Suy ho hap cap 1

BỆNH VIỆN TW HUẾ
SUY HÔ HẤP CẤP
BSCKII NGUYỄN THANH HƯƠNG
Trường hợp lâm sàng N°1
• Nữ, 26 tuổi đến vì khó thở và sốt
• Tiền sử :
• thông liên thất nhỏ không mổ vá, không
ảnh hưởng lâm sàng
• không nghiện thuốc lá
• không dùng thuốc ngừa thai

SUY HÔ HẤP CẤP
• Bệnh sử
-17/11/1999 : hội chứng cúm : sốt (39-40 0
C) rét run, mệt
mỏi, chán ăn. Sau đó đau cơ, buồn nôn, nôn.
Điều trị : Thuốc chống viêm giảm đau không steroide,
giảm đau, thuốc mềm cơ (không dùng kháng sinh)
- Sốt dai dẳng, đau cơ và xuất hiện khó thở mức độ tăng dần.
• Nhập viện
T0 = 38°6C, HA 110/70, tần số tim 120/min
Thở nhanh có co kéo cơ hô hấp
Giảm rì rào phế nang đáy phổi phải. Không có ran
Thổi tâm thu ổ van động mạch phổi với tiếng B2 vang
(biết từ trước), không có tiếng ngựa phi
Gan lách không to

SUY HÔ HẤP CẤP
PaO2 (O2 = 5l) mmHg 68
PaCO2 mmHg 32
pH 7.47
CO2T 19.1
Créatinine μmol/l/Urée
mmol/
104 /13
Bạch cầu /mm3 16300
Hb g/dl 13.2
Tiểu cầu /mm3 150000
Hãy phân tích khí máu
- Hãy nêu các giả thuyết
- Suy luận từ các xét
nghiệm bổ xung
- Cách dùng O2

SUY HÔ HẤP CẤP
Khó thở có sốt
với Xquang phổi bất thường
• Không phải tắc mạch phổi
• Đây là phù phổi có sốt
- Viêm cơ tim
- Viêm nội tâm mạc cấp
- Nhiễm trùng nặng nguồn gốc ngoài phổi
- (Mất bù cấp tim trái do nhiễm trùng)

SUY HÔ HẤP CẤP
• Nữ 41 tuổi vào ngày thứ 3 sau mổ cắt túi mật xuất hiện suy hô
hấp cấp
• Tiền sử
- Béo phì vừa phải
- Hút thuốc lá 10 bao/năm
- Cao huyết áp được điều trị bằng loxen LP (ức chế can xi)
• Bệnh sử
- Mổ cắt túi mật « nguội », không có vấn đề trong mổ
- Kêu khó thở vào ngày thứ 2 rồi khó thở thực sự. Sốt 38°3.
• Khám lâm sàng
- HA 150/80 mmHg, tần số tim = 115/min. Nghe phổi: giảm rì
rào phế nang bên phổi phải. Bụng mềm.
SpO2 = 88% thở khí trời.
• Thái độ xử trí?

SUY HÔ HẤP CẤP
Những chỉ dẫn lâm sàng thêm
• Không có dấu hiệu lâm sàng viêm tĩnh mạch
• Không có tiền sử gia đình đặc biệt
• Không nôn
• Điều trị sau mổ
- Lovenox 0,4
- Truyền dịch 2000mL

SUY HÔ HẤP CẤP
• pH = 7,56;
PaO2=55mmHg;
• PaCO2= 31mmHg;
RA=27mmol/l
• Hồng cầu =4,5M;
Hb 12g/100ml
• Bạch cầu=12000/mm3;
• Tiểu cầu 190000/mm3
• CRP = 15 mg/l
• ECG: nhịp xoang 115,
không có rối loạn tái cực
• Na 142mmol/l; K =
3,2mmol/l; urê=6,5mmol/l;
• creatininémie 92mol/l;
đường máu =9mmol/l;
• Các giả thuyết chẩn
đoán ?

SUY HÔ HẤP CẤP
Khó thở sau mổ với Xquang phổi« bình
thường»
• Tắc mạch phổi
- Bối cảnh sau mổ và nằm liệt giường
- Làm siêu âm tim rối ghi xạ hình hoặc scanner
mạch máu
• Xẹp phổi sau mổ
- Béo phì và bối cảnh sau mổ; các dấu hiệu
Xquang
- Soi phế quản ống nội soi mềm

SUY HÔ HẤP CẤP
1- Thiếu oxy máu kèm nhược
thán có gợi ý tắc mạch phổi?

