類風濕性關節炎治療新趨勢台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院風濕免疫科 蔡凱倫 醫師2013/05/04 北醫類風濕性關節炎病友會暨醫學講座Am 9:40~10:30邁向關節炎治療的美麗新世界
∗ 類風濕性關節炎疾病特色介紹∗ 類風濕性關節炎的診斷∗ 藥物治療,傳統藥物與生物製劑∗ Q&A大綱
風濕類風濕性關節炎
什麼是 風 濕∗ 風濕,傳統我們口語指是指,關節肌肉痠痛,尤其是在天氣變化時,更加嚴重。∗ 風濕在英文是 Rheuma∗ 最早的意思是關節有水。東方西方
什麼是 類風溼性關節炎rhuematoid arthritis
類風濕性關節炎∗ 國人常見的發炎性慢性關節疾病。∗ 類風濕關節炎為全民健保重大傷病之一種,以全身對稱性之週邊關節慢性發炎為主要症狀,但也會有機會影起內臟器官之病變。∗ 若未好好治療,病患會成肢體失去功能,甚至會內臟病變影響,也使其平均壽命亦會影...
類風濕性關節炎的初期症狀∗ 約有三分之二的病人起初只有一些不典型的不適,例如疲倦、全身無力、骨頭肌肉隱隱作痛.之後才出現滑囊膜發炎。∗ 有大約三分之一的病人起始是以局限在一個或數個關節炎∗ 約有 10 %的人是以急性多發性關節炎、關節疼痛來表現...
類風濕關節炎 關節症狀∗ 類風濕關節炎關節炎的特色是滑囊膜發炎 (Synovitis) 引起關節腫脹、壓痛、活動不良。∗ 最常見的關節症狀是疼痛,活動時加劇。∗ 關節僵硬則出現於長期間不活動之後,例如清晨剛睡醒時 ( 晨間僵硬 )
類風濕關節炎 關節症狀∗ 典型的侵犯關節是在手腕,手部的近端指尖 (PIP) 關節和掌指骨間關節 (MCP) 關節。∗ 早期的手肘侵犯會引起伸屈不良,膝關節侵犯則易引起慢性關節積液。腳部、腳踝也會受侵犯∗ 以上肢為主的多發性、對稱性發炎性關節炎
類風濕性關節炎 關節症狀∗ 晚期類風濕性關節炎的病患,約有 1/3~1/2的病患易有頸椎侵犯,嚴重的話會引起第1 、 2 節頸椎半脫臼、壓迫脊柱神經,造成手麻等不舒服現象。∗ 長期的發炎之後,類風濕關節炎會引起特定的關節變形 。
N Engl J Med, Vol. 344, No. 12 · March 22, 2001發炎細胞,白血球, T 細胞, B ……細胞等等軟骨滑膜正常關節早期類風濕性關節炎晚期類風濕性關節炎
關節鏡下的類風濕關節炎∗ 早期 : 血管增生 , 滑液膜增生發炎∗ 晚期 : 滑液膜絨毛樣增生發炎侵蝕骨骼
類風濕性關節炎 除了關節以外的症狀心血管血管粥狀硬化中風,心肌梗塞抗壓耐受力低下憂鬱大腦 神經系統骨骼骨質疏鬆肝臟脂肪代謝急性發炎反應鐵質儲存 -> 貧血血脂異常,胰島素耐受性減弱
臨床進程時間健康 滑膜發炎 臨床症狀,關節痛,腫無症狀期早期類風濕性關節炎晚期類風濕性關節炎基因與環境因素自體抗體產生 RF, anti-CCP關節破壞關節變形
類風濕性關節炎診斷
1987 年類風濕性關節炎診斷標準1.早晨時關節及關節周遭出現超過一個小時以上的僵硬不適感2.經醫師診斷,至少有三個以上的關節區出現發炎疼痛腫脹的現象3.經醫師診斷,手部關節 ( 手腕或手指關節 ) 出現發炎疼痛腫脹的現象4.身體兩側關節處同時...
2010 年 類風濕關節炎診斷標準目標族群(需要檢測知病人)病人至少有一個關節臨床上確定滑膜發炎(關節腫脹),而無法以其他疼痛解釋出滑膜發炎的原因病人如果在以下條件的積分累積達到或超過 6 分,將被診斷成為 RA 病患。A. 受侵犯之關節1 個...
