TIM MẠCH

1. TĂNG ÁP PHỔI TRẺ EM
GIẢNG VIÊN: QUAN THỦY TIÊN
ĐỐI TƢỢNG: Y6

2. ĐỊNH NGHĨA
Bình thƣờng:
• PAPm = 14 ± 3 mmHg.
Về huyết động học, PH khi:
• PAPm >= 25 mmHg khi nghỉ (NP thông tim P)
KÈM
• PCWP ≤ 15 mmHg  TAP tiền mao mạch
• PCWP > 15 mmHg  TAP hậu mao mạch.
Trƣớc đây, PH khi:
. PAPm > 30 mmHg khi gắng sức  loại bỏ vì không
đủ dữ liệu.

3. ĐỊNH NGHĨA
Phƣơng pháp đo áp lực ĐMP:
• Thông tim (trực tiếp): qua catheter buồng tim
P.
• Siêu âm (gián tiếp): qua dòng hở của van ba
lá hoặc dòng hở qua van động mạch phổi.

4. RIGHT HEART CATHETERISATION
– THE DIAGNOSTIC GOLD
STANDARD

5. RIGHT HEART CATHETERISATION
– THE DIAGNOSTIC GOLD
STANDARD

6. ECHOCARDIOGRAPHY
– VALUE AS A SCREENING TOOL

7. PHÂN LOẠI (CƠ CHẾ HUYẾT ĐỘNG)
TAP trƣớc mao mạch
• Bệnh lý có shunt chủ-phổi
• PCWP < 15 mmHg, PVR > 3 đv Wood
TAP sau mao mạch
• Bệnh lý tổn thƣơng tim T và chèn ép TMP
• PCWP > 15 mmHg

8. PHÂN LOẠI (NGUYÊN NHÂN)
TAP nguyeân phaùt
• Toàn taïi ngay sau sanh
• Nguyeân nhaân khoâng roõ raøng, loïai tröø nguyeân nhaân
thöù phaùt.
TAP thöù phaùt
• Xaûy ra sau thôøi kyø sô sinh
• Do beänh lyù tim, phoåi.

9. PHÂN LOẠI (LÂM SÀNG)

10. PHÂN LOẠI (CHỨC NĂNG/NYHA)
ĐỘ I
• Không triệu chứng
•Vận động bình thƣờng
ĐỘ II
• Có triệu chứng (khó thở, mệt, đau ngực, ngất)
• Vận động bình thƣờng
ĐỘ III
• Có triệu chứng
• Vận động nhẹ
ĐỘ IV
• Có triệu chứng
• Lúc nghỉ

11. SINH LÝ BỆNH
• Do giảm oxy phế nang
• Do mất cân bằng chất co-dãn mạch
SỰ CO MẠCH
PHỔI
• Do bệnh lý nhu mô phổi
• Do sự tắc nghẽn cục máu đông ĐMP
SỰ GIẢM BỀ
MẶT MM PHỔI
• Do shunt trong tim
• Do tăng đổ đầy tim P, ĐMP và TMP
SỰ QUÁ TẢI V-P
TRONG BL TIM
MẠCH

12. SINH LÝ BỆNH
PAPm = (PBF x PVR) + PCWP
• PBF: lƣu lƣợng mm phổi
• PVR: kháng lực mm phổi
• PCWP: áp lực mao mạch phổi bít

13. SINH BỆNH HỌC PHÂN TỬ
PVR
DÃN
MẠCH
CO
MẠCH

14. SINH BỆNH HỌC PHÂN TỬ
(CÁC YẾU TỐ CO MẠCH)
ENTHOTHELIN
1
• Co mạch mạnh
• Re: ET-A, ET-B
THROMBOXANE
A2
• Tăng ở PAH
nguyên phát
• Re: TxA2
ANGIOTENSINE
II

15. SINH BỆNH HỌC PHÂN TỬ
(CÁC YẾU TỐ DÃN MẠCH)
MONOXYT NITO
(NO)
• Dãn mạch
• Chuyển hoá
GMPc
PROSTACYCLIN
•Dãn mạch nội
sinh
•Tổng hợp AMPc

16. SINH LÝ BỆNH
• https://www.youtube.com/watch?v=9a4untSzLzg

17. GIẢI PHẪU BỆNH

18. CHẨN ĐOÁN (LÂM SÀNG)
Cô naêng
• Thôû nhanh, khoù thôû
• Ho
• Meät, ñau ngöïc
• Tím
 khi gắng sức

19. CHẨN ĐOÁN (LÂM SÀNG)
Thöïc theå
• Tím da nieâm, moùng khum, ñaàu chi duøi troáng
• Thôû nhanh, maïch nheï, HA thaáp
• Suy tim P
 Tónh maïch coå noåi, oå ñaäp baát thöôøng caïnh bôø traùi xöông
öùc
 Harzer (+)
 Phuø, buïng baùng, gan to, TM cổ nổi, phaûn hoài TM coå (+)
• Phổi có ran (PVR < SVR), phổi không ran (PVR > SVR).

20. CHẨN ĐOÁN (LÂM SÀNG)
Nhöõng daáu hieäu thöïc theå gôïi yù TAP
• T2 maïnh
• Tieáng click ñaàu taâm thu
• AÂm thoåi giöõa taâm thu daïng phuït
• Daáu naåy tröôùc ngöïc ôû caïnh bôø traùi öùc.

