Phân tích dịch màng phổi 2018.pdf

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
Bộ Môn Nội Tổng Quát
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
BS. CKI NGUYỄN TÙNG LÂM

2. Nội dung
Tiếp cận tràn dịch màng phổi
Dịch thấm? Dịch tiết? Tiêu chẩn Light’s
Tràn dịch màng phổi dịch thấm – nguyên nhân
Tràn dịch màng phổi dịch tiết – nguyên nhân
Phân tích kết quả
31/10/2018 2

3. Chỉ định chọc dò DMP
• TDMP 1 bên (đặc biệt bên Trái)
• TDMP sốt
• TDMP + đau ngực
• TDMP không đáp ứng điều trị nghỉ
ngơi, ăn lạt, lợi tiểu sau 48 giờ.
Chẩn
đoán
• Khó thở, suy hô hấp
Điều trị
31/10/2018 3

4. Nguyên nhân TDMP dịch thấm
• Suy tim trái (36 – 40%)
• Xơ gan
Thường gặp
• Giảm albumin máu (Suy dinh dưỡng)
• Hội chứng thận hư
• Suy giáp
• Thẩm phân phúc mạc
• Hẹp 2 lá
Ít gặp
• Hội chứng Meigs’
• Dò niệu quản màng phổi
• Viêm màng ngoài tim co thắt
Hiếm gặp
31/10/2018 4

5. Nguyên nhân TDMP dịch tiết
• Ung thư (14 – 15%)
• Nhiễm trùng (25%): Viêm phổi, Lao,
nhiễm siêu vi.
Thường gặp
• Thuyên tắc phổi (10-11%): 40% TDMP - 75% dịch tiết
• Tự miễn: Lupus, VKDT
• Viêm tụy cấp
• Sau NMCT
• Sau CABG
Ít gặp
• Hội chứng móng vàng
• Thuốc
• Nấm
Hiếm gặp
31/10/2018 5

6. Tiêu chuẩn Light
31/10/2018 6
1. Protein DMP/ Protein máu > 0.5
2. LDH DMP/LDH máu > 0.6
3. LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình thường LDH máu
Dịch thấm: 3 tiêu chuẩn đều không đạt
Dịch tiết: chỉ cần 1 tiêu chuẩn đạt
Tiêu chuẩn Light: độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%

7. Tiêu chuẩn Light
31/10/2018 7
Albumin máu – Albumin DMP ≤ 12 (Nhạy 87%, đặc hiệu 92%)
Protein máu – Protein DMP ≤ 31 (Nhạy 84%, đặc hiệu 91%)
Cholesterol DMP > 45mg/dl và LDH DMP > 200 (Nhạy 90%, đặc hiệu 98%)
Tiêu chuẩn Light: độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%
Vì độ nhạy cao nên chẩn đoán nhầm 25% dịch thấm thành dịch
tiết (Sử dụng lợi tiểu, chọc dò nhiều lần, tràn dịch mạn tính)
Phân biệt dựa vào

8. Đặc điểm dịch màng phổi
31/10/2018 8

9. Một số bệnh lý thường gặp
TDMP do suy tim (36-40%)
• Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm
• Thỉnh thoảng dịch tiết (sau lợi tiểu, TDMP mạn
tính). 75% TDMP dịch tiết/suy tim là nguyên
nhân khác
• 80% hai bên, nếu 1 bên thường là bên Phải,
TDMP ít đến trung bình.
• NT-proBNP DMP ≥ 1500pg/ml (Nhạy 91%, đặc
hiệu 93%)
31/10/2018 9

10. Một số bệnh lý thường gặp
TDMP cận viêm đơn giản và phức tạp
• Nên được chọc dò càng sớm càng tốt
• Đơn giản: vô khuẩn, lượng ít (< ½ phổi), pH >7.2,
Glucose > 60
• Phức tạp: nhuộm Gram hoặc cấy (+), lượng nhiều (> ½
phổi), TDMP tạo vách, dày màng phổi trên MSCT ngực
hoặc pH < 7.2 hoặc glucose < 60)
• Tràn mủ màng phổi: có mủ hoặc Gram (+). Không dựa
vào cấy (vì âm giả cao)
• LS: sốt cao, đau ngực, đàm mủ
• DMP: dịch tiết, Neutro chiếm ưu thế.
31/10/2018 10

11. Một số bệnh lý thường gặp
TDMP do lao
• NN TDMP dịch tiết thường gặp nhất (VN)
• LS: sốt về chiều, đau ngực, sụt cân, ho ra máu, vã mồ hôi
đêm
• DMP: dịch tiết, Lymphocyte > 50%.
• Chẩn đoán
• ADA > 40 (nhạy 92%, đặc hiệu 90%), -interferon >
140pg/ml
• PCR lao
• Cấy DMP
• Sinh thiết MP bằng kim hoặc nội soi MP
31/10/2018 11

12. Một số bệnh lý thường gặp
TDMP do ung thư
• TDMP dịch tiết. 10% là dịch thấm
• 75% (K phổi, K vú, Lymphoma)
• DMP: dịch tiết, Lymphocyte > 50%, Glucose
giảm
• Chẩn đoán
• Tế bào học DMP (60% cho chẩn đoán)
• Sinh thiết MP bằng kim hoặc nội soi MP
31/10/2018 12