SUY HÔ HẤP CẤP
KHÔNG
• Nhược thán liên quan đến tăng thông khí
gây ra bởi thiếu oxy máu
• Thiếu oxy máu do bất cứ nguyên nhân nào
thì chắc chắn nhược thán nếu bệnh nhân
không có hạn chế thông khí cơ học
• Nhược thán có thể tăng lên do đau
(tăng thông khí)

SUY HÔ HẤP CẤP
2- Thiếu oxy máu kết hợp nhược
thán có gây nên tác dụng shunt ?

SUY HÔ HẤP CẤP
KHÔNG
• Thiếu oxy máu kèm nhược thán phản ánh
khả năng tăng thông khí để đáp ứng với
thiếu oxy máu.
• Chỉ dựa vào mỗi một đo khí máu, ta
không thể phân biệt tác dụng shunt với
shunt thực sự

SUY HÔ HẤP CẤP
3- Làm thế nào để phân biệt tác
dụng shunt với shunt thực sự
trong phổi ?

SUY HÔ HẤP CẤP
Cho thở O2 nồng độ cao
Đo khí máu với FiO2 = 100%
• Nếu PaO2 cải thiện tốt : tác dụng shunt
• Nếu PaO2 vẫn thấp: shunt thực sự

SUY HÔ HẤP CẤP
4- Tại sao ta nói về tác dụng shunt
trong tắc mạch phổi ?

SUY HÔ HẤP CẤP
Các cơ chế bù trừ phức tạp
• Tác dụng khoảng chết
- Co thắt phế quản-phổi hạn chế tác dụng
khoảng chết
• Tái phân bố máu trong các vùng không bị
tắc mạch phổi giải thích tác dụng shunt
• Đôi khí tái phân bố máu ngay cả các vùng
shunt thực sự (xẹp phổi chậm hơn)

SUY HÔ HẤP CẤP
VA/Q….
• VA/Q < 1 = tác dụng shunt
Hai kiểu tác dụng shunt:
VA ↓ hoặc Q↑
• VA/Q = 0 : shunt thực sự
• VA/Q > 1 : tác dụng khoảng chết

SUY HÔ HẤP CẤP
Shunt
thực sự
Tác dụng
shunt (effet shunt)

SUY HÔ HẤP CẤP
Hai « kiểu » tác dụng shunt
Khoảng chết Tac dung
shunt
Tac dung shunt

SUY HÔ HẤP CẤP
• Nam 66 tuổi trước kia hút thuốc vào viện vì
khó thở tiến triển nhanh kèm sốt
• Tiền sử
- Đau thắt ngực
- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
• Bệnh sử
- Cách đó 3 ngày có bị ho khan kèm khó thở.
- Các dấu hiệu này nặng lên và vào viện cấp
cứu

SUY HÔ HẤP CẤP
- T0 39°C
- Tần số tim 130/min
- Tần số thở 28/min
• Co kéo cơ hô hấp,
• Tím tái đầu chi
• Ran ẩm khắp phế trường khi nghe
phổi
• Xét nghiệm bổ xung
• pH=7,32; PaO2=51mmHg;
• PaCO2=40mmHg; RA=22mmol/l
• Đường 10 mmol/l; Na 135mmol/l;
• K = 4,5mmol/l; créat=98μmol/l;
• Tím tái đầu chi
• Bạch cầu=8900/mm3;
Hb=12,7g/100dl
• Tiểu cầu 198000/mm3

SUY HÔ HẤP CẤP
• Câu hỏi
• Các dấu hiệu nặng là gì?
• Lý giải khí máu ? (nguyên nhân toan máu
là gì?)
• Ta làm gì khi cấp cứu ?
• Nêu các giả thuyết chẩn đoán và xét nghiệm
bổ xung ?

