Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Denizyaralanma(fazlası için www.tipfakultesi.org)

533 views

Published on

  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

Denizyaralanma(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. 05.01.2011 1 Köpekbalığı Saldırısı Epidemiyoloji • Denizde yaralanma ve zehirlenmelerle ilgili hemen hemen hiçbir kayıtlı bilgi yoktur. • Bunun tek istisnası “international shark attack file” (ISAF) adı verilen ve Florida Doğa Tarihi Müzesi tarafından hazırlanan database’dir. 3000’den fazla köpekbalığı saldırısının kaydını barındırmaktadır. Köpekbalığı Saldırısı • Bilinen 373 tür köpekbalığının 32 tanesi bugüne kadar insanlara saldırmıştır • 1,8 m’den daha büyük her köpekbalığı insanlara saldırma potansiyeline sahiptir • Daha küçük olanlar ise provake edilirlerse saldırırlar
  2. 2. 05.01.2011 2
  3. 3. 05.01.2011 3 Köpekbalığı Saldırısı • En saldırgan türler – Beyaz köpekbalığı Carcharodon carcharias – Kaplan köpekbalığı Galeocerdo cuvier – Carcharhinus türleri Beyaz köpekbalığı – Carcharodon carcharias
  4. 4. 05.01.2011 4 Diğer Majör Travmalar Diğer Saldırgan Deniz Canlıları • Baraküda – Sphyraena barracuda • Moray eels – (Müren balığı) • Giant groupers • Sea lions – (Deniz Aslanı) • Seals – (Ayı Balığı) • Crocodiles – (Timsah) • Alligators – (Amerikan Timsahı) • Piranhas – (Pirana) • Needlefish – (Zargana) • Wahoos – (Ceylan Balığı) • Triggerfish – (Çotira) Baraküda – Sphyraena barracuda Müren Balığı Grouper Deniz Aslanı
  5. 5. 05.01.2011 5 Ayı Balığı Timsah Pirana Zargana Wahoo Çotira
  6. 6. 05.01.2011 6 Deniz Kaynaklı Yaralanmalarda Antibiyotik Kullanımı Hepsi için : Stafilokok ve streptokok Deniz suyu : Vibrio spp. Tatlı su : Aeromonas spp. 1. Jen sefalosporin (sefazolin) 3. Jen sefalosporin (seftazidim) Florokinolon (ciproflx) Penisilinaz rezistan penisilin (nafsilin) Florokinolon (ciproflx) 3. Jen sefalosporin (seftazidim) Omurgasızlar Sölentereler • 10.000 türü bulunur 100 kadarı insanlar için tehlikelidir • 4 alt grubu vardır – Hydrozoa – Scyphozoa – Cubozoa – Anthozoa Sölentereler • Bir iğneleri bulunur, nematokist adı verilir • Dış uyaranlar saniyenin binde biri bir sürede bu iğneler yerinden çıkar ve saplandıkları yerde venomlarını enjekte eder. • Oldukça potent bir venomdur Portuguese man-o-war Sölentereler • Hydroidler • Millepora (fire corals) • Physalia spp – Portuguese man-of-war – Bluebottle jellyfish • Limnomedusae • Gonionemus
  7. 7. 05.01.2011 7 Hydroidler • Batıklar ve limanlar yaşam alanlarıdır • Özellikle fırtına sonrası denize girilen alanlara sızabilirler • Hidroidlerle temas genelde hafif şikayetlere neden olur • Ani ve acılı bir sokma sonrasında kaşıntılı bir ağrı başlar, dokunmakla acıyan plaklara ve ürtikere sebep olur Hydroidler • 1 haftaya kadar plaklar devam eder ancak iz bırakmadan iyileşir • Yoğun sokmalarda blister oluşumu ve hemorajik zosteriform döküntüler görülebilir • İlk yapılacak şey kuru bir bezle bölgeyi kurulamaktır Hydroidler • Lytocarpus phillippinus türünün nematokistlerinin boşalmasının zeytinyağı ile durdurulduğu gösterilmişse de diğer türler için çalışma yoktur • Analjezi, buz uygulanması ve kaşıntı için topikal steroidler kullanılır Millepora • Tropik sularda sahillere yakın terleşimlidirler, genellikle güzel görünüşü onların zararsız olduğu inancı yaratır • Nematokistlerle zehirlerler • Etkiler hidroidlere benzer tedavi de aynıdır
