DR.BAHRİ YILDIZ ACİL SERVİSLERDE KARIN AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM

1. ACİL SERVİSTE KARIN AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM DR.BAHRİ YILDIZ DÜTF AİLE HEKİMLİĞİ A.B.D ARAŞTIRMA GÖREVLİSİ 2010

2. Akut Karın Ağrısı Karın bölgesinde 1 haftadan kısa süren ağrı olarak tanımlanır. Herhangi bir sebeple acil servise başvuran hastaların yaklaşık yarısında, aynı zamanda karın ağrısı şikayeti de bulunur. Acil servise başvuran tüm hastaların %5-8’ini oluşturur. Bu hastaların %20-25’i çeşitli sebeplerle hastaneye yatar. %34-52’nin ise sebep bulunamaz.

3. ÖNEMLİ… Karın ağrısının sebebi basit bir viral gastroenterit olabileceği gibi erken ve doğru tanı konulmadığı taktirde ölümcül olabilen abdominal aort anevrizması, ektopik gebelik rüptürü veya MI da olabilir. Tanıda anahtar nokta; yüksek klinik şüphe!

4. Visseral ağrı İçi boş organların duvarı ve solid organların kapsülündeki (otonom) sinir lifleri ile taşınır. Medülla spinalis’e her iki taraftan girerler (ağrı orta hatta hissedilir). Erken iskemi, inflamasyon ve gerilme gibi durumlarda ortaya çıkar. Ön barsak (foregut): Mide, duedonum, biliyer tract; epigastrium. Orta barsak (midgut): İnce barsak, apendiks, çekum; umbilikal bölge. Arka barsak (hindgut): Kolonun büyük kısmı, sigmoid; suprapubik bölge.

5. Pariyatel ağrı Parietal peritona ait sinir liflerinin irritasyonu ile oluşur. Keskin ve iyi lokalize edilebilen bir ağrıdır. Hassasiyet ve defansa yol açar. Lokalize peritonit meydana gelmişse rijitide ve rebound görülebilir.

6. Yansıyan ağrı Ağrının kaynaklandığı organdan uzakta hissedilmesidir. Safra kesesi hastalıkları; Sağ omuz. Üreteral kolik; Kasık, testis. Dalak ; sol omuz vs.

7. Öyküde Anahtar Olabilecek Noktalar Ağrının niteliği: Lokalizasyonu, yansıması Nasıl başladığı Ani başlangıçlı ağrı => Perforasyon, ektopik gebelik rüptürü, disseksiyon! Süresi, şekli (kolik / künt), şiddeti, arttırıp-azaltan sebepler Kolik ağrı; şiddetli, lokalizasyonu iyi değil, terleme veya refleks kusma olur. Barsak, s.kesesi, üreter gibi tübüler yapılı organların tıkanmasıyla ortaya çıkar. Daha önce benzer ağrı öyküsü (FMF atağı).

8. Öyküde Anahtar Olabilecek Noktalar Öksürük => Peritoneal irritasyonu arttırır. Cerrahi durumlarda ağrıyı takiben bulantı-kusma başlar. Obstruksüyona bağlı veya kolik ağrıya refleks olarak kusma ortaya çıkabilir. Jinekolojik patolojilere genellikle eşlik etmez. İshal => 1-2 kez sulu dışkılama peritonitlerde sık gözlenir. Daha fazla ise gastroenterit veya inflamatuar barsak hastalığı akla gelmeli.

9. Öyküde Anahtar Olabilecek Noktalar Eşlik eden semptomlar: İştahsızlık, bulantı-kusma İshal/ kabızlık Dışkıda kan Ateş Öksürük, balgam Disüri, hematüri, inkontinans Vajinal akıntı, disparanü, menstrual semptomlar

10. Öyküde Anahtar Olabilecek Noktalar Geçmiş medikal öykü: Kronik/ geçirilmiş hastalık Geçirilmiş operasyon/ yeni travma Sigara, alkol, madde kullanımı Kullandığı ilaçlar (hasta karın ağrısı için NSAID almışsa yatar veya gözlem süresi uzatılır) Meslek Toksik ajanlara maruziyet Gebelik ihtimali (üreme çağındaki bayanlardan B-hCG gönder, gebe olma olasılığım yok diyorsa notuna yaz).