SUY HÔ HẤP CẤP
• Trả lời
• Cho thở oxy liều cao
- Kiểm tra khí máu, SpO2
- Nếu vẫn thiếu oxy máu, thảo luận việc cho thở máy
phòng hồi sức
• Thảo luận lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi trùng
- Không nội soi phế quản (quá nặng)
- Cấy máu, huyết thanh học; kháng nguyên niệu
(antigénurie)
- Kháng sinh khẩn cấp nếu bệnh phổi nặng

SUY HÔ HẤP CẤP
Các dấu hiệu nặng của
suy hô hấp cấp
• Các dấu hiệu lâm sàng
- Thở nhanh > 30 - Vân tím
- Co kéo cơ hô hấp - Tụt huyết áp
- Thở chậm - Nhịp tim nhanh >125
- Ho hấp đảo ngược - Nhịp tim chậm
- Rối loạn tâm thần
-Tím tái
- Vã mồ hoi

SUY HÔ HẤP CẤP
Các dấu hiệu khí máu:
• 1: Phổi • 2: Suy hô hấp mạn
trước kia khoẻ mạnh: mất bù
- Pa02< 60 mmHg - PaO2 < 55mmHg
dưới 02 > 6l/min Dưới O2 3l/min (tối đa)
- PaCO2 ≥40 mmHg - PaCO2 ≥ 50 mmHg
- pH ≤ 7,35 - pH ≤ 7,30

SUY HÔ HẤP CẤP
Các yếu tố hướng tới suy hô hấp cấp
Lâm sàng
- Đặc điểm khó thở
• Khó thở ra với ran rít
• Khó thở vào (thở rít)
• Khó thở khi nằm
• Phải thay đổi tư thế để dễ thở hơn
- Các dấu hiệu phối hợp
• Sốt
• Đau ngực (các kiểu đau khác nhau)
• Ho
• Các dấu hiệu về bụng, thần kinh, toàn thân

SUY HÔ HẤP CẤP
- Nghe phổi, gõ phổi
- Các dấu hiệu bệnh não
• Khí máu
- Phân biệt mất bù COPD và suy hô hấp cấp
trên phổi trước đây khoẻ mạnh
• Xquang ngực
• Siêu âm tim và điện tim

SUY HÔ HẤP CẤP
Các nguyên nhân của suy thở cấp
• Các thành phần của mắt xích hô hấp
- Các trung tâm hô hấp, thần kinh-cơ, thành
ngực, màng phổi, khí quản, phế quản, phế
nang, mạch máu phổi, tim
• Giải thích bằng « chức năng »
-Chức năng bơm hô hấp (túi xếp)
- Chức năng trao đổi khí
- Chức năng vận chuyển

SUY HÔ HẤP CẤP
Các thành phần của mắt xích hô hấp
• Trung tâm hô hấp • Hôn mê do ngộ độc, chấn
thương,..
• Thần kinh-cơ • Liệt, bệnh cơ
• Thành ngực • Chấn thương ngực
• Màng phổi • Viêm màng phổi, tràn khí màng phổi
• Khí, phế quản • Viêm phế quản, chèn ép phế quản
• Phế nang • Viêm phổi, phù phổi cấp
• Mạch máu phổi • Tắc mạch phổi
• Tim • Suy tuần hoàn

SUY HÔ HẤP CẤP
Thái độ xử trí
• Đo mức khó thở
• Chú ý nếu « suy hô hấp »
• Chú ý nếu khó thở rầm rộ
• Đo SpO2
• Chú ý nếu có các dấu hiệu phối hợp
- Tím tái
- Rối loạn tri giác
- Đau, sốt, ….

SUY HÔ HẤP CẤP
Thái độ xử trí bệnh nguyên
• Suy hô hấp cấp :
Khí máu thấy thiếu oxy máu và nhược thán
Xquang phổi: bình thường Xquang phổibenh ly
Phù phổi cấp
Viêm phổi
Shunt trong tim Đụng dập phổi
Tắc mạch phổi
Shunt trong tim Xẹp phổi
Tràn dịch màng phổi
Hen phế quản cấp
Tắc mạch phổi

SUY HÔ HẤP CẤP
Thái độ xử trí bệnh nguyên
Suy hô hấp cấp :
Khí máu thấy thiếu oxy máu và ưu thán
Cấp: Dự trữ kiềm bình thường Mạn : Dự trữ kiềm tăng
Các nguyên nhân hô hấp Mất bù COPD
Chấn thương ngực
Hen cấp tính nặng