  8. 8. 05.01.2011 8 Diğer • Birçok tür daha mevcut ve hepsinin etkileri yaklaşık olarak aynı, tedaviler de benzer • Nadiren anafilaktik reaksiyon oluşabilir Irukandji Sendromu • İğne lokalize ağrı ve eritem yapar • 30 dakika sonra karın, sırt, göğüs, baş ve ekstremitelerde ağır jeneralize ağrı başlar • Beraberinde taşikardi, hipertansiyon, taşiaritmiler, terleme, piloereksiyon ve ajitasyon başlar • Ağır vakalarda pulmoner ödem ve miyokard depresyonu görülür Irukandji Sendromu • Gonionemus ve Olindia türleri – Japonya ve doğu rusya sahilleri • Cubozoa familyasından Carukia barnesi bu sendromun esas sorumlusu
  9. 9. 05.01.2011 9 Denizanası Sokmalarında İlkyardım • Topikal bir dekontaminan ajan uygulanması önerilir • Musluk suyuyla ovulmamalıdır çünkü hipotonik ortam nematokistlerin açılmasına neden olur • Dekontaminasyon sonrası çift eldiven ve forseps ile görülebilen iğneler çıkarılmalıdır Denizanası Sokmalarında İlkyardım • Dekontaminan olarak %5’lik asetik asit (zeytinyağı) kullanılmalıdır • Basınçlı pansuman yapılmamalıdır • Venom ısıya duyarlı olduğundan soğuk değil sıcak uygulama önerilir • Bazı sahil koruma görevlileri mekanik olarak basıçlı suyla bölgeyi yıkarlar (tuzlu su) bu da mekanik temizleme sağlar
  10. 10. 05.01.2011 10 Disbarizm ve Dalma Komlikasyonları • Barotravma (kulak, sinüs ve pulmoner) • Dekompresyon hastalığı • İmmersiyon pulmoner ödemi • Oksijen toksisitesi • Nitrojen narkozu Boyle Kanunu • Gazların hacimleri ortam basıncı ile ters orantılıdır; bu durum barotravmaları açıklar. a) Pulmoner (akciğer) barotravması, b) Orta kulak barotravması, c) İç kulak barotravması, d) Sinus barotravması, e) Alternobarik vertigo, f) Diğer; yüz, deri, diş, mide rüptürü, v.s.
  11. 11. 05.01.2011 11 Boyle Kanunu • Dalgıç derine doğru gittikçe hava içeren organların hacimleri azalacaktır • Yüzeyde akciğer hacmi V ise, 33 ft derinlikte bu hacim 1/2V’ye düşecektir • Eğer aşağıda dalma takımından basınçlı hava solursa akciğer hacmi V olarak kalacak ama yüzeye çıktığında bu hacim 2V’ye çıkacaktır Boyle Kanunu • Bu basınç-hacim dengesi barotravmaya bağlı hasarların en önemli sebebidir Dalton Kanunu • Bir gaz karışımının basıncı, karışımı oluşturan gazların tek tek basınçlarının toplamıdır. Henry Kanunu • Sabit sıcaklıkta bir sıvının içinde eriyebilen gaz miktarı ortam basıncı ile doğrudan orantılıdır; bu kanun, a) Dekompresyon hastalığı, b) Nitrojen narkozunu açıklar. BAROTRAVMA – DALIŞ • Dalış sırasında tüm hava içeren vücut boşluklarındaki hava hacmi azalır • En çok timpanik membran etkilenir, içeriye doğru bombeleşir ve doldunluk hissi yapar • Valsalva manevrası ile iç kulağa östaki tüpü yardımıyla ek hava girişi sağlanarak bu basınç dengesi korunabilir
