Your SlideShare is downloading. ×
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Handbook for hypertension
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Handbook for hypertension

1,531

Published on

Handbook for hypertension …

Handbook for hypertension
คู่มือให้ความรุ้เกี่ยวโรคความดันโลหิต

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,531
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
51
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 2. บรรณาธิการ แพทย์หญิงใยวรรณ นายแพทย์สมเกียรติ นายแพทย์สิทธิชัย นางสุรีพร ชื่อหนังสือ : ISBN : จัดพิมพ์โดย : พิมพ์ครั้งที่ 1 : พิมพ์ที่ : ธนะมัย โพธิสัตย์ อาชายินดี คนละเอียด คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ มีนาคม 2555 จำ�นวน 2,000 เล่ม สำ�นักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก 2 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 3. คำ�นำ� ความดันโลหิตสูงเป็นภาวะเรื้อรังที่เป็นปัญหาสำ�คัญมากอย่างหนึ่งของประเทศ เนื่องจาก ผู้ที่มีภาวะนี้ส่วนมากมักไม่มีอาการหรืออาการแสดงในระยะแรก แต่มักมีอาการหรืออาการแสดงเมื่อ เป็นมากหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายเกิดขึ้นกับหัวใจ ตา ไต และสมอง เป็นภาวะเรื้อรังที่รักษาไม่ หายขาด ทำ�ให้มผลกระทบทังตัวผูปวยและ ครอบครัว จากการสำ�รวจสุขภาพของประชากรไทยครังที่ 4 ี ้ ้ ่ ้ พ.ศ. 2551-2552 พบผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงร้อยละ 21.4 ของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป ส่วนใหญ่ มักจะไม่มีอาการ และไม่สามารถควบคุมให้ความดันโลหิตตามค่าเป้าหมายได้ ความดันโลหิตสูงเป็น ภาวะที่พบบ่อย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ปัจจุบันพบอุบัติการณ์สูงมากขึ้นในประชากรวัยหนุ่มสาว เนื่องจาก ภาวะเครียดทางจิตใจ การแข่งขันในอาชีพ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม การดำ�รงชีพ และบริโภคอาหาร ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำ�คัญที่ทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตาย สมองพิการ ไตพิการ ฯลฯ ที่สำ�คัญคือภาวะความดันโลหิตสูงมักไม่มีอาการ แต่เป็นฆาตกรเงียบ จึงควร ได้รับความเอาใจใส่ทั้งจากแพทย์ทุกแขนงและประชาชนทั่วไป เพราะโรคแทรกซ้อนและปัญหาต่างๆ จากความดันโลหิตสูงเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ หนังสือคู่มือการให้ความรู้เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเองเล่มนี้ มีเนื้อหา เกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง และทักษะต่างๆ ที่ส�คัญ และจำ�เป็นในการดูแลตนเอง ป้องกันการ ำ เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จัดทำ�ขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์ ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ทางการแพทย์ สาขาวิชาชีพต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง อย่างสอดคล้องกับปัญหาและวิถีดำ�เนินชีวิต ควบคุม ระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ ส่งผลให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี รวมทั้งช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายทั้งของครอบครัวและประเทศได้เป็นจำ�นวนมากด้วย คณะบรรณาธิการ มีนาคม 2555 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 3
  • 4. 4 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 5. สารบัญ หลักการและแนวปฏิบัติการให้ความรู้ในการดูแลภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง หน้า 7 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง 15 การรักษาความดันโลหิตสูง 29 ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านระบบประสาท 39 ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงทางโรคไต 53 พรศรี ศรีอัษฏาพร คบ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ พบ. สิทธิชัย อาชายินดี พบ. ปริวัตร เพ็งแก้ว พบ. ภัทรา อังสุวรรณ พบ. นฤพัชร สวนประเสริฐ พบ. อุดม ไกรฤทธิชัย พบ. พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. สุรศักดิ์ จันทรแสงอร่าม พบ. พรทิพย์ ชูจอหอ ภบ. เรียวพลอย กาศพร้อม ชนิดา ปโชติการ ฉัตรชนก รุ่งรัตน์มณีมาศ พบ. ชาวิท ตันวีระชัยสกุล พบ. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านโรคหัวใจ ฉุกเฉินในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ด้านโรคหัวใจ การดูแลรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ยาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 59 69 83 93 การให้ความรู้ในการดูแลตนเองด้านอาหารกับโรคความดันโลหิตสูง 103 การออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 113 การจัดการความเครียดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 125 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 5
  • 6. สารบัญ ภาคผนวก หน้า อยู่กับ “ความดันฯ” อย่างมี “ความสุข” 135 การดูแลตนเองด้านการใช้ยาลดความดันโลหิตสูง 143 ตัวชี้วัด เพื่อการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 154 สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์ พบ. พรทิพย์ ชูจอหอ ภบ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ พบ. 6 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 7. หลักการและแนวปฏิบัติการให้ความรู้ในการดูแล ภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง พรศรี ศรีอัษฏาพร คบ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ พบ. กลยุทธ์ ในการให้ความรู้เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพ คือ การกระทำ�กิจกรรมต่างๆ ในการดำ�เนินชีวตประจำ�วันทีมผลต่อสุขภาพ ิ ่ี การควบคุมโรค การป้องกันภาวะแทรกซ้อน พฤติกรรมสุขภาพของบุคคลเกิดจากการเรียนรู้อย่างเป็น ระบบและจากประสบการณ์ นอกจากนี้ยังมีปัจจัยต่างๆ ที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมสุขภาพ เช่น ระดับการศึกษา อาชีพ รายได้ ระยะเวลาเจ็บป่วย จากรายงานผลการวิจัยเกี่ยวกับปัจจัยที่มีอิทธิพล ต่อการควบคุมระดับความดันโลหิตของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงชี้ให้เห็นว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการจัดกิจกรรมให้ความรู้ภาวะความดันโลหิตสูงจะต้องคำ�นึงถึงความแตกต่างของปัจจัยเหล่านี้ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการเรียนรู้และสามารถนำ�ไปปฏิบัติได้ในชีวิตประจำ�วัน พฤติกรรมสุขภาพที่สำ�คัญและจำ�เป็นสำ�หรับผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้แก่ 1. การรับประทานอาหารสุขภาพ 2. การออกกำ�ลังกาย 3. การรับประทานยารักษาภาวะความดันโลหิตสูง 4. การเผชิญและผ่อนคลายความเครียด 5. การติดตามและประเมินระดับความดันโลหิตในเลือด โดยกรอบแนวคิดหรือทฤษฎีที่ถูกนำ�มาใช้บ่อยในการอธิบาย หรือทำ�นายปัจจัยที่มีอิทธิพล ต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่ 1. แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Health belief model) 2. การสนับสนุนทางสังคม (Social support) แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Health belief model) เป็นปัจจัยที่ใช้ในการทำ�นายและอธิบายพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังในการให้ ความร่วมมือปฏิบัติตนเพื่อควบคุมโรค ความเชื่อด้านสุขภาพ คือความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจหรือ การยอมรับเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของบุคคล มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจที่จะกระทำ� การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ควรมีการประเมินว่าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 7
  • 8. มีแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพเป็นอย่างไร และสามารถใช้เป็นแนวทางในการวางแผนให้ความรู้ ถ้าผู้ มีภาวะความดันโลหิตสูงมีความเชื่อด้านสุขภาพเกี่ยวกับการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงถูกต้อง ก็จะ ตระหนักและมีพฤติกรรมการดูแลตนเองที่เหมาะสม แบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ ประกอบด้วยการรับรู้เกี่ยวกับภาวะสุขภาพ การเกิดโรคและ ภาวะแทรกซ้อนของโรค 4 ด้าน ดังนี้ 1. การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค 2. การรับรู้ความรุนแรงของโรค 3. การรับรู้ประโยชน์ของการรักษา 4. การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตน 1. การรับรู้โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หมายถึง ความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง ของการเกิดภาวะความดันโลหิตสูง โอกาสทีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงถ้าควบคุม ่ ระดับความดันโลหิตไม่ดี ไม่ปฏิบัติตัวตามแผนการรักษา หรือความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ ของผู้ที่เสี่ยง ต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงเกี่ยวกับโอกาสที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงถ้ามีพฤติกรรมสุขภาพ ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม 2. การรับรู้ความรุนแรงของโรค หมายถึง ความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ การยอมรับ ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง เกี่ยวกับ ความรุนแรง อันตราย และผลเสียของภาวะความดันโลหิตสูง ตลอดจนการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อร่างกาย จิตใจ สภาพครอบครัว เศรษฐกิจและสังคม หากควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ดหรือมีพฤติกรรมสุขภาพ ี ไม่เหมาะสม การรับรูความรุนแรงของโรคเป็นปัจจัยทีสำ�คัญในการกระตุนหรือชักจูงให้ผมภาวะความดัน ้ ่ ้ ู้ ี โลหิตสูงเลือกแหล่งการรักษา และวิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันหรือลดความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง 3. การรับรู้ประโยชน์ของการรักษา เป็นการรับรู้ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงที่มีต่อแผนการรักษาว่าสามารถป้องกันภาวะ แทรกซ้อน และควบคุมอาการของโรคได้ ถ้าผู้ป่วยให้ความร่วมมือโดยปฏิบัติตามคำ�แนะนำ� หรือในผู้ที่ เสี่ยงต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงรับรู้ถึงประโยชน์ของการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องจะสามารถ ป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงได้ 4. การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตน เป็นการรับรู้ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกี่ยวกับปัจจัย เช่น กิจกรรมหรือเหตุการณ์ในการ ดำ�รงชีวิตประจำ�วันที่จะขัดขวางการปฏิบัติตัวตามแผนการรักษา ทำ�ให้เกิดผลกระทบต่อการควบคุม ภาวะความดันโลหิตสูง ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงหรือผู้ที่เสี่ยงต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงที่มี การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตนถูกต้องจะให้ความร่วมมือในการรักษาดี โดยจัดการกับอุปสรรค ในการดำ�เนินชีวิตประจำ�วัน เพื่อให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสม 8 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 9. การสนับสนุนทางสังคม การสนับสนุนทางสังคมเป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในสังคมทำ�ให้ผู้ได้รับการสนับสนุน ทางสังคมเกิดความรู้สึกผูกพัน เชื่อมั่นว่ามีคนรัก คนสนใจ มีความรู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนหนึ่งของสังคม ที่สามารถเผชิญและตอบสนองต่อความเครียด ความเจ็บป่วย การสนับสนุนทางสังคม หมายถึง การได้รับความช่วยเหลือประคับประคองด้านอารมณ์ ข้อมูลข่าวสาร การเงิน แรงงาน หรือวัตถุสงของต่างๆ จากบุคคลหรือกลุมคนซึงเป็นแรงผลักดันให้ผได้รบ ิ่ ่ ่ ู้ ั การสนับสนุนทางสังคมบรรลุเป้าหมายที่ต้องการ แหล่งของการสนับสนุนทางสังคม มี 2 แหล่งใหญ่ คือ - แหล่งปฐมภูมิ ได้แก่ ครอบครัว ญาติพี่น้อง - แหล่งทุติยภูมิ ได้แก่ บุคลากรทีมสุขภาพ เพื่อน การสนับสนุนทางสังคม มี 4 ด้าน ดังนี้ 1. การสนับสนุนทางสังคมด้านอารมณ์ คือการสนับสนุนที่ทำ�ให้บุคคลเกิดความรู้สึกอบอุ่นใจ มั่นใจ ได้รับความไว้วางใจ เอาใจใส่ในการช่วยเหลือ 2. การสนับสนุนทางด้านข้อมูลข่าวสาร คือการได้รับความช่วยเหลือด้านข้อมูลข่าวสาร คำ�แนะนำ�ข้อเสนอแนะ เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติแก้ไขปัญหาที่กำ�ลังเผชิญ 3. การสนั บ สนุ น ด้ า นการประเมิ น คื อ การได้ รั บ ข้ อ มู ล ย้ อ นกลั บ เกี่ ย วกั บ การปฏิ บั ติ ตั ว เพือเปรียบเทียบตนเองกับผูอนในสังคม เช่น การชมเชย การยอมรับ การเห็นด้วย ทำ�ให้ผรบการสนับสนุน ่ ้ ื่ ู้ ั เกิดความมั่นใจในการปฏิบัติ 4. การสนับสนุนทางด้านทรัพยากร คือการได้รับความช่วยเหลือโดยตรงเกี่ยวกับ สิ่งของ วัตถุ แรงงาน และการบริการต่างๆ รวมทั้งการสนับสนุนทางด้านการเงิน ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงจำ�เป็นต้องมีแหล่งสนับสนุนทางสังคม ซึ่งผลการวิจัยส่วนมาก ยืนยันว่าการสนับสนุนทางสังคมมีความสัมพันธ์กับความร่วมมือในการปฏิบัติตามแผนการรักษา และ ควบคุมระดับความดันโลหิตในผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมโรคไม่ดี กรอบแนวคิ ด หรื อ ทฤษฎี ที่ ถู ก นำ � มาใช้ เ ป็ น แนวทางในการพั ฒ นารู ป แบบของกิ จ กรรม เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่ - การรับรู้หรือความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) - การเสริมสร้างพลังใจแก่ผู้ป่วย (Patient empowerment) การรับรู้ความสามารถของตนเอง (Self efficacy) การรับรู้ความสามารถของตนเองมีผลต่อการกระทำ�ของบุคคล ถ้าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงมี ความเชือมันว่าตนเองสามารถปฏิบตตามแผนการรักษาได้กจะมีแรงจูงใจทีจะปฏิบติ ซึงผูมภาวะความดัน ่ ่ ัิ ็ ่ ั ่ ้ี โลหิตสูงจะรับรูความสามารถของตนเองในการปฏิบตเิ รืองใด จำ�เป็นอย่างยิงทีจะต้องมีความรูความเข้าใจ ้ ั ่ ่ ่ ้ ก่อนว่าเรื่องนั้นปฏิบัติอย่างไร และเมื่อปฏิบัติแล้วจะเกิดผลดีตามที่คาดหวังอย่างไร คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 9