新舊診斷標準的差異∗ 新的診斷標準強調早期診斷。∗ 不需要有 6 個星期的等待。 ( 提早診斷 )∗ 不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。 ( 提早診斷 )∗ 更強調小關節的症狀。∗ 加入 ACPA 檢查做為參考依據。 ( 某些病人的 ...
類風濕關節炎的治療原則∗早期治療∗聯合用藥∗復健治療
類風濕性關節炎的治療目標∗ 緩解( remission )關節沒有發炎症狀與徵候。∗ 低度疾病活動度 (LDL=low disease activity)對長期疾病而言,如果很難達到緩解,可將治療目標設定為低度疾病活動度。
∗ 目前中央健康保險局要求在申請使用生物製劑時,必需檢附 DAS-28 指數。因此,大多數的醫師在門診時選擇的評估工具均為 DAS-28 。∗ DAS-28 是根據對下列28 個關節所做的評估 :10 個手指的掌指關節10 個手指的近端指間關節...
什麼是 DAS-28?DAS-28 評估下列四項指標∗ TJC28: 28 個關節中有壓痛之關節數目∗ SJC28: 28 個關節中有腫脹之關節數目∗ ESR: 紅血球沉降速率∗ GH (general health): 整體健康狀態評估( 病...
DAS-28 如何定義疾病活動度?活動度 緩解 低 中高DAS28 < 2.6 2.6-3.2 3.2-5.1 >5.1> 5.1 : 高度疾病活動度3.2 ~ 5.1 : 中度疾病活動度2.6 ~ 3.2 : 低度疾病活動度< 2.6 : 緩解
類風濕性關節炎 藥物治療
這是什麼藥物 ?
非類固醇消炎藥物∗ 這類藥物有消炎、鎮痛及消腫的功效。∗ 其效果出現快,通常在數小時或數日內見效,但其效果會因患者及其病情而異。∗ 這類藥物的副作用是胃腸不適、胃及十二指腸潰瘍、胃出血、水和鹽分排除減少、血壓增高和腎功能障礙等。∗ 目前已有「第...
Glucocorticoids ( 類固醇 )口服或注射 ( 抗發炎作用 )∗ 這類藥物對類風濕關節炎的急性發炎有卓著的療效,能迅速消炎、止痛與消腫,∗ 但長期而且較大劑量(每日大於 7.5mg )的使用,可能會有一些副作用。∗ 因此,當病情好...
免疫調節藥∗ DMARDs(Disease-modifying anti-rheumatic drugs)∗ ( 疾病調節抗風濕藥物 ) :∗ DMARDs 之所以有很多種,主要是因為它們每一種藥物的個別的作用機轉都不一樣,各有各的優缺點,依病...
但是這樣夠了嗎 ?∗ 屬於 DMARDs 的藥物包括如∗ Methotrexate( 滅殺除癌 ) 、∗ Hydroxychloroquine (奎寧,商品名 Plaquenil )、∗ Sulfasalazine ( 商品名 Salazopy...
使用 DMARDs 的原則合併幾種 DMARDs 共同使用,可減少各藥單獨使用的劑量,能有效增加對疾病病程的控制。這類藥物要達到最大效果至少要一到兩個月,故除非有使用不適的情況,否則不應自行調整用量。待疾病獲得適當控制後,醫師會依據病人病...
DMARDs 到底要服用多久?• DMARDs 是治療類風濕性關節炎的主角,一旦合併了這類藥品,抗發炎藥便可以退為輔助的角色。其產生作用緩慢,甚至須數個月的時間才可顯現療效,須耐心服用。• 當病情獲得藥物控制後,可以減少服用DMARDs 的種類...
Methotrexate(MTX) ( 滅殺除癌 )一種葉酸拮抗劑,治療周邊關節炎效果較佳。劑量約每週口服 7.5-20mg 。一週服用 3 次,每次間隔 12 小時。常用於類風濕性關節炎及乾癬性關節炎。常見的副作用 [ 不常見 !!!]:...
Hydroxychloroquine ( 俗稱奎寧 )商品名 Plaquenil 200mg ( 必賴克 膜衣錠廔 ) :起始用法為每日 400-600mg ,穩定後可降低至每日 200-400mg ,分兩次隨餐使用。副作用包括腸胃不適,皮...
Sulfasalazine商品名 salazopyrin常用來治療類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎。每日口服約 1-2 克。副作用包括偶見的腸胃不適、 心、嘔吐、腹瀉、皮疹、頭暈、精蟲減少噁 ( 停藥可恢復 ) 、肝功能障礙、骨...