11. Fizik Muayene Genel fizik muayene Hastanın genel görünümü, pozisyonu ağrının ve hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Peritoniti olan hasta hareket edemez, renal kolikli hasta ise yerinde duramaz! Vital bulgular Ateş? Ateşin olması önemlidir ama özellikle yaşlı hastada ateşin olmaması hiçbirşeyi dışlamaz! Solunum sayısı (takipne-hiperpne?) TA, nabız, ortastatik değişiklikler? Hipotansiyon, taşikardi, ortastazisi varsa en kötüyü düşün…

12. Fizik Muayene Spesifik abdominal muayene: İnspeksiyon: Distansiyon (asit? intestinal obstrüksiyon?) Skar, kitle, herni? Dilate venler? Oskültasyon: Bağırsak sesleri Artmış => gastroenterit? Obstrüksiyon? Azalmış / alınamıyor => ileus? Peritonit? Üfürüm => anevrizma? A-V fistül?

13. Fizik Muayene Palpasyon: Defans, RB => Peritonit? Lokalize duyarlılık => Apandisit, kolesistit? Ele gelen kitle => HM, SM, safra kesesi hidropsu, anevrizma? Femoral nabızlar eşit mi? Skrotum muayenesi Perküsyon: Matite => Sıvı, asit, kitle? KC matitesinin kaybı => Perforasyon? Artmış timpanite => İntestinal obstruksiyon, ileus?

14. Fizik Muayene Rektal muayene: Kitle, hemoroid, fissür, fistül, anal apse? Yabancı cisim şüphesi/öyküsü varsa dikkat et!!! Önce ADBG iste… Melena, hematokezya? GİS kanamasından şüphe ediyorsan tekrarlayan muayene yap. Jinekolojik muayene: Spekülum muayenesinde; lökore => PID? , servikal erozyon / kitle, RIA ipi? Bimanuel muayenede; servikal / adneksiyal duyarlılık => ektopik gebelik, PID, kist, Tm?

15. TANI Sadece klinik bilgi ve laboratuar testleri ile tanıya ulaşmak zor. Yapılan bazı çalışmalarda ilk ve son tanı karşılaştırılmış; ilk tanı doğruluğunun %50-65 oranında olduğu bulunmuş. SERİ FİZİK MUAYENE İLE TANI DEĞİŞEBİLİR… Yanlış tanı oranı gençlerde %20 iken; yaşın artmasıyla beraber %70’lere kadar yükselebilir. Hastan yaşlı ise karın ağrısından korkmalısın!

16. SPESİFİK HASTALIKLAR

17. Karın ağrısının sebepleri İNTRAABDOMİNAL EKSTRAABDOMİNAL Gastrointestinal Genitoüriner Jinekolojik Vasküler Kardiyopulmoner Abdominal duvar Toksik-metabolik Nörolojik Sistemik sebepler

18. Akut karın ağrısı yapan sebeplerin yaşa göre dağılımı: 50 YAŞ ALTI 50 YAŞ ÜZERİ NSKA %40 Apandisit %32 Bilier sistem %6 Jinekolojik %4 İntestinal obstruksiyon %2 Pankreatit %2 Divertikül <%1 Kanser <%1 Herni <%1 Vasküler <%1 Diğer %13 Bilier sistem %21 NSKA %16 Apandisit %15 İntestinal obstruksiyon %12 Pankreatit %7 Divertikül %6 Kanser %4 Herni %3 Vasküler %2 Jinekolojik <%1 Diğer %13

19. Akut Apandisit Acile başvuran akut apandisit vakalarının %20’si atlanır. A. Apandisit tanısını destekleyen bulgular: Sağ-alt kadran ağrısı Ağrının göbek çevresinden sağ-alt kadrana yerleşmesi Defans Ağrıdan sonra kusmanın olması İştahsızlık olabilir ama çok anlamlı değil. USG’nin (+) olması anlamlı; ancak (-)’liği tanıyı ekarte ettirmez. Apendikse odaklı kolonik kontrastlı CT tanıda mükemel sonuç verir.

