rty vuybiuono ji[oi

1. Tiếp cận chẩn đoán, điều trị
ho ra máu
Đối tượng: Y6
BS Đặng Vũ Thông
Trưởng khoa Nội phổi BVCR

2. Mục tiêu
 Trình bày chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt ho ra máu
 Biết đánh giá mức độ nặng ho ra máu
 Nêu được nguyên tắc chung điều trị ho ra máu
 Kể được một số biện pháp điều trị ho ra máu

3. Khái niệm
• Ho khạc ra máu từ đường hô hấp dưới (dưới nắp thanh môn).
• Lượng máu quan sát được có thể thay đổi từ lượng ít (đàm
vướng máu) đến ho ra toàn máu, có thể đe dọa tính mạng

4. Nguồn gốc mạch máu của ho ra máu
Phổi nhận máu từ 2 nguồn.
- Các ĐM phổi đi theo PQ phân nhánh thành
mạng lưới mao mạch quanh phế nang, cho
phép trao đổi O2 và CO2.
- Các ĐM phế quản xuất phát từ ĐM chủ,
cung cấp máu cho đường dẫn khí (đến tiểu
PQ hô hấp), màng phổi tạng, và vách cơ của
các mạch phổi lớn.
 Nguồn chảy máu trong 90% TH ho ra máu
là ĐM phế quản, 10% TH còn lại từ ĐM phổi
hoặc các mạch nối giữa tuần hoàn phổi và PQ
(anastomoses).
https://www.pediagenosis.com/2019/11/bronchial-arteries.html

5. Sinh lý bệnh ho ra máu
https://epomedicine.com/medical-students/respiratory-examination-
hemoptysis/
Khi tuần hoàn phổi bị suy giảm (trong thuyên tắc phổi, u hạt
Wegener, viêm mạch máu vô căn)  Tuần hoàn PQ tăng
cung cấp máu, tăng lưu lượng máu tại chỗ thông nối khiến nó
căng to với thành tương đối mỏng  Vỡ vào phế nang và PQ.
Trong những bệnh lý viêm mạn tính như giãn PQ, viêm PQ
mạn, lao, u nấm, áp xe phổi, ung thư, việc phóng thích các yếu
tố tăng sinh mạch máu khởi động quá trình tăng sinh mạch và
tái cấu trúc mạch máu phổi  Các mạch máu tăng sinh mới
này nhạy cảm, dễ vỡ vào lòng đường thở gây ho ra máu.
Tổn thương liên quan ĐM phổi gặp trong các tình trạng tăng
áp lực lòng mạch (hẹp van 2 lá, suy tim trái) gây vỡ mao mạch
quanh phế nang; hoặc phá hủy màng đáy mao mạch phế nang
do kháng thể kháng màng đáy gặp trong HC Goodpasture.

6. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán phân biệt
Mức độ nặng
Biến chứng và tiến triển
Bên tổn thương
Nguyên nhân
1
2
3
4
5
6
Tiếp cận chẩn đoán ho ra máu

7. Hỏi bệnh: cần thiết và rất quan trọng để xác định chẩn đoán ho
máu, mức độ mất máu, định hướng nguyên nhân.
 Hỏi thời gian và thời điểm ho ra máu, tính chất máu, số lượng
và số lần ho ra máu một ngày, triệu chứng kèm theo, tiền sử
điều trị ho ra máu, thuốc, bệnh lý có thể gây ho máu….
 Hỏi các xét nghiệm bệnh nhân đã làm: X quang ngực, CT
scan ngực, nội soi phế quản…
Khám: Quan sát chất ho khạc tại giường nếu có
1. Chẩn đoán xác định