SUY HÔ HẤP CẤP
• Nữ 28 tuổi được đưa đến cấp cứu vì
hen cấp tính nặng
• Xử trí

SUY HÔ HẤP CẤP
Điều trị hen cấp tính nặng
Hội nghị đồng thuận cập nhật năm 2002
• Điều trị chuẩn hoá đã được nhất trí
- Oxy
- Khí dung thuốc kích thích ß2
- Corticoides (không cho nhiều quá)
- Khí dung thuốc kháng cholinergic

SUY HÔ HẤP CẤP
Xử lý ban đầu chuẩn hóa: đơn giản
• O2
• Thuốc kích thích ß-2 khí dung
- Salbutamol 2,5 - 7,5 mg; terbutaline 5 mg
• Corticoïdes (không có tác dụng ngay)
- Tốt hơn so với không dùng corticoïdes
- Các liều vừa phải (1 - 2mg/kg/ngày) là đủ
• Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (DEP)

SUY HÔ HẤP CẤP
Trường hợp lâm sàng tiếp theo…
• Mặc dù điều trị ban đầu, suy hô hấp
vẫn còn. Ta làm gì bây giờ?

SUY HÔ HẤP CẤP
Các vấn đề được đặt ra
khi việc điều trị trên không tác dụng
• Khí dung bao nhiêu ?
• Liệu có phải thêm thuốc kích
thích ß2 tĩnh mạch ?
• Liệu có phải cho thuốc kháng cholinergic ?
• Và các điều trị khác ?
- Adrenaline
- Magnésium
- Hélium (héliox)
• Khi nào phải thở máy và thở máy như thế nào?

SUY HÔ HẤP CẤP
Trường hợp lâm sàng
• Ông GL 19 tuổi, tiền sử nghiện rượu cấp trước
đây đã vào viện), được tìm thấy trong tình
trạng
hôn mê sâu ở nhà bạn ngày hôm sau một bữa
tiệc.
Hạ thân nhiệt, đồng tử giãn còn phản xạ
nhanh.
Thở chậm, SpO2 = 71%, tụt huyết áp 85
mmHg

SUY HÔ HẤP CẤP
• Thân nhiệt = 37.4 C
• Nghe phổi : ran ẩm khắp hai phế trường
• Không có tiếng ngựa phi
• Hôn mê nhưng không có dấu hiệu khu trú
• Xquang ngực : Hội chứng phế nang lan tỏa;
• gan không to
• Khí máu (FiO2 60%): pH= 7.26;
PaO2 =78mmHg, PaCO2 = 55 mmHg
• ECG : nhịp xoang 118/min
Thái độ xử trí?

SUY HÔ HẤP CẤP
Trả lời
1. Phân biệt phù phổi cấp do tim với do tổn
thương
- Siêu âm tim = rối loạn nặng chức năng thất
trái (giảm co bóp khắp)
2. Xác định chính xác nguy nhân phù phổi cấp do
tim
- Bệnh cơ tim do rượu cấp tính
- Ngộ độc thuốc(tricycliques, neuroleptique …)
- Độc chất : cocaïne

SUY HÔ HẤP CẤP
• Bệnh nhân 74 tuổi có tiền sử bệnh tim thiếu máu
và cao huyết áp được đưa đến cấp cứu vì khó thở
cấp bắt đầu từ 24 - 48 giờ với cường độ tăng dần.
• Khám lâm sàng:
- T0 37°5
- Tần số tim 32/min, vã mồ hôi, co kép cơ hô hấp, tím tái
- Huyết áp = 210/120 mmHg
- Tiếng tim khó nghe
- Nghe phổi: ran ẩm khắp hai phế trường
- Không phù chân

SUY HÔ HẤP CẤP
• Khí máu: pH=7,30; PaO2 = 56mmHg; PaCO2 =
50mmHg; RA=26mmol/l
• Xquang phổi: Hội chứng phế nang-kẽ lan tỏa
• Dấu hiệu nặng
• Lý giải khí máu
• Nghi ngờ chẩn đoán gì?
• Cần xét nghiệm bổ xung gì trong cấp cứu (nói
rõ lý do)
• Đề nghị điều trị gì ?