20. Akut Kolesistit Karın ağrısı ile acile gelen 50 yaş üstü hastaların en sık aldığı tanı (%21). Klasik prezentasyonu; ateş, postprandiyal sırta yayılan epigastrik/sağ üst kadran ağrısı ve lökositoz. Hastaların çoğunda ateş yok %40’da lökositoz olmaz Yalnızca 1/3’de sağ-üst kadran ağrısı şikayeti vardır Şüpheli hastalarda ilk seçenek USG’dir. USG; kolesistit tanısında, ortak kanal obstruksiyonuna göre daha üstün. Günümüzde CT’nin majör rolü olmadığı düşünülür.

21. Akut Kolesistit Yaşlı ve diyabetiklere dikkat! Sağ üst kadran duyarlılığı, lokalize peritonit, distansiyon, barsak seslerinde azalma görülebilir. Yaygın peritonit ve rijidite nadir, varsa perforasyonu düşündürür. Murpy bulgusunun duyarlılığı %65, özgüllüğü %87. Sıvı kaybı sıklıkla vardır (oral alımı stopla, iv hidrasyon, semptomatik tedavi başla). Sarılık genellikle olmaz. Varsa; Uzamış biliyer tıkanıklık, kronik hemoliz. Sarılık, bilinç değişikliği de varsa kolanjitten şüphelen.

22. SENSİVİTİTE (DUYARLILIK) HASTALIK VARKEN TESTİN POZİTİF ÇIKMA OLASILIĞI SPESİFİTE (ÖZGÜLLÜK) HASTALIK YOKKEN TESTİN NEGATİF ÇIKMASI

23. İnce Bağırsak obstrüksuyonu Öykü ve FM’de 4 majör özellik; Geçirilmiş abdominal cerrahi Aralıklı kolik ağrı Abdominal distansiyon Anormal bağırsak sesleri Hastaların 2/3’de yaygın santral ağrı varken; sadece yarısında yaygın hassasiyet vardır.

24. İnce Bağırsak Obstruksüyonu Tanıda düz abdominal grafilerden artık uzaklaşılmaya başlandı (%63 sensitif, %54 spesifik). Yüksek dereceli obstrüksiyonlarda CT daha üstün olmasına rağmen; düşük dereceli obstrüksiyonda kullanımı sınırlıdır. Strongülasyona bağlı iskemik durumları klinik veya düz grafi ile tanımak son derece zordur. Bu durumda CT tanı koymada ve tedaviye yön vermede yararlıdır (%83 sensitive, %88 spesifik).

25. Small bowel obstruction

26. Classic small bowel obstruction: valvulae conniventes clearly demonstrated. Note that the hernial orifices have not been included on the radiograph.

27. a 4-year-old patient from a region in which roundworms are known to be endemic. The radiograph shows multiple dilated loops of small bowel, with air-fluid levels and tangled roundworms (arrow). [ CLOSE WINDOW ] An erect plain abdominal radiograph in a 4-year-old patient from a region in which roundworms are known to be endemic. The radiograph shows multiple dilated loops of small bowel, with air-fluid levels and tangled roundworms (arrow).

28. Large-bowel obstruction. Abdominal (KUB) radiograph depicting massive dilation of the colon due to a cecal volvulus Kalın Barsak Obstruksiyonu

29. Kalın Barsak Obstruksiyonu Large bowel obstruction. A transition point is seen in the region of the sigmoid colon.

30. Akut Pankreatit %80’de sebep alkol veya taş. Hastaların %50’de üst abdomenden geriye doğru yayılan ağrı ve jenaralize duyarlılık vardır. Ağrının şiddeti sabittir, kusma olabilir. Tanıda; lipazın değerliliği amilazdan 2 kat üstün olup; artık amilazın yerini almıştır. Enzimlerin yüksekliğinin boyutu, prognostik değildir. ALT>150 Ü/ml (N’in 3 katı) olan tüm hastalar (alkoliklerde dahil); bilier pankreatit için yüksek riske sahiptir.

31. Akut Pankreatit MR Kolonjiyografi; ana safra kanalı obstruksiyonu tanısını desteklemede ve tanıyı dışlamada USG ve CT’ye göre daha güçlü değere sahiptir. CT’yi takiben biliyer kanalın obstruksiyon açısından sonografisi önerilir. Çünkü tanıyı dışlamada USG; CT’den üstündür. Çift kontrastlı helikal CT; pankreas ve etrafındaki dokuları mükemmel tanımladığı için, pankreatik nekrozda Ranson kriterlerine göre mortalite ve prognozu belirlemede daha erken bilgi verir.

