3. Mục tiêu
• Nêu được khái niệm về khò khè
• Các nguyên nhân gây khò khè
• Khám lâm sàng, cận lâm sàng tìm nguyên
nhân
4. Định nghĩa
Định nghĩa khò khè:
• Khò khè: âm thở liên tục, do sự dao động của
thành đường thở dưới tác động của luồng khí
đủ mạnh qua chỗ bị hẹp đường thở dưới.
• Khò khè -> có âm sắc cao hoặc thấp, đơn
hoặc đa âm, xảy ra trong thì hít vào hoặc thở
ra.
• Khò khè đơn âm do tắc nghẽn ở đường thở
lớn, đa âm do tắc nghẽn ở đường thở nhỏ
5. Sơ lược giải phẫu
Cấu tạo bộ máy hô hấp: Chia thành
đường hô hấp trên, dưới và nhu mô phổi
• Đường hô hấp trên gồm khoang mũi,
khoang miệng, hầu họng, nắp thanh quản
Các xoang cạnh mũi bao gồm xoang trán,
xoang hàm, xoang sàng và xoang bướm
• Đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí
quản, phế quản, các tiểu phế quản
6. Nguyên nhân
Theo cơ chế tắc nghẽn
1. Hẹp đường thở bên trong:
• Viêm: hen, viêm tiểu phế quản, trào
ngược dạ dày – thực quản, dò khí – thực
quản, rối loạn chức năng nuốt…
• Co thắt phế quản: sốc phản vệ, ngộ độc
phospho hữu cơ…
• Bất thường cấu trúc: hẹp hoặc mềm sụn
khí phế quản, loạn sản phế quản phổi,
thiếu α1- antitrypsin
7. Nguyên nhân
2. Tắc nghẽn trong lòng đường thở:
- Dị vật
- U trong lòng khí phế quản
8. Nguyên nhân
3. Chèn ép đường thở từ bên ngoài:
• Nang phổi, phế quản
• Vòng mạch
• Tim hoặc mạch máu lớn
• U quái, u nguyên bào thần kinh, u tuyến ức, u
hạch thần kinh, u tế bào ưa chrom, u lympho
• Hạch bạch huyết ở trung thất lớn
• Lao, bệnh bạch hầu
9. Nguyên nhân
4. Hỗn hợp:
• Suy tim xung huyết
• Suy giảm miễn dịch
• Bệnh xơ nang
• Hội chứng bất động lông chuyển
10. Nguyên nhân theo lứa tuổi
Tần suất < 12 tháng > 12 tháng
Thường gặp •Viêm tiểu phế quản
•Suyễn nhũ nhi
•Hội chứng tắc nghẽn
• suyễn
•Viêm phổi có hội
chứng tắc nghẽn
Ít gặp •trào ngược dạ dày
thực quản
•Dị vật bỏ quên
•Loạn sản phế quản
phổi
•Dị vật bỏ quên
Hiếm gặp •Bệnh tim bẩm sinh
•Dị tật bẩm sinh đường
hô hấp
Lao hạch
U trung thất
12. Phân loại khò khè
Khò khè mạn tính hoặc tái phát
-Dị dạng cấu trúc
+ mềm sụn khí quản
+ vòng mạch
+ hẹp khí quản
+ u, hạch
+ Tim
-Bất thường chức năng
+ HPQ
+ RGO
+ hít sặc tái phát
+ bệnh xơ nang
+ bệnh phổi mô kẽ
+ loạn sản phế quản phổi
+ suy giảm miễn dịch
+ dị vật bỏ quên
Cấp
Hen PQ
VTPQ
VTKPQ
Dị vật đường thở cấp
Dị vật thực quản
16. Hen do siêu vi Hen do dị ứng
• Nhiễm siêu vi là yếu tố
khởi phát
• Giữ hai đợt không triệu
chứng
• Không có tiền sử về dị
ứng gia đình và bản thân
• Sinh bệnh học khác
• Tiền sử dị ứng
• Eosinophiles >4%
• Triệu chứng dai dẳng
giữa hai đợt cấp
• IgE huyết thanh tăng
Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD.
A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.
Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1403-6.
Phân loại khò khè
17. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
Trước một bệnh nhi có bệnh sử khò khè->
mô tả âm thở vì có thể lầm:
+ tiếng ngáy,
+ tiếng nghẹt mũi,
+ tiếng ứ đọng đàm hoặc ngay cả với
tiếng thở rít.
->Cần khám trẻ để xác định xem trẻ có bị
khò khè không.
19. Tiếp cận chẩn đoán-> lâm sàng
• Độ 1: nghe thấy khi ngồi gần trẻ
• Độ 2: ghé sát tai gần trẻ mới nghe
• Độ 3: chỉ nghe được bằng ống nghe
Cần phân biệt khò khè với tiếng thở do tắc
mũi: nhỏ vài giọt nước muối sinh lý tiếng
thở sẽ êm hơn
20. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Tổng trạng chung:
- cân nặng, chiều cao
- sinh hiệu, Sp02,
- đầu chi xem có tím tái hay ngón tay dùi
trống
21. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Khám ngực, tập trung những điểm sau:
+ Nhìn ->khó thở, thở nhanh, co lõm ngực
hoặc có bất thường cấu trúc.