13. Một số phân tích khác
Dịch Bệnh lý nghi ngờ
Mùi hôi Tràn mủ MP, kị khí
Mùi khai: NH3 tràn nước tiểu màng phổi
Mảnh thức ăn Vỡ thực quản
Màu mật Tràn mật MP – dò mật
Sữa Tràn dịch dưỡng chấp – giả dưỡng
trấp
Dịch giống sốt cá Vỡ áp xe kỵ khí
31/10/2018 13

14. Một số phân tích khác
• Dịch đục: quay li tâm để phân biệt tràn
mủ màng phổi và tràn dịch dưỡng
trấp, giả dưỡng trấp
– Ly tâm: phần trên trong mủ màng phổi (do
mảnh vỡ tế bào)
– Ly tâm  vẫn đục  dưỡng trấp
• Hct DMP:
– 1-20% ung thư, PE, chấn thương
– Hct DMP/Hct máu > 50%: Tràn máu màng
phổi.
31/10/2018 14

15. Một số phân tích khác
Eosinophil chiếm ưu thế (>10%)
– Khí, máu trong khoang màng phổi: nguyên
nhân phổ biến nhất
– Không đặc hiệu: cận viêm phổi, thuốc,
asbestos lành tính, hội chứng ChurgeStrauss,
lymphoma, nhồi máu phổi, ký sinh trùng
– Ác tính cũng là nguyên nhân phổ biến: 37%
(trong 1 nghiên cứu 60 trường hợp)
31/10/2018 16

16. Một số phân tích khác
• Amylase
– Không thường quy
– Khi nghi: vỡ thực quản, viêm tụy cấp.
– Tăng khi lớn hơn ULN hoặc tỉ lệ dịch/huyết
thanh >1: viêm tụy cấp, nang giả tụy, vỡ
thực quản, ác tính (đặc biệt ung thư tuyến)
• Triglyceride > 110mg/dl TDMP dưỡng
chấp
31/10/2018 17

17. Tình huống lâm sàng 1
• BN nam 65 tuổi, nhập viện vì khó thở 2
tuần. Không ho, không sốt
• Tiền căn:
– Không khó thở
– Không vàng da, không phù
– Tiền căn hút thuốc lá
• Khám:
– Hội chứng 3 giảm
– Không có triệu chứng khác
31/10/2018 18

18. Tình huống lâm sàng 1
• Đề nghị cận lâm sàng?
– X-quang phổi
• Nghĩ tràn dịch màng phổi lượng ít – trung bình
– Siêu âm ngực: Định vị chọc dịch
– Chọc dịch màng phổi
•  Protein, LDH, tế bào? nhuộm gram? Cấy?
• ADA? PH? Glucose?
– Xét nghiệm máu cùng thời điểm:
• Protein, LDH
31/10/2018 19

19. Tình huống lâm sàng 1
31/10/2018 20

20. Tình huống lâm sàng 1
31/10/2018 21

21. Tình huống lâm sàng 1
• Kết quả xét nghiệm máu cùng thời điểm
31/10/2018 22

22. Tình huống lâm sàng 1
• Dịch thấm? Dịch tiết? : tiêu chuẩn Light’s
31/10/2018 23

23. Tình huống lâm sàng 1
31/10/2018 24

24. Tình huống lâm sàng 2
• BN nữ 64 tuổi, nhập viện vì đau ngực
kiểu màng phổi 3 ngày. Ho đàm vàng, sốt
39.5oC.
• Tiền căn:
– Không khó thở
– Không vàng da, không phù
– Tiền căn hút thuốc lá
• Khám:
– Hội chứng 3 giảm
– Hội chứng đông đặc
31/10/2018 25

25. Tình huống lâm sàng 2
• Đề nghị cận lâm sàng?
– X-quang phổi
• Nghĩ tràn dịch màng phổi lượng ít – trung bình
– Siêu âm ngực: Định vị chọc dịch
– Chọc dịch màng phổi
•  Protein, LDH, tế bào? nhuộm gram? Cấy?
• ADA? PH? Glucose?
– Xét nghiệm máu cùng thời điểm:
• Protein, LDH
31/10/2018 26

26. Tình huống lâm sàng 2
31/10/2018 27

27. Tình huống lâm sàng 2
31/10/2018 28

28. Tình huống lâm sàng 2
31/10/2018 29

29. Tình huống lâm sàng 3
• BN nam 60 tuổi, nhập viện vì khó thở 2
tuần. Sụt 5kg/ 1 tháng, Không ho, không
sốt
• Tiền căn:
– Không khó thở
– Không vàng da, không phù
– Tiền căn hút thuốc lá
• Khám:
– Hội chứng 3 giảm
31/10/2018 30

30. Tình huống lâm sàng 3
31/10/2018 31

31. Tình huống lâm sàng 3
31/10/2018 32

32. Tình huống lâm sàng 3
31/10/2018 33

33. Tình huống lâm sàng 3
31/10/2018 34

34. Tình huống lâm sàng 3
31/10/2018 35

35. Tình huống lâm sàng 3
31/10/2018 36

36. Tình huống lâm sàng 4
• BN nam 60 tuổi, nhập viện vì khó thở 2
tuần. Không ho, không sốt
• Tiền căn:
– Xơ gan child C – VGSV C
• Khám:
– Hội chứng 3 giảm
– Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
– Dấu bệnh lý gan mạn tính
31/10/2018 37

37. Tình huống lâm sàng 4
31/10/2018 38

38. Tình huống lâm sàng 4
31/10/2018 39

39. 31/10/2018 43