32. Divertikülit Hastaların ¼’den daha azında sol-alt kadranda, 1/3’ünde abdomenin alt kısmında ağrı şikayeti vardır. FM’de genellikle jenaralize duyarlılık saptanır. Operasyonla divertikülüti doğrulanan hastaların %10’da karın ağrısı şikayetinin olmadığı; %20’de ise FM’de duyarlılığının olmadığı tespit edilmiş. Tanıyı desteklemekte ve dışlamada; kolonik kontrastlı helikal CT mükemmel sonuç verir. USG; inflame veya komplike olursa daha anlamlı bulgu verir.

33. Renal kolik Hastaların genellikle; ani başlangıçlı, tek taraflı, kolik tarzında ağrı şikayeti vardır. GÜS retroperitoneal bir yapı olduğu için, çoğu hastanın muayenesinde batında duyarlılık yoktur. Taş üreteroveziküler bileşkede ise; aynı tarafta alt kadranda ağrı ve duyarlık olur. Ağrı genellikle sabittir ve apandisiti taklit edebilir. Hematüri olması ve DÜSG; tanıyı desteklemekte zayıftır. USG, IVP, Helikal CT.

34. Akut üriner retansiyon Üretral obstrüksiyon mesane distansiyonuna neden olur. Obstruksiyon akut gelişirse; FM’de solid bir kitle olarak hissedilir (glob). Mesaneye yerleştirilen kateter, hem tanı hem de tedavi edicidir.

35. PID Alt abdominal ağrı en sık yakınmadır. Vajinal akıntı, vajinal kanama. Post koital kanama, disparoni. Ağrılı, irritatif miksiyon. Ateş, yorgunluk, bulantı, kusma. Semptomlar çok silik olabilir hatta asemptomatik olabilir.

36. Ektopik Gebelik Karın ağrısı, amenore, vajinal kanama Erken dönemde hastalarda karın ağrısı şikayeti olmayabilir. Ancak; rüptüre olmuşsa karın ağrısı mutlaka vardır! Asıl amaç, rüptüre olmadan bunu tanımaktır. Rüptüre olur ve tedavi edilmelse ölümcül. Doğurganlık çağındaki bütün bayanlar farklı şikayetle karşımıza çıkabilir. Bu sebeple; acil servise karın ağrısı veya vajinal kanama ile gelen doğurganlık çağındaki tüm bayanlardan mutlaka gebelik testi istenmelidir.

37. Abdominal Aort Anevrizması SENKOP, KARIN/YAN/BEL/KALÇA AĞRISI, HİPOTANSİYON, ANİ ÖLÜM Klasik triadı %50’den az hastada görülür. Hastada karın ağrısı veya duyarlılık yoksa; muhtemelen kaçak retroperitoneal aralığa ilerlemiştir. FM’de; Femoral nabızlar? Batında pulsasyon veren kitle? Üfürüm ? Anevrizmanın palpe edilmesi klinik olarak önemlidir ve anevrizmanın 3-4 cm’den büyük olduğunu gösterir. Ancak; palpasyonda saptanması veya saptanmaması ileri tetkik yapılmasını engellemez. Klinik şüphe önemli…

38. Abdominal Aort Anevrizması Yatak başı USG; Stabil olmayan hastalarda tercih sebebi. AAA’nı tanıyabilir. Ancak kaçak veya rüptür hakkında bilgi veremez. Sonuçta; Yan ağrısı, bel veya karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran 50 yaş üstündeki tüm hastalar AAA’sı açısından risk altındadır. Bu hastalarda USG veya CT gerekebilir. AAA: Abdominal Aort Anevrizması

39. Mezenter İskemisi Arteriyel ve venöz olarak 2 tipte görülür. Embolik hastalıklar ani başlangıçlı iken; non-oklüziv mezenterik iskemi daha yavaş gelişir ve altta yatan kardiyak hastalıkla ilişkilidir. FM ile orantısız karın ağrısı ön tanı için çok önemli! Defans ve RB geliştiğinde barsakta nekroz gelişmiş demektir! Mezenterik venöz tromboz; genelde genç hastalarda görülür, antikoagülasyona yanıt verir, tanıda CT kullanılır. Mezenterik iskemi tanısında spesivitesi en yüksek olan test anjiyografidir.

