Rectal ca -Vakalis.X

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ
ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
401 ΓΣΝΑ

ΣΥΧΝΗ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ
Lung and bronchus 31%
Prostate 10%
Colon and Rectum 8%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver and intrahepatic 4% bile duct
Esophagus 4%
Urinary Bladder 3%
Non-Hodgkin lymphoma 3%
Kidney and renal pelvis 3%
26% Lung and bronchus
15% Breast
9% Colon and rectum
6% Pancreas
6% Ovary
3% Leukemia
3% Non-Hodgkin lymphoma
3% Uterine corpus
2% Liver and intrahepatic
2% Brain and other nervous system
Jemal et al: CA Cancer J Clin. 2008 March/April (58): 71-96.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ
Left upper valve of Houston
Portion
of
Rectum
cm from
anal verge
Right middle valve of Houston
upper 1/3
middle 1/3
lower 1/3
15
Peritoneum
10
Ampulla
of
Rectum
Left lower valve
of Houston
6
Pelvic size/structures: M vs. F
Anal verge
Cohen AM, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1197.

Σταδιοποίηση

TNM Σταδιοποίηση
Tis T1 T2 T3 T4
Extension
to an adjacent
organ
Mucosa
Muscularis mucosae
Submucosa
Muscularis propria
Subserosa
Serosa

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
Using the TNM criteria colorectal cancers are placed in to 4 stages:
Stage I: T1 N0 M0; T2 N0 M0
Stage II: T3 N0 M0; T4 N0 M0
Stage III: any T, N1-2, M0
Stage IV: any T, any N, M1
http://homepage.ntlworld.com/watson-jones/portfolio/illustration-08.html

ΤΟΠΙΚΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ
στάδιο 5 έτη ,χωρίς άλλη θεραπεία
T1 10%
T2 15-35%
T3 20-45%
T4 >50%
N+ 40-65%
McCall J, et al. Int J Colorectal Dis 1995 10. 126-132
Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164.
Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Παραδοσιακή χειρουργική
Ολική αφαίρεση μεσοορθού - ΤΜΕ
Αύξηση επιβίωσης 20%
Μείωση υποτροπών 25%

Ca ορθού
ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
(TME +ΧΜΘ + ΑΚΘ)
Τοπικές υποτροπές: Από 40% σε <10%
Συνολική επιβίωση: Από 50% σε 75%
Τα τελευταία 40 χρόνια
LARVsAPR
Διατήρηση σφιγκτήρα
(>80%2000 Vs10%, 1970)

Ca ορθού
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Επιλογή ασθενών
Εξωτοιχωματική επέκταση του όγκου
Με ή χωρίς διηθημένους λεμφαδένες
Τ3-Τ4Ν0 (>Β2)
Τ1 Τ2Ν+ (>C1)

Ιδιαιτερότητες του καρκινώματος του ορθού
η πρώτη εμφάνιση υποτροπής, είναι σε υψηλό ποσοστό τοπική, σε αντίθεση με το καρκίνωμα του παχέος εντέρου στο οποίο οι απομακρυσμένες μεταστάσεις αποτελούν το υψηλότερο ποσοστό πρώτης υποτροπής
Οι τοπικές υποτροπές συνοδεύονται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα.
Οι όγκοι που εντοπίζονται στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού θέτουν ένα επιπλέον πρόβλημα.
Η χειρουργική εκτομή σε αυτούς τους όγκους γίνεται με κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (Abdominoperineal resection, APR) με αποτέλεσμα απώλεια του σφιγκτήρα, μόνιμη κολοστομία, σεξουαλική δυσλειτουργία και διαταραχές από την ούρηση.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥ
National Cancer Institute Consensus Conference 1990
T3-4 και N1-2 θεραπεία εκλογής για μετεγχειρητική θεραπεία είναι ο συνδιασμός ΧημειοΑκτινοθεραπείας.

