total (mg/dl)
HDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
Trigliserid (mg/dl)
Kadar asam urat (mg/dl)
FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

13. KANKER
Jika laki-laki atau tidak dilakukan
pemeriksaan kanker kosongkan
Pemeriksaan IVA
Pemeriksaan Sadanis Payudara Kanan
Pemeriksaan Sadanis Payudara Kiri
HASIL PEMERIKSAAN:
(mengacu pada ASIK Mobile - NAKES)
DIAGNOSA DAN RUJUKAN
Diagnosis 1
Diagnosis 2
Diagnosis 3
Kunjungan Berikutnya
/ /
Negatif Positif Tidak diperiksa
Tidak curiga kanker Curiga kanker
Tidak curiga kanker Curiga kanker
RUJUKAN
Rujuk ke Rumah Sakit
Ya Tidak
Petugas Pemeriksa,
(..................................)

14. PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PTM
Deteksi Dini ObesitasPengukuran Tinggi Badan,
Berat Badan dan Lingkar Perut

15. Kondisi/syarat pengukuran:
- Pengukuran dilakukan dengan menggunakan timbangan
injak atau digital, yang sudah dikalibrasi terlebih dahulu.
- Letakkan alat di lantai yang keras dan rata, posisikan angka
sampai menunjukkan angka nol.
- Upayakan mata pengukur tegak lurus dengan skala
Cara pengukuran:
1. Klien berdiri tegak dengan memakai pakaian seminimal mungkin, tidak
membawa beban atau benda apa pun, dan tanpa alas kaki.
2. Kemudian dilakukan pembacaan hasil, mata kader yang mengukur tegak lurus
dengan jarum penunjuk angka timbangan.
2. PENGUKURAN BERAT BADAN
Deteksi Dini
Obesitas

16. Cara Pengukuran:
⁻ Posisikan Klien berdiri tegak pada permukaan lantai yang rata tanpa memakai alas kaki.
⁻ Posisikan ujung tumit kedua telapak kaki dirapatkan dan menempel di dinding dalam posisi
agak terbuka di bagian jari kaki.
⁻ Pada waktu mengukur, posisi tumit, pantat, punggung, dan belakang kepala menempel pada
dinding, posisi kepala tegak, pandangan mata lurus ke depan, dan lengan menggantung
santai.
⁻ Meteran mikrotoa diturunkan hingga mengenai puncak kepala Klien.
⁻ Kemudian dilakukan pembacaan hasil
Kondisi / syarat pengukuran:
- Pengukuran dilakukan dengan alat mikrotoa atau alat ukur tinggi badan 2 meter, yang
sudah dikalibrasi/ditera terlebih dahulu.
- Mikrotoa diletakkan di lantai yang rata dan dinding yang tegak lurus. Tarik pita
meteran ke atas sampai menunjukkan angka 0, lalu rekatkan/tempelkan mikrotoa
pada dinding.
- Hasil pengukuran dibaca pada garis merah dengan ketelitian 0,1 cm.
Deteksi Dini
Obesitas
3. PENGUKURAN TINGGI BADAN