40. İskemik kolit %80 hastada diffüz veya alt abdominal bölgede iyi lokalize edilemeyen ağrı vardır. %60’da sıklıkla kanlı ishal eşlik eder. Strüktürlere bağlı olan hastalarda periyodik karın ağrıları olur. Mezenterik iskeminin tersine büyük damarları etkilemediği için genellikle anjiyografiye gerek yoktur (çoğu zaman normaldir). Tanı: Kolonoskopi (tercihen sigmoidoskopi). Renkli doppler de kullanılabilir.

41. Mucosal ‘thumb printing’ in an ischaemic segment Necrotic perforated large bowel. Air is seen in the portal vein (*).

42. Kardiyopulmoner hastalıklar Pnömoni (alt lob) Pulmoner enfarkt, Küçük pnömotoraks, Küçük pulmoner effüzyon Şüpheli hastalarda AC grafisi gereklidir. Ayrıca epigastrik ağrı şikayeti ile gelen tüm hastalarda EKG çekilmelidir!

43. Abdominal Duvar Kaynaklı Patolojiler Visseral ağrıyla karışabilir. Herni, nöropatik nedenli karın ağrısı ve NSKA ile ilişkilidir. Genelde herniler strongüle veya inkarsere olmadan belirgin ağrı yapmayabilirler. Tanıda USG yardımcıdır.

44. Toksik-Metabolik Durumlar: GİS ENFEKSİYONLARI ZEHİRLENMELER Amipli dizanteri A grubu B-hemolitik streptokolar Kızıl Kayalık dağlar.. Toksik şok sendromunun erken dönemi Isopropanalol Kokain Fe, civatuzları ve akut kurşun zehirlenmesi Opiyat çekilmesi Mantar zehirlenmesi

45. Toksik-Metabolik Durumlar: METABOLİK NÖROJENİK-DİĞER DKA, Alkolik ketoasidoz Adrenal kriz Tiroid fırtınası Elektrolit anormallikleri (hipo-hiperkalsemi) Hipoglisemi Abdominal nevralji Radiküler problemler (DM, zona..) SCA Vaskülitler

46. YAŞLILAR… Nöral ileti yolları değişmemesine rağmen ağrının algılanması değişebiliyor Gençlerle karşılaştırıldığında: Demans, önceden geçirilmiş felç gibi nedenlerle tam anamnez alınamaz Semptomları daha belirsiz Fizik muayene bulguları nonspesifik Akut peritoniti olan bir hastada; klasik akut karın bulguları, ateş ve lökositoz olmayabilir. Ciddi patolojiler, gastroenterit veya kabızlık gibi bening durumlarla karışabilir.

47. YAŞLILAR… 50 yaş üstünde akut başlangıçlı karın ağrısının tanısal doğruluğu %50’nin altındadır. Özellikle vasküler sebepleri ön planda düşünülmeli! Yaşlı hastalarda akut kolesistit başlangıcında önemli abdominal bulguları olmaksızın ateş, sarılık ve bilinç değişikliği ile gelebilir. 50 yaş üstü a.apandisitli hastalar genellikle jeneralize ağrı ile başvururlar. Perforasyon oranı daha yüksek oranda gözlenir. Çünkü semptomları ve FM bulguları siliktir, geç tanı alır.

49. Opiyatlar güvenilir olarak kullanılabilir.

50. NSAID’lar; saf analjezik değildir, peritoneal enflamasyonu maskeleme potansiyeline sahiptir..ÖNERİLMEZ!!!

51. Antiemetikler:

52. Metoklopramid

54. SONUÇ Hastanın yaş, cinsiyet ve mevcut şikayetlerine göre en kötü olasılığı düşün.

55. SONUÇ Tanıda şüphen varsa hastayı evine gönderme; gözle veya sevk et!

56. SONUÇ Hastayı tekrar tekrar muayene et.

57. SONUÇ Doğurganlık çağındaki tüm bayanlardan gebelik testi iste.

58. Epigastrik/karın ağrısı şikayetiyle gelen tüm hastaların EKG’sini gör.

59. Rektal tuşeyi unutma

60. Dosyaya her şeyi not et.

62. AKLIN DÜŞÜNMEDİĞİNİ GÖZLER GÖRMEZ ELLER HİSSETMEZ