SUY HÔ HẤP CẤP
Xử trí phù phổi cấp do tim
• tìm các dấu hiệu nặng
- Các dấu hiệu nặng : đây là các dấu hiệu nặng
của suy hô hấp
• bắt đầu điều trị cấp cứu
• tìm nguyên nhân
- bệnh mạch vành cấp
-« cơn" cao huyết áp
- loạn nhịp tim

SUY HÔ HẤP CẤP
• Điều trị phù phổi cấp do tim
• Oxy
-Qua mặt nạ
- CPAP hoặc thông khí không xâm nhập
- Đặt NKQ thở máy
• Dẫn chất nitrates :
-Lenitral bolus 1mg; 3mg nếu phù phổi cấp có cao huyết áp.
Sau đó 2.5 - 5mg/h
- Lợi tiểu: furosemide 40 mg tĩnh mạch hoặc bumetanide
2 - 4 mg
• Nếu cao huyết áp và nếu nitrates thất bại: nicardipine hoặc
urapidil
• Nếu tụt huyết áp : dobutamine
• Nếu loạn nhịp hoàn toàn/rung nhĩ: sẽ giảng trang bài khác

SUY HÔ HẤP CẤP
Phù phổi cấp : Thái độ xử trí (tiếp)
• theo dõi
- Điện tim
- SpO2
- Huyết áp không xâm nhập
- Lợi tiểu
• tìm yếu tố phát động
• tìm bệnh nguyên

SUY HÔ HẤP CẤP
Trường hợp đặc biệt :
Khó thở vào (thở rít = stridor)
• Có trở ngại thanh quản hoặc khí quản
- Chèn ép từ ngoài
-Dị vật
- Phù thanh quản
•Dị ứng : phù Quincke

SUY HÔ HẤP CẤP
Thái độ xử trí trước suy hô hấp cấp:
CUNG CẤP OXY
• dây gọng kính thở mũi
- hở khí
- lưu lượng cung cấp cho bệnh nhân không
tương ứng với lưu lượng ở lưu lượng kế.
- chỉ dùng với lưu lương O2 thấp
• ống xông O2
- ít hở khí hơn, trừ nếu bệnh nhân thở qua miệng
• qua mặt nạ
- hỗn hợp khí có sẵn trong túi dự trữ (mask)
- có thể dự trữ O2 (cung cấp O22 thêm)
- là phương pháp dùng trong thiếu oxy máu nặng

SUY HÔ HẤP CẤP
Các qui tắc cung cấp oxy
• Suy hô hấp cấp • Suy hô hấp mạn mất bù
• - Không có hạn chế ưu thán mạn tính
• về lưu lượng O2
- Bắt đầu O2 = 6 – 10 l/ph - Lưu lượng O2 thấp nhất
có thể (<3 l/ph
- Sau đó phù hợp với BN
- Nếu bệnh nhân vẫnthiếu
oxy máu, báo bác sỹ hồi
sức

SUY HÔ HẤP CẤP
Theo dõi sự cung cấp oxy
• SpO2 +++ các mục tiêu
90% nếu suy hô hấp mạn tính mất bù
 94% nếu suy hô hấp cấp
- Độ chính xác +/- 4% (kém tin cậy hơn khi
các giá trị thấp)
• Trong những tình huống năng: Khí máu

SUY HÔ HẤP CẤP
Một bệnh nhân có thể chết
vì thiếu oxy máu
Vậy cho nên không bao giờ
chấp nhận PaO2 thấp < 50 - 60mmHg

SUY HÔ HẤP CẤP
Khi nào thở máy và
Thở máy như thế nào?
• Nếu mất bù suy hô hấp mạn tính hoặc phù phổi
cấp:
- Thông khí không xâm nhập = phương pháp lựa
chọn
- Nếu thông khí không xâm nhập thất bại: đặt NKQ
• Nếu suy hô hấp cấp trên phổi trước đây khỏe
mạnh
- Thường là đặt NKQ

SUY HÔ HẤP CẤP
Thở máy khi nào ?
• Khi có các dấu hiệu nặng của suy hô hấp cấp
• Khi điều trị thất bại
• Khi thiếu oxy máu nặng không sửa chữa được

SUY HÔ HẤP CẤP
Các chỉ định đặt NKQ
• Bảo vệ đường thở
• Gây mê
• Suy hô hấp cấp
• Tình trạng sốc (không cải thiện khi điều trị)