Leflunomide (Arava)艾炎寧膜衣錠為新型藥物,一開始必須連續三天使用高劑量,之後維持每日 20mg ,約一個月開始出現治療效果。常用於類風濕性關節炎使用 MTX 仍然反應不佳的病人。副作用包括腸胃不適 ( 腹瀉 ) ,肝功...
生物製劑
∗ 是由生物科技所研發出來的蛋白質製劑,針對特定的發炎反應物質或細胞去阻斷發炎反應掉。∗ 生物製劑的優勢 : 不是化學合物 , 貼近人體的東西 , 可用性越高。∗ 第一線用藥∗ 抗腫瘤壞死因子, T 細胞拮抗劑∗ 第二線用藥∗ B 細胞去除劑,...
在台灣健保局核准的六種可以用在類風濕性關節炎的生物製在台灣健保局核准的六種可以用在類風濕性關節炎的生物製劑劑抗原呈現細胞T 細胞巨噬細胞 B 細胞骨細胞 軟骨細胞IFN-γIL-6 TNF-α IL-1 Autoantibodies, e.g....
Enbrel抗腫瘤壞死因子恩博 一星期打兩次
抗腫瘤壞死因子Humira復邁兩星期打一次
欣普尼∗ Golimumab抗腫瘤壞死因子一個月打一次
抗腫瘤壞死因子製劑 禁忌1. 對本藥中的活性成分或任何賦形劑過敏者2. 敗血症或有敗血危險者3. 勿使用於有活動性感染 ( 慢性或局部感染 )4. 高度暴露於水痘病毒的病人,應暫時停止使用5. 活性疫苗不可併用 ( 接受治療前需先接種完畢 )6...
恩瑞舒∗ T 細胞節抗劑∗ 每四週一次∗ 調節 T 細胞功能,原理為干擾 T 細胞與抗原呈現細胞交互作用
Rituxtimab ( MabTheRa ,莫須瘤)∗ 是一種抗 CD20 單株抗体 -- 抗 B 細胞療法∗ 用來治療骨髓瘤;類風溼性關節炎,也對紅斑狼瘡、乾燥症等有效。∗ 使用方法為靜脈輸注,劑量為每次 500-1000 毫克,半年一次療...
∗ IL 6 作用在很多細胞如 T 細胞和 B 細胞,以及單核球和纖維母細胞,導致滑膜增生,發炎,以及自體免疫反應甚至關節組織的破壞。∗ 類風溼性關節炎的病患,血清內的 IL-6 濃度是上升的。∗ IL-6 濃度和疾病嚴重程度,如關節破壞以及關...
∗ 感染風險和其他生物製劑是差不多 !使用安挺樂最大的副作用∗ 膽固醇上升 (total, LDL, and HDL cholesterol )∗ 肝指數上升 (Hepatic transaminase) , 但不應上升三倍以上。∗ 敗血症時,...
∗ Tofacitinib 是一個由 Pfizer 研發的口服小分子標靶藥物,目標是治療類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、其他相 關免疫疾病、及可能預防器官移植產生 的排斥現象。∗ Tofacitinib 這個小分子會阻礙 Janus...
∗ 不管使用哪種藥物治療。每種藥物也會因個人差異而有不同成效與副作用。∗ 建議病友在治療過程中,除了清楚了解自己的疾病狀況變化外,切記不可擅自停藥或是調整藥物,請隨時與您的醫師溝通討亂。At last !