21. CHẨN ĐOÁN (LÂM SÀNG)
Nhöõng daáu hieäu thöïc theå gôïi yù TAP naëng
• AÂm thoåi taâm tröông (hôû van ÑMP )
• AÂm thoåi toaøn taâm thu (hôû van 3 laù )
• T3 cuûa thaát phaûi
• Gan to vaø ñaäp theo nhòp tim
• Phaûn hoài tónh maïch coå noåi (+).

22. CHẨN ĐOÁN (LÂM SÀNG)
Coù shunt trong tim hay coøn oáng ñoäng maïch,
taêng aùp suaát ÑMP > aùp suaát ĐM toaøn thaân 
shunt P–T  cơn tím thieáu oxy
Khoâng coù shunt, taêng laøm vieäc cuûa thaát phaûi
 suy tim phaûi
Hai bieán chöùng thieáu oxy vaø suy tim naøy ñeàu
ñe doïa tính maïng BN, nhöng ñieàu trò-tieân
löôïng khaùc nhau.

23. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)
ECG
• Dày nhĩ-thất P
X quang phổi
• Cung ĐMP phồng
• Tuần hoàn phổi: tăng khi PVR thấp (ra 1/3
phế trƣờng)  giảm khi PVR cao (DH cắt
cụt, phổi sáng)
• Lớn thất P.

24. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)
ECHO tim
• Nguyeân nhaân TAP
• Daáu hieäu giaùn tieáp TAP
 Thaát phaûi daày daõn
 Vaùch lieân thaát chuyeån ñoäng nghòch chieàu
 Hôû van 3 laù, van ÑMP
 Gan to
• Ñaùnh giaù aùp löïc ÑMP taâm thu, taâm tröông, trung bình.

25. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)

26. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)
Thoâng tim
AÙp löïc mao maïch phoåi (PCWP)
AÙp löïc ÑMP ( PAPm, PAPs, PAPd )
Aùp löïc nhó-thaát P
Löu löôïng (PBF) vaø khaùng löïc mm phoåi (PVR)
Cung löôïng tim (CO)
Möùc ñoä taéc ngheõn mm phoåi
Chæ ñònh phaåu thuaät /TBS.

27. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)
PVR < 3,5 dv Wood TAP nheï
PVR = 3,5 - 6 dv Wood TAP trung bình
PVR > 6 dv Wood TAP naëng

28. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)

29. CHẨN ĐOÁN (CẬN LÂM SÀNG)
MRI, CT ngực
• Chaån ñoùan-xaùc ñònh ñoä naëng cuûa TAP (ñöôøng
kính ÑMP goác)
• Nhu moâ phoåi
• Chaån ñoùan TAP do thuyeân taéc bôûi cuïc maùu ñoâng
maõn tính.

30. HOW IS PAH TREATED?

31. CURRENTLY NO CURE
FOR PAH

32. ĐIỀU TRỊ
ĐT chung ĐT hỗ trợ
ĐT
chuyên biệt

33. ĐIỀU TRỊ CHUNG
ĐT nguyên nhân
• VSD
• PDA
• AVSD
ĐT bệnh kèm theo
• Viêm phổi
• Hen PQ
• Loạn sản phổi.

34. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
• Hỗ trợ oxy
• Kháng đông
• Lợi tiểu
• Dãn mạch không chọn lọc

35. ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT
(THUỐC DÃN MẠCH)

36. ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT
(THUỐC DÃN MẠCH)

37. SIDENAFIL
• Thời gian: còn nhiều bàn cãi
• Liều dùng: 0,25-1 mg/kg FID
• TDP: đau đầu, chóng mặt, ù tai, giảm thị lực.

38. SIDENAFIL

39. BOSENTAN
• CĐ: PAH nguyên phát, HC Eissenmenger
• Thời gian: 12 tuần, 16-28 tuần
• Liều dùng:
• 31,25mg BID, trẻ < 20kg
• 62,5mg BID, trẻ 20-40kg
• 125mg BID, trẻ > 40kg
• Tác dụng phụ: tăng men gan (bắt đầu, mỗi
tháng).

40. BOSENTAN

41. ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT
• Thông tim can thiệp, phẫu thuật TBS trƣớc
PAH nặng, shunt đảo chiều, HC Eisenmenger.
• Xé vách liên nhĩ: PAH nặng không đáp ứng nội
khoa
• Ghép phổi, ghép tim phổi: PAH nặng không đáp
ứng với điều trị khác.

42. TÌNH HUỐNG 1
• Bé nữ, 5 tháng tuổi, đƣợc chẩn đoán: Viêm phổi
nặng/VSD phần phễu d=11,6mm, shunt T-P
• LÂM SÀNG
• Ho, khò khè, thở mệt
• ATTT 3/6 LS IV, cạnh ức T
• T2 mạnh
• Thở co lõm ngực 60 l/p
• Phổi ran ẩm
• Gan 2 cm dƣới bờ sƣờn (P).

43. TÌNH HUỐNG 1

44. TÌNH HUỐNG 1

45. TÌNH HUỐNG 1

46. HOW IS PAH TREATED?

47. TÌNH HUỐNG 2
• Bé nữ, 13 tháng tuổi, đƣợc chẩn đoán: Viêm
phổi nặng/VSD đã mổ
• LÂM SÀNG
• Ho, khò khè, thở mệt
• T2 mạnh
• Thở co lõm ngực 60 l/p
• Phổi ran ẩm
• Gan 2 cm dƣới bờ sƣờn (P).

48. TÌNH HUỐNG 2

49. TÌNH HUỐNG 2

50. TÌNH HUỐNG 2

51. HOW IS PAH TREATED?