->Tăng đường kính trước sau của lồng
ngực đi kèm với ứ khí mãn tính
->Ngực lõm do tắc nghẽn đường thở và
tăng áp suất trong lồng ngực mãn tính
->vẹo cột sống là biến chứng của chèn
ép đường thở
22. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Sờ -> hạch trên khí quản hay lệch khí
quản?
• Gõ-> xác định vị trí cơ hoành và phát hiện
khác biệt về âm dội giữa các vùng phổi
23. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Nghe -> xác định đặc điểm, vị trí của khò khè,
sự thay đổi luồng khí vào những vùng phổi khác
nhau.
- Thì thở ra kéo dài -> hẹp đường thở.
- Khò khè gây ra do tắc nghẽn đường dẫn khí
lớn (vòng mạch, hẹp hạ thanh môn, mềm sụn
khí quản)
+ âm hằng định trên toàn phổi
+ độ lớn của âm thay đổi tùy thuộc vào
khoảng cách từ vị trí tắc nghẽn.
24. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Trong tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ (hen,
xơ nang, hội chứng bất động lông chuyển,
hít sặc) mức độ hẹp thay đổi từ nơi này
đến nơi khác trong phổi.
• Khò khè khu trú gợi ý bất thường cấu trúc
đường thở nên làm CT scan hoặc nội soi
phế quản.
25. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Ran nổ có thể đi kèm với khò khè trong một
số bệnh lý đưa đến dãn phế quản (xơ nang,
hội chứng bất động lông chuyển, suy giảm
miễn dịch).
• Ran nổ đầu thì hít vào gặp trong hen do
luồng khí đi qua các chất tiết hoặc đường
thở hơi đóng lại trong thì hít vào.
26. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Ran nổ cuối thì hít vào thường đi kèm với
bệnh phổi mô kẽ hoặc suy tim xung huyết
giai đoạn sớm.
-> Sự hiện diện của ran nổ không loại trừ
được chẩn đoán hen.
27. Tiếp cận chẩn đoán -> lâm sàng
• Giảm khò khè sau điều trị thuốc dãn phế
quản gợi ý hen nhưng không loại trừ bệnh
khác đi kèm nếu lâm sàng nghi ngờ.
• Khám tim tìm âm thổi và những dấu hiệu
của suy tim
28. Tiếp cận chẩn đoán-> lâm sàng
• Khám da tìm chàm (gặp ở bệnh nhân có
tạng dị ứng) hoặc những tổn thương da
khác hỗ trợ cho chẩn đoán
• Khám mũi cho thấy dấu hiệu của viêm mũi
dị ứng, viêm xoang hoặc polyp mũi
(thường gặp trong bệnh xơ nang).
29. Tiếp cận chẩn đoán->Hình ảnh học
• Xq phổi: ->ứ khí lan tỏa gợi ý bệnh đường hô
hấp (hen, xơ nang, hội chứng bất động lông
chuyển, và hít sặc).
->tổn thương khu trú gợi ý bất thường
cấu trúc hoặc dị vật đường thở.
-> phát hiện bệnh nhu mô phổi, xẹp
phổi và trong một số trường hợp có thể thấy
dãn phế quản.
->thấy bóng tim to,
->mạch máu phổi lớn, phù phổi
->u trung thất, hạch bạch huyết lớn,
->vòng mạch
31. Hình ảnh học
• CT scan:-> hình ảnh giải phẫu chi tiết của
trung thất, đường dẫn khí lớn và nhu mô
phổi.
• Cộng hưởng từ được chỉ định khi nghi
ngờ có vấn đề mạch máu.
• Uống barium-> vòng mạch, rối loạn chức
năng nuốt, hội chứng hít bao gồm trào
ngược dạ dày – thực quản, dò khí – thực
quản
32. Đo chức năng phổi
• Ở trẻ lớn hợp tác tốt, đo chức năng hô
hấp giúp xác định sự hiện diện, mức độ và
vị trí tắc nghẽn đường thở cũng như đáp
ứng với thuốc dãn phế quản
• Ở trẻ nhỏ ít hợp tác có thể dùng phương
pháp đo dao động xung ký (IOS_Impluse
Oscilometry)
33. Test đáp ứng với điều trị
• Khí dung thuốc dãn phế quản được chỉ
định cho bệnh nhân khò khè lan tỏa để
chẩn đoán hen nếu có đáp ứng.
• Tuy nhiên, đáp ứng một phần hoặc
không đáp ứng cũng không thể loại trừ
hen.
• Tình trạng viêm và phù nề đường thở có
thể gây khò khè bên cạnh sự co thắt phế
quản, đặc biệt ở nhũ nhi và trẻ nhỏ.