GITSGNCCTGNSABP-R01
Number of pts. 202 204 555
Surgery alone LF (%) 24 25
S (%) 43 43
Radiotherapy LF (%) 20 25 16
S (%) 52 47 41
Chemotherapy LF (%) 27 21
S (%) 21 53
Chemoradioth. LF (%) 11 14 8
S (%) 59 58

ROLE OF CHEMOTHERAPY POST-OP COMBINED-MODALITY TREATMENT
(NCCTG 794751, 864751; NSABP R01, R02; INT 0114) n=3791
CT
No CT
Gunderson, L. L. et al. J ClinOncol; 22:1785-1796 2004
Surgeryalone and adjuvantradiationalonehad inferior survivalwhencomparedwiththeotherfourtreatmentmethodswhichinclude CT (p < .001).

Συνεχόμενη έγχυση 5-Fu vs bolus
Local Failure Distant Failure Overall Survival
Intergroup (1992)
Surgery ChemoRT - 40 60
(Bolus 5FU)
Surgery Chemo RT - 31 70
(PVI 5FU)
Η συνεχόμενη έγχυση 5-Fu πρέπει να δίνεται μόνο κατά την διάρκεια της ΑΚΘ στην πύελο

ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ: 1980s–2000s
35
30
25
20
15
10
5
0
Local failure (%)
sx only sx  RT sx  CTRT TME + RT/CTRT

ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ: 1980s–2000s
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Distant metastases (%)
sx only sx  RT sx  CTRT TME + RT/CTRT

Όλοι οι pT3N0 ασθενείς χρειάζονται μετεγχειρητική ΑΚΘ?
pΤ3Ν0 ετερογενής ομάδα
5ετης επιβίωση χωρίς RT 85%
4-5% αύξηση στο τοπικό έλεγχο
Υποομάδα ασθενών με καλά παθολογοανατομικά προγνωστικά στοιχεία μπορεί να μην ωφεληθούν από την RT (καλής-μέσης διαφ.,ελάχιστη διήθηση του λίπους, χωρίς LVI, ψηλά στο ορθό, πάνω από 12 λεμφαδένες αφαιρ , καλά όρια εκτομής)

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT
Αυξάνει τον τοπικό έλεγχο
Δεν αυξάνει την επιβίωση

Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials
Colorectal Cancer Collaborative Group
22 τυχαιοποιημένες μελέτες
Μετεγχειρητική: 2157 ασθενείς σε 8 μελέτες
Προεγχειρητική: 6350 ασθενείς σε 14 μελέτες
Τοπική υποτροπή:
Μετεγχειρητική: 37 % μείωση
Προεγχειρητική: 46 % μείωση
Ολική Επιβίωση:
Δίχως σημαντική βελτίωση
The Lancet, Vol.358, Issue 9290. Pages 1291 - 1304, 20 October 2001

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Τοξικότητα μικρότερη
Αποστείρωση περιοχής-μικρότερη διασπορά
Εξαιρεσιμότητα μεγαλύτερη (Τ4 όγκους)
Διατήρηση του σφιγκτήρα πιο συχνά
Υποσταδιοποίηση

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Υπερθεραπεία σε αρχικά στάδια
Υποθεραπεία σε μη ανιχνεύσιμη μεταστατική νόσο
Στηρίζεται σε κλινική σταδιοποίηση και όχι παθολογοανατομική
Απώλεια της αρχικής παθολογοανατομικής κατάστασης της νόσου

Swedish Rectal Cancer Trial
1997

5yOS 58 vs48% (p=0.008)
LRR: 11vs27% (p=0.003)

Dutch CKVO 95-04 Study
2001

Dutch Rectal Trial
LRR: 5,8vs11,4 %
5yOS: 64vs64%
Kapiteijn, E., et al., N Engl J Med, Vol. 345, No. 9

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT
Dutch( 2003)
CRMTMERT+TME
>2mm 5.8 0.9 0.0001
1-2 mm 14.9 0 0.02
1 mm 16.4 9.3 0.08
+ post –RT 17.3
- post –RT 15.7
TOTAL 8.4 2.1 0.001

Η χημειοακτινοθεραπεία είναι καλύτερη σαν εισαγωγική ή σαν επικουρική;
ΑΚΘ + ΧΜΘ Χειρ.
έναντι Χειρ. ΑΚΘ + ΧΜΘ
Στο ερώτημα αυτό προσπάθησαν να απαντήσουν 3 μελέτες:
NSABP R-03 – Low Accrual
INT-0147 – Low Accrual
German Trial – CAO/ARO/AIO-94
Results presented ASTRO – Oct. 2003