  • 10. ดังนั้นการจัดกิจกรรมเพื่อส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง หรือจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม ไม่ถูกต้อง จึงต้องคำ�นึงว่าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง มีการรับรู้ความสามารถของตนเองในการปฏิบัติอย่างไร มีความรู้และทักษะที่จำ �เป็นสำ�หรับเรื่องนั้น หรือไม่ เพือจะเป็นแนวทางในการส่งเสริมการรับรูความสามารถของตนเองของผูมภาวะความดันโลหิตสูง ่ ้ ้ี การส่งเสริมการรับรู้ความสามารถของตนเอง มี 4 ขั้นตอนดังนี้ 1. การมีประสบการณ์ในการปฏิบัติกิจกรรมให้เกิดความสำ�เร็จ หรือการมีประสบการณ์ ทีประสบความสำ�เร็จ ่ เป็ น วิ ธี ที่ มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพในการส่ ง เสริ ม การรั บ รู้ ค วามสามารถของตนเอง การที่ บุ ค คล ประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรมจะทำ�ให้บุคคลนั้นรับรู้ว่าตนเองมีความสามารถในการปฏิบัติ กิจกรรมนั้น ในทางตรงข้ามถ้าบุคคลไม่ประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรม ก็มักจะรู้สึกว่าตนเองมี ความสามารถน้อยหรือไม่มีความสามารถที่จะกระทำ� แนวทางที่จะส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรมใด กิจกรรมหนึ่งด้วยตนเอง คือ การให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงกำ�หนดเป้าหมายกิจกรรมและให้กระทำ� พฤติกรรมไปทีละขั้นตอนจนสำ�เร็จตามเป้าหมายที่กำ�หนดไว้โดยมีผู้แนะนำ�และจูงใจเพื่อให้กำ�ลังใจ ในขณะปฏิบัติกิจกรรม 2. การสนับสนุนทางอารมณ์ การแสดงออกทางอารมณ์ มี ผ ลต่ อ การรั บ รู้ ค วามสามารถของตนเอง ความเครี ย ด ความวิตกกังวล หรือการที่ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงถูกข่มขู่ หรือวิตกกังวลหวาดกลัว จะทำ�ให้มี การรับรู้ความสามารถของตนเองลดลง ซึ่งอาจทำ�ให้ตัดสินใจหลีกเลี่ยงการกระทำ�พฤติกรรม หรือ หลีกเลี่ยงที่จะเผชิญกับสถานการณ์ เช่น การไม่มาตรวจตามนัด แนวทางในการแก้ไขความรู้สึกกลัว วิตกกังวล โดยการสนับสนุนให้คุ้นเคยกับสถานการณ์ ที่รู้สึกวิตกกังวล จะช่วยลดความรู้สึกหวาดกลัวลงทีละน้อยและส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง มีความมั่นคงทางจิตใจ 3. การสังเกตตัวแบบ การได้เห็นตัวอย่างการดูแลสุขภาพตนเองจากผู้อื่นจะช่วยให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้เรียนรู้และเป็นแบบอย่างในการปฏิบัติ หลักการสำ�คัญในขั้นตอนนี้คือจะต้องเลือกตัวแบบที่มีสภาพ ปัญหาคล้ายกับผู้ป่วย ตัวแบบมี 2 ประเภท คือ ตัวแบบที่เป็นบุคคลจริง ซึ่งสามารถสังเกตและมีปฏิสัมพันธ์ได้ โดยตรง ไม่ต้องผ่านสื่อ และตัวแบบที่ผ่านทางสื่อ เช่น วีดีโอ การเรียนรู้จากตัวแบบจะต้องสอดแทรก แรงจูงใจให้เพียงพอและเหมาะสม ตัวแบบจะทำ�หน้าทีเ่ ป็นสิงเร้าให้ผปวยมีความคิด ทัศนคติและพฤติกรรม ่ ู้ ่ ตามลักษณะของตัวแบบและร่วมมือปฏิบัติตามคำ�แนะนำ� 10 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 11. 4. การพูดชักจูง เป็นการกระตุ้นชักจูงให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกิดความพยายาม เกิดกำ�ลังใจ เช่น การให้ขอมูลการชีแนะ การกล่าวคำ�ชมเชยเมือผูมภาวะความดันโลหิตสูงประสบความสำ�เร็จในการปฏิบติ ้ ้ ่ ้ี ั พฤติกรรม หรือการให้ผมภาวะความดันโลหิตสูงพูดจูงใจกันเองในกลุมโดยพยาบาลมีบทบาทเป็นผูเสริม ู้ ี ่ ้ ข้อมูลทางด้านการดำ�เนินโรคและการรักษา การส่งเสริมการรับรู้ความสามารถของตนเองโดยการพูดชักจูงเป็นวิธีที่ถูกนำ�มาใช้กันทั่วไป และเป็นวิธีที่ง่าย เนื่องจากการได้รับคำ�แนะนำ� การถูกชักชวน หรือการได้รับคำ�ชื่นชมจากผู้อื่นจะเป็น ข้อมูลบอกให้บุคคลทราบว่าตนเองมีความสามารถที่จะประสบผลสำ�เร็จได้ การเสริมสร้างพลังใจแก่ผู้ป่วย (Patient empowerment) ในทางปฏิบัติมักจะพบว่าการส่งเสริมผู้ป่วยในการดูแลสุขภาพตนเองส่วนใหญ่ คือ การให้ ข้อมูลโดยวิธีการสอนให้ความรู้ ให้คำ�แนะนำ�และเพิ่มการสาธิต การฝึกปฏิบัติร่วมกับการแจกแผ่นพับ คูมอ และเอกสารรูปแบบต่างๆ โดยรูปแบบการให้ความรูมทงแบบเป็นกลุมหรือรายบุคคล โดยวิธการบอก ่ื ้ ี ั้ ่ ี สัง/กำ�หนด ให้ผปวยปฏิบตภายใต้ความรูสกนึกคิด และทัศนคติของผูให้ความรูในหลายแห่งอาจมีบริการ ่ ู้ ่ ัิ ้ึ ้ ้ การให้คำ�ปรึกษาทั้งแบบเผชิญหน้าและทางโทรศัพท์ ก็ยังพบว่าการควบคุมโรคของผู้ป่วยไม่ดี ทำ�ให้ ผู้ป่วยและครอบครัวเกิดการพึ่งพา ไม่สามารถจัดการได้ถ้าไม่ได้รับการบอกกล่าวหรือชี้แนะ ผลลัพธ์ ที่ตามมาคือ ความร่วมมือในการรักษามีข้อจำ�กัดมีผลให้การควบคุมโรคไม่ดี เกิดภาวะแทรกซ้อนก่อน เวลาอันควร มีภาระการดูแลมากขึ้น สูญเสียเศรษฐกิจ ทรัพยากร ส่งผลกระทบทำ�ให้คุณภาพชีวิตไม่ดี บุคลากรทีมสุขภาพจึงต้องปรับยุทธวิธีในการส่งเสริมการดูแลตนเอง โดยการทำ�ให้ผู้ป่วยและครอบครัว เกิดความแข็งแกร่ง มีก�ลังใจ เชือมันในความสามารถของตนเอง ผูปวยจึงต้องได้รบการเสริมสร้างพลังใจ ำ ่ ่ ้ ่ ั ในการดูแลสุขภาพตนเอง เพื่อความต่อเนื่องในการดูแลสุขภาพ เกิดประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาล ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ลดภาระในการดูแลของญาติและบุคลากรทีมสุขภาพ การเสริ ม สร้ า งพลั ง ใจแก่ ผู้ มี ภ าวะความดั น โลหิ ต สู ง เป็ น กระบวนการช่ ว ยให้ ผู้ มี ภ าวะ ความดันโลหิตสูงค้นพบและใช้ศกยภาพหรือความสามารถของตนเองในการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง ั ภายใต้ปัจจัยต่างๆ ที่ล้อมรอบสภาวการณ์ขณะนั้น ทำ �ให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงรู้สึกมีคุณค่า ในตนเอง (Self esteem) เชือมันในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) เกิดแรงจูงใจในการปฏิบตตว ่ ่ ัิั เพื่อรับผิดชอบต่อชีวิตของตนเอง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 11
  • 12. กระบวนการสร้างเสริมพลังใจ บุคคลจะสร้างเสริมพลังได้เมื่อมีความรู้เพียงพอที่จะตัดสินใจอย่างมีเหตุผล มีแหล่งสนับสนุน (Social support) เพียงพอที่จะดำ�เนินการในสิ่งที่ตัดสินใจไว้ มีประสบการณ์เพียงพอที่จะประเมิน ประสิทธิภาพในสิ่งที่ปฏิบัติ ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการเสริมสร้างพลังใจ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยใหม่ที่ปรับตัวไม่ได้ ควบคุมโรคไม่ได้ มีปัญหาซับซ้อน ผู้มีบทบาทหน้าที่ในการเสริมสร้างพลังใจ คือ บุคลากรทีมสุขภาพ ญาติ และครอบครัว กระบวนการเสริมสร้างพลังใจ มีขั้นตอนดังนี้ 1. สร้างสัมพันธภาพ 2. สำ�รวจค้นหาความจริง 3. พิจารณาทบทวนไตร่ตรอง เพื่อหาทางเลือกและตั้งเป้าหมาย 4. พัฒนาความสามารถ 5. ดำ�เนินการปฏิบัติตามแผนที่ตั้งเป้าหมายไว้ 6. ประเมินผล 1. การสร้างสัมพันธภาพ เริ่มตั้งแต่การสร้างบรรยากาศที่เป็นมิตรระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย 2. การสำ�รวจค้นหาความเป็นจริงของผู้ป่วยและครอบครัว คือการค้นหาปัจจัยต่างๆ ทีจะเป็นอุปสรรคขัดขวางความสำ�เร็จในการดูแลสุขภาพ เพือให้เข้าใจปัญหาของผูมภาวะความดันโลหิตสูง ่ ่ ้ี ไม่ ใช่ สิ่ ง ที่ บุ ค ลากรคิ ด หรื อ คาดเดาเอง การเสริ ม สร้ า งพลั ง ใจในระยะนี้ เ ป็ น การช่ ว ยให้ ผู้ มี ภ าวะ ความดั น โลหิ ต สู ง และครอบครั ว ค้ น หาปั ญ หาและความต้ อ งการที่ แ ท้ จ ริ ง ของตนเอง ซึ่ ง ผู้ มี ภ าวะ ความดันโลหิตสูงและครอบครัวแต่ละรายอาจแตกต่างกัน เช่น ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงบางราย เมื่อทราบการวินิจฉัยโรคครั้งแรกอาจต้องการข้อมูลความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา การปฏิบัติตัวตาม แผนการรักษา บางรายยังปรับตัวไม่ได้ มีความรู้สึกวิตกกังวล ต้องการการประคับประคองด้านจิตใจ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล จึงอาจต้องการแหล่งประโยชน์ช่วยเหลือ การค้นหาความจริงเพือวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา และจัดลำ�ดับความสำ�คัญของปัญหา สนับสนุนและ ่ ส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวมีส่วนร่วมในการพิจารณาปัญหาในการปฏิบัติตาม แผนการรักษาและการควบคุมโรค 3. การพิจารณาทบทวนไตร่ตรองเพื่อหาทางเลือกและตั้งเป้าหมาย เพื่อปรับเปลี่ยนให้ผู้มี ภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวรับรู้ว่า ปัญหาของตนสามารถจัดการและแก้ไขได้โดยหาทางเลือก ในการจัดการกับปัญหาสุขภาพ ช่วยให้เกิดความรู้สึกมั่นใจในการตัดสินใจ เลือกวิธีปฏิบัติ ตั้งเป้าหมาย ในการจัดการ ที่สอดคล้องกับวิถีชีวิต ในขั้นตอนนี้พยาบาลจะต้องเสนอแนวทางหรือวิธีปฏิบัติในการจัดการกับปัญหา พร้อมข้อดี ข้อเสียหลายๆ วิธีที่มีความเป็นไปได้เพื่อให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้ตัดสินใจเลือก 12 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 13. 4. การพั ฒ นาความสามารถ โดยการสอนให้ ค วามรู้ ข้ อ มู ล ข่ า วสารที่ จำ � เป็ น และตาม ความต้องการของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ไม่ใช่การให้ข้อมูลตามชุดการสอนของพยาบาล สิ่งสำ�คัญ ในขั้นตอนนี้คือ ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวจะต้องมีทักษะในเรื่องการสอบถาม การบอก ความต้องการ และแสวงหาข้อมูล ในขันตอนนีจะต้องเลือกวิธการสอน การให้ความรูทถกต้องและเหมาะสมตลอดจนการประเมิน ้ ้ ี ้ ี่ ู ผลการเรียนรู้ที่มีประสิทธิภาพจึงจะประสบความสำ�เร็จในการพัฒนาความสามารถ 5. การดำ�เนินการปฏิบตตามแผนทีตงเป้าหมายไว้ การเสริมสร้างพลังใจในระยะนีเพือคงไว้ ั ิ ่ ั้ ้ ่ ซึงการปฏิบตทมประสิทธิภาพ เกิดความมันใจในการรับรูความสามารถตนเอง ระหว่างทีอยูในกระบวนการ ่ ั ิ ี่ ี ่ ้ ่ ่ เสริมสร้างพลังใจ การชมเชย การให้กำ�ลังใจ การให้คำ�ปรึกษาจึงเป็นสิ่งที่จำ�เป็น ผลลัพธ์ที่เกิดจาก กระบวนการเสริมสร้างพลังใจ ได้แก่ ความสามารถในการควบคุมตนเอง ความรู้สึกที่มีคุณค่าในตนเอง กล้าแสดงออกและสอบถามบุคลากร สามารถกำ�หนดทางเลือกในการดูแล 6. การประเมินผล ติดตามประเมินแบบสร้างสรรค์ ให้กำ�ลังใจอย่างต่อเนื่อง การบอก ข้อบกพร่องในการดูแลตนเอง เช่น การไม่มาตรวจตามนัดหรือมาตรวจตามนัดไม่สมํ่าเสมอ การใช้ยา ไม่ถูกต้อง การขาดยา การจัดการกับอาการผิดปกติที่ไม่เหมาะสม การควบคุมอาหารที่ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม การควบคุมนํ้าหนักไม่ดี พฤติกรรมเหล่านี้เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งมักพบเสมอในผู้มี ภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมโรคไม่ดี การเสริมสร้างพลังใจให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเหล่านี้ ต้องเปิดโอกาสให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้พูดถึงข้อจำ�กัด ความยากลำ�บากในการปฏิบัติ ช่วยเหลือ โดยการชี้จุดที่ต้องแก้ไขด้วยการให้หลักการ ให้ทางเลือก แลกเปลี่ยนความคิดเห็นกัน บอกผลที่จะ เกิดขึ้นจากทางเลือกต่างๆ เหล่านั้น คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 13