  12. 12. 05.01.2011 12 BAROTRAVMA – DALIŞ • Genellikle dalgıçlar kulak ağrısı hissetliklerinde dalmaya ara vererek bu basınç dengesini sağlayıcı manevralar yaparlar, eğer yetersiz oluyorsa bir miktar yüzeye yaklaşıp tekrar denerler • Bu dengeyi sağlamak yerine dalmaya devam edenlerde “barotitis” denilen timpanik membran hasarı gelişir BAROTRAVMA – DALIŞ • Barotitis – Ağrı ve dolgunluk hissi – Timpanik membran kanaması – Hemotimpanum – Timpanik membran perforasyonu • Ağrı birden geçer ancak orta kulağa su dolar ve kalorik test gibi tetiklenmiş bir vertigo yaratır. Bu da panik hali, boğulayazma ya da diğer yaralanmalara neden olur BAROTRAVMA – DALIŞ • Timpanik membran perforasyonuna uğrayan dalgıçlar – Antibiyotik kullanmalı – Perforasyon geçene kadar dalmamalı – Spontan iyileşme olmazsa KBB tarafından görülmeli BAROTRAVMA – DALIŞ • Perforasyon olmayan barotravmalı dalgıçlar – Semptomları gerileyene ve iç kulaklarına ağrı hissetmeden hava gönderebilene kadar dalmamalı BAROTRAVMA – DALIŞ • Eğer DKY serümen veya kulak tıkacı ile tıkalıysa – Timpanik membran dışarıya bombelenir – Ağrı – Timpanik membran kanaması BAROTRAVMA – DALIŞ • Sinüslerin ostiumları tıkanırsa – Dalış sırasında hava sinüslere giremez – Ağrı – Mukozal ödem – Submukozal kanama ve mukozanın kemikten yırtılması – Kanama • Genellikle burundan gelir ve maskeyi doldurur
  13. 13. 05.01.2011 13 BAROTRAVMA – DALIŞ • Dalgıç, östaki tüpü tıkalı olduğu halde basınç dengelemek için valsalva manevrasını çok güçlü yaparsa – BOS ile arasındaki basınç farkı vestibüler ve koklear yapılarca iletilir – Oval ve yuvarlak pencere rüptürü – Pencerenin fistülizasyonu – Reissner membranının yırtılması BAROTRAVMA – DALIŞ • İç kulak yolu hasarı olan dalgıçlar tek taraflı sürekli çınlama, sensörinöral işitme kaybı ve belirgin vertigo ile başvururlar • Fistül testi : etkilenen taraftaki timpanik membrana hava üflenmesi gözlerin ters tarafa deviasyonuna neden olur • Genelde bu hasar dalış sırasında olduğundan dalgıçlar kulaklarını dalış sırasında açamadıklarından yakınırlar, bu da diğer vertigo sebeplerinde ayrımı sağlar BAROTRAVMA – DALIŞ • İçinde hava bırakılma yüz yapıları maskenin içine gömülür ve travmatize olur • Dişlerdeki çürük, çatlak veya apseler dişleri sökebilir • Dalgıç giysisi kendi üstüne katlanarak deri kesilerine neden olabilir BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Kulaklardan birindeki hava dışarıya çıkamazsa beyne eşit olmayan iletiler gönderilir ve “alternobarik vertigo” gelişir BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Basınçlı hava soluyarak dalan bir dalgıç kapalı glottise karşın yüzeye çıkarsa genişleyen hava akciğerleri rüptüre edebilir • Panik halindeki çıkışlarda olur • Havuzda bile gerçekleşebilir BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Pulmoner barotravma pnömomediastinuma sebep olabilir – Sadece semptomatik olarak izlenir • Nadiren pnömotoraks gelişebilir – İğne aspirasyonu ve tüp torakostomi yapılmalıdır • Hava pulmoner venöz dolaşıma girerse serebral arteryal gaz embolisi (CAGE) gelişir