8. 2. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với chảy máu đường hô hấp trên và nôn ra máu từ đường tiêu hóa
Ho ra máu Nôn ra máu Chảy máu hô hấp trên
• Máu đỏ tươi
• Tiền triệu ngứa cổ, đưa máu
ra bằng động tác ho
• Lẫn dịch của đường hô hấp: bọt
hoặc đàm, nhầy quánh, đuôi
khái huyết, pH máu kiềm, máu
thường nhiều hơn dịch
• Kèm đau ngực, ho; tiền căn
bệnh lý hô hấp.
• Máu thường sẫm hơn, đen bầm
• Tiền triệu buồn nôn, cảm giác
quặn bụng
• Lẫn thức ăn và dịch tiêu hóa: vị
chua, nếu xuất huyết từ dạ dày
thường dịch nhiều hơn máu
(loãng), pH acid
• Kèm đau thượng vị; tiền căn
XHTH, xơ gan, loét DD-TT
• Máu đỏ tươi
• Tiền triệu cảm thấy máu trong
miệng, ngứa họng, tống máu
ra không cần ho hay gắng sức
• Khám TMH: Chảy máu mũi,
khoang miệng, thành sau họng;
tiền căn bệnh lý mũi họng như
ung thư, giãn TM đáy lưỡi…

9.  Phân loại có tính chất tương đối vì ho ra máu lượng ít cũng có thể gây suy hô hấp nếu trên
bệnh nhân có bệnh tim phổi mạn
 mililit, thìa café, thìa canh, ca…
 Định nghĩa độ nặng ho ra máu chủ yếu dựa vào 2 hậu quả lâm sàng là tắc nghẽn đường
thở và rối loạn huyết động.Đánh giá sinh hiệu, SpO2 hay PaCO2
 Ho ra máu lượng nhiều hay ho ra máu đe dọa tính mạng:
 ho ra máu với thể tích máu mất > 100 mL/24h
 gây tắc nghẽn đường thở
 gây rối loạn huyết động
 Ho ra máu sét đánh: đột ngột, ồ ạt, lượng máu thường >500 ml/ lần, BN nguy cơ tử vong
do ngập máu đường thở, trụy tim mạch.
3. Mức độ nặng

10. 4. Biến chứng và tiến triển
 Tiến triển: Thay đổi màu sắc máu đen dần và lượng máu ít dần nghĩ bệnh
ngừng tiến triển.
Trường hợp ho máu chưa đạt tiêu chuẩn lượng nhiều nhưng vẫn còn tiến
triển  Xem xét như TH nặng và xử trí tích cực
 Biến chứng: Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA, nhịp thở,
SpO2), da niêm, dấu hiệu mất máu cấp tính  Suy hô hấp > shock mất máu,
thiếu máu

11. 5. Bên tổn thương
 Xử trí: nằm nghiêng, NKQ bên nào, bơm tắc mạch cầm máu bên nào
Dựa vào:
• Triệu chứng cơ năng, thực thể hiện diện khu trú bên tổn thương.
• XQ ngực, CTscan ngực, nội soi PQ

12. Nhiễm trùng Bệnh lý tim mạch
Lao phổi
Viêm phế quản mạn
Giãn phế quản
Áp xe phổi
Viêm phổi hoại tử
Nấm phổi
Suy tim trái nặng
Hẹp van 2 lá
Thuyên tắc phổi (Nhồi máu phổi)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Phình động mạch chủ
Bệnh lý ác tính Bệnh lý mạch máu
Ung thư phổi
Ung thư di căn
U carcinoid phế quản
U hạt Wegener
Lupus ban đỏ hệ thống
Nguyên nhân khác
Dị vật phế quản
Dập phổi, chấn thương phổi
Sinh thiết phổi xuyên ngực, soi phế quản
Bệnh lý huyết học (bệnh lý đông máu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu, DIC)
Bệnh phổi kẽ…
6. Nguyên nhân

13. Các xét nghiệm đặc hiệu để tìm nguyên nhân
CTM, đông máu: nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn đông máu, chuẩn bị thủ
thuật
Đàm: Soi, cấy, AFB, PCR lao, Gene-Xpert