SUY HÔ HẤP CẤP

SUY HÔ HẤP CẤP
HỘI CHỨNG ARDS
1. Cấu tạo màng mao mạch phế
nang
• Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB
– TB nội mạch mm phổi
– TB biểu mô phế nang
• TB biểu mô PN gồm 2 loại
– TB lát đơn (90%): trao đổi khí
– TB trụ, vuông (type II, 10%): sx
surfactant, hấp thu nước dịch, biệt
hoá tb lát đơn
• Surfactant: giúp PN không xẹp thì
thở ra và không căng quá thì thở vào

SUY HÔ HẤP CẤP
Cac dac tinh sinh benh hoc qt
• Tang tinh tham mang mao mach phe nang
• Giam do no cua phoi
• Shunt phai trai lon( thuongf 25-50%)
• Cac don vij phoi bij ton thuong khong dong deu
• Tang ap dong mach phoi

SUY HÔ HẤP CẤP
HỘI CHỨNG ARDS
2. Tổn thương màng mao
mạch phế nang
• N/nhân từ phía phế nang: viêm
phổi, sặc nước, hoá chất....
• N/nhân từ phía mạch máu: NKH,
Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp....
• Cho dù N/nhân từ phía nào:
– Khởi động quá trình viêm
– Tăng tính thấm màng mao
mạch phế nang
– Tích tụ các dịch tiết

SUY HÔ HẤP CẤP
HỘI CHỨNG ARDS
A
màng trong
(mũi tên)
A, B, C:
thâm nhiêm

SUY HÔ HẤP CẤP
HỘI CHỨNG ARDS
3. Hậu quả
– Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết
– Xẹp phổi
• Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)
• Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh
• Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)
– Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi”
gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ

SUY HÔ HẤP CẤP
Phổi BN ARDS chia
thành 3 vùng:
Vùng còn thông khí
Vùng bị xẹp
Vùng đông đặc
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory
Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49
Sinh bệnh học

SUY HÔ HẤP CẤP
Sinh bệnh học
4. Phục hồi
– Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi
– Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và
aquaporin)
– Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)
– Khởi động apoptosis các tb trung tính
– Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn
– Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi

SUY HÔ HẤP CẤP
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

SUY HÔ HẤP CẤP
Triệu chứng
1. Lâm sàng
– Diễn biến nhanh đột ngột
– Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:
• Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát)
• Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát)
– Suy hô hấp tiến triển rất nhanh
– Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ

SUY HÔ HẤP CẤP
2. X quang
– XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên
– CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng
3. Xét nghiệm
– Khí máu:
• PaO2 giảm
• Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)
– XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS
Triệu chứng

SUY HÔ HẤP CẤP
Hình ảnh X quang
BN ARDS

SUY HÔ HẤP CẤP
Chẩn đoán
1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS
– Khởi phát đột ngột
– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:
• PaO2/FiO2 < 200: ARDS
• PaO2/FiO2 < 300: ALI
– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên
– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS
của tăng áp lực nhĩ trái
2. Kinh nghiệm tại Việt Nam
BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn),
SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

SUY HÔ HẤP CẤP
ĐIỀU TRỊ
• Giải quyết nguyên nhân gây bệnh
– Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng
mao mạch phế nang
– Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS
mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do
ARDS.
• Biện pháp điều trị
– Thông khí cơ học
– Các biện pháp khác

SUY HÔ HẤP CẤP
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
TRONG ARDS

SUY HÔ HẤP CẤP
THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC ĐÂY
• Thở máy theo công thức thông thường
– Vt lớn + PEEP thấp
– Vt lớn (10-12ml/kg)
• Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang do phế nang
giãn quá căng (Vt lớn hơn khả năng tiếp nhận)
– PEEP không đủ lớn (5-10 cmH2O)
• Các phế nang đóng mở liên tục gây tổn thương vùng bản lề
• Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với các phế
nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force)
=>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn
=> VÒNG XOẮN BỆNH LÝ

SUY HÔ HẤP CẤP
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY
Quan niệm (1):
"First do no harm"
Vt thấp: vừa đủ với khả nặng tiếp nhận của phổi, tránh chấn
thương do giãn căng quá mức (lý thuyết phổi nhỏ - baby
lung)
PEEP đủ cao:
– Để giữ ổn định các đơn vị phế nang, các phế nang không bị
đóng mở liên tục (lý thuyết chấn thương phổi tại vị trí bản lề)
– Các phế nang sau khi mở ra không bị xẹp lại, giảm chấn
thương do lực xé gây ra