Rectal Cancer ASTRO ‘03The German pre-op vs. post-op trial
50.4 Gy
CI 5-FU Surgery 5-FU x 4
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
T
I
O
N
T3Nx
Rectal
Surgery 50.4 Gy 5-FU x 4
CI 5-FU

Randomized Phase III Trial of Preoperative vs Postoperative Conventional Fractionation Chemoradiation for Resectable Rectal Cancer
THE GERMAN RECTAL CANCER STUDY GROUP, 2004
823 pts
PREOPERATIVE CHEMORADIATION INDUCES SIGNIFICANTLY BETTER LOCAL CONTROL THAN POSTOPERATIVE CHEMORADIATION, WITHOUT ANY EFFECT ON OVERALL SURVIVAL

CAO/ARO/AIO-94 Trial: Results

Η χημειοακτινοθεραπεία είναι καλύτερη σαν εισαγωγική ή σαν επικουρική;
Η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία υπερέχει της επικουρικής χημειοακτινοθεραπείας ως προς
την μείωση των τοπικών υποτροπών και
την μειωμένη τοξικότητα.
Δεν υπήρξε διαφορά στην επιβίωση.

Συμπέρασμα
Στους ασθενείς με καρκίνωμα του ορθού σταδίου Τ3 και Τ4 ή χαμηλότερου σταδίου (Τ1/Τ2) αλλά με θετικούς λεμφαδένες η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία πρέπει να προηγείται του χειρουργείου

Υπερέχει η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία της εισαγωγικής ακτινοθεραπείας;
ΑΚΘ Χειρ.
έναντι ΑΚΘ + ΧΜΘ Χειρ.
.
Στο ερώτημα αυτό προσπάθησαν να απαντήσουν 2 μελέτες:
EORTC-22921, Bosset et al. N Eng J Med 2006
FFCD-9203, Gerard et al. J ClinOncol 2006

EORTC 22921 trial
Τυχαιοποίηση
ΑΚΘ ΑΚΘ + ΧΜΘ
Χειρ. Χειρ.
ΧΜΘ ΧΜΘ

Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vs Preoperative Chemoradiation +/- Postoperative Chemotherapy for T3-T4 Resectable Rectal Cancer
EORTC-22921, BOSSET et al. N Eng J Med 2006
p = 0.12, HR=0.85
p = 0.13, HR=0.87
p = 0.002
(1.011 pts)
THE ADDITION OF CHEMOTHERAPY CONCURRENT TO PREOPERATIVE RADIATION OR POSTOP-INDUCES MORE DOWNSTAGING AND A HIGHER pCR RATE. HOWEVER, IT DOES NOT MODIFY PFS AND SURVIVAL. survival curves diverged after 2 & 4 years

FFCD 9203 trial
Τυχαιοποίηση
ΑΚΘ ΑΚΘ + ΧΜΘ
Χειρ. Χειρ.
ΧΜΘ ΧΜΘ

Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vsChemoradiation for T3-T4 Resectable Rectal Cancer
FFCD-9203, Gerard et al. J ClinOncol 2006
733 pts
PREOPERATIVE CHEMORADIATION INDUCES SIGNIFICANTLY BETTER LOCAL CONTROL THAN PREOPERATIVE RADIATION ALONE , WITHOUT ANY EFFECT ON OVERALL SURVIVAL

Υπερέχει η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία της εισαγωγικής ακτινοθεραπείας;
Ο συνδυασμός προεγχειρητικής ΑΚΘ /ΧΜΘ υπερέχει της χορήγησης προεγχειρητικής ΑΚΘ,
ως προς τις τοπικές υποτροπές και
το ποσοστό των pCR.
Η επιβίωση και τα ποσοστά διατήρησης του σφιγκτήρα δεν διαφέρουν.