  • 14. 14 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 15. ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง สิทธิชัย อาชายินดี พบ. ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นภาวะที่พบบ่อย โดยมีความชุกประมาณร้อยละ 21 ของประชากร (จากการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2552) โดยพบสูงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขื้น ของประชากร และเป็นสาเหตุของทุพพลภาพและการเสียชีวิตที่สำ�คัญภาวะหนึ่ง ความดันโลหิต คือ แรงดันที่หัวใจบีบตัวส่งเลือดจากหัวใจไปตามหลอดเลือดแดงเพื่อเลี้ยง ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น สมอง ไต แขน ขา รวมทั้งตัวกล้ามเนื้อหัวใจเองด้วย โดยทั่วไปจะวัด ความดันโลหิตที่แขน ในท่านั่งพัก แต่อาจวัดความดันโลหิตที่ขา หรือในท่าอื่นก็ได้ หน่วยที่ใช้วัด ความดันโลหิตคือ มิลลิเมตรปรอท ค่าความดันโลหิตที่วัดได้จะมี 2 ค่า โดยค่าความดันโลหิตตัวบน เป็นแรงดันเลือดที่วัดได้ที่ขณะที่หัวใจบีบตัว (systolic) ส่วนค่าความดันโลหิตตัวล่างเป็นแรงดันเลือด ขณะที่หัวใจคลายตัว (diastolic) ความดันโลหิตสูง คือ โรคหรือภาวะทีแรงดันเลือดในหลอดเลือดแดงมีคาสูงกว่าค่ามาตรฐานขึน ่ ่ ้ กับวิธการวัด โดยถ้าวัดทีสถานพยาบาล ค่าความดันโลหิตตัวบนสูงกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตร ปรอท ี ่ ( มม.ปรอท, mmHg )8 และ/หรือความดันโลหิตตัวล่างสูงกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท อย่างน้อย 2 ครัง ้ แต่ถ้าเป็นการวัดความดันเองที่บ้านค่าความดันโลหิตตัวบนสูงกว่าหรือเท่ากับ 135 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือความดันโลหิตตัวล่างสูงกว่าหรือเท่ากับ 85 มิลลิเมตรปรอทเป็นต้น ดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงค่าที่ตัดสินว่าผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูงโดยวิธีการวัดที่ต่างกัน Office or clinic 24-hour Day Night Home SBP DBP 140 125-130 130-135 120 130-135 90 80 85 70 85 หมายเหตุ SBP=systolic blood pressure, DBP=diastolic blood pressure คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 15
  • 16. ในปัจจุบันนี้ปัญหาการวินิจฉัยผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่สำ�คัญประการหนึ่งก็คือค่าความดัน ที่วัดได้มีความถูกต้องเพียงไรในสภาวะแวดล้อมที่ต่างกัน เนื่องจากปัจจัยที่มีผลต่อค่าความดันโลหิต ที่วัดได้มีหลายองค์ประกอบ เช่น 1. ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น การวัดความดันขณะกำ�ลังเหนื่อย ตื่นเต้น ตกใจ เครียด เกร็งแขน ขณะกำ�ลังวัด มีการดื่มชา กาแฟ ยาบางชนิดหรือสูบบุหรี่ก่อนทำ�การวัด หรือแม้แต่โรคของผู้ป่วยเอง ที่ความดันของแขน 2 ข้างไม่เท่ากันหรือจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ 2. ปัจจัยด้านเครื่องมือ เช่น เป็นเครื่องวัดชนิดปรอทหรือ digital ขนาดของ arm cuff ว่าเหมาะสมกับแขนของผู้ป่วยหรือไม่ 3. ปั จ จั ย ด้ า นวิ ธี ก ารวั ด และผู้ วั ด เช่ น ผู้ วั ด มี ค วามรู้ ห รื อ ไม่ วิ ธี ก ารวั ด ถู ก ต้ อ งหรื อ ไม่ การพัน cuff เป็นอย่างไร แน่นหรือหลวมไป การลดระดับปรอทเร็วไปหรือไม่ การฟังเสียงถูกต้อง หรือไม่ วัดครั้งเดียวหรือ 2 ครั้ง ตลอดจนการใส่ใจในการวัด มีการศึกษา Campbell NR และคณะพบว่าถ้ามีการวัดความดันโลหิต diastolic pressure ตํ่าไป 5 มิลลิเมตรปรอท ทำ�ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเกือบ 2 ใน 3 ถูกละเลยการรักษารวมไปถึง การป้องกันภาวะแทรกซ้อน (target organ damage) โดยไม่สมควร ในทางตรงกันข้ามถ้ามีการวัด ความดันโลหิต diastolic pressure สูงไป 5 มิลลิเมตรปรอท ทำ�ให้เกิดการรักษาโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้เป็น โรคมากถึง 2 เท่า ดังนั้นการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้องแม่นยำ� (accurate measurement) จึงมี ความสำ�คัญมาก Classification ของระดับความดันโลหิตในผู้ใหญ่ ในปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงจากหลายองค์กรทำ�ให้มีการแบ่ง ประเภทผู้ป่วย (Classification) และมีแนวทางปฏิบัติ (guideline) ต่างกันไปบ้างแต่ก็มีวัตถุประสงค์ เดียวกัน คือเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) ให้นาน ที่สุด ตัวอย่าง เช่น The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ได้แบ่งระดับ ความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ดังตารางที่ 2 โดยแนะนำ�ว่าผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตสูง ตังแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอทอย่างต่อเนือง ควรจะได้รบยาลดความดันร่วมไปกับการปรับเปลียนพฤติกรรม ้ ่ ั ่ การดำ�เนินชีวตทีเ่ หมาะสม โดยการเลือกใช้ยาต้องคำ�นึงถึงข้อบ่งชี้ บังคับหรือ compelling indications ิ ด้วย 16 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 17. ตารางที่ 2 การแบ่งระดับความดันโลหิตสูงของผู้ใหญ่ ตามวิธีของ JNC 7 หมายเหตุ BP=blood pressure The European Society of Hypertension (ESC) and of the European Society of Cardiology (ESC) ค.ศ.2007 ได้แบ่งระดับความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ดังตารางที่ 3 โดยมี แ นวทางการรั ก ษาให้ พิ จ ารณาระดั บ ความดั น โลหิ ต ที่ สู ง ร่ ว มกั บ ข้ อ มู ล ความเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด cardiovascular disease (Risk Factors), Subclinical organ damage, Diabetes mellitus และ Established CV or renal disease แล้วมาพยากรณ์โอกาสในการเกิด cardiovascular disease ในอนาคต อีก 10 ปีข้างหน้าดังตารางที่ 4 ตารางที่ 3 การแบ่งระดับความดันโลหิตสูงของผู้ใหญ่ ตามวิธีของ ESC 2007 หมายเหตุ หน่วยเป็น มิลลิเมตรปรอท คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 17
  • 18. ตารางที่ 4 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า หมายเหตุ MS = metabolic syndrome, OD = organ damage, SBP= systolic blood pressure , DBP = diastolic blood pressure ความเสียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยทีไม่ได้รบการรักษาใน 10 ปีขางหน้าจะ ่ ้ ่ ่ ั ้ มีค่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากค่าเฉลี่ย เป็นดังนี้ < 15% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มเล็กน้อย 15 ถึง < 20% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มปานกลาง 20 – 30% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มสูง > 30% ถือว่าความเสี่ยงเพิ่มสูงมาก ความดันโลหิตสูงในสายตาของแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อาจแบ่งได้หลายแบบ เช่น แบ่งตามความฉุกเฉิน เป็นต้น 1. ความดันโลหิตสูงฉุกเฉินเฉียบพลัน หรือ รีบด่วนแต่พอรอได้ (Hypertensive emergency or hypertensive urgency) เช่น ความดันโลหิตสูงร่วมกับอาการทางสมอง (Hypertensive encephalopathy) หัวใจวาย ไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับหลอดเลือดแดงฉีกขาด (arotic dissection) หรือร่วมกับชักในหญิงตั้งครรภ์ (Pre-eclampsia, Eclampsia) 2. ความดันโลหิตสูงไม่รีบด่วน ไม่ฉุกเฉิน ซึ่งแบ่งเป็น • ความดันโลหิตสูงชนิดปฐมภูมิ (Primary หรือ essential hypertension) เป็นกลุ่ม ความดันสูงที่พบส่วนใหญ่ และยังไม่ทราบสาเหตุพบประมาณร้อยละ 90 มักพบใน ผูสงอายุ อาจเกิดจาก 2 ปัจจัยร่วมกันคือพันธุกรรมทีมผลต่อการควบคุมเกลือโซเดียม ู้ ่ี ในร่างกาย เช่น GRK4, WNK1, KLK1 ร่วมกับปัจจัยด้านวิถีชีวิต เช่น อาหารที่ รับประทาน เค็มเกิน สบายเกิน (ขาดการออกกำ�ลังกาย) อ้วนเกิน เครียดเกิน ยา/อาหารเสริมบางชนิด เป็นต้น 18 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 19. • ความดั น โลหิ ต สู ง ที่ มี ส าเหตุ ชั ด เจนหรื อ ความดั น โลหิ ต สู ง ทุ ติ ย ภู มิ (Secondary hypertension) หากรู้และแก้ไขสาเหตุได้ ผู้ป่วยอาจหายจากภาวะความดันสูง โรคไตเป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดประมาณร้อยละ 50 โรคความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่ น Phaeochromocytoma, hyperaldosteronism เป็ น ต้ น พบไม่ เ กิ น ร้อยละ 10 ของความดันโลหิตสูงทั้งหมด แบ่งตามวิธีการวัดความดันโลหิตเป็น 1. ความดันโลหิตปกติ หรือ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ (Sustained normotension or Controlled hypertension = normal office and home blood pressure) คือ วัดความดันโลหิตเฉลี่ยที่โรงพยาบาล ไม่เกิน 140/90 มม.ปรอท และวัดความดันโลหิตที่บ้าน ไม่เกิน 135/85 มม.ปรอท 2. ความดันโลหิตสูง หรือ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ (Sustained hypertension or Uncontrolled hypertension = persistent high office and home blood pressure) ตามคำ�จำ�กัดความของภาวะความดันโลหิตสูง ให้วัดที่โรงพยาบาล คลินิกหรือสถานพยาบาล ความดันโลหิตเฉลีย ก็สงเกิน 140/90 มม.ปรอทและวัดความดันทีบานเฉลียสูงเกิน 135/85 มม.ปรอทด้วย ่ ู ่ ้ ่ 3. ความดันโลหิตสูงเฉพาะที่สถานพยาบาล (Isolated office hypertension) หรือ ความดันโลหิตสูงเมื่อเห็นเสื้อสีขาวของเจ้าหน้าที่ฯ (White coat hypertension = high office blood pressure but normal home blood pressure) คือ ผู้ที่วัดความดันโลหิตเฉลี่ยสูงเกิน 140/90 มม.ปรอท ทีโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล แต่มความดันโลหิตปกติทบาน (คือความดันโลหิต ่ ี ่ี ้ เฉลี่ยไม่เกิน 135/85 มม.ปรอท) พบได้ร้อยละ 20 ถึง 30 ของผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง 4. ความดันโลหิตสูงเฉพาะที่บ้าน ที่พัก (Masked hypertension หรือ ความดันโลหิตสูง ซ่อนเร้น = normal office blood pressure but high home blood pressure) วัดความดันโลหิต เฉลี่ยที่โรงพยาบาล สถานบริการสาธารณสุขจะมีค่าปกติไม่เกิน 140/90 มม.ปรอทแต่วัดความดัน ที่บ้านเฉลี่ยสูงเกิน 135/85 มม.ปรอท เป็นความดันโลหิตสูงประเภทที่อันตราย เพราะจะไม่ได้รับ การดูแลรักษาจากแพทย์ และเจ้าหน้าที่ฯ พบได้ประมาณร้อยละ 10 5. ความดันโลหิตสูงเฉพาะนอนหลั บ (Nocturnal hypertension or non-dipper hypertension) เป็ น ประเภทหนึ่ ง ของความดั น โลหิ ต สู ง ซ่ อ นเร้ น (Masked hypertension) แต่ ค วามดั น โลหิ ต สู ง ที่ บ้ า นเฉพาะเวลานอนหลั บ พบในผู้ ป่ ว ยที่ มี ปั ญ หาการนอน เช่ น นอนกรน หยุดหายใจขณะนอนหลับ จะมีความดันโลหิตสูงทั้งคืนจนถึงเช้า พอบ่ายๆ เย็นๆ ความดันโลหิตก็ กลับมาปกติต้องใช้วิธีวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงอัตโนมัติ (Ambulatory 24 hour blood pressure monitoring or ABPM) ช่วยวินิจฉัย คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 19
  • 20. 6. Isolated Systolic Hypertension (ISH) คือ ผูทมความดันโลหิตตัวบน 140 มม.ปรอทหรือสูงกว่า และมีความดันโลหิตตัวล่างน้อยกว่า ้ ่ี ี 90 มม.ปรอท ( BP > 140/<90 mm.Hg) การประเมินผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการประเมินทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการ โดยมี จุดประสงค์ดังนี้ 1. ยืนยันว่าเป็นความดันโลหิตสูงจริงหรือไม่ เป็นเรื้อรังหรือไม่และประเมินความรุนแรง โดยดูระดับความดันโลหิต ดังตารางที่ 3 2. วินิจฉัยแยกความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ 3. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของ cardiovascular disease 4. ค้นหาร่องรอยความเสื่อมของอวัยวะต่างๆ ที่เกิดจากความดันโลหิตสูง (Target organ damage) และประเมินความรุนแรง 5. ค้นหาภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (Established cardiovascular and renal disease) และเบาหวาน 6. ประเมินโอกาสในการเกิด cardiovascular disease ในอนาคต อีก 10 ปีข้างหน้า ดังตารางที่ 4 การซักประวัติ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการซักประวัติในหัวข้อต่อไปนี้ 1. ประวัติเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็น เช่น ทราบได้อย่างไร ระยะเวลาที่เป็น ลักษณะของความดันโลหิตทีสง หากเคยได้รบการรักษามาก่อน ควรทราบชนิดของยาทีเคยรับประทาน ู่ ั ่ ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีเพียงใด รวมทั้งผลข้างเคียงของยา ประวัติโรคอื่นๆ ที่ผู้ป่วยเป็น ร่วมด้วย เช่น หอบหืด ซึงต้องเลียงการใช้ betablocker โรคเก๊าท์ ทีตองหลีกเลียงการใช้ยาขับปัสสาวะ ่ ่ ่้ ่ 2. ประวัตของโรคต่างๆ ทีพบในครอบครัว เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ซึงอาจช่วยสนับสนุน ิ ่ ่ ว่าผูปวยน่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคเก๊าท์ ้ ่ เพราะเป็นข้อพิจารณาเลี่ยงการใช้ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่ม โรคไต เช่น polycystic kidney disease หรือ phaeochromocytoma ซึ่งแพทย์อาจต้องมองหาโรคดังกล่าวนี้ในผู้ป่วยด้วย 3. ปัจจัยเสียงทีมซงต้องนำ�มาใช้ในการประเมินความเสียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ่ ่ ี ่ึ ่ ในตัวผู้ป่วย เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณที่เสพ) การไม่ออกกำ�ลังกาย การรับประทานอาหารเค็ม โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและ อัมพฤกษ์อัมพาตในครอบครัวซึ่งต้องทราบถึงอายุของผู้นั้นขณะที่เป็น ประวัตินอนกรนและหยุด หายใจเป็นพักๆ ซึ่งบ่งถึงโรคทางเดินหายใจอุดตันขณะนอนหลับ ซึ่งอาจต้องซักจากคู่นอนด้วย และ บุคลิกภาพของผู้ป่วยด้วย 20 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 21. 