  14. 14. 05.01.2011 14 BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Konjenital kistleri, KOAH ve Astımı olanlarda hızlı çıkış olmadan da pulmoner barotravma gelişebilir • Yine de pulmoner barotravma riski düşüktür – 1 / 125,000 dalış BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Dişlerin arasında kalan bir hava kabarcığı dolgu ya da dişleri sökebilir • Ağızda kalan hava aspire edilip karın kramplarına sebep olabilir VURGUN • Basınçlı hava soluyan dalgıçlarda, dubalarda veya su altı temel atmada çalışanlarda ve yüksek irtifa pilotlarında görülebilir • Dalgıçlar dalış tabloları veya bilgisayarlarını kullanıp belli aralıklarda duraklayarak riski azaltabilirler • Vücut inert gazlarla satüre olduğunda kabarcıklar oluşmaya başlar, çevre basıncında düşme ise gazların tekrar ortaya çıkmasına neden olur. VURGUN • Kabarcıklar vurgun olması ise gerekli olsa da yeterli değildir, kabarcık yükünün belli bir değerin üzerine çıkması semptomları tetikler • Kabarcıklar kan akımını obstrükte ederek iskemiye neden olurlar • Hava-kan ve hava-endotel etkileşimi birçok enflamatuar ve trombotik süreci tetikler, endoteli nötrofil adhezyon ve aktivasyonu için tetikler, endotel geçirgenliği değişir, üçüncü boşluğa sıvı kaçışı başlar
  15. 15. 05.01.2011 15 Tip I VURGUN • Sadece ağrı vardır, hareketle geçmez de kötüleşmez de, bu yüzden burkulmalar ile karışır; en sık diz ve omuzda görülür • Eklem, ekstremite ve deriyi tutar (cutis marmorata) • Lenfatik obstrüksiyon ve lenfödem oluşur cutis marmorata Tip II VURGUN 1. SSS tutan vurgun – Trunkal sıkıştırıcı ağrı hissi ile başlar. – Ayaklarda ilk görülen uyuşma hissi asendan paraliziye dönüşür, bu da transvers myeliti andırır. – Çok hızlı gelişme ve alt servikal-torasik alanları tutma eğilimindedir. Ancak çoğu zaman lezyon yerini belirlemek mümkün olmaz, çünkü lezyonlar tüm spinal korda dağılmış durumdadır. – İnkontinans ve seksüel disfonksiyon ile giden otonomik tutulum hiç de nadir değildir.
  16. 16. 05.01.2011 16 Tip II VURGUN 2. Vestibüler vurgun – “staggers”=“yalpalayıcılar” – Derin, uzun dalışlardan sonra daha sık görülür – Vertigo, duyma güçlüğü, tinnitus, ve disequilibrium ile kendini gösterir – İç kulak barotravmasından hikaye ile ayrılır Tip II VURGUN 3. Kardiyopulmoner vurgun – “chokes”=“boğulanlar” – Uzun süreli maruziyetlerle ortaya çıkar; öksürük, hemoptizi, dispne, substernal göğüs ağrısı vardır. Arrest görülebilir. En ölümcül vurgun tipidir ve eskiden özellikle havacılarda görülmüştür. Tip III VURGUN • Aslında vurgun yapmayacak bir dalış-çıkış sırasında arteryal gaz embolisi sebebiyle inert gazların yerinden edilmesi suretiyle gelişen vurgun (decompression sickness-DCS) • Tip III Vurgun (DCS) ile arteryal gaz embolisinin birbirlerinden ayrımı zor olduğundan tüm bu durumlara “decompression illness (DCI)” da denmektedir VURGUN • Ticari, askeri dalgıçlar, su altı çalışanları ve havacılar daha çok eklem ağrısı şeklinde vurgun yerken, spor amaçlı dalanlarda spinal kordu etkileyen vurgun daha sık görülmektedir • Genellikle vurgun semptomları yüzeye çıktıktan birkaç dakika ile saat arasında görülür VURGUN • Tekrar dalınca semptomlar geriler ancak yüzeye çıkınca daha da artar • Eğer dalış sonrasında uçulursa semptomlar iyice kötüleşir, dalgıçların dalıştan 12 saat sonrasına kadar uçmaları önerilmez