Downstaging & Timing of Surgery
50,4 Gy/5-Fu pCR
French R90-01
210 patients T2/3, Nx
RT 39 Gy in 13 frx
Randomized: surgery at 2 wks vs. 6-8 wks:
cRR 53% vs. 71% κλινική ανταπόκριση
pDS 10% vs. 26% (p=.005) υποσταδιοποίηση
pCR 7% vs. 14% (ns)
trend toward increased SSS

ShortvsLong RT course

ShortvsLong RT course
5 x 5 Gy
28 x 1.8 Gy
Δεν αλλάζει το στάδιο
Χαμηλό κόστος
Εξαιρετική συμμόρφωση
Αναμένεται > 66 % μείωση Τ.Υ.
Καλή ανοχή στο χειρουργείο
Περισσότερη μείωση όγκου
Λιγότερη χρόνια τοξικότητα (;)
Αναμένεται > 80 % μείωση Τ.Υ.
Η Berlin Cancer Society στις μέρες μας σχεδίασε μια μελέτη για να συγκρίνει την μικρής διάρκειας ΑΘ μόνο με την μακράς διάρκειας ΑΘ συνδιασμένη με Χημειοθεραπεία

188 ασθενείς 5-Fu/RT + S MSKCC
cT3N0
22 % είχε N+ στο χειρουργείο
T3N0 -> Δικαιολογημένη η θεραπεία

Summary of Randomized Trials
Are rectal tumors downstaged (pCR) with neoadjuvant CRT?
FFCD 9203 Trial: YES (11.4% CRT v. 3.6% RT; p<0.0001)
Polish Trial: YES (16.1% CRT v. 0.7% RT; p<0.001)
EORTC 22921 Trial: YES (13.7% CRT v. 5.3%; p<0.001)
German Trial: YES (8% Preop CRT v. 0% Postop CRT)
Does neoadjuvant CRT ↑ rate of sphincter-sparing surgeries?
FFCD 9203 Trial: NO
Polish Trial: NO
EORTC 22921 Trial: NO
German Trial: NO (PreopvsPostop CRT)
All Studies Show
↑pCR with CRT
No. But, in German Trial those
Determined to need AR prior
To randomization had ↑ rates of
Sphincter-preservation with CRT
Preoperatively.

Does neoadjuvant CRT ↑ OS or PFS?
FFCD 9203 Trial: NO -67.4% / 59.4% (5-year)
Polish Trial: NO -66.2% / 55.6% (4-year)
EORTC 22921 Trial: NO -64.8% / 56.1% (5-year)
German Trial: NO -76% / 68% (5-year)
Does neoadjuvant CRT ↓risk of local recurrence // distant recurrence?
FFCD 9203 Trial: YES (8.1% CRT v. 16.5% RT) // NO (36%)
Polish Trial: NO (15.6% CRT v. 10.6% RT) // NO (34.6%)
EORTC 22921 Trial: YES (13.7% CRT v. 5.3%) // NO (34.4% all grps)
German Trial: YES (6% Preop CRT v. 13% Postop CRT) // NO (36% Pre)
NO. But better OS/PFS
Seen in German Trial
YES, ↓risk of local recurrence.
NO ↓ risk of distant recurrence

Is there an ↑ in grade 3-4 toxicity with neoadjuvant CRT?
FFCD 9203 Trial: YES (14.9% CRT v. 2.9%; p<0.0001)
Polish Trial: YES (18.2% CRT v. 3.2% RT; p<0.001)
EORTC 22921 Trial: YES (Slight ↑ in toxicity CRT>RT)
German Trial: NO (27% Preop v. 40% Postop; p=0.001)
How is patient compliance with neoadjuvant CRT?
FFCD 9203 Trial: 93% Neoadj CT & 78.1% Adjuvant CT
Polish Trial: Not reported
EORTC 22921 Trial: 82% Neoadj & Adjuvant CT 42.9%
German Trial: 92% Preop CT & 53% Postop CT

NCCN Guidelines

Μετά την εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία και το χειρουργείο, χρειάζεται και επικουρική χημειοθεραπεία;
ΧΜΘ + ΑΚΘ ΧΕΙΡ.
έναντι
ΧΜΘ + ΑΚΘ ΧΕΙΡ. ΧΜΘ
Υπάρχουν αναδρομικές μελέτες που υποδεικνύουν όφελος.
Δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες.
Οι περισσότεροι ογκολόγοι, όμως, την υποστηρίζουν, ειδικά για τους ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες.