4. อาการที่ บ่ ง ชี้ ว่ า มี ก ารทำ � ลายของอวั ย วะต่ า งๆ แล้ ว เช่ น อาการใจสั่ น เหนื่ อ ยง่ า ย เจ็บแน่นหน้าอก อาการชาหรืออ่อนแรงของแขนขาชัวคราวหรือถาวร ตามัว หรือตาข้างหนึงมองไม่เห็น ่ ่ ชั่วคราว ปวดศรีษะ เวียนศรีษะ หิวนํ้าบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน บวมที่เท้า เวลาบ่ายหรือเย็น ปวดขาเวลาเดินทำ�ให้ต้องพักจึงจะเดินต่อได้ 5. อาการที่บ่งชี้ว่าเป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เช่น ระดับความดันโลหิตขึ้นๆ ลงๆ ร่วมกับอาการปวดศรีษะใจสั่น เหงื่อออกเป็นพักๆ ซึ่งอาจเป็น phaeochromocytoma ต้นแขนและ ต้นขาอ่อนแรงเป็นพักๆ อาจเป็น primary aldosteronism, ปวดหลัง 2 ข้างร่วมกับปัสสาวะผิดปกติ อาจเป็ น renal stone หรื อ pyelonephritis ประวั ติ ก ารใช้ ย า เช่ น ยาคุ ม กำ� เนิ ด cocaine amphetamine NSAIDS steroid ยาลดนํ้ามูก เป็นต้น 6. ประวั ติ ส่ ว นตั ว ครอบครั ว และปั จ จั ย แวดล้ อ มอื่ น ๆ ซึ่ ง อาจมี ผ ลต่ อ ความดั น โลหิ ต ความเสี่ย งต่ อ การเกิ ด โรคหั ว ใจและหลอดเลื อ ด รวบทั้ ง การควบคุ ม ระดั บ ความดั น โลหิ ต และผล จากการรักษาด้วย การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการตรวจร่างกายดังต่อไปนี้ 1. ตรวจยืนยันว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับประเมินระดับความรุนแรงความดัน โลหิตสูง ทั้งนี้จะต้องมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง การตรวจยืนยันว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตที่สูง อย่างถาวร อาจต้องทำ�การวัดอย่างน้อย 3 ครั้งห่างกันประมาณ 1-2 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่ ความดันโลหิตสูงไม่มาก และตรวจไม่พบความผิดปกติของร่างกายที่แสดงถึงมีการทำ�ลายของอวัยวะ ต่างๆ จากภาวะความดันโลหิตสูง 2. ตรววจหาร่องรอยการทำ�ลายของอวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจห้องล่างซ้ายโต (left venticular hypertrophy: LVH), หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure), ขาบวมร่วมกับกับภาวะซีด (chronic kidney disease: CKD), เสียง bruit บริเวณลำ�คอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรืออ่อนแรงซีกใดซีกหนึ่งร่วมกับอาการปาก เบี้ยวไปฝั่งตรงข้าม (stroke), ชีพจรที่แขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งเบาร่วมกับประวัติของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis), ความผิดปกติของจอประสาทตา (retinopathy) เช่น หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็ก หรือผนังหนาตัวขึ้นอาจร่วมกับมีเลือดออก (hemorrhage), เกิดปุยขาว (exudates) ที่จอประสาทตา หรือประสาทตาบวม (papilledema), ชีพจรแขนขาที่หายไปหรือลดลง แขนขาที่เย็นและร่องรอย การขาดเลือดที่ผิวหนัง (peripheral arterial disease) 3. ตรวจหาร่ อ งรอยที่บ่ง ชี้ว่า ผู้ป่ว ยน่ า เป็ น ภาวะความดั น โลหิ ต สู ง ชนิ ด ที่มีส าเหตุ เช่ น พบก้อนเนือในท้องส่วนบน 2 ข้าง (polycystic kidney disease), ชีพจรของแขนหรือขาหรือคอข้างใด ้ ข้างหนึ่งหายไปหรือเบาลง (Takayasu’s disease), ชีพจรแขนซ้ายเบาร่วมกับชีพจรที่โคนขา 2 ข้างเบา ในผู้ป่วยอายุนอย หรือได้ยนเสียง murmur ที่ precordium และ/หรือบริเวณสะบักซ้าย (coarctation ้ ิ of aorta), เสียงฟู่ (abdominal bruit) ในท้องส่วนบนใกล้กลางหรือบริเวณหลังส่วนบน 2 ข้าง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 21
  • 22. (renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรือติ่งเนื้อ (neurofibroma) ร่วมกับพบระดับ ความดันโลหิตที่รุนแรงหรือขึ้นๆ ลงๆ (phaeochromocytoma), กล้ามเนื้อต้นแขนและขาหรือ ต้น คออ่ อ นแรง (primary aldosteronism), พบความผิ ด ปกติ ข องหลอดเลื อ ดที่ จ อประสาทตา (hemangioma) ร่วมกับกลุมอาการทีเ่ กิดจากความผิดปกติของ cerebellum (von Hippel - Lindau ่ disease), ซีดเท้าบวม ผิวแห้งเหลือง (chronic kidney disease) 4. ร่องรอยของโรคอ้วนลงพุง เช่นชั่งนํ้าหนักตัวและวัดส่วนสูงเพื่อคำ�นวณหา Body mass index (BMI) ผู้ป่วยถือว่ามีนํ้าหนักเกินเมื่อ BMI ≥ 25 กก./ม2 หรืออ้วนเมื่อ BMI ≥ 30 กก./ม2 เส้นรอบเอวในท่ายืน ≥ 90 ซม. ในผู้ชาย และ ≥ 80 ซม. ในผู้หญิง การตรวจวัดระดับความดันโลหิต ควรได้รับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนในการวัดเป็นอย่างดีเพื่อ ความถูกต้อง 1. การเตรียมผู้ป่วย ไม่รับประทานชาหรือกาแฟ และไม่สูบบุหรี่ ก่อนทำ�การวัด 30 นาที พร้อมกับถ่ายปัสสาวะ ให้เรียบร้อย ให้ผู้ป่วยนั่งพักบนเก้าอี้ในห้องที่เงียบสงบเป็นเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไม่ต้อง เกร็งหลัง เท้า 2 ข้างวางราบกับพื้น แขนซ้ายหรือขวาที่ต้องการวัดวางอยู่บนโต๊ะไม่ต้องกำ�มือ 2. การเตรียมเครื่องมือ ทั้งเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะต้องได้รับการตรวจเช็คมาตรฐาน อย่างสมํ่าเสมอ เป็นระยะๆ และใช้ arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผู้ป่วย กล่าวคือส่วนที่เป็นถุงลมยาง (bladder) จะต้องครอบคลุมรอบวงแขนผู้ป่วยได้ร้อยละ 80 สำ�หรับแขนคนทั่วไปจะใช้ arm cuff ที่มีถุงลมยางขนาด 12-13 ซม. x 35 ซม. 3. วิธีการวัด - พัน arm cuff ที่ต้นแขนเหนือข้อพับแขน 2-3 ซม. และให้กึ่งกลางของถุงลมยาง ซึ่งจะมีเครื่องหมาย วงกลมเล็กๆ ที่ขอบให้อยู่เหนือ brachial artery - ให้วดระดับ SBP โดยการคลำ�ก่อน บีบลูกยาง (rubber bulb) ให้ลมเข้าไปในถุงลมยาง ั จนคลำ�ชีพจรที่ brachial artery ไม่ได้ ค่อยๆ ปล่อยลมออกให้ปรอทในหลอดแก้ว ค่อยๆ ลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม./วินาที จนเริ่มคลำ�ชีพจรได้ถือเป็นระดับ SBP คร่าวๆ - วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟัง ให้วาง stethoscope เหนือ brachial artery แล้วบีบลมเข้าลูกยางให้ระดับปรอทเหนือกว่า SBP ที่คลำ�ได้ 20-30 มม. หลังจาก นั้นค่อยๆ ปล่อยลมออก เสียงแรกที่ได้ยิน (Korotkoff I) จะเป็น SBP ปล่อยระดับ ปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff V) จะเป็น DBP 22 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 23. - ให้ทำ�การวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1-2 นาที หากระดับความดันโลหิต ที่วัดได้ต่างกันไม่เกิน ± 5 มม.ปรอท นำ� 2 ค่าที่วัดได้มาเฉลี่ย หากต่างกันเกินกว่า 5 มม.ปรอท ต้องวัดครั้งที่ 3 และนำ�ค่าที่ต่างกันไม่เกิน ± 5 มม.ปรอทมาเฉลี่ย - แนะนำ�ให้วัดที่แขนทั้ง 2 ข้าง ในการวัดระดับความดันโลหิตครั้งแรกสำ�หรับในผู้ป่วย บางราย เช่น ผูสงอายุและผูปวยเบาหวาน หรือในรายทีมอาการหน้ามืดเวลาลุกขึนยืน ู้ ้ ่ ่ี ้ ให้วัดระดับความดันโลหิตในท่ายืนด้วย โดยยืนแล้ววัดความดันทันทีและวัดอีกครั้ง หลังยืน 1 นาที หากระดับ SBP ในท่ายืนตํากว่า SBP ในท่านังมากกว่า 20 มม.ปรอท ่ ่ ถือว่าผูปวยมีภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะ ้่ มีความไวขึ้นหากเปรียบเทียบ SBP ในท่านอนกับ SBP ในท่ายืน การตรวจโดยผูปวยเองทีบาน โดยใช้เครืองวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ (automatic blood ้ ่ ่ ้ ่ pressure measurement device) 1. การเตรียมผู้ป่วยและเครื่องมือ (ดูข้างต้น) 2. ต้องมีการแนะนำ�ผู้ป่วยถึงการใช้เครื่องมือดังกล่าวอย่างเหมาะสม พร้อมกับทำ�การบันทึก ค่าที่วัดได้ให้แพทย์ใช้ประกอบการตัดสินใจในการรักษา 3. ความถี่ในการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองควรทำ�สัปดาห์ละ 4-7 วัน ก่อนแพทย์จะ ตัดสินใจให้ยาลดความดันโลหิต หลังจากนั้นสัปดาห์ละวันก็พอ แนะนำ�ให้วัดในตอนเช้า หลังตื่นนอน หรือตอนเย็น 4. ค่าความดันโลหิตที่วัดได้ จะตํ่ากว่าค่าที่วัดได้จาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กล่าวคือ ความดันโลหิตที่วัดได้ในเวลากลางวันจากเครื่องวัดอัตโนมัติท่ถือว่าไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ี ต้องตํ่ากว่า 135/85 มม.ปรอท 5. สามารถใช้ในการตรวจหาผู้ป่วยที่เป็น isolated office hypertension (SBP ≥ 140 มม.ปรอท และ DBP< 90 มม.ปรอท) สิ่งที่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ ข้อแนะนำ�ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้ตรวจเมื่อแรกพบผู้ป่วยและตรวจซํ้าปีละครั้ง หรืออาจส่งตรวจบ่อยขึ้น ตามดุลยพินิจของแพทย์ หากพบความผิดปกติ 1. Fasting plasma glucose 2. Serum total cholesterol, HDL- C, LDL- C, triglyceride 3. Serum creatinine 4. Serum uric acid 5. Serum potassium 6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault formula) หรือ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 23
  • 24. 7. Hemoglobin และ hematocrit 8. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment) 9. Electrocardiogram สิ่งที่แนะนำ�ให้ทำ�การตรวจหากสามารถตรวจได้หรือมีข้อบ่งชี้ 1. Echocardiography ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย หรือแน่นหน้าอก 2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟังได้ carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณีท่ี fasting plasma glucose ได้คา 100-125 มก./ดล. ่ 5. Microalbuminuria โดยใช้ dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวัดความดันโลหิตที่บ้าน (home BP) หรือตรวจวัดความดันโลหิต 24 ชั่วโมง (24 hr ambulatory BP monitoring) 7. ตรวจปริมาณของ proteinuria ต่อวัน หรือ urine protein/creatinine ratio ในกรณีที่ ตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรง 9. การตรวจ pulse wave velocity การตรวจพิเศษ (สำ�หรับผู้เชี่ยวชาญ) 1. การตรวจหาร่องรอยของการทำ �ลายของหลอดเลื อ ดที่ ส มอง หั ว ใจและหลอดเลื อ ด ส่วนปลาย ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อน 2. การตรวจหา secondary hypertension หากมีข้อบ่งชี้จากประวัติการตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจหาระดับของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลือดหรือปัสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต, การตรวจ CT และ MRI ของต่อมหมวกไต เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากความดันโลหิตสูง อาจแบ่งเป็น 2 ส่วนขึ้นอยู่กับวิธีที่ร่างกายตอบสนองต่อความดันโลหิตที่สูง 1. ภาวะทีรางกายตอบสนองต่อความดันโลหิตทีสงโดยตรง เช่น ความดันทีสงทำ�ให้เส้นเลือด ่่ ู่ ู่ แดงแตก ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนา โรคที่สัมพันธ์คือ cerebral hemorrhage,rupture aorta, retinal hemorrhage,dissecting aneurysm และ left ventricle hypertrophy 2. ภาวะที่ร่างกายตอบสนองต่อความดันโลหิตที่สูงโดยอ้อม กล่าวคือความดันที่สูงจะเร่ง ให้เกิดภาวะ atherosclerosis ซึ่งทำ�ให้เกิด narrowing และ thrombosis ที่ cerebral ,coronary, renal และ peripheral artery ผลคือเกิด cerebral thrombosis, dementia, ischemic heart disease, carotid stenosis, renal artery stenosis, renal failure และ gangrene นอกจากนี้ ภาวะ carotid stenosis ซึ่งอาจทำ�ให้เกิด cerebral emboli 24 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 25. โรคแทรกของความดันโลหิตที่สูงอาจเกิดจากทั้งสองภาวะนี้พร้อมกันเช่น heart failure หรือ sudden cardiac death อาจเกิดจากภาวะ LVH , MI หรือจากทั้งสองสาเหตุพร้อมกัน renal failure อาจเกิดจากผลของความดันสูงโดยตรงหรือจาก renal artery stenosis จากการศึกษาของ Lewington S และคณะโดยศึกษา meta-analysis ของ 61 studies ซึ่งมีผู้ป่วยที่ถูกเฝ้าสังเกตประมาณ 1 ล้านคน ช่วงอายุ 40-89 ปีพบว่าทั้ง systolic และ diastolic blood pressure นั้นต่างเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระพยากรณ์การเกิด stroke (อัมพาต) และพบว่า การเพิ่มความดัน SBP 20 มม.ปรอท หรือ DBP 10 มม.ปรอทในผู้ป่วยอายุ 40-69 ปี จะทำ�ให้มี cardiovascular disease เพิ่มขึ้นเท่าตัว ส่วนประโยชน์ที่ได้จากการลดความดันสูงมีค่าเฉลี่ยในการลด อัมพาต (stroke) 35-40%, ลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) 20-25% และ ลดการเกิดหัวใจล้มเหลว (Heart failure) 50% นอกจากนี้ยังพบประโยชน์แม้ลดค่า SBP 2 มม.ปรอท การลดอัมพาต (stroke) 10%, ลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) 7% หลักการรักษาความดันโลหิตสูง แพทย์จะตัดสินใจทำ�การรักษาความดันโลหิตสูงใช้หลัก 2 ประการ 1. การประเมิน total cardiovascular risk โดยดูจากปัจจัยเสี่ยงที่ผู้ป่วยมี และร่องรอย การทำ�ลายของอวัยวะต่างๆ (organ damage) ที่ตรวจพบแต่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ โรคเบาหวานและ ผู้ป่วยที่มีอาการของหัวใจและหลอดเลือดและของไตเกิดขึ้นแล้ว (established cardiovascular or renal disease) 2. ระดับความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1-3) 2. ระดับของ pulse pressure (ในผู้สูงอายุ) > 90 มม.ปรอท 3. ชายอายุ > 55 ปี / ผู้หญิงอายุ > 65 ปี 4. สูบบุหรี่ 5. ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 190 มก./ดล. หรือ LDL-C > 115 มก./ดล. หรือ ระดับ HDL-C < 40 มก./ดล. ในชายและ < 46 มก./ดล. ในหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. 6. FPG 100-125 มก./ดล. 7. Glucose tolerance test ผิดปกติ 8. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรือพี่น้อง ก่อนเวลาอันสมควร (ชายเกิดก่อนอายุ 55 ปี หญิงเกิดก่อนอายุ 65 ปี) 9. อ้วนลงพุง เส้นรอบเอว ≥ 90 ซม.ในเพศชาย และ ≥ 80 ซม.ในเพศหญิง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 25
  • 26. ร่องรอยการทำ�ลายของอวัยวะจากความดันโลหิตสูง โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการทางคลินิก (Organ damage: OD) 1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (SokolowLyon > 38 mm ; Cornell > 2440 mm.ms) และใช้ในการตรวจหา “strain pattern” ซึ่งพบใน ventricular overload, หัวใจขาดเลือด, กระแสไฟฟ้าหัวใจติดขัด (heart block) และหัวใจเต้น ผิดจังหวะ เป็นต้น 2. Echocardigraphy พบ LVH (LVMI ชาย ≥ 125 กรัม/ม2, หญิง ≥ 110 กรัม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT > 0.9 มม.) หรือ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity > 12 ม./วินาที 5. Ankle /brachial BP index < 0.9 6. ระดับ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญิง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR < 60 มล./นาที/1.73 ม2 (MDRD formula) หรือ creatinine clearance < 60 มล./นาที (Cockroft-Gault formula) 8. ปัสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วัน) หรือ albumin-creatinine ratio ชาย ≥ 22 มก./กรัม, หญิง ≥ 31 มก./กรัม โรคเบาหวาน 1. FPG ≥ 126 มก./ดล. โดยมีการตรวจซํ้า หรือ 2. Postload plasma glucose > 198 มก./ดล. ผูปวยทีมอาการของโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (established cardiovascular ้ ่ ่ ี and renal disease) 1. โรคหลอดเลือดสมอง - Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage - Transient ischemic attack (TIA) 2. โรคหัวใจ - Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure 26 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 27. 3. โรคไต - Diabetic nephropathy - ไตเสื่อมสมรรถภาพ plasma creatinin >1.5 มก/ดล.ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญิง - Albuminuria > 300 มก./วัน หรือ proteinuria > 500 มก./วัน 4. โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย 5. จอประสาทตาผิดปกติ - Hemorrhage - Exudates - Papilledema การวิ นิ จ ฉั ย ว่ า ผู้ ป่ ว ยอยู่ ใ นกลุ่ ม ที่ มี ค วามเสี่ ย งในการเกิ ด CVD สู ง และสู ง มากให้ ดู จ าก multiple risk factors, เบาหวาน หรือ TOD โดยผู้ป่วยมีลักษณะดังนี้ • SBP ≥ 180 มม.ปรอทและ/หรือ DBP ≥110 มม.ปรอท • SBP ≥ 160 มม.ปรอทและ/หรือ DBP ≥ 70 มม.ปรอท • ผู้ป่วยเบาหวาน • ผู้ป่วยอ้วนลงพุง (metabolic syndrome) • ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด CVD ≥ 3 อย่าง • ผู้ป่วยที่มี TOD แต่ยังไม่มีอาการตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป - EKG มี LVH (โดยเฉพาะมี strain pattern) หรื อ echocardiography มี concentric LVH - Ultrasound พบผนังของ cardio artery หนาหรือมี plaque - หลอดเลือดแดงใหญ่แข็ง - Serum creatinine เพิ่มขึ้นปานกลาง - Estimated GFR หรือ creatinine clearance ลดลง - Microalbuminuria หรือ proteinuria • มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือโรคไตแล้ว คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 27
  • 28. Reference 1. Guidelines.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society (ESC).J Hypertens 2007;25:1105-1187 2. Chobanian AV, et al. National Heart, lung, and Blood institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Trement of High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint Nationl Committee on Prevention, Detection, Evalution,and Treatment of high Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003-1992. 4. Pickering TG,et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring.A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertens 2008;52:10-30) 5. Parati G,et al.European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home : a summary report of the Second International Consensus Conference on home Blood Pressure Monitoring.J Hypertens 2008;261505-30. 6. Campbell NR, McKay DW. Accurate blood pressure measurement:why does it matter?Can Med Assoc J 1999;161:277-8 7. Thai Hypertension Society. Guideline in the Treatment of Hypertension 2008 8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality.A meta-analysis of individual data for one-million adults in 61 prospective studies.Lancet 2002;360:1903-13 28 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 29. การรักษาความดันโลหิตสูง ปริวัตร เพ็งแก้ว พบ. เป้าประสงค์ของการรักษาความดันโลหิตสูง (Goal of Hypertension therapy) 1,2,9,10 1. ในผู้ป่วยทั่วไปให้ BP < 140/90 มม.ปรอท 2. ในผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย และผู้ป่วยหลังเป็นอัมพฤกษ์/อัมพาตให้ BP < 130/80 มม.ปรอท 3. ผู้ป่วยไม่มึนงงศีรษะ การรักษาความดันโลหิตสูง (แผนภูมิที่ 1) 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2. การใช้ยาลดความดัน แผนภูมิที่ 1 แนวทางในการพิจารณาเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง BP ≥ 140/90 มม.ปรอทในผู้ป่วยทั่วไป BP ≥ 130/80 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วย CKD ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ความเสี่ยงสูง / สูงมาก ควบคุมโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่ทำ�ให้เพิ่มความเสี่ยง ความเสี่ยงเล็กน้อย ติดตาม BP 2-3 สัปดาห์ BP ≥ 140/90 มม.ปรอท* เริ่มใช้ยา ความเสี่ยงปานกลาง ติดตาม BP 2-4 สัปดาห์ BP < 140/90 มม.ปรอท** เริ่มใช้ยา ติดตาม BP ต่อไป หมายเหตุ *BP ≥ 130/80 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วย CKD ** BP < 130/80 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วย CKD คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 29
  • 30. 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification) ที่แสดงให้เห็นว่าสามารถ ลดความดันโลหิตได้1 1.1 การลดนํ้าหนักในผู้ท่ีมีน้ําหนักเกิน โดยมี BMI > 25 มม.ปรอท. การลดนํ้าหนัก 10 กิโลกรัม ลดความดันโลหิต Systolic ได้ 5-20 มม.ปรอท. 1.2 DASH diet (Dietary approach to stop hypertension) ให้รับประทาน ผัก ผลไม้ นมพร่องมันเนย เลียงไขมันจากสัตว์บกและสัตว์นาบางชนิดเช่นหอยนางรม ่ ํ้ และปลาหมึกสด อาหารที่มีโปแตสเซียม แคลเซี่ยม สามารถลดความดันโลหิต systolic ได้ 8-14 มม.ปรอท (ผู้ ที่ เ ป็ น เบาหวานร่ ว มกั บ ความดั น โลหิ ต สู ง ให้หลีกเลี่ยงผลไม้รสเหวานจัด เช่น ทุเรียน ลำ�ไย ขนุน : พ.ญ.วิไล) 1.3 งดอาหารเค็ม ควรรับประทานอาหารรสจืด คือรับประทานเกลือโซเดียมน้อยกว่า 100 meq/วัน (2.4 กรัมโซเดียม/วัน หรือประมาณ 6 กรัมของ NaCl/วัน) ลดความดันโลหิต systolic ได้ 2-8 มม.ปรอท. 1.4 ออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ ลดความดันโลหิต systolic ได้ 4-9 มม.ปรอท. 1.5 งดดื่มแอลกอฮอล์ ถ้าหลีกเลี่ยงไม่ได้ให้ดื่มไม่เกินปริมาณขนาดกลาง (moderation of alcohol consumption) ผู้ชายดื่มไม่เกิน 2 drinks ต่อวัน [1 oz.หรือ 30 ซีซี ของ ethanol เช่น 2 oz (60mL) of 100-proof spirit/day11] ส่วนผู้ชายนํ้าหนัก ตั ว น้ อ ย ผู้ ห ญิ ง ดื่ ม ไม่ เ กิ น 1 drink/วั น จะลดความดั น โลหิ ต systolic ได้ 2-4 มม.ปรอท. (ข้อนี้ไม่แนะนำ�เพราะแอลกอฮอล์กดการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ กระตุนหัวใจให้เต้นผิดจังหวะมากขึนในรายทีเต้นผิดจังหวะอยูแล้ว ทำ�ให้ตบอักเสบ ้ ้ ่ ่ ั เลวลง และทำ�ให้สมองที่ฟั่นเฟือนอยู่แล้วเลวลง) 1.6 งดสูบบุหรี่ สารกระตุ้น และสิ่งเสพติดชนิดต่างๆ 1.7 ฝึกอารมณ์ ควบคุมความเครียด หลีกเลี่ยงการอดนอน 2. การใช้ยาลดความดันโลหิต พิจารณาเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิต ในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทันที เมื่อผู้ป่วย ถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเท่านั้น (แผนภูมิที่ 1) การรับประทานยา ยาที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูง แบ่งได้เป็นกลุ่มดังนี้ 2.1 Diuretics 2.2 Adrenergic inhibitors; เช่ น Beta-blocker, anti-adrenergic agent, alpha-1 blocker 2.3 Angiotensin coverting enzyme (ACE) inhibitors (ACE-I) 2.4 Angiotensin II receptor blocker (ARB) 2.5 Calcium channel blocker (CCB) (antagonists) 2.6 Direct vasodilators 30 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 31. กลุ่มยาที่สามารถเสริมฤทธิ์กันได้เมื่อใช้ร่วมกันดังรูป Diuretics ß - blocker Angiotensin receptor antagonists a - blocker Calcium antagonists ACE inhibitors หมายเหตุ ยา 5 กลุ่มที่นิยมใช้เป็นยาเริ่มต้นและใช้ได้ในระยะยาว (ในกรอบ) ยาที่นิยมใช้ควบกันและ เสริมฤทธิ์กัน (เส้นทึบ) ยาที่ใช้ร่วมกันน้อยเพราะไม่เสริมฤทธิ์กัน (เส้นประ) CCBs เฉพาะกลุ่ม dihydropyridine เท่านั้นที่ใช้ควบคุมกับ ß - blockers ได้ ยาแต่ละกลุ่มมีประโยชน์ต่างกันคือ (ตารางที่ 3) 1. Diuretics ยาขับปัสสาวะ hydrochlorothiazide ใช้ได้ดในผูปวยบวม รับประทานอาหารเค็ม ี ้่ ผู้สูงอายุ; isolated systolic hypertension - Furosemide ใช้ได้ดในผูปวยหัวใจล้มเหลว โรคไตเรือรังทัง hydrochlorothiazide ี ้ ่ ้ ้ และ furosemide ทำ�ให้เกิดระดับโปแตสเซียมในซีรัมตํ่า อ่อนเพลีย จากเสียนํ้า มากไป เสียโซเดียม ทำ�ให้ซึมจาก hyponatremia - Spironolactone ช่วยไตเก็บโปแตสเซียม ใช้ได้ดีในผู้ป่วย Primary Aldosteronism ก่อนผ่าตัด หรือไม่อยากผ่าตัด ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว ระวังการเกิด hyperkalemia โดยเฉพาะอย่างยิ่งใช้ร่วมกับ ACE-I, ARB ยาขับปัสสาวะจะเพิ่มฤทธ์ให้กับยาลดความดันโลหิตอื่น (synergistic) ทำ�ให้ความดันโลหิต ลดลงมากยิ่งขึ้นด้วย 2. Adrenergic inhibitors - Betablokcer ออกฤทธิ์กดกล้ามเนื้อหัวใจ ลดความดันโลหิต และหัวใจเต้นช้า ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงร่วมกับ CAD (coronary artery disease) ; หัวใจเต้นเร็ว ; หัวใจล้มเหลวที่ควบคุมได้แล้ว ไม่ใช้ในผู้ป่วยหอบหืด (asthma), heart block, หัวใจเต้นช้า, และใน frank overt heart failure คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 31
  • 32. - Anti-adrenergic agents เช่น : alpha-methyl dopa, ใช้ได้ดีในหญิงตั้งครรภ์ : clonidine ใช้ได้ดีในผู้ป่วยนอนไม่หลับ แต่ถ้าใช้ยานี้ขนาด >150 ไมโครกรัม/วัน นานกว่า 6 อาทิตย์ แล้วหยุดยาทันทีอาจเกิด hypertensive crisis ได้ : alpha-1 blocker เช่น prazosin ใช้ดีในผู้ป่วย BPH (benign prostatic hypertrophy) ยา prazosin นี้มี first dose effect ดังนั้นใช้ครั้งแรกเริ่ม ขนาดยาไม่เกิน 1 มิลลิกรัม 3. Angiotensin coverting enzyme inhibitors (ACE-I) ยานี้ออกฤทธิ์ block ที่ angiotensin converting enzyme ทำ�ให้ angiotensin I ไม่สามารถเปลี่ยนเป็น angiotensin II ได้ ยา ACE-I นี้ขยายทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ� แต่ขยายหลอดเลือดแดงมากกว่า และขยาย ทั้ง afferent และ efferent arterioles ลด proteinuria (ref 11,12) จาก probable decrease intraglomerular pressure ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลว(ref); หลังกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (อ้างอิง) เบาหวาน(อ้างอิง) โรคไตเรื้อรัง (creatinine ไม่ควรเกิน 3-4 มก./ดล.: พ.ญ.วิไล) และลดการ เกิดเบาหวานด้วย(อ้างอิง) ห้ามใช้ในหญิงตังครรภ์, hyperkalemia, bilateral renal artery stenosis, ้ renal artery stenosis of a solitary kidney ส่วนผลแทรกซ้อนคือไอ, ACE-I นั้นมีทั้งฤทธิ์ short acting เช่น captopril ส่วน long acting เช่น enalapril 4. Angiotensin II receptor blocker (ARB) โดยทั่วไป Angiotensin II จะไปจับกับ AT1 receptor ทำ �ให้เกิด vasoconstriction, vascular smooth muscle proliferation, aldosterone secretion, cardiac myocyte proliferation, increase sympathetic tone ผลคือ เกิดความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจหนา ยานี้ออกฤทธิ์ไปจับกับ AT1 receptor ทำ�ให้ ความดันโลหิตลดลง ยากลุ่มนี้ใช้ได้ดีเหมือน ACE-I รวมทั้ง contra-indication โดยยากลุ่มนี้ไม่ไอ (ไอเท่ากับ placebo) ยากลุ่มนี้เป็นยากลุ่มใหม่กำ�ลังถูกศึกษาเป็นอย่างมาก เช่น จาก LIFE Study (อ้างอิง) นั้น Losartan ลดการเกิดอัมพาตได้ดีกว่า atenolol ช่วยลดการเกิด new onset of atrial fibrillation (Losartan; condesartan : CHARM) ลดการเกิด new onset of DM เป็นต้น 5. Calcium channel blockers (CCB) ออกฤทธิ์โดย inhibit calcium เข้า cell แบ่งเป็น Non-dihydropyridine group เช่น verapamil, diltiazem ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ anti-arrhythmia ด้วย และกดกล้ามเนื้อหัวใจ ใช้ได้ในผู้ป่วย stable angina, ลด proteinuria Dihydropyridine group ยากลุ่มนี้ลดความดันโลหิตได้ดี แต่อาจทำ�ให้บวมได้ เช่น เท้าบวม ยาทั้งกลุ่ม CBB นี้ ใช้ได้ดีใน Isolated systolic hyperension ทำ�ให้ท้องผูกได้ ยกเว้น diltizem 32 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 33. 6. Direct vasodilators เช่น ยา hydralazine, minoxidil ยากลุ่มนี้ ออกฤทธิ์ขยาย หลอดเลือดแดง ทำ�ให้ลดความดันโลหิต แต่เกิด salt – water retention ได้ เกิดเท้าบวม ยา hydralazine ใช้ได้ดีในหญิงตั้งครรภ์, ydralazine + nitrate เป็น alternative choice ในการรักษา กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว ถ้าผู้ป่วยใช้ยา ACE-I และ ARB ไม่ได้ ยา hydralazine ไม่ควร ใช้ในผู้ป่วย Systemic lupus erythematosus (SLE) เพราะอาจเกิ ด LE like syndrome ได้ ส่ ว นยา minoxidil ช่วยทำ�ให้ผมงอกได้ ตารางที่ 3 ยาลดความดันโลหิตที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ชัดเจน Thiazide diuretics Calcium antagonists (non – dihydropyridines) Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris Heart failure Carotid atherosclerosis Hypertension in blacks Supraventricular tachycardia Loop diuretics ACE inhibitors End stage renal disease Heart failure Heart failure LV dysfunction Post – myocardial infarction Diuretics (antialdosterone) Diabetic nephropathy Heart failure non - diabetic nephropathy Post – myocardial infarction LV hypertrophy Carotid atherosclerosis Beta – blockers Proteinuria / Microalbuminuria Angina pectoris Atrial fibrillation Post – myocardial infarction Metabolic syndrome Heart failure Tachyarrhythmias Angiotensin receptor blockers Glaucoma Heart failure Pregnancy Post – myocardial infarction Diabetic nephropathy Calcium antagonists (dihydropyridines) Proteinuria / Microalbuminuria Isolated systolic hypertension (elderly) LV hypertrophy Angina pectoris Atrial fibrillation LV hypertrophy Metabolic syndrome Carotid / Coronary atherosclerosis ACE inhibitor – induced cough หมายเหตุ ในกรณีทไม่สามารถใช้ยา ACE inhibitors ได้ให้ใช้ angiotensin receptor blockers แทน ่ี คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 33
  • 34. กลุ่มของยาลดความดันโลหิตต่างๆ มีฤทธิ์ข้างเคียงจำ�เพาะและมากน้อยต่างกัน และมี ข้อห้าม หรือข้อควรระวังต่างกัน ซึ่งแพทย์สามารถเลือกใช้ได้ (ตารางที่ 4) ตารางที่ 4 ยาลดความดันโลหิตที่มีข้อห้ามใช้และควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยบางกลุ่ม ยา ข้อห้ามใช้ ยา ข้อควรระวัง ACE inhibitors , Pregnancy Bilateral renal artery ARB stenosis ß - blockers A-V (grade 2 หรือ 3) block Asthma Obstructive airway disease Peripheral artery disease ß - blockers CHF Clonidine Methyldopa Reserpine Diuretic CCB Withdrawal syndrome Hepatotoxicity Depression Active peptic ulcer Congestive heart failure Guot ข้อแนะนำ�ในการทำ�ให้ผู้ป่วยติดตามการรักษาอย่างสมํ่าเสมอและต่อเนื่อง 1. ให้สังเกตสิ่งบอกเหตุที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะไม่ติดตามการรักษาและรับประทานอย่างต่อเนื่อง 2. ตั้งเป้าหมายของการรักษา กล่าวคือลดระดับความดันโลหิตลงให้เป็นปกติ โดยให้เกิด ฤทธิ์ที่ไม่พึงประสงค์จากยาน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย 3. ติดต่อกับผู้ป่วยอย่างสมํ่าเสมอ โดยพิจารณาใช้โทรศัพท์ , e – mail เป็นต้น 4. พยายามทำ�ให้การดูแลผู้ป่วยไม่แพงและเรียบง่าย 5. ส่งเสริมการปรับพฤติกรรม 6. พยายามสอดแทรกการรับประทานยาเข้าไปในกิจวัตรประจำ�วันผู้ป่วย 7. ให้พิจารณาใช้ชนิดของยาตามหลักเภสัชศาสตร์ ปัจจุบันนิยมให้ยาที่ออกฤทธิ์ยาว 8. ให้พิจารณาหยุดการรักษาที่ไม่ประสพผลสำ�เร็จและหาทางเลือกอื่น 9. ให้คำ�นึงถึงฤทธิ์ไม่พึงประสงค์ของยา โดยปรับชนิดของยาและให้ยาที่จะป้องกันหรือก่อ ให้เกิดฤทธิ์ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด 10. ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาที่มีประสิทธิภาพและไม่ก่อให้เกิดฤทธิ์ที่ไม่พึงประสงค์จนได้ขนาดยา ที่เพียงพอเพื่อให้ได้ระดับความดันโลหิตเป้าหมาย 34 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 35. 11. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติมีทัศนคติที่ดีและความเข้าใจถูกต้องต่อการรักษาตลอดจน ถึงความสำ�คัญที่จะต้องควบคุมให้ได้ถึงระดับความดันโลหิตเป้าหมาย 12. พิจารณาให้บคคลกรทางการแพทย์ทได้รบการฝึกอบรมอย่างดีแล้วมาช่วยในกระบวนการ ุ ่ี ั ดูแลรักษาผู้ป่วย Hypertensive Emergency Management12 1. Hypertensive encephalopathy ให้ยา Nitroprusside IV drip เพื่อลด mean arterial pressure ลง 25% over 2-3 h 2. Intracranial hemorrhage or acute stroke in evolution ให้ยา Nitroprusside IV drip (controversial) เพือลด mean arterial pressure ลง 0-25% over 6-12 h (controversial) ่ 3. Acute head injury/trauma ให้ยา Nitroprusside IV drip เพือลด mean arterial ่ pressure ลง 0-25% over 2-3 h (controversial) 4. Subarachnoid hemorrhage ให้ยา Nimodipine IV drip เพื่อลด mean arterial pressure ลงถึง 25% in previous hypertensive patients, 130-160 systolic in normotensive patients 5. Acute myocardial ischemia/infarction ให้ยา Nitroglycerin IV drip หรือยา Nicardipine IV เพือลด myocardial ischemia ่ 6. Acute heart failure ให้ยา Nitroprusside หรือยา Nitroglycerin IV drip โดยทัวไป ่ ลดความดันโลหิตลง 10-15% อาการจะดีขน ้ึ 7. Aortic dissection ให้ยา Beta blocker IV + Nitroprusside IV drip เพื่อลด ความดันโลหิตให้ systolic BP เหลือ 120 มม.ปรอท ภายใน 30 นาที 8. Eclampsia, (severe)pre-eclampsia ให้ยา MgSO 4 IV/ IM, methyl dopa, hydralazine,หรือยา nicardipine IV โดยทัวไปให้ diastolic BP น้อยกว่า 90 มม.ปรอท ่ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 35
  • 36. เอกสารอ้างอิง 1. Chobanian AV,et al. National Heart,lung,and Blood institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Trement of High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint Nationl Committee on Prevention, Detection, Evalution,and Treatment of high Blood Pressure:the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 2. Guidelines.2007Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society (ESC).J Hypertens 2007 ;25: 1105-1187 3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension . J Hypertens 2003-1992. 4. Verdecchia P,O’Brien E,Asmar R et al.European Society of Hypertension recommendations for conventional,ambulatory and home blood pressure measurement.J Hypertens 2003;21:821-48 5. Primatesta P,Brookes M,Poulter N.Improved hypertension management and control.Hypertension 2001;38:827-32. 6. Vasan RS,Massaro JM,Wilson PWF,et al.Antecedent blood pressure and risk of cardiovascular disease:the Framingham study.Circulation 2002;105:48-53 7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effect of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular event:result of prospective-designed overview of randomized trial.Lancet 2003;362:1527-45 8. Neal B,MacMahon S.Differences between blood-pressure-lowering drugs. Lancet 2000;356:352-3 9. American Diabetes Association.Standards of medical Care in diabetes. iabetes Care 2005;28(Suppl 1):S1-S79 10. National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification and stratification.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1): S1-266.Hostter TH 11. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;288: 1882-1888 36 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 37. 12. Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension. Philadelphia:Elsevier-Saunders; 2005 13. Valentin FR,Wayne AR,O’Rourke, editors. Hurst’s The Heart 11th ed. McGraw-Hill’s; 2004 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 37
  • 38. 38 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 39. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูง ด้านระบบประสาท ภัทรา อังสุวรรณ พบ. นฤพัชร สวนประเสริฐ พบ. ความดันโลหิตสูง เป็นภาวะที่พบได้บ่อยทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก กลุ่มผู้ป่วยที่รักษาแต่ ไม่สามารถควบคุมได้ หรือไม่ได้ดแลรักษา จะมีโอกาสพบภาวะแทรกซ้อนทางด้านหัวใจและหลอดเลือด ู เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน แตก รวมทั้งโรคไต เช่น ไตวาย ได้บ่อย และเพิ่มโอกาสทุพพลภาพหรือตายก่อนเวลาอันสมควร ภาวะความดันโลหิตสูงทั้งในระยะเฉียบพลัน (acute hypertension) และภาวะความดัน โลหิตสูงเรือรัง (chronic hypertension) สามารถทำ�ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทได้ระดับ ้ ความดันโลหิตที่สูงขึ้นมีผลต่อเส้นเลือดทั้ง arterial และ arteriolar โดยทำ�ให้เกิด vasoconstriction (autoregulatory) ภาวะ autoregulation ทำ �หน้าที่รักษาระดับ tissue perfusion ให้คงที่ และป้องกันการเกิดความเสียหายต่อเส้นเลือดส่วนปลายเมื่อมีระดับความดันโลหิตสูงขึ้น ในภาวะ severe hypertension พบว่า autoregulation จะสูญเสียไปส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อ arterioles endothelial และเกิด focal breakdown ของ blood–brain barrier และ capillaries ทำ�ให้เกิด การรั่วของ plasma และ fibrinoid material เข้าสู่ vascular wall ทำ�ให้เกิดการตีบตันของ vascular lumen ในสมอง นอกจากนี้การสูญเสีย autoregulation ยังทำ�ให้เกิด cerebral edema และ hypertensive encephalopathy ได้ ในภาวะที่ความดันโลหิตลดลง autoregulation จะทำ�ให้ เกิด arterial และ arteriolar vasodilatation เพื่อรักษาระดับ tissue perfusion ให้คงที่ แต่ถ้า ความดันโลหิตตํ่ามากเกินกว่า autoregulatory range จะทำ�ให้เกิด ischemic symptoms ได้ ในภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง arteriolar hypertrophy สามารถทำ�ให้เกิด hypoperfusion โดยที่ ความดันโลหิตไม่ลดลง ดังนั้นในการดูแลรักษาผู้ป่วย จึงต้องพิจารณาระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยง ต่างๆ รวมทั้งการตรวจร่างกายเพื่อหาร่องรอยอวัยวะที่อาจถูกทำ�ลายจากภาวะความดันโลหิตสูง ร่วมด้วย เพื่อช่วยในการดูแลรักษารวมทั้งให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและชุมชนให้ผลดียิ่งขึ้น รวมทั้งป้องกัน หรือลดภาวะแทรกซ้อนที่สามารถป้องกันได้ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 39
  • 40. ภาวะแทรกซ้อนด้านระบบประสาท ได้แก่ 1. ชนิดเฉียบพลัน มักมีอาการเกิดขึ้นทันทีทันใด 1.1 โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Cerebral Thrombosis or infarction) เป็น โรคทางสมองที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดสมอง ทำ�ให้เกิดภาวะเนื้อสมองตายจากการขาดเลือดและออกซิเจน สาเหตุของโรคหลอด เลือดสมองอุดตันเกิดได้จากภาวะหลอดเลือดแดงตีบ (thrombosis) หรือลิ่มเลือด อุดตันที่มาจากหัวใจ (embolism) 1.2 โรคหลอดเลื อ ดสมองแตก (Cerebral Hemorrhage) เกิ ด จากการแตกของ หลอดเลือดแดง arterioles หรือ small arteries เลือดที่ออกในสมองจะกลายเป็น hematoma ซึงจะค่อยๆ ขยายขนาดขึน ทำ�ให้เกิดเสียหายโดยตรงต่อสมองทีต�แหน่ง ่ ้ ่ำ เลือดออก โดยการกดเบียดเนือสมองบริเวณรอบๆ และยังทำ�ให้เกิดความดันในสมอง ้ สูงขึ้น(Increase intracranial pressure) ผู้ป่วยสามารถมาด้วยอาการเช่นเดียวกับ ผูปวยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โดยทีอาการทางประสาทมักค่อยเป็นมากขึนเรือยๆ ้ ่ ่ ้ ่ ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน และซึมลงได้ โดยอาการดังกล่าวเป็นผล มาจากภาวะความดันในสมองที่สูงขึ้น (Increase intracranial pressure) 1.3 ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (Transient ischemic attack : TIA) ผู้ป่วยจะมาด้วย อาการผิดปกติทางระบบประสาททันทีทันใด เช่นเดียวกับอาการของโรคหลอดเลือด สมองตีบ แต่อาการผิดปกตินจะหายเป็นปกติใน 24 ชัวโมง สาเหตุเกิดจากหลอดเลือด ้ี ่ สมองตีบทำ�ให้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองลดลงชั่วคราว เมื่อปริมาณเลือดไปเลี้ยง สมองกลับมาเป็นปกติ ทำ�ให้ผู้ที่มีอาการกลับเป็นปกติ 2. ชนิดเรื้อรัง 2.1 โรคสมองเสื่อม (Vascular dementia) เป็นภาวะหลงลืมที่เกิดจากโรคหลอดเลือด สมอง ทั้งแบบเฉียบพลัน(acute cerebrovascular disease) และแบบเรื้อรัง (chronic subcortical ischemia) พบได้บ่อยเป็นอันดับสอง รองจากโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) ผู้ป่วยจะมีอาการสูญเสียความทรงจำ� ร่วมกับมีความผิดปกติ ของกระบวนการความคิดและการรับรู้ (cognitive function) ได้แก่ orientation, attention, language, visuospatial functions, executive functions, motor control,praxis สำ�หรับการดำ�เนินโรคสามารถเป็นได้ทั้งแบบ gradual หรือ stepwise 40 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 41. อาการของโรคหลอดเลือดสมอง 1. แขนขาอ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง / ชาลำ�ตัวและแขนขาข้างใดข้างหนึ่ง 2. ปากเบี้ยวข้างใดข้างหนึ่ง ร่วมกับอาการชาหรืออ่อนแรงของแขนและขา 3. ปวดศีรษะมาก หรือปวดไม่หาย หรือมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย 4. พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ นึกคำ�พูดไม่ออก หรือไม่สามารถสื่อสารได้ 5. ตามัวลงทันที หรือ ตามืดชั่วคราว อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย 6. ความจำ�เสื่อม หรือหลงลืมอย่างทันทีทันใด 7. กลืนลำ�บาก ลิ้นแข็ง 8. อาการซึม หมดสติ ไม่ค่อยรู้สึกตัว การประเมินและการดูแลรักษาผู้ป่วย การประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางประสาทเป็นสิ่งที่มีความสำ�คัญ ทำ�ให้ผู้ป่วยได้รับ การรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที ทำ�ให้ลดการบาดเจ็บของสมอง และลดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่จะ ตามมา โรคทางระบบประสาทหลายโรค เช่น โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โรคหลอดเลือดสมองแตก โรคลมชัก Hypertensive encephalopathy สามารถมาพบแพทย์ด้วยอาการแบบเดียวกัน ดังนั้น การซักประวัติและตรวจร่างกายจึงเป็นสิ่งสำ �คัญ เพราะสามารถช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคต่างๆ ออกจากกันได้ ประวัติที่สำ�คัญ ได้แก่ ประวัติการใช้ยาเบาหวาน ยาเสพติด หรือการใช้ยาเกินขนาด ประวัติอาการชัก ประวัติโรคประจำ�ตัว สำ�หรับการตรวจร่างกายนอกจากการตรวจร่างกายระบบ ประสาทอย่างครบถ้วนแล้ว ควรให้ความสำ�คัญกับการตรวจร่างกายทุกระบบด้วย เพราะผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อนทางสมองมักมีโรคทางอายุรกรรมอย่างอื่นร่วมด้วย สิ่งที่สำ�คัญในการประเมินผู้ป่วยในเบื้องต้น ได้แก่ 1. ทางเดินหายใจ และการหายใจ (Airway and breathing) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (cerebral infarction และ intracranial hemorrhage) และ hypertensive encephalopathy มักมีภาวะความดันในสมองสูงขึ้น (increase intracranial pressure) สามารถมาด้วยอาการซึม หายใจช้าลง และอาจเกิดการอุดตันของทางเดินหายใจได้ อาการที่สังเกตเห็นได้แก่ มีเสียงนํ้าลายหรือเสมหะในคอ ดังนั้นการป้องกันทางเดินหายใจ จากการสำ � ลั ก อาหารจึ ง เป็ น สิ่ง สำ � คั ญ ในกรณี ท่ีมีอ าการน้ อ ยๆ การนอนตะแคงกึ่ง ควํ่า จะช่ ว ยลด อาการได้ ในกรณีที่อาการรุนแรง การใส่ท่อช่วยหายใจและการช่วยหายใจด้วยอุปกรณ์ช่วยหายใจ (intubation and adequate ventilation) เป็นสิ่งจำ �เป็น ในระหว่างนี้ควรตรวจระดับออกซิเจน ในเลือดร่วมด้วย คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 41
  • 42. 2. ระดับความดันโลหิต ผู้ป่วยจะมีระดับความดันโลหิตค่อนข้างสูง ซึ่งอาจเป็นผลมาจาก โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หรือเป็นผลจากการตอบสนองในระยะเฉียบพลันของระบบประสาท sympathetic เพื่อรักษาระดับการไหลเวียนของเลือดในสมอง ดังนั้นการให้ยาลดความดันโลหิตใน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท หรือเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ให้อยู่ใน ระดับใกล้เคียงปกติ เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงทั่วไป อาจเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย เพราะการที่ความดันโลหิตลดลงทำ�ให้ ระดับการไหลเวียนของเลือดในสมองลดลง อาจทำ�ให้อาการ อ่อนแรงเป็นมากขึ้นได้ ดังนั้นการรักษาความดันโลหิตสูงจึงมีความจำ �เป็นที่ต้องให้แพทย์ได้ทำ�การ ตรวจและวินิจฉัยผู้ป่วยว่ามีโรคหลอดเลือดสมองร่วมด้วยหรือไม่ก่อนที่จะให้การยาลดความดันโลหิต 3. การประเมินทางอาการทางระบบประสาท สามารถประเมินได้จาก Glasglow Coma Scale (ตารางที่ 1) และ NIH Stroke Scale (ตารางที่ 2) โดยเป็นการประเมินระดับความรู้สึกตัว การพูดและสื่อสาร การเคลื่อนไหวของแขนขา ใบหน้า และดวงตา อาการชาของลำ�ตัวและแขนขา อาการชักเกร็งกระตุก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. การตรวจเลือด ได้แก่ - ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) - ระดับนํ้าตาลในเลือด (FBS) - ระดับไขมันในเลือด (lipid profile: total-chol,TG,HDL,LDL) - การทำ�งานของไตและระดับเกลือแร่ (BUN, Creatinine, electrolyte) - การทำ�งานของตับ (liver function test) - การแข็งตัวของเลือด (coagulogram) - VDRL 2. เอกซเรย์ปอด (CXR) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) 3. ตรวจ Echocardiogram กรณีสงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากหัวใจ (ถ้าสามารถตรวจได้) 4. Non-contrast computed tomography brain (CT brain) ช่วยในการวินิจฉัย แยกภาวะ cerebral infarction จาก intracerebral hemorrhage ได้ 5. Magnetic resonance imaging brain (MRI brain) การตรวจชนิดนี้ มีความสามารถ ในการตรวจ พบ cerebral infarction และ intracranial hemorrhage ได้ดีกว่า computed tomography 42 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 43. การรักษาอาการทั่วไป 1. เฝ้าดูแลไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด การหายใจที่ผิดปกติ และสัญญาณชีพ ที่ผิดปกติ 2. การให้ยาลดความดันโลหิต 3. การให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดำ� ขึ้นอยู่กับภาวการณ์สมดุลของนํ้าในร่างกาย ในกรณี ที่ขาดนํ้าแนะนำ�ให้ Isotonic solution เช่น 0.9% NaCl หลีกเลี่ยงการให้สารนํ้าที่มีนํ้าตาลและ Free water 4. งดอาหารและนํ้า ในกรณีผู้ป่วย - ซึมและสงสัยว่าจะมี massive infarction หรือ massive hemorrhage - มีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด 5. ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด ให้อยู่ในช่วง 140-180 mg/dl 6. ให้ยาลดไข้ ในกรณีที่มีไข้ หาสาเหตุของไข้และให้การรักษา . รักษาโรคอื่นๆ ที่พบร่วมกัน เช่น ภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย การรักษาเฉพาะโรคทางระบบประสาท 1. ให้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet) และ thrombolytic therapy ในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองอุดตัน 2. ให้ยาป้องกันลิ่มเลือดแข็งตัว (anticoagulant) ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจาก เส้นเลือดที่มาจากหัวใจ (cardiac embolism) 3. ปรึกษาศัลยแพทย์ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก หลักการให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน 1.1 SBP ≤ 220 mmHg หรือ DBP ≤ 120 mmHg ไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้น ในกรณีดังต่อไปนี้ - congestive heart failure - aortic dissection - acute myocardial infarction - acute renal failure - hypertensive encephalopathy 1.2 SBP > 220 mmHg หรือ DBP 121- 140 mmHg หรือทั้งสองอย่าง โดยวัดห่างกัน อย่างน้อย 20 นาที 2 ครั้ง ให้การรักษาโดย คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 43
  • 44. - captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง หรือ - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจน ได้ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพิมขนาดยาครังละ 2.5 mg/hr ่ ้ ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 mg/hr - ไม่ควรใช้ยา Nicardipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เพราะไม่สามารถที่จะควบคุมขนาด และทำ�นายผลของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้หากเกิดภาวะความดัน โลหิตตํ่าตามมา 1.3 DBP > 140 mmHg โดยการวัด 2 ครั้งติดต่อกันใน 5 นาที ให้ - Nitroglycerine 5 mg ตามด้วย 1-4 mg/hr หรือ - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 mg/hr 1.4 หากผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูงอยู่เดิม และได้รับการรักษามาก่อน สามารถหยุดยา ทั้งหมดได้ และใช้เกณฑ์การรักษาตามรายละเอียดข้างต้น ยกเว้นยากลุ่ม ß- blocker ที่ใช้รักษา โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและหัวใจเต้นผิดจังหวะ 1.5 การให้ยารักษาความดันโลหิตซึ่งเป็นการรักษาระยะยาว จะพิจารณาเริ่มยาหลังจากเกิด ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน ประมาณ 1-4 สัปดาห์ โดยเริ่มยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป 1.6 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตตํ่า (SBP < 100 mmHg , DBP < 70 mmHg) ให้รักษา ตามสาเหตุ 2. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก 2.1 SBP > 230 mmHg หรือ DBP > 140 mmHg ให้การรักษาโดย - Nitroprusside 0.25 -10 mg/kg/min ทางหลอดเลือดดำ� ไม่ควรให้ติดต่อกันเกิน 3 วัน หรือ - Nitroglycerine 5 mg ตามด้วย 1-4 mg/hr หรือ - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 mg/hr 2.2 SBP 180-230 mmHg หรือ DBP 105-140 mmHg ให้การรักษาโดย - captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง หรือ 44 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 45. - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 mg/hr - ไม่ควรใช้ยา Nicardipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เพราะไม่สามารถที่จะควบคุมขนาด และทำ�นายผลของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้หากเกิดภาวะความดัน โลหิตตํ่าตามมา การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองทำ�ได้โดย 1. ตรวจสุขภาพเป็นประจำ�ทุกปี เพือวัดความดันโลหิตและตรวจหาปัจจัยเสียง เช่น เบาหวาน ่ ่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือด รวมทั้งตรวจร่างกายเพื่อพิจารณาว่ามีความผิดปกติของหัวใจร่วมด้วย หรือไม่ - ปัจจัยเสียงของโรคหลอดเลือดสมองทีสามารถป้องกันและแก้ไขได้ เช่น ความดันโลหิตสูง ่ ่ เบาหวาน โรคหัวใจ ไขมันในเลือดสูง ความอ้วนการสูบบุหรี่ - ปัจจัยเสียงของโรคหลอดเลือดสมองทีไม่สามารถควบคุมและแก้ไขได้ เช่น อายุ เชือชาติ ่ ่ ้ 2. งดสูบบุหรี่ 3. งดดื่มสุรา 4. ออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ 5. ควรลดนํ้าหนัก หากมีภาวะนํ้าหนักเกิน หรือโรคอ้วน 6. ผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองแล้ว จะมีโอกาสเป็นซํ้าได้สูงกว่าคนปกติ ควรพบแพทย์และ รับประทานยาอย่างสมํ่าเสมอ และไม่หยุดยาเอง 7. หากมีอาการทีสงสัยว่าอาจเกิดโรคหลอดเลือดสมองดังกล่าวข้างต้น ให้รบไปพบแพทย์ทนที ่ ี ั 8. หากมีความดันโลหิตสูงแล้ว ควรควบคุมความดันโลหิตดังนี้ 8.1 ผู้ป่วยทั่วไป ค่าความดันโลหิตควรน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท 8.2 ผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย และผู้ป่วยหลังเป็นอัมพาต/อัมพฤกษ์ ค่าความดันโลหิต ควรน้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 45
  • 46. ตารางที่ 1 Glasgow coma scale Sign GCS Score Eye opening Verbal response Motor response Best total score Spontaneous To command To pain None Oriented Confused, disoriented nappropriate words Incomprehensible sounds None Obeys commands Localizes pain Withdraws to pain Decorticate posture Decerebrate posture None 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15 46 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 47. ตารางที่ 2. National Institutes of Health Stroke Scale Tested Item Title Responses and Scores 1A Level of consciousness 0—alert, 1—drowsy, 2—obtu nded, 3—coma/unresponsive 1B Orientation questions (2) 1C Response to commands (2) 2 Gaze 3 Visual fields 4 Facial movement 0—answers both correctly, 1—answers one correctly, 2—answers neither correctly 0—normal , 1—minor facial weakness 2—partial facial weakness, 3—complete unilateral palsy 5 Motor function (arm) a. Left, b. Right 0—no drift, 1—drift before 5 seconds 2—falls before 10 seconds, 3—no effort against gravity 4—no movement 0—performs both tasks correctly, 1—performs one task correctly 2—performs neither 0—normal horizontal movements, 1—partial gaze palsy 2—complete gaze palsy 0—no visual field defect, 1—partial hemianopia 2—complete hemianopia, 3—bilateral hemianopia คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 47
  • 48. Tested Item Title 6 Motor function (leg) a. Left, b. Right Responses and Scores 7 Limb ataxia 0—no ataxia, 1—ataxia in 1 limb, 2—ataxia in 2 limbs 8 Sensory 0—no sensory loss, 1—mild sensory loss, 2—severe sensory loss 9 Language 0—normal, 1—mild aphasia, 2—severe aphasia 3—mute or global aphasia 10 Articulation 0—normal, 1—mild dysarthria, 2—severe dysarthria 11 Extinction or inattention 0—absent, 1—mild (loss 1 sensory modality) 2—severe (loss 2 modalities) 48 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 0—no drift, 1—drift before 5 seconds 2—falls before 5 seconds, 3—no effort against gravity 4—no movement
  • 49. รูปที่ 1 Cerebral infarction (CT scan) รูปที่ 2 Chronic subcortical ischemia (MRI) คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 49
  • 50. รูปที่ 3 Subarachnoid hemorrhage (CT scan) รูปที่ 4 Intracerebral hemorrhage (CT scan) 50 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 51. แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่สงสัยโรคหลอดเลือดทางสมอง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 51
  • 52. เอกสารอ้างอิง 1. The JNC 7 Report.The Seventh Report of the joint National committee on Prevent, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289: 2560-2572 2. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคม ความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย 3. Thai Hypertension Society: Guideline in the Treatment of Hypertension 2008 4. Guidelines. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeon Society of Hypertension (ESH) and of The Europeon Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2007;1105-1187 5. Clinical practice guidelines for ischemic stroke. The neurological society of Thailand 2007. 6. Clinical practice guidelines for hemorrhagic stroke. The neurological society of Thailand 2007 7. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007; 38:1655. 8. Vaughan, CJ, Delanty, N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411. 52 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 53. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงทางโรคไต อุดม ไกรฤทธิชัย พบ. ความดันโลหิตสูงกับโรคไตจะมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิด โดยผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง เป็นเวลานานจะทำ�ให้ไตเสื่อมได้ ในขณะที่ผู้ป่วยโรคไตจะทำ�ให้เกิดความดันโลหิตสูงได้ ดังนั้นสามารถ แบ่งผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงและโรคไตร่วมกันออกได้เป็นสองกลุ่ม คือ 1. ผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง (Essential hypertension) จะมีผลทำ�ให้ไตเสื่อมได้ โดยเรียกกลุ่มนี้ว่า Hypertensive nephrosclerosis จะพบได้ชัดเจนในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง ที่ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม 2. ผู้ป่วยโรคไต (Kidney disease) จะพบความดันโลหิตสูงร่วมตามมาได้บ่อยมาก เช่น Acute glomerulonephritis, Renal artery stenosis และ Chronic kidney disease เป็นต้น ผู้ป่วยที่มาด้วยความดันโลหิตสูงร่วมกับปัญหาทางไตจำ�เป็นต้องวินิจฉับแยกโรคทั้งสองกลุ่ม ออกจากกั น เพราะวิ ธี ก ารรั ก ษาแตกต่ า งกั น ในบทความนี้ จ ะกล่ า วถึ ง เฉพาะกรณี ที่ ห นึ่ ง เท่ า นั้ น คือผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง (Essential hypertension) มีผลทำ�ให้หน้าที่ไตเสื่อมลงตามมา เพราะ พบได้บ่อยกว่าและเกิดปัญหาในระยะสั้นและระยะยาวได้ เช่น ในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูงแม้ได้รับ การควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยูในเกณฑ์ < 140/90 mmHg พบว่าสามารถตรวจพบความผิดปกติทไต ่ ี่ 1 (Renal arteriosclerosis) ได้เมื่อทำ� autopsy รวมทั้งถ้าสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดีจะช่วย ชะลอการเสื่อมของไตได้2 โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาโรคความดันโลหิตด้วยยาที่เหมาะสม ตั้งแต่ระยะแรกๆ จะมีผลต่อหน้าที่ไตน้อยมาก3 หรืออาจทำ�ให้หน้าที่ไตดีขึ้นได้4 ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดกับไต (Hypertensive nephrosclerosis) สามารถแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม คือ 1. Malignant hypertensive nephrosclerosis เป็นภาวะแทรกซ้อนของไตที่เกิดจากความดันโลหิตที่สูงมากในช่วงเวลาสั้นๆ (Malignant hypertension) 1.1 อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมีอาการของ Malignant hypertension (เช่น อาการปวดหัว, blurred vision, dizziness, confusion, encephalophathy) ร่วมกับอาการไตวาย (เช่น บวมขาหรือนํ้าเกิน, ปัสสาวะ ออกน้อยลง) การตรวจร่างกายที่สำ�คัญมักพบความผิดปกติของตา (Hypertensive retinopathy เช่น retinal hemorrhages, exudates และ papilledema) การตรวจห้องปฏิบัติการพบหน้าที่ไต ลดลง (ระดับ serum creatinine สูงขึ้นกว่าปกติ) ร่วมกับตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดแดงและโปรตีน คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 53
  • 54. ในปัสสาวะได้ การตรวจขนาดไตพบมีขนาดปกติ ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาความดันโลหิตที่สูงมาก ที่เหมาะสมและลดลงรวดเร็วเพียงพอมักจะทำ�ให้ serum creatinine และผลการตรวจปัสสาวะ กลับมาปกติได้ในภายหลัง 1.2 กลไกของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของไต ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นอย่างมากและรวดเร็วจะทำ�ลายผนังเส้นเลือด ทำ�ให้เส้นเลือดแคบลง ทำ�ให้เกิด vascular necrosis และ glomerular ischemia 1.3 การวินิจฉัยแยกโรค Malignant hypertensive nephrosclerosis ต้องวินิจฉัยแยกจากผู้ป่วยโรคไตบางโรค เช่น Acute glomerulonephritis จะมีความดันโลหิตสูงร่วมกับความผิดปกติของปัสสาวะ ส่วนใหญ่จะพบ เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างหลากหลาย (telescopic red blood cell หรือ red blood cell cast) โปรตีน ในปัสสาวะจำ�นวนมาก และหน้าทีไตทีลดลง แต่ผปวยกลุมนีมกมีอายุไม่มาก ไม่มประวัตความดันโลหิตสูง ่ ่ ู้ ่ ่ ้ ั ี ิ มาก่อนแต่จะมีอาการร่วมของโรคปรากฏให้เห็น เช่น โรค Post-infectious glomerulonephritis จะการติดเชื้อทางเดินหายใจตอนบนหรือผิวหนังตามมาด้วยอาการบวมและความดันโลหิตสูง เป็นต้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีความดันโลหิตสูงแต่ไม่ถึงระดับ Malignant hypertension แต่อาจมีบางรายสูงมาก ได้เช่นกัน ถ้าลดความดันโลหิตได้จะไม่ทำ�ให้ serum creatinine และผลการตรวจปัสสาวะกลับมาปกติ 1.4 การรักษาและการดำ�เนินโรค การรักษาที่เหมาะสม คือ การลดความดันโลหิตลงมาอย่างรวดเร็ว (ตามขั้นตอนในบทที่ห้า Hypertensive crisis) พบว่าสามารถลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทางไตได้ แต่ถาได้รบการรักษา ้ ั ช้าจะทำ�ให้ผปวยบางรายเกิดไตวายเฉียบพลันจนต้องล้างไต ซึงถ้าได้รบการรักษาทีเ่ หมาะสมพบว่าผูปวย ู้ ่ ่ ั ้ ่ ส่วนใหญ่จะมีไตกลับมาเป็นปกติได้ 1.5 การป้องกัน ผูปวยภาวะความดันโลหิตสูงควรมารับการรักษากับแพทย์อย่างสมําเสมอ ทังการปรับพฤติกรรม ้ ่ ่ ้ อาหาร ปัจจัยเสี่ยงและยาให้เหมาะสม (ตามบทการรักษาในหนังสือนี้) ถ้าพบอาการผิดปกติดังกล่าวข้าง ต้นต้องรีบมาพบแพทย์ทันที 2. Benign hypertensive nephrosclerosis เป็นภาวะแทรกซ้อนของไตที่เกิดจากความดันโลหิตสูงมาเป็นระยะเวลานาน 2.1 อาการ อาการแสดง ผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูงมาเป็นระยะเวลานาน มักมีการเสื่อมของอวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น Retinopathy หรือ Left ventricular hypertrophy โดยจะพบการเสื่อมของไตมากขึ้นตามลำ�ดับ โดยพบการบวม ปัสสาวะออกน้อยลง มีการเพิ่มขึ้นของ serum creatinine และไข่ขาวในปัสสาวะ มากขึ้น5 การตรวจขนาดไตพบมีขนาดเล็กลงทั้งสองข้าง โดยเฉพาะถ้าไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะมี การเสื่อมของไตมากขึ้นจนในที่สุดกลายเป็นไตวายระยะสุดท้าย (End-stage renal disease) ซึ่งผู้ป่วย ในระยะนี้จะมีอาการบวมขาและตัว เหนื่อยหอบ สับสน ชัก ไม่รู้สึกตัวและเสียชีวิตในที่สุด 54 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 55. การตรวจทางคลินิกที่แสดงการเปลี่ยนแปลงของไตในระยะแรก คือ การตรวจพบไข่ขาว ในปัสสาวะจำ�นวนมากกว่าปกติเล็กน้อย (microalbuminuria) ซึงพบว่าเป็นตัวบ่งชีถงอัตราการเสียชีวต ่ ้ึ ิ ของระบบหัวใจหลอดเลือดในผูปวยภาวะความดันโลหิตสูง โดยเกณฑ์ในการวินจฉัย microalbuminuria ้ ่ ิ ได้แก่ อัตราการขับ (excretion rate) เท่ากับ 20-200 ไมโครกรัม/นาที หรือ urine albumin/ creatinine เท่ากับ 30-300 มก./กรัม; หรือใช้แถบจุมตรวจปัสสาวะเพือกรองหา microalbuminuria เช่น Micral-test ่ ่ 2.2 กลไกของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของไต ความดันโลหิตสูงจะมีผลทำ�ให้เกิดเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดทำ�ให้ขนาดรูของหลอดเลือดตีบ เล็กลงมีผลทำ�ให้ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านไตลดลง6 จนเกิดการขาดเลือดของหน่วยกรองในไต (nephron) ทำ�ให้หน่วยกรองในไตเสื่อมและลดลงจนทำ�ให้ไตมีขนาดเล็กลงและเกิดไตวายในที่สุด7-8 2.3 การวินิจฉัยแยกโรค Benign hypertensive nephrosclerosis ต้องทำ�การวินิจฉัยแยกโรคไตเรื้อรังอื่นๆ ซึ่งมัก มีประวัติเกี่ยวโรคไตเรื้อรัง เช่น ปัสสาวะเป็นฟองหรือเป็นเลือด (Chronic glomerulonephritis หรือ Nephrotic syndrome), นิ่วในทางเดินปัสสาวะ, โรคไตทางกรรมพันธุ์ (Polycystic disease) เป็นต้น 2.4 การรักษาและดำ�เนินโรค การรักษาจะต้องคำ�นึงถึงระดับความดันโลหิตทีเ่ หมาะสมเพือลดการเสือมของไต (BP< 130/80 ่ ่ mmHg) และชนิดของยาลดความดันโลหิต (ACEI หรือ ARB)9-10 การดำ�เนินโรคของ Benign hypertensive nephrosclerosis ค่อนข้างดีโดยเฉพาะเมือควบคุม ่ ระดับความดันโลหิตได้ ซึงจะมีโอกาสทีเ่ กิดไตวายระยะสุดท้ายไม่มากนัก เช่น จากรายงาน Multiple Risk ่ Factor Intervention