20130504_RA病友會_類風溼性關節炎的新治療
20130504_RA病友會_類風溼性關節炎的新治療
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  • 類風濕性關節炎
  • 西方
  • 以關節和關節四周的構造,逐漸被慢性增生性發炎所破壞,而以肉芽組織更替被涉及的構造組織。 患者不但關節疼痛,可能關節會逐漸變形或造成失能。 類風性關節炎也會有關節以外其他器官的症狀,如乾燥症侯群、血管炎及心臟與肺部侵犯,全身性疾病還包括併發骨質疏鬆、心血管疾病等,此外,腫瘤發生率也比正常人為高。
  • 由於 1987 年的分類標準有很多項目是類風濕性關節炎晚期的變化,為了要達到早期診斷的目標,美國風濕病醫學會和歐洲風濕病聯盟提出了 2010 年新的分類標準,評估 受侵犯之關節、血清學、急性發炎指標、及症狀出現多久 所得到的綜合分數,來分類哪些病人會發展成類風濕性關節炎。
  • DAS-28 分數所代表的類風濕性關節炎疾病活動度的意義為 &gt; 5.1 :高度疾病活動度 3.2 ~ 5.1 :中度疾病活動度 2.6 ~ 3.2 :低度疾病活動度 &lt; 2.6 :緩解
  • For cancer, methotrexate competitively inhibits dihydrofolate reductase (DHFR), an enzyme that participates in the tetrahydrofolate synthesis Folic acid is needed for the de novo synthesis of the nucleoside thymidine, required for DNA synthesis. Also, folate is needed for purine base synthesis, so all purine synthesis will be inhibited. Methotrexate, therefore, inhibits the synthesis of DNA, RNA, thymidylates, and proteins. Methotrexate acts specifically during DNA and RNA synthesis, and thus it is cytotoxic during the S-phase of the cell cycle
  • This slide provides an overview of how activated T cells lead to the inflammation and bone destruction that is characteristic of RA. Antigen presenting cells such as dendritic cells present a putative self-peptide to naïve T cells. Two signals are required to activate the T cell, a signal one mediated by MHC-TCR interaction and a co-stimulation signal, which can be mediated by CD80/86 interaction with CD28. The activated T cells produce cytokines such as Interferon-gamma, IL-2 and TNF-alpha. These and more direct cell-cell interactions like those shown on the next slide, lead to the activation of macrophages and B cells, which in turn produce inflammatory cytokines such as IL-1, IL-6 and TNF-alpha. B cells also produce autoantibodies such rheumatoid factor. Activated T cells also produce RANKL which binds to RANK on osteoclasts to activate them to induce bone resorption. Chondrocytes are also induced to produce matrix metallo-proteinases 1 and 3 which cause cartilage degradation. Thus, activated T cells induce a cascade that results in inflammation and destruction in the joint.