34. Test đáp ứng với điều trị
• Nếu vẫn nghi hen ở bệnh khò khè mãn tính ->
phối hợp corticoids và thuốc dãn phế quản hít
trong ít nhất 2 tuần (hoặc corticoids uống 5-7
ngày)
• -> Có sự cải thiện triệu chứng rõ có thể chẩn
đoán hen.
-> làm xét nghiệm khác nếu đáp ứng không hoàn
toàn hoặc nghi ngờ có bệnh lý đi kèm trên bệnh
đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản.
35. Xét nghiệm
• Ít có xét nghiệm hữu ích trong đánh giá ban
đầu một trẻ khò khè.
• Đa số bệnh được chẩn đoán dựa vào bệnh sử
và khám lâm sàng.
• Xét nghiệm được chỉ định để xác định chẩn
đoán hoặc loại trừ những chẩn đoán ít nghĩ
đến.
• Huyết đồ có thể cho thấy thiếu máu, tăng hoặc
giảm bạch cầu. Tăng eosinophil gợi ý bệnh dị
ứng hoặc nhiễm ký sinh trùng.
36. Xét nghiệm đối với nhiễm trùng
• Huyết thanh chẩn đoán virus: nhiễm RSV,
Parainfluenzae virus là các tiền tố quan trọng
của khò khè ở trẻ nhỏ.
• Soi cấy đàm khi nghi ngờ nhiễm vi trùng (lao,
nấm)
• Huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma (là nguyên
nhân gây khò khè và có thể làm trẻ bị hen sau
này)
37. Xét nghiệm clo trong mồ hôi
• Giúp chẩn đoán bệnh xơ nang
• Chỉ định:
- Tiêu chảy, chậm lớn, và/hoặc có ngón tay
dùi trống;
- Trẻ có triệu chứng ở phổi kéo dài, tái phát
không đáp ứng với điều trị hen, nhất là khi khò khè
đi kèm ho đàm mãn tính.
38. Xét nghiệm kháng thể
• Đo nồng độ kháng thể để xác định suy giảm
miễn dịch.
• Tăng IgE có thể chỉ ra bệnh dị ứng.
39. Nội soi
• Chỉ định: dị vật đường thở, khò khè kéo dài,
đáp ứng không hoàn toàn với điều trị.
• Soi mũi hầu -> ít xâm nhập cho thấy dây thanh
âm và thanh quản mà
• Chỉ định soi phế quản kèm rửa phế quản: nghi
ngờ nhiễm trùng, hít sặc hoặc bệnh phổi mô
kẽ.
40. Test (MCQ)
1. Khò khè có những đặc điểm sau đây, ngoại trừ:
A.Là một âm thở giống tiếng nhạc liên tục
B.Có thể có âm sắc cao hoặc thấp
C.Có thể đơn hoặc đa âm
D.Đơn âm nếu tắc nghẽn ở đường hô hấp nhỏ và ngược
lại
E.Xảy ra ở thì hít vào hoặc thở ra
41. Test (MCQ)
1. Nguyên nhân nào sau đây gây khò khè do hẹp
trong lòng đường thở?
A.Nang phế quản
B. Vòng mạch
C.Hạch lao trung thất
D.U tuyến ức
E.Mềm sụn khí phế quản
42. Test (MCQ)
1. Hai điều quan trọng cần khai thác ở một trẻ có
bệnh sử khò khè là:
A.Yêu cầu trẻ hoặc cha./mẹ mô tả lại tiếng khò khè
B.Tuổi bắt đầu khò khè
C.Cách khởi phát: cấp tính hay từ từ
D.Nếu có ho: ho khan hay ho đàm
E.Đáp ứng hay không với thuốc dãn phế quản
43. Test (MCQ)
1. Ran nổ đi kèm với khò khè trong một số bệnh lý
nào sau đây, ngoại trừ:
A.Bệnh xơ nang
B.Hội chứng bất động lông chuyển
C.Bệnh tim bẩm sinh
D.Suy giảm miễn dịch
E.Bệnh phổi mô kẽ
44. Test (MCQ)
1. Câu nào sau đây về chỉ định nội soi ở trẻ khò khè là không
phù hợp?
A. Nghi ngờ dị vật đường thở
B. Khò khè kéo dài
C. Khò khè đáp ứng không hoàn toàn với điều trị
D. Nội soi phế quản đối với trẻ có bằng chứng tắc nghẽn ngoài
lồng ngực
E. Nội soi phế quản kèm rửa phế quản ở trẻ nghi ngờ nhiễm
trùng, hít sặc hoặc bệnh phổi mô kẽ
45. Tài liệu tham khảo
• Khoulood Fakhoury, Gregory Redding, Elizabeth
TePas (2011), “Approach to wheezing in children”, Up
To Date 19.2
• Nelson textbook of Pediatric medicine, ed 19
• Đỗ Ngọc Thanh (2008), Khảo sát nguyên nhân khò
khè ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuồi, Luận án Bác sĩ
chuyên khoa II, chuyên ngành Nhi, Đại học Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh
