1. ÁP XE PHỔI – TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI – TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
1. Công thức chẩn đoán
∆: Áp xe phổi T/P nghĩ do… biến chứng… (Tràn mủ màng phổi)
2. Tiêu chuẩn nhập viện: Cả 3 đều là biến chứng của viêm phổi, tất cả đều
phải nhập viện.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Lâm sàng Cận lâm sàng
Tràn dịch màng phổi
Hội chứng 3 giảm + X-quang: mờ góc sườn hoành,
đẩy lệch trung thất
+ Siêu âm: có dịch màng phổi
Tràn mủ màng phổi
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Hội chứng 3 giảm
+ X- quang: mờ góc sườn hoành,
đẩy lệnh trung thất
+ Siêu âm: có dịch màng phổi
+ Chọc hút dịch màng phổi mủ đặc
hoặc vàng đục chủ yếu là đa nhân.
Soi tươi, nuôi cấy (+)
Áp xe phổi
+ Hội chứng nhiễm trùng.
+ Biểu hiện tại phổi: ọc mủ, hơi
thở hôi, khám có hội chứng đông
đặc hoặc hội chứng 3 giảm
+ X- quang: khối tròn, thành dày,
có thể có hoặc không có mực khí
dịch
+ Siêu âm: thấy ổ áp xe trong phổi
*Phân biệtdịch thấm và dịch tiết:
Tiêu chuẩn LIGHT – Dịch là dịch tiết khi thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn:
+ Protein DMP/ Protein máu > 0.5
+ LDH DMP / LDH máu > 0.6
+ LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH máu hay LDH DMP > 200
UI/L
4. Điều trị:
*Áp xe phổi:
Nguyên tắc: Kháng sinh, dẫn lưu.
Kháng sinh + Kháng sinh được phối hợp liều cao, thời gian điều trị 4 – 6 tuần, trong đó ít nhất 2
tuần bằng đường TM
2. + Kháng sinh ban đầu: Clindamycin TTM (± Aminoglycosid).
+ Lựa chọn khác nếu có gợi ý trên lâm sàng:
Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicillin G liều cao TM (300.000
UI/kg/ngày + Metronidazol TTM. Nếu dị ứng Penicillin G thì dùng Clidamycin
Nếu nghi ngờ tụ cầu ( đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu):
Oxacillin TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng quá 5-7 ngày).
+ Đánh giá sau 1 tuần:
Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X- quang cải thiện thì tiếp tục kháng sinh
cho đủ 4 tuần
Diễn tiến không tốt: sốtkéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ còn tồn tại trên X- quang
ngực thì thay đổikháng sinh theo kết quả KS đồ cấy mủ, cấy máu
Dẫn lưu + Dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu:
Chỉ định trong áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ.
Chống chỉ định trong: suy hô hấp, suy tim, ho ra máu, áp xe chưa khu trú, bệnh
nhân hôn mê
+ Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da:
Chỉ định: Khi áp – xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm
Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm.
Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu.
+ Nội soiphế quản:
Chỉ định khi bệnh sử nghi ngờ có dị vật
Qua nội soi có thể hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm
Ngoại khoa + Dẫn lưu trực tiếp ổ áp xe:
Thất bại với điệu trị nội khoa
Ổ áp xe to > 8 cm
Dọa vỡ.
Ho ra máu lượng lớn.
+ Cắt thùy phổi:
Áp xe mạ tính (> 1 tháng)
Lâm sàng, X – quang không cải thiện.
Hình ảnh hang có vách dày
Biến chứng ho ra máu lượng nhiều, hay ho ra máu tái phát nhiều lần.
* Đa số áp – xe phổi hết sốtsau 6 – 8 ngày, theo dõi X- quang mỗi 2 tuần, mức
khí dịch biến mất dần, để lại bờ tròn và mất hẳn sau vài tháng.
* Những yếu tố tiên lượng xấu:
+ Ổ áp – xe quá lớn, đường kín > 6 cm
3. + Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > 6 tuần
+ Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp – xe.
+ Bệnh nhân SDD, SGMD.
+ Áp- xe kèm bất thường phế quản ( tắc nghẽn, u.,…)
* Tràn mủ màng phổi:
Nguyên tắc:kháng sinh, dẫn lưu, vật lý trị liệu.
Kháng sinh + Kháng sinh ban đầu: bắt đầu sau khi chọc dò màng phổivà có kết quả soi tươi:
Nếu soitươi thấy cầu trùng Gram (+) hình chùm: hoặc kết quả soitươi (-) hoặc
chọc không ra dịch ngay -> bắt đầu KS chống tụ cầu : Oxacillin + Gentamycin
Nếu soitươi thấy Bacille Gr(-) -> bắt đầu Cefotaxim + Gentamycin
Nếu chọc ra mủ thối, nghi ngờ yếm khí: phối hợp thêm Metronidazol
Khi ko có kết quả soi tươi: dùng Oxacillin + Gentamycin
Nếu bệnh nhân có kết quả suy hô hấp nặng hay nt huyết và ko có dấu gợi ý tụ
cầu rõ: dùng Cefotaxim + Oxacillin.
+ Đánh giá sau 1 tuần điều trị:
Diễn tiến tốt: hết sốt, hết khó thở, lượng mủ ra ODL giảm, X – quang phổi giảm
-> tiếp tục KS cho 3 – 4 tuần: 2 tuần đầu Oxacillin TM + 2 tuần sau Oxacillin
uống hoặc 2 tuần đầu Cefotaxim TM + 2 tuần sau Peflacine uống
Diễn tiến không tốt: cònsốt, ODL màng phổira mủ kéo dài, X – quang phổi ko
cải thiện: dựa vào kết quả cấy mủ màng phổi và KSD để quyết định kháng sinh;
đối với tụ cầu đổi sang Vancomycin TM.
Dẫn lưu + Dẫn lưu kín mủ màng phổi: với ODL 12-14F (sơ sinh : 10F).
Chỉ định:
- Dịch rút ra mủ đặc
- Dịch vàng đục ( chủ yếu là đa nhân ± soi tươi có vi trùng), lượng nhiều.
Săn sóc ODL: có thể hút ODL quan hệ thống DL kín với áp lực -5 cm đến -10
cm H2O. Hệ thống này phải nhất thiết để thấp hơn ngực ngay cả lúc di chuyển
hay nghỉ ngơi. Để tránh nghẹt ODL khi mủ quá đặc có thể bơm rửa ODL hàng
ngày or mỗi 2 ngày bằng nước muối sinh lý.
Chỉ định rút ODL: càng sớm càng tốt, khi bé:
- Thở trở lại bt, ăn ngủ tốt, không sốt.
- Khám ls thông khí tốt
- X- quang or siêu âm ko còn dịch
- ODL thông và không còn mủ ( chỉ ra < 1ml/kg dịch trong 1 ngày).
4. - Thời gian đặt ODL trung bình 3 – 7 ngày.
Ngoại khoa Chỉ định can thiệp ngoại khoa ( PTNS hay mổ hở)
+ Có dấu hiệu vách hóa trên siêu âm – X –quang.
+ Điều trị KS + dẫ lưu màng phổi > 7 ngày không thành công
Vật lý trị
liệu
+ Thực hiện 1 ngày sau khi đặt ODL màng phổivà kéo dài ít nhất 3 tháng.
+ Mục đíchtập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn và đề phòng dày dính màng phổi
về sau. Kỹ thuật tập nằm:
Giúp thông khí tốt , thở sâu giãn nở phế nang.
Hoạt động của cơ liên sườn, cơ hoành để thoát mủ qua ODL nhanh và tránh
được dày dính.
5. Tiêu chuẩn xuất viện:
Đủ liều kháng sinh?
+ Hết sốt> 3 ngày
+ Giảm TCCN
+ Giảm TCTT
+ Hết thở nhanh
+ Ổn định các biến chứng
+ Trẻ hết suy hô hấp
+ Ăn uống tốt
+ Có thể chuyển sang thuốc uống hoặc đã hoàn tất 1 đợt kháng sinh tĩnh
mạch.
+ Cha mẹ hiểu được các dấu hiệu của viêm phổi, các yếu tố nguy cơ và khi
nào cần khám lại
6. Theo dõi sauxuất viện:
+ Áp xe phổi: Thường kèm X-quang phổi kiểm tra. Tái khám 2 tuần sau xuất viện
trong tháng đầu. Sau đó tái khám mỗi tháng trong 3 tháng.
+ Tràn mủ màng phổi: Bệnh nhân mủ màng phổi có đặt ODL được điều trị tối
thiểu 3 tuần lễ, nếu diễn tiến tốt xuất viện và tái khám mỗi 2 tuần trong thời gian 2
tháng or sớm hơn nếu bất thường. Khi xuất viện cần hướng dẫn bà mẹ tự tập vật lý
trị liệu và chế độ dinh dưỡng cũng như theo dõi ở nhà.