  • 持續 30 min 靜脈輸注方式治療。開始給藥後, Orencia 應在第 一次輸注後的第 2 及 4 週後給藥,此後每 4 週給藥ㄧ次
  • IL-6, alone or with other cytokines, interacts with various cells such as T cells, B cells, monocytes and fibroblasts, driving synovial proliferation, inflammation, autoimmunity and destruction of articular structures Serum IL-6 levels are elevated in patients with RA.  -Levels may be associated with disease stage, severity of joint destruction and extra-articular manifestations of
  • Safety of Tocilizumab • Serious and sometimes fatal infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral and protozoal and other opportunistic pathogens have occurred in patients receiving tocilizumab, and a black box warning is included in the label. The rate of serious infections in the all‐exposure drug treatment group was 4.7 per 100 patient‐years, in the range of other biologic agents. Screening for latent tuberculosis prior to starting therapy is recommended. • Gastrointestinal perforations have been reported in clinical trials, primarily as a complication of diverticulitis, however, the drug is not specifically contraindicated in patients with diverticular disease. •    The package insert gives recommendations for monitoring. • Neutropenia and thrombocytopenia have also been reported, though with no specific relationship with infection   or bleeding
  • Transcript of "20130504_RA病友會_類風溼性關節炎的新治療"

    1. 1. 類風濕性關節炎治療新趨勢台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院風濕免疫科 蔡凱倫 醫師2013/05/04 北醫類風濕性關節炎病友會暨醫學講座Am 9:40~10:30邁向關節炎治療的美麗新世界
    2. 2. ∗ 類風濕性關節炎疾病特色介紹∗ 類風濕性關節炎的診斷∗ 藥物治療,傳統藥物與生物製劑∗ Q&A大綱
    3. 3. 風濕類風濕性關節炎
    4. 4. 什麼是 風 濕∗ 風濕,傳統我們口語指是指,關節肌肉痠痛,尤其是在天氣變化時,更加嚴重。∗ 風濕在英文是 Rheuma∗ 最早的意思是關節有水。東方西方
    5. 5. 什麼是 類風溼性關節炎rhuematoid arthritis
    6. 6. 類風濕性關節炎∗ 國人常見的發炎性慢性關節疾病。∗ 類風濕關節炎為全民健保重大傷病之一種,以全身對稱性之週邊關節慢性發炎為主要症狀,但也會有機會影起內臟器官之病變。∗ 若未好好治療,病患會成肢體失去功能,甚至會內臟病變影響,也使其平均壽命亦會影響到。
    7. 7. 類風濕性關節炎的初期症狀∗ 約有三分之二的病人起初只有一些不典型的不適,例如疲倦、全身無力、骨頭肌肉隱隱作痛.之後才出現滑囊膜發炎。∗ 有大約三分之一的病人起始是以局限在一個或數個關節炎∗ 約有 10 %的人是以急性多發性關節炎、關節疼痛來表現,多伴隨有全身性症狀,包括發燒、淋巴腺腫大或脾臟腫大
    8. 8. 類風濕關節炎 關節症狀∗ 類風濕關節炎關節炎的特色是滑囊膜發炎 (Synovitis) 引起關節腫脹、壓痛、活動不良。∗ 最常見的關節症狀是疼痛,活動時加劇。∗ 關節僵硬則出現於長期間不活動之後,例如清晨剛睡醒時 ( 晨間僵硬 )