  17. 17. 05.01.2011 17 ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ (AGE) • Hava vasküler sistemin sol tarafına girince görülür • Dalma sırasında en sık sebep pulmoner barotravmadır ancak santral venöz kateterizasyon ve kardiyak bypass cerrahisinden sonra da görülebilir • En dramatik etkisi beyin üzerinedir (CAGE) ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ (AGE) • Değişik tiplerde inme sendromlarına neden olur • %4 hastada hemen apne ve kardiyak arrest gelişir • Pulmoner barotravmaya sekonder gelişen AGE çıkış sırasında veya yüzeye çıkıldığı anda oluşur. Eğer kurban hemen ölmezse bilinç kaybı, nöbet, dezoryantasyon ve hemipleji görülür. Vurgun ve AGE Tedavisi • %100 oksijen • IV sıvılarla doku perfüzyonunu düzeltmek • Hızlı rekompresyon • Trendelenburg veya sol lateral dekübit pozisyonu vererek havanın sol ventrikülde kalmasını sağlamak Vurgun ve AGE Tedavisi • HBO ile rekompresyon yapılır – Uygulanan basınç kabarcıkların boyutunu küçültür – Yüksek parsiyel basınca sahip oksijen nitrojen ile yer değiştirir, nitrojen de akciğerlerden atılır – Kabarcıklara giren oksijen ise metabolize edilir ve böylece kabarcık boyutu küçülür – HBO doku ödemini de azltır – İskemik dokulara oksijen gidişini arttırır – Endotele nötrofil adhezyonu ve nötrofil aktivasyonunu azaltır
  18. 18. 05.01.2011 18 Vurgun ve AGE Tedavisi • Kortikosteroidler • Aspirin • Heparin • Lidokain – hayvan modellerinde somatosensory evoke potansiyelleri ve serebral kan akımını arttırdığı gösterilmiş yararsız İmmersiyon Pulmoner Ödemi • Dalma sırasında pulmoner ödem oluşabilir • İlk vakalar soğuk suda dalma sırasında oluştuğundan “soğuk su” pulmoner ödemi olarak tabir edilmiştir İmmersiyon Pulmoner Ödemi • Klasik pulmoner ödem tedavisine cevap verir • Herhangi bir yapısal ya da iskemik kalp hastalığı olmayanlarda görülür • Sebebi bilinmemektedir, ancak dekompresyon sonucu oluşmadığından tedavide rekompresyon kullanılmaz
  19. 19. 05.01.2011 19 Nitrojen Narkozu • Suyun 100 ft altında hava solunduğunda inert gaz nekrozu gelişir • İnce motor hareketlerde ve ileri düşünce sistematiğinde bozulma gelişir • Dalgıçlar buna “martini kuralı” der – “100 ft’in üzerinde her 33 ft dalma bir kadeh martiniye bedeldir” • Bu yüzden 200 ft üzerinde dalış yapılacaksa dalış takımlarında nitrojen yerine helyum kullanılır Oksijen Toksisitesi • Maruz kalınan oksijenin parsiyel basıncı ve süresine göre oksijen toksisitesi 2 organdan birini etkiler – Beyin • Yüksek parsiyel basınçta kısa süre – Akciğer • Düşük parsiyel basınçta kısa süre Oksijen Toksisitesi • Pulmoner oksijen toksisitesi 1 ATA’dan daha düşük basınçlar da görülebilir – Yüksek FiO2 alan mekanik ventilatör hastaları gibi Oksijen Toksisitesi • Serebral oksijen toksisitesi dalgıçların dalma derinliğini sınırlayan problemdir – Bulantı, kramp, parestezi, baş dönmesi, nöbet – Nöbet serebral oksijen toksisitesinin ilk bulgusu olup boğulmaya sebep olabilir – HBO odalarında yüksek basınç kullanılmasına (2- 3 ATA) rağmen kişiler kuru, sıcak ve dinlenir pozisyonda olduklarından 1/1000 oranında görülür