17. 4. PENGUKURAN LINGKAR PERUT
Deteksi Dini
Obesitas

18. Deteksi Dini
Obesitas

19. Deteksi Dini
Obesitas
5. MENGHITUNG IMT

20. TABEL KLASIFIKASI IMT
Deteksi Dini
Obesitas

24. LATIHAN
PENGUKURAN FAKTOR
RESIKO PTM

25. LATIHAN 1
Bu Yati adalah seorang kader posyandu dusun Mawar, 30 th (TB=150 cm, BB=70 kg), hari ini
bertugas di posyandu. Datang Nn. Tina, 25 thn (TB=170 cm, BB=55 kg) ke posyandu untuk
mengetahui kondisi kesehatannya. Nn. Tina ingin mengetahui proporsi tubuhnya saat ini.
(NOTED: Bu Yati lebih pendek dari Nn. Tina)
Kemudian Bu Yati melakukan pemeriksaan antropometri sederhana:
a. Apa saja alat yang disiapkan Bu Yati?
b. Bagaimana cara mengukur tinggi badan Nn. Tina?
c. Bagaimana cara mengukur berat badan Nn. Tina?
d. Bagaimana cara mengukur lingkar perut Nn. Tina?
e. Apa interpretasi hasil pengukuran terhadap Nn. Tina?
Bu Yati adalah seorang kader posyandu dusun Mawar, 30 th (TB=150 cm, BB=70 kg), hari ini
bertugas di posyandu. Datang Nn. Tina, 25 thn (TB=170 cm, BB=55 kg) ke posyandu untuk
mengetahui kondisi kesehatannya. Nn. Tina ingin mengetahui proporsi tubuhnya saat ini.
(NOTED: Bu Yati lebih pendek dari Nn. Tina)
Kemudian Bu Yati melakukan pemeriksaan antropometri sederhana:
a. Apa saja alat yang disiapkan Bu Yati?
b. Bagaimana cara mengukur tinggi badan Nn. Tina?
c. Bagaimana cara mengukur berat badan Nn. Tina?
d. Bagaimana cara mengukur lingkar perut Nn. Tina?
e. Apa interpretasi hasil pengukuran terhadap Nn. Tina?

26. LATIHAN 2
 Pak Yanto 42 thn, TB 160 cm, BB 95 kg, datang ke posyandu dekat rumah untuk
memantau kondisi kesehatannya. Di depan petugas, Pak Yanto mengaku tidak
mempunyai keluhan saat itu, hanya minggu yang lalu dia merasakan tidak nyaman di
dada kirinya. Aktivitas harian Pak Yanto adalah driver ojek online. Petugas posyandu
segera melakukan pengukuran antropometri:
a. Alat ukur apa saja yang harus disiapkan petugas?
b. Bagaimana cara mengukur dan tinggi badan?
c. Bagaimana cara mengukur berat badan?
d. Bagaimana cara mengukur lingkar perut?
e. Apa interpretasi hasil pengukuran Pak Yanto?
 Pak Yanto 42 thn, TB 160 cm, BB 95 kg, datang ke posyandu dekat rumah untuk
memantau kondisi kesehatannya. Di depan petugas, Pak Yanto mengaku tidak
mempunyai keluhan saat itu, hanya minggu yang lalu dia merasakan tidak nyaman di
dada kirinya. Aktivitas harian Pak Yanto adalah driver ojek online. Petugas posyandu
segera melakukan pengukuran antropometri:
a. Alat ukur apa saja yang harus disiapkan petugas?
b. Bagaimana cara mengukur dan tinggi badan?
c. Bagaimana cara mengukur berat badan?
d. Bagaimana cara mengukur lingkar perut?
e. Apa interpretasi hasil pengukuran Pak Yanto?

27. LATIHAN 3
 Pak Tono 72 th, BB 40 kg, TB 160 cm dengan tertatih-tatih datang ke posyandu Mawar
untuk mengetahui kondisi kesehatannya. Karena usianya, Pak Tono tidak bisa berjalan
tegak, punggungnya sudah membungkuk. Aktivitas harian Pak Tono masih mampu
membersihkan halaman rumahnya. Petugas posyandu segera melakukan pengukuran
antropometri:
a) Apa saja alat yang diperlukan untuk mengukur?
b) Bagaimana cara mengukur tinggi badan?
c) Bagaimana cara mengukur berat badan?
d) Bagaimana cara mengukur lingkar perut?
e) Apa interpretasi hasil pengukuran terhadap Pak Tono?
 Pak Tono 72 th, BB 40 kg, TB 160 cm dengan tertatih-tatih datang ke posyandu Mawar
untuk mengetahui kondisi kesehatannya. Karena usianya, Pak Tono tidak bisa berjalan
tegak, punggungnya sudah membungkuk. Aktivitas harian Pak Tono masih mampu
membersihkan halaman rumahnya. Petugas posyandu segera melakukan pengukuran
antropometri:
a) Apa saja alat yang diperlukan untuk mengukur?
b) Bagaimana cara mengukur tinggi badan?
c) Bagaimana cara mengukur berat badan?
d) Bagaimana cara mengukur lingkar perut?
e) Apa interpretasi hasil pengukuran terhadap Pak Tono?