    9. 9. 類風濕關節炎 關節症狀∗ 典型的侵犯關節是在手腕,手部的近端指尖 (PIP) 關節和掌指骨間關節 (MCP) 關節。∗ 早期的手肘侵犯會引起伸屈不良,膝關節侵犯則易引起慢性關節積液。腳部、腳踝也會受侵犯∗ 以上肢為主的多發性、對稱性發炎性關節炎
    10. 10. 類風濕性關節炎 關節症狀∗ 晚期類風濕性關節炎的病患,約有 1/3~1/2的病患易有頸椎侵犯,嚴重的話會引起第1 、 2 節頸椎半脫臼、壓迫脊柱神經,造成手麻等不舒服現象。∗ 長期的發炎之後,類風濕關節炎會引起特定的關節變形 。
    11. 11. N Engl J Med, Vol. 344, No. 12 · March 22, 2001發炎細胞,白血球, T 細胞, B ……細胞等等軟骨滑膜正常關節早期類風濕性關節炎晚期類風濕性關節炎
    12. 12. 關節鏡下的類風濕關節炎∗ 早期 : 血管增生 , 滑液膜增生發炎∗ 晚期 : 滑液膜絨毛樣增生發炎侵蝕骨骼
    13. 13. 類風濕性關節炎 除了關節以外的症狀心血管血管粥狀硬化中風,心肌梗塞抗壓耐受力低下憂鬱大腦 神經系統骨骼骨質疏鬆肝臟脂肪代謝急性發炎反應鐵質儲存 -> 貧血血脂異常,胰島素耐受性減弱
    14. 14. 臨床進程時間健康 滑膜發炎 臨床症狀,關節痛,腫無症狀期早期類風濕性關節炎晚期類風濕性關節炎基因與環境因素自體抗體產生 RF, anti-CCP關節破壞關節變形
    15. 15. 類風濕性關節炎診斷
    16. 16. 1987 年類風濕性關節炎診斷標準1.早晨時關節及關節周遭出現超過一個小時以上的僵硬不適感2.經醫師診斷,至少有三個以上的關節區出現發炎疼痛腫脹的現象3.經醫師診斷,手部關節 ( 手腕或手指關節 ) 出現發炎疼痛腫脹的現象4.身體兩側關節處同時有腫脹發炎的情形 , 呈現對稱性5.類風濕性皮下結節6.類風濕性因子 (RF)7.X 光影像檢查出現類風濕性關節炎特徵的變化七點須符合四點以上,且第一至四點必須存在六星期以上。
    17. 17. 2010 年 類風濕關節炎診斷標準目標族群(需要檢測知病人)病人至少有一個關節臨床上確定滑膜發炎(關節腫脹),而無法以其他疼痛解釋出滑膜發炎的原因病人如果在以下條件的積分累積達到或超過 6 分,將被診斷成為 RA 病患。A. 受侵犯之關節1 個大關節 0 分2~10 個大關節 1 分1~3 個小關節 ( 不論是否有侵犯大關節 ) 2 分4~10 個小關節 ( 不論是否有侵犯大關節 ) 3 分>10 關節 ( 至少要有 1 個小關節 ) 5 分B. 血清學 ( 至少要有一項檢 結果查 )RF 和 ACPA 檢 都是正常查 值 0 分RF 或 ACPA 兩項中有至少一項高於正常 ,但數 低於正常 的值 值 值 3 倍 2 分RF 或 ACPA 兩項中有至少一項高於正常 ,且數 高於正常 的值 值 值 3 倍 3 分C. 急性發炎指標 ( 至少要有一項檢 結果查 )CRP 和 ESR 正常 0 分CRP 或 ESR 高於正常值 1 分D. 症狀出現多久了少於六週 0 分多於六週 1 分評估受侵犯之關節、血清學 ( 類風濕性因子或抗環瓜胺酸抗體 ) 、急性發炎指標、及症狀出現多久所得到的綜合分數
    18. 18. 新舊診斷標準的差異∗ 新的診斷標準強調早期診斷。∗ 不需要有 6 個星期的等待。 ( 提早診斷 )∗ 不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。 ( 提早診斷 )∗ 更強調小關節的症狀。∗ 加入 ACPA 檢查做為參考依據。 ( 某些病人的 RF 檢查數值不高 )
    19. 19. 類風濕關節炎的治療原則∗早期治療∗聯合用藥∗復健治療
    20. 20. 類風濕性關節炎的治療目標∗ 緩解( remission )關節沒有發炎症狀與徵候。∗ 低度疾病活動度 (LDL=low disease activity)對長期疾病而言,如果很難達到緩解,可將治療目標設定為低度疾病活動度。
    21. 21. ∗ 目前中央健康保險局要求在申請使用生物製劑時,必需檢附 DAS-28 指數。因此,大多數的醫師在門診時選擇的評估工具均為 DAS-28 。∗ DAS-28 是根據對下列28 個關節所做的評估 :10 個手指的掌指關節10 個手指的近端指間關節兩側腕關節兩側肘關節兩側肩關節兩側膝關節類風濕性關節炎的 疾病活性
    22. 22. 什麼是 DAS-28?DAS-28 評估下列四項指標∗ TJC28: 28 個關節中有壓痛之關節數目∗ SJC28: 28 個關節中有腫脹之關節數目∗ ESR: 紅血球沉降速率∗ GH (general health): 整體健康狀態評估( 病人在 100 mm 圖像模擬量尺上評估自己的整體健康狀態)
    23. 23. DAS-28 如何定義疾病活動度?活動度 緩解 低 中高DAS28 < 2.6 2.6-3.2 3.2-5.1 >5.1> 5.1 : 高度疾病活動度3.2 ~ 5.1 : 中度疾病活動度2.6 ~ 3.2 : 低度疾病活動度< 2.6 : 緩解
    24. 24. 類風濕性關節炎 藥物治療
    25. 25. 這是什麼藥物 ?
    26. 26. 非類固醇消炎藥物∗ 這類藥物有消炎、鎮痛及消腫的功效。∗ 其效果出現快,通常在數小時或數日內見效,但其效果會因患者及其病情而異。∗ 這類藥物的副作用是胃腸不適、胃及十二指腸潰瘍、胃出血、水和鹽分排除減少、血壓增高和腎功能障礙等。∗ 目前已有「第二型環氧化酵素 COX2 抑制藥」上市,對於有消化性潰瘍或出血之虞的患者或年紀較大者,可考慮使用,∗ 但對於有高血壓或腎功能異常者,仍需注意其不良影響。
    27. 27. Glucocorticoids ( 類固醇 )口服或注射 ( 抗發炎作用 )∗ 這類藥物對類風濕關節炎的急性發炎有卓著的療效,能迅速消炎、止痛與消腫,∗ 但長期而且較大劑量(每日大於 7.5mg )的使用,可能會有一些副作用。∗ 因此,當病情好轉時,醫師便會慢慢減低劑量,甚至完全停止服用。∗ 長期服用類固醇的患者,切忌不要突然停服,尤其要接受任何手術時。
    28. 28. 免疫調節藥∗ DMARDs(Disease-modifying anti-rheumatic drugs)∗ ( 疾病調節抗風濕藥物 ) :∗ DMARDs 之所以有很多種,主要是因為它們每一種藥物的個別的作用機轉都不一樣,各有各的優缺點,依病情的變化,醫師也會作不同的選擇。
    29. 29. 但是這樣夠了嗎 ?∗ 屬於 DMARDs 的藥物包括如∗ Methotrexate( 滅殺除癌 ) 、∗ Hydroxychloroquine (奎寧,商品名 Plaquenil )、∗ Sulfasalazine ( 商品名 Salazopyrin) 、∗ Leflunomide ( 商品名 Arava) 、∗ Azathioprine ( 商品名 Imuran) 、∗ Cyclosporin (環孢靈素,商品名 Sandimmun,Neoral )、∗ Cyclophosphamide ( 商品名 Endoxan 或 Cytoxan) 。∗ MMF (Cellcept 山喜多DMARDs 之所以有很多種,主要是因為它們每一種藥物的個別的作用機轉都不一樣,各有各的優缺點,依病情的變化,醫師也會作不同的選擇,使用單一種或合併多種藥物使用,最終的目的是控制住病情,讓器官不再破壞且能保有它們原有的功能。
    30. 30. 使用 DMARDs 的原則合併幾種 DMARDs 共同使用,可減少各藥單獨使用的劑量,能有效增加對疾病病程的控制。這類藥物要達到最大效果至少要一到兩個月,故除非有使用不適的情況,否則不應自行調整用量。待疾病獲得適當控制後,醫師會依據病人病情調整用藥,以達種類越少、劑量越少越好的目標。
    31. 31. DMARDs 到底要服用多久?• DMARDs 是治療類風濕性關節炎的主角,一旦合併了這類藥品,抗發炎藥便可以退為輔助的角色。其產生作用緩慢,甚至須數個月的時間才可顯現療效,須耐心服用。• 當病情獲得藥物控制後,可以減少服用DMARDs 的種類和劑量。
    32. 32. Methotrexate(MTX) ( 滅殺除癌 )一種葉酸拮抗劑,治療周邊關節炎效果較佳。劑量約每週口服 7.5-20mg 。一週服用 3 次,每次間隔 12 小時。常用於類風濕性關節炎及乾癬性關節炎。常見的副作用 [ 不常見 !!!]: 包括 心、嘔吐、口腔炎噁( 可以併用葉酸改善 ) 、頭暈、掉髮、肝功能異常 ( 少見 ) 、骨髓抑制,如在服藥後 24-48 小時服用 5-10mg 葉酸,可減少副作用;極少數有間質性肺炎需儘速就醫治療;服用 MTX 的患者本人或其配偶不可馬上懷孕,以免導致胎兒畸形。剛開始使用時病人需注意是否有胃口不佳或黃疸症狀,長期使用時應定期監測血球及肝腎功能。與治療癌症的機轉不同,主要為抑制 T cell 活性
    33. 33. Hydroxychloroquine ( 俗稱奎寧 )商品名 Plaquenil 200mg ( 必賴克 膜衣錠廔 ) :起始用法為每日 400-600mg ,穩定後可降低至每日 200-400mg ,分兩次隨餐使用。副作用包括腸胃不適,皮疹或皮膚 、癢黑 ( 色素著沉 ) 、臉朝紅,肌肉無力週邊神經及眼睛病變( 停藥可慢慢恢復 ) 。眼睛病變:影響眼睛聚焦視力模糊、角膜發生異常 著看物體有光暈的現象、視網膜病變嚴重時沉喪失視力。 ( 但是以風濕科治療劑量而言 , 發生率是非常低的 )須特別小心視力及色覺的變化,每一年配合醫師定期做眼睛的檢 。查
    34. 34. Sulfasalazine商品名 salazopyrin常用來治療類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎。每日口服約 1-2 克。副作用包括偶見的腸胃不適、 心、嘔吐、腹瀉、皮疹、頭暈、精蟲減少噁 ( 停藥可恢復 ) 、肝功能障礙、骨髓抑制或發燒伴隨血球低下 ( 非常少見 ) 等,停藥後均可恢復,若有嚴重的過敏皮疹發生時必須馬上停藥,求醫診治。對 類藥物有過敏史患者禁用。磺胺