SUY HÔ HẤP CẤP
• Quan niệm (2):
– “Open up the lung and keep the lung open"
– Áp lực cao để mở phổi: huy động các phổi bị xẹp
tham gia vào quá trình trao đổi khí
• Áp lực cao (40-60 cmH2O) để mở các vung phổi bị xẹp
• Làm trong thời gian ngắn (≤ 120 giây)
– PEEP tối ưu: để giữ cho các phế nang vửa được
mở không bị xẹp

SUY HÔ HẤP CẤP
1. “First do no harm”:
Vt thấp: có nhiều nghiên cứu
– Thành công nhất là nghiên cứu ARMA của ARDSnetwork
• Vt =6 mL/kg vs Vt = 12mL/kg (Pplt 30 vs Pplt 40)
• Cùng cách cài đặt PEEP
• Tỷ lệ tử vong giảm đi #23%
PEEP cao: hầu hết thất bại
– Thất bại lớn nhất là ng/cứu ALVEOLI của ARDSnetwork
• Vt = 6mL/kg
• 2 mức PEEP khác nhau: PEEP thấp vs PEEP cao
• Tỷ lệ tử vong không khác biệt, thậm chí nhóm PEEP cao còn tử
vong cao hơn 1 chút

SUY HÔ HẤP CẤP
• PHÂN TÍCH THẤT BẠI CỦA ALVEOLI:
– Nhóm PEEP cao có độ tuổi trung bình và điểm
APACHE II lơn hơn nhóm PEEP thấp.
– Thay đổi protocol trong quá trình nghiên cứu
– Pplateau của nhóm PEEP cao cao hơn Pplateau
của nhóm PEEP thấp
• Hiệu chỉnh theo tuổi và APACHE II
– Tỷ lệ tử vong không khác biệt nhưng ở nhóm PEEP
cao thấp hơn chút ít
• Nguyên nhân:
– PpltPEEP cao >PpltPEEP thấp => giảm hiệu quả của PEEP
cao?

SUY HÔ HẤP CẤP
HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA
• Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2
từ 88-95)
• Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm
FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế
nang đông đặc ⇒ cải thiện ôxy máu. Chú ý tới
huyết động của BN
• Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg),
duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh
hiện tượng “bản lề”

SUY HÔ HẤP CẤP
• CÀI ĐẶT BAN ĐẦU
MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O
–VC-CMV
–Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6
mL/kg
–f: theo MV của bệnh nhân (f max 35)
–I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3
–FiO2/PEEP theo bảng

SUY HÔ HẤP CẤP
• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ
MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu
Pplateu
• Pplateau > 30
• Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là
4mL/kg)
• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3
• Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25
cmH2O)
• Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg
• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3

SUY HÔ HẤP CẤP
pH: 7,30-7,45
• pH > 7,45
• Giảm tần số
• pH từ 7,3-7,45
• Giữ nguyên thông số
• pH từ 7,15-7,3
• Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2<25
• Truyền HCO3 khi f đã tới tối đa hoặc PaCO2 < 25
• pH < 7,15
• Truyền HCO3, tăng Vt lên 1mL/kg (chấp nhận Pplateau >
30)

SUY HÔ HẤP CẤP
Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2
88-95%
• Ưu tiên PaO2
• Sử dụng bảng phối hợp
• Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O
tối đa 34)
• CAI THỞ MÁY
• Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5
• PS/CPAP

SUY HÔ HẤP CẤP
2. “Open up the lung and keep the lung open”:
– Thủ thuật huy động phế nang (recruitment
maneuver)
– Dùng áp lực cao để mở phổi xẹp
– Các cách tiến hành:
• CPAP – sustain pressure: 40cmH2O trong 40 giây
• PC với PC = 20, PEEP 40, trong 120 giây.
– Còn đang nghiên cứu
– Các kết quả bước đầu hứa hẹn nhiều thành công
• Cải thiện oxy máu rất nhanh
• Không có biến chứng về chấn thương áp lực
• Có rối loạn nhịp chậm
• Không giữ được oxy máu ổn định