14. Các xét nghiệm đặc hiệu để tìm nguyên nhân
XQ, CT ngực có cản quang:
Chẩn đoán xác định nguyên nhân như
viêm phổi, thuyên tắc phổi, giãn PQ, bất
thường mạch máu, tổn thương nghĩ u
Lower lobe bronchiectasis.
Signet-ring sign

15. Các xét nghiệm đặc hiệu để tìm nguyên nhân
Nội soi phế quản
• Xác định ho ra máu khi thấy
máu trong lòng phế quản.
• Khu trú tổn thương  Điều trị
nội khoa, ngoại khoa, nút mạch.
• Cầm máu tại chỗ bằng thuốc
(bơm Adrenaline pha loãng)
hoặc ống thông có bóng chèn
chỗ chảy máu.
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
rửa phế quản –phế nang lấy dịch
XN vi sinh, tế bào, sinh thiết tổn
thương
Placement of bronchial blocker. (A) Bronchoscopic image of thrombus
extending from the RLL; (B) endoscopic image of a bronchial blocker
with balloon inflated to occlude the RLL. RLL, right lower lobe.

16. Các xét nghiệm đặc hiệu để tìm nguyên nhân
Chụp động mạch phế quản
• Chỉ điểm chỗ ĐM dị dạng hay bị vỡ.
Các đặc điểm bất thường của ĐM phế
quản bao gồm uốn cong, giãn mạch, tăng
sinh mạch máu, shunt và phình mạch.
• Phát hiện tổn thương có thể nút mạch
ngay để cầm máu.

17. Các xét nghiệm đặc hiệu để tìm nguyên nhân
Điện tim, Siêu âm tim: phát hiện, loại trừ các trường hợp bệnh tim mạch có ho
máu

18.  Nguyên tắc chung:
 Giữ thông đường thở, đảm bảo oxy, tuần hoàn
 Cô lập máu chảy
 Cầm máu
 Điều trị thích hợp theo mức độ nặng:
 HRM đại thể: cần nhập viện để chẩn đoán, theo dõi và điều trị
 HRM lượng nhiều đe dọa tính mạng là một cấp cứu nội khoa, phải nhập
viện ngay và có biện pháp điều trị cấp cứu
 Điều trị nguyên nhân, nhất là rối loạn đông, cầm máu
Tiếp cận điều trị

19.  Nghỉ ngơi, điều trị triệu chứng, thuốc cầm máu, giảm ho tùy từng
trường hợp
 Thuốc an thần: thận trọng
Nội khoa

20. Thông đường thở, đủ oxy:
 Thở oxy
 Khuyến khích ho khạc
 Hỗ trợ hút máu
 Nội soi PQ ống mềm/ ống cứng/ Nội khí quản 8mm
 Chỉ định: suy hô hấp
 Hút máu
 Thông khí vùng không ngập máu
 (Lưu ý: nội soi sẽ kích thích BN ho nhiều hơn)
Tiếp cận điều trị

21.  Nếu ho máu nhiều: nằm nghiêng về bên chảy máu để phòng
ngừa máu chảy vào phổi đối diện và để bảo vệ đường thở, nhịn
ăn để tránh hít sặc và để thực hiện thủ thuật
Thông đường thở

22. Cô lập máu chảy
.

23. Cô lập máu chảy
.

24. Các biện pháp điều trị
 Nội khoa: thuốc,…
 Nội soi phế quản
 Can thiệp nội mạch
 Phẫu thuật

25. .
Hemoptysis - What Is It, Causes, Diagnosis, Treatment, and More
Georgina Tiarks (2023)

26. Kết luận
 Ho ra máu là cấp cứu y khoa quan trọng, diễn biến phức tạp
và điều trị có nhiều khó khăn
 Cần đánh giá mức độ nặng để can thiệp phù hợp
 Nguyên tắc điều trị chung: Giữ thông đường thở, đảm bảo
oxy, tuần hoàn, Cô lập máu chảy và Cầm máu