    35. 35. Leflunomide (Arava)艾炎寧膜衣錠為新型藥物,一開始必須連續三天使用高劑量,之後維持每日 20mg ,約一個月開始出現治療效果。常用於類風濕性關節炎使用 MTX 仍然反應不佳的病人。副作用包括腸胃不適 ( 腹瀉 ) ,肝功能異常 ( 少見 ) ,剛開始使用時病人需注意是否有胃口不佳或黃疸症狀特別注意,使用以上藥品皆需進行避孕,如果考慮懷孕,應事先與醫師進行討論。停藥後並非立即可以懷孕,須有等待期並檢測留在體內的藥品是否排除完全,以確保胎兒安全。
    36. 36. 生物製劑
    37. 37. ∗ 是由生物科技所研發出來的蛋白質製劑,針對特定的發炎反應物質或細胞去阻斷發炎反應掉。∗ 生物製劑的優勢 : 不是化學合物 , 貼近人體的東西 , 可用性越高。∗ 第一線用藥∗ 抗腫瘤壞死因子, T 細胞拮抗劑∗ 第二線用藥∗ B 細胞去除劑,第六白介質接受體拮抗劑等什麼是生物製劑
    38. 38. 在台灣健保局核准的六種可以用在類風濕性關節炎的生物製在台灣健保局核准的六種可以用在類風濕性關節炎的生物製劑劑抗原呈現細胞T 細胞巨噬細胞 B 細胞骨細胞 軟骨細胞IFN-γIL-6 TNF-α IL-1 Autoantibodies, e.g. RF IL-6RANKInflammation and destructionIL-2TNF-αMMPsMHCAntigenTCRRANK-LCD80/86CD28抗腫瘤壞死因子Etanercept (Enbrel) 恩博Adalimumab (Humira) 復邁Golimumab(Simponi) 欣普尼B 細胞去除劑Rituximab(Mabthera莫須瘤 )T 細胞拮抗劑Abatacept(Orencia 恩瑞舒 )第六白介質接受體拮抗劑Tocilizumab( Actemra安挺樂 )Anakinra( Kineret)
    39. 39. Enbrel抗腫瘤壞死因子恩博 一星期打兩次
    40. 40. 抗腫瘤壞死因子Humira復邁兩星期打一次
    41. 41. 欣普尼∗ Golimumab抗腫瘤壞死因子一個月打一次
    42. 42. 抗腫瘤壞死因子製劑 禁忌1. 對本藥中的活性成分或任何賦形劑過敏者2. 敗血症或有敗血危險者3. 勿使用於有活動性感染 ( 慢性或局部感染 )4. 高度暴露於水痘病毒的病人,應暫時停止使用5. 活性疫苗不可併用 ( 接受治療前需先接種完畢 )6. 中度或重度心衰竭患者 ( 加促惡化 )7. 不可與其他生物製劑併用 ( 大幅增加嚴重感染的機率 )
    43. 43. 恩瑞舒∗ T 細胞節抗劑∗ 每四週一次∗ 調節 T 細胞功能,原理為干擾 T 細胞與抗原呈現細胞交互作用
    44. 44. Rituxtimab ( MabTheRa ,莫須瘤)∗ 是一種抗 CD20 單株抗体 -- 抗 B 細胞療法∗ 用來治療骨髓瘤;類風溼性關節炎,也對紅斑狼瘡、乾燥症等有效。∗ 使用方法為靜脈輸注,劑量為每次 500-1000 毫克,半年一次療程,一次療程打兩次,每次隔兩週。∗ 健保只給付於 anti-TNF 治療無效之類風濕性關節炎。
    45. 45. ∗ IL 6 作用在很多細胞如 T 細胞和 B 細胞,以及單核球和纖維母細胞,導致滑膜增生,發炎,以及自體免疫反應甚至關節組織的破壞。∗ 類風溼性關節炎的病患,血清內的 IL-6 濃度是上升的。∗ IL-6 濃度和疾病嚴重程度,如關節破壞以及關節外症狀是有相關的。介白素六 (IL6) 接受體拮抗劑安挺樂每個月只需使用一次,每次靜脈輸注一小時
    46. 46. ∗ 感染風險和其他生物製劑是差不多 !使用安挺樂最大的副作用∗ 膽固醇上升 (total, LDL, and HDL cholesterol )∗ 肝指數上升 (Hepatic transaminase) , 但不應上升三倍以上。∗ 敗血症時, CRP 不會增加。∗ 腸穿孔有臨床試驗的時候有被發現,憩室炎患者使用上應注意。介白素六 (IL6) 接受體拮抗劑
    47. 47. ∗ Tofacitinib 是一個由 Pfizer 研發的口服小分子標靶藥物,目標是治療類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、其他相 關免疫疾病、及可能預防器官移植產生 的排斥現象。∗ Tofacitinib 這個小分子會阻礙 JanusKinase 路徑,減少相 關的發炎細胞激素的產生,在關節炎的 患者中,因為Tofacitinib 可以減少關節滑 膜炎相關的發炎細胞激素的生產,達到 治療關節炎的目的
    48. 48. ∗ 不管使用哪種藥物治療。每種藥物也會因個人差異而有不同成效與副作用。∗ 建議病友在治療過程中,除了清楚了解自己的疾病狀況變化外,切記不可擅自停藥或是調整藥物,請隨時與您的醫師溝通討亂。At last !

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