  20. 20. 05.01.2011 20 Tanım • Sıvılarda submersiyon ya da immersiyon neticesinde gelişen solunum yetmezliği durumuna boğulma denir – 1998 Boğulma Epidemiyolojisi Ekibi • Bu tanıma göre boğulma kişinin ağzının su seviyesinin altına inmesi ile başlar ve herhangi bir anda durdurulabilir. Tanım • Sıvı aspirasyonu ve solunum sıkıntısı olmaksızın kurtarılan submersiyon/immersiyon vakaları boğulma değildir, suda kurtarma vakalarıdır. • Boğulayazma, kuru boğulma, sekonder boğulma ve gecikmiş solunum yetmezliği terimleri artık kullanılmayacaktır Epidemiyoloji • 3 yaş grubunda en sık görülür – Todler ve küçük çocuklar – Adolesan ve genç erişkinler – Yaşlılar • Sahil beldelerinde bile boğulma vakaları en sık havuz ve ev içinde olmaktadır
  21. 21. 05.01.2011 21 Epidemiyoloji • Atipik prezentasyonlarda ve 6 aylıktan küçük boğulmalarda çocuk istismarı düşünülmelidir • Adolesan boğulmaları alkol ve uyuşturucu kullanımı ile direk ilişkilidir – Tüm yetişkin boğulmalarının %40’ı – Kayık, bot boğulmalarının %75’i Patofizyoloji • Dalma refleksi sayesinde suya batmanın parasempatik etkilerinden bir miktar korunmak mümkündür – Dalma refleksi : bradikardi, apne, periferik vazokonstriksiyon, kan akımının santrale yönlendirilmesi • Dalma refleksi ekseri olarak 6 aylıklardan küçüklerde aktiftir ve yaş ilerledikçe azalır Patofizyoloji • Yetişkinlerde, vertikal immersiyon (baş dışarıda) ve vertikal submersiyonun (baş altta) her ikisi de hem sempatik hem de parasempatik aktivasyon yaratır • Batmanın stresi de sempatik aktivasyona katkıda bulunur • “kuru boğulma” ise –eskiden- submersiyon yaralanmalarının %10-20’sinde görülen ani laringospazma bağlı hipoksik bilinç kaybını tanımlamak için kullanılırdı. Patofizyoloji • “ıslak boğulma” olarak ise suyun akciğerlere aspirasyonuna demekteydik – Pulmoner sürfaktan dilüe olur ve temizlenir, alveollerden gaz transfer hızı düşer, atelektazi ve V/Q uyumsuzluğu gelişir – Tatlı su boğulmalarında, geçici hemodilüsyon oluşur. Çok yüksek miktarda aspirasyonlarda hemoliz meydana gelir Patofizyoloji • Tatlı ya da tuzlu su aspirasyonu, aspire edilen miktara bağlı olarak sürfaktan kaybı, alveolit ve nonkardiyojenik pulmoner ödem yapabilir • Böylece intrapulmoner şantlar artar ve hipoksi derinleşir • Hayvanlarda 2.2 ml/kg sıvı aspirasyonu 3 dakika içinde PaO2’yi 60 mmHg’ya düşürür (İnsanda 1-3 ml/kg = 70 kg için 140 ml) Patofizyoloji • İnsanlar boğulurken sıvı-elektrolit dengesini bozacak miktarda çok sıvı aspire edemezler • Elektrolik kontrolü ve düzeltmesine gerek yoktur
  22. 22. 05.01.2011 22 Patofizyoloji • Hipoksiye bağlı olarak: – Kardiyak debi azalması – Pulmoner arter basıncında artış – Pulmoner vasküler dirençte artış görülür Patofizyoloji • Boğulmada VF nadirdir – Yaşlılarda, hipoksiye bağlı kardiyak iskemide, KAH hikayesi varsa – VF gelişirse hippoksi ve asidoza bağlıdır, hemoliz ve hiperkalemiye değil – Rutin gidişat taşikardi-bradikardi ve NEA’dır. Patofizyoloji • Tatlı ve tuzlu suda boğulmalarda bazı farklılıklar olsa da artık biliyoruz ki klinik ve terapötik açıdan insanlarda önemli bir fark yoktur. • Boğulmada en önemli nokta hipoksidir. Boğulma Olayı • Kurban tipik olarak baş yukarı pozisyonda, gözleri ancak suyun üzerinde, kollara laterale açık ve çırpınma hareketi yapmaktadır. • Yorgunluk sebebiyle yardım için çığlık atamayacak haldedir. • Çocuklar 10-20 saniye erişkinler ise 60 saniye kadar submersiyon öncesi bu durumda dayanabilirler. Boğulma Olayı • Artık havayolunu su dışında tutma imkanı kalmadığında ilk otomatik yanıt istemli nefes tutmadır. • Ağza alınan su ya tükürülür ya da yutulur. • Bir süre sonra artık ilk nefes alınır ve istemsiz ilk su aspirasyonu gerçekleşir. • Ardından hemen öksürük ve larengospazm başlar, bu da hipoksi yaratır Boğulma Olayı • Larengospazm gelişse bile hipoksi gelişmesiyle hızla sonlanır • Eğer gelişmezse su hızla akciğerlere aspire edilir ve oksijen değişim olanağı bırakmaz. • Ardından bilinç kaybı meydana gelir. • Progresif hipoksi apneye o da kardiyak areste neden olur
  23. 23. 05.01.2011 23 Boğulma Olayı • Boğulmanın erken dönemlerinde hasta hala hava inhale edebilir, ancak hipoksiyi engellemek için hiperventile eden hasta bu sefer de çok düşük CO2 sebebiyle apneye girer ve bilincini kaybeder • Hiperventilasyon ne kadar yoğunsa apne o kadar uzun sürer BWLS Basic Water Life Support Temel Suda Yaşam Desteği • Kurtarıcılar ek kurbanlar heline gelmemeli • Sopa uzatmak ya da can simidi atmak ilk denenmesi gerekenler • Çırpınan kurbana arkadan ve yüzen bir cisim araya konularak yaklaşılır • Bu cisim kurbanın başının altına konarak havayolu su üzerinde tutulmaya çalışılır – Plastik su kapları, araba oturağı BWLS Basic Water Life Support Temel Suda Yaşam Desteği • Bilinç açıksa kurban kıyıya getirilir • Bilinç kapalıysa en kısa zamanda ventilasyona başlanmalıdır • Arest hastada su içinde yapılan sadece ventilasyon kurbanın sekelsiz yaşama ihtimalini 3 kat arttırır BWLS Basic Water Life Support Temel Suda Yaşam Desteği • 1 dk ağızdan ağıza ventilasyon • Yanıtsızsa kardiyak arets kabul edilerek hemen sudan çıkarılmalı • Suda nabız bakmanın manası yok • Suda göğüs basısı etkisiz • Servikal yaralanma ihtimali %0,009. • Servikal stabilizasyon yapılmaz (gerçekten bilinen bir risk yoksa) Tedavi – Prehospital • Boğulma hastası hemen resüsite edilmeli • Yüksek akımlı oksijen tedavisi • Acil servise götürülmesi gerekenler – Olaya amnezi gelişenler – Bilinç değişikliği olanlar – Yapay solunum gerektirmiş yada gerektiriyor olanlar – Apne periyodu gözlenmiş olanlar asemptomatik olsalar bile acile götürülmelidirler
  24. 24. 05.01.2011 24 Tedavi – Prehospital • Kusma ve havayolu problemlerinden sakınmak için dik oturur bir pozisyon verilmeli ve hasta da bu şekilde taşınmalıdır • Hasta bilinçsiz ya da konfüze ise yataya çok yakın ama yine de havayolu yukarıda kalacak şekilde pozisyonlama yapılmalıdır • İstisnası: – Soğuk suda boğulmalar – ısıtma sırasındaki vazodilatasyona bağlı hipotansiyon sebebiyle düz yatırılmalı BDLS Basic Drowning Life Support Temel Boğulma Yaşam Desteği • Ağızdan ağıza solunum ya da ambu ile verilen pozitif basınçlı ventilasyon suyu havayolundan pulmoner dolaşıma iter, oradan da emilir • Böylece ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmış olur • Havayolu ve akciğerden suyu dışarı çıkarmak için yapılacak hareketler ölmücül olabilir, denenmemelidir. • Heimlich manevrası asla yapılmamalıdır!!! – Etkisizdir ve kusturma ihtimali vardır – Hastanın mortalitesini düz yatmaya göre %20 arttırır • Hasta kusarsa kurtarma pozsiyonuna döndürülmelidir ADLS Advanced Drowning Life Support İleri Boğulma Yaşam Desteği • Uzaklığa bağlı olsa da en uygun yaklaşım kurbanı götürmek değil ekipmanı getirmektir. • Önceki slayttaki boğulma sınıflamasına göre uygun tedavi verilir. • Buzlu suda olmayan 1 saati aşkın submersiyon hastaları ya da ölümün belirgin bulguları olanlar ex kabul edilirler ADLS Grade 6 Kardiyopulmoner Arest • Hipotermide KPR süresinin uzatılması dışında ACLS ile aynı • Entübasyon sonrasında masif köpüklenme oluşur • Ancak köpüklenme ventilasyonu bozmaz ve aynen devam edilir • Eğer hasta hipotermik ise <34C asistolide bile KPR’ye devam edilir
  25. 25. 05.01.2011 25 ADLS Grade 6 Kardiyopulmoner Arest • “Sıcak ve ölü olana kadar kimse ölü değildir” • Isı ölçümü bu hastalarda timpanik olarak yapılmalı • Periferik damar yoksa IO en iyi yol ADLS Grade 5 Respiratuvar Arest • Ağızdan ağıza birkaç ventilasyon ile genellikle döner ADLS Grade 4 - Hipotansiyon ile giden Akut Pulmoner Ödem • İlk tedavi pozitif basınçlı ventilasyon • Erken entübasyon ve mekanik ventilasyon endike • RSI yapılana kadar yüz maskesiyle 15 L/dk O2 ADLS Grade 3 - Hipotansiyon olmayan Akut Pulmoner Ödem • Noninvazif ventilasyon desteği verilmeye çalışılır • BiPAP/CPAP gibi • Ama %78’i yine de entübe olur ADLS Grade 2 – Oskültasyonda Raller • Çoğu hastada sadece 5 L/dk O2 tedavisi yeterli ADLS Grade 1 – Öksürük var Oskültasyon Normal • Herhangi bir tedaviye gerek yok
  26. 26. 05.01.2011 26 ADLS Kurtulmuş – Öksürük, köpük, nefes darlığı yok • Olay yerinde hastaneye gitmeden taburcu Tedavi – Acil Servis • Grad 5-6 zaten hastaneye gelmeden sonlandırılır • Grad 2 ve üstü hastaneye yatırılmalıdır – YBÜ, servis yatağı ya da taburculuk kararı Hikaye, FM, Özgeçmiş, PAAC ve AKG’ye bağlıdır • Grad 3 ve üstü YBÜ’ne yatırılmalıdır • Grad 2 hastalara acilde 6-24 saat izlem yapılır – GKS>12 ise SaO2>95 olacak şekilde oksijen ile 4-6 saat takibe alınmalıdırlar. Bu süre sonunda SaO2 ve FM N ise taburcu edilirler • Grad 1 ve kurtulmuş hastalar hemen taburcu edilir Tedavi – Acil Servis • 4-6 saat sonra hastada hala – Oksijen ihtiyacı varsa, – FM anormal ise (ral, ronkus, wheeze, retraksiyonlar), – Acil serviste bilinç değişikliği gelişiyorsa Monitörlü bir yatakta gözleme alınmalıdırlar Tedavi – Acil Servis • GKS<13 ise – Oksijen – Solunum desteği • FiO2 %40-60 (5-10 L/dk) Oksijen ile PO2>60 mmHg (çocukta 80 mmHg) olmuyorsa entübasyon düşünülmelidir – Akc Gr, Lab – Çocuklarda tatlı su boğulmaları hiponatremi ve nöbet ile prezente olabilir Tedavi – Acil Servis • Sahada hemen CPR alanların prognozu AS’de CPR alanlardan çok daha iyidir • 500 sıcak-suda boğulma vakasının AS’e ulaşanlarına yapılan CPR sonucu %84’ü ölmüş, %16’sı ise ağır sekelli kalmış • Asistoli, sahada olsa bile kötü prognozu gösterir Tedavi – Acil Servis • Metabolik asidoz – %70 görülür – pH <7,2 ya da HCO3 <12 ise HCO3 verilir – KPR’ye başlanırken genellikle bu değerlerde olmadığından rutin HCO3 verilmez • Anormal PAAC pnömoni olarak değerlendirilmemelidir, pulmoner ödem ve aspire edilen su da aynı görüntüyü verir • Deniz ve havuz sularının bakteri oranları düşüktür • Profilaktik AB önerilmez
  27. 27. 05.01.2011 27 • Wilderness.mht • Wilderness2.mht
  28. 28. 05.01.2011 28
  29. 29. 05.01.2011 29

×