SUY HÔ HẤP CẤP
• Phân tích thất bại:
– Đều mở được phổi những không tránh được phổi xẹp trở lại
– Các nghiên cứu trên thường dùng lại mức PEEP trước thủ
thuật
• AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal
PEEP
– Tìm mức áp lực tối ưu để mở được > 95% thể tích phổi
• Tăng dần áp lực đỉnh 40-50-60 cmH2O
• Sử dụng chỉ số PaO2 + PaCO2 > 400mmHg để chỉ điểm phổi được
mở > 95%
– Tìm PEEP tối ưu để giữa phổi được mở:
• Tìm từ cao xuống thấp (25-23-21………5-3-1)
• Dựa vào độ nở của phổi để xác định thời điểm xẹp phổi xảy ra
– Tiến hành mở phổi bằng áp lực mở tối ưu sau đó đặt PEEP
bằng PEEP tối ưu, giảm Vt hoặc PC xuống để Pplateau <
30cmH2O

SUY HÔ HẤP CẤP
• AMATO: stepwise recruitment manuever +
optimal PEEP
– Tiến hành thông khí cơ học trong vòng 48 giờ
không giảm PEEP
– Nếu tình hình cải thiện sẽ giảm:
• FiO2 xuống tới 30%
• Giảm PC hoặc PS sau (khi sử dụng PCV hoặc PSV)
• PEEP giảm cuối cùng
– Tiến hành rút ống khi PEEP giảm còn 12cmH2O
• Kết quả bước đầu: hiệu quả tốt
• Nhưng phức tạp khó làm

SUY HÔ HẤP CẤP
• Cách làm biến thể
– Đặt FiO2 = 100%
– Huy động với PCV với PIP đạt 60cmH2O
– Đặt PEEP 16-18 (tùy trung tâm)
– Giảm PC xuống 14-12, duy trì Pplat < 30cmH2O
– Giảm FiO2 dần dần về 30%
– Thông khí trong vòng 48 giờ
– Giảm PS hoặc PC về 5cmH2O (NKQ số 8) hoặc
8cmH2O (NKQ số 7)
– Giảm PEEP dần về 5 cmH2O
– Rút NKQ

SUY HÔ HẤP CẤP
• CÁC BIỆN PHÁP KHÁC:
–Thông khí nhân tạo tần số cao
–APRV
–ECMO
–Thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp
–Thông khí nhân tạo với I/E đảo ngược
–Thông khí nhân tạo qua nước
(perfluorocarbon)

SUY HÔ HẤP CẤP
Điều trị khác
2. Cân bằng nước dịch
– Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền
hoặc dùng lợi tiểu
– Ở BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và
thuốc vận mạch để đảm HA
– Chú ý tới chức năng thận
2. Thuốc:
– An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để
đảm bảo cho BN thở theo máy
– Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu (<5 ngày)
cho kết quả âm tính. Có thể có giá trị ở giai đoạn muộn

SUY HÔ HẤP CẤP
3. Thuốc (tiếp)
– Albuterol: giảm tính thấm màng mao mạch phế
nang, khởi động quá trình phục hồi sớm hơn
– Surfactant: có thể cải thiện CN phổi, không cải
thiện tiên lượng ở BN ARDS do NKH. Các chế
phẩm mới đang NC
– Nitric oxide: cải thiện ôxy hoá máu do cải thiện tỷ
số V/Q. Không cải thiện được tiên lượng.
– Sivelestat: ức chế men elaspase của bạch cầu
trung tính (đang n/c)

SUY HÔ HẤP CẤP
Biến chứng
1. Viêm phổi bệnh viện
2. Tràn khí màng phổi
3. Suy đa tạng
4. Xơ phổi

SUY HÔ HẤP CẤP
Tiên lượng
1. Tỷ lệ tử vong cao 30-50%
2. Tỷ lệ tử vong của ARDS có suy đa tạng là 75-
80%
3. Hầu hết các BN thoát ARDS đều phục hồi tốt.
4. Chức năng phổi phục hồi chủ yếu trong 3
tháng đầu, nhưng cũng có thể tiếp tục tới 6
hay 12 tháng

Suy ho hap cap 1

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Suy ho hap cap 1

Similar to Suy ho hap cap 1 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Suy ho hap cap 1