Postop chemo είναι υπερθεραπεία?
De Gramont et al – ASCO 2007

Περισσότερες πληροφορίες για την συμβολή της προσθήκης της επικουρικής χημειοθεραπείας στην εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία αναμένονται από 3 μελέτες.
Την μελέτη CHRONICLE. Σε αυτήν 800 ασθενείς μετά από βασιζόμενη στην συνεχή έγχυση 5-φθοριοουρακίλης εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία, και χειρουργείο, θα κατανεμηθούν τυχαία να λάβουν η όχι 6 κύκλους επικουρικής χημειοθεραπείας με καπεσιταμπίνη συν οξαλιπλατίνη (CapOx).
Μία Ευρωπαϊκή (GERCOR) μελέτηστην οποία έχει χορηγηθεί επικουρική χημειοθεραπεία με 5-φθοριοουρακίλη σε συνδυασμό με η χωρίς ιρινοτεκάνη σε 340 ασθενείς και της οποίας τα αποτελέσματα αναμένονται.
Η τρίτη είναι μία φάσης 3 μελέτηστην οποία χορηγήθηκε επικουρική χημειοθεραπεία με FOLFOX με η χωρίς bevacizumab.

Απόφραξη εντέρου
Ακράτεια
Μαλακά κόπρανα – αέρια
Σεξουαλική δυσλειτουργία
Παρενέργειες ουροποιητικού
Δευτερογενείς καρκίνοι
Μείωση QoL

Rectal Conformal Dose Constraints
Συνολική δόση 50.4 Gyσε 28 συνεδρίες
45 Gyστην πύελο σε 25 συνεδρίες
πρηνής - 3 πεδία
5.4 boost στον όγκο/μεσοορθό σε 3 συνεδρίες
πλάγια πεδία ή 3 πεδία
κεφαλές μηριαίων, λεπτό έντερο ≤ 45 Gy
IMRT plan – 50 Gyσε 25 συνεδρίες (dose painted)
5 – 9 πεδία + plan
45 Gy to PTV45 – προφυλ ακτινοβ πυέλου
50 Gy to PTV στον όγκο και στους + λεμφαδένες

Rectal Ca: 3-D

Rectal Ca: IMRT

3DCRTvsIMRT
5040 cGy
5040 cGy

Royal Marsden IMRT: Reduction in V of Bowel Irradiated to High Dose
Int J RadOncBiolPhy 2006

Σχέση δόσης – οξείας τοξικότητας λεπτού εντέρου

Xelodachemoradiation in rectal cancer: recommended regimen
Day 1 8 15 22 29 35
Radiotherapy
1.8Gy/day plus presacral boost (3 x 1.8Gy)
Oral Xeloda825mg/m2 twice daily
Continuous (days 1–37)
Dunst J et al. J Clin Oncol 2002;20:3983–91

Capecitabine vs. Infusional 5-FU Concurrent with Neoadjuvant XRT
(Randomized Phase III NSABP R-04]
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
T
I
O
N
Endpoints:
path response
local relapse
- down staging
- sphincter sparing
- quality of life
- biomarkers
S
U
R
G
E
R
Y
Capecitabine (825/m2 bid)
+ radiation
T3-4
or
N1
Rectal
5-FU infusion (225/m2 daily)
+ radiation

Radiation Sensitization: New Agents
Capecitabine (“Oral 5-FU”)
Thymidylatesynthetase inhibition
Irinotecan
Topoisomerase I inhibition
Oxaliplatin
Inter/intra-strand DNA crosslinks
Anti-EGFR: Cetuximab(Erbitux), Gefitinib(Iressa), Erlotinib(Tarceva)
Anti-VEGF: Bevacizumab(Avastin)

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.com	178
http://www.radiotherapyhome-fondas.blogspot.com	22
http://www.slideshare.net	15
http://webcache.googleusercontent.com	1

Rectal ca -Vakalis.X

by fondas vak on Jun 01, 2010

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

4 Embeds 216

Statistics

Rectal ca -Vakalis.X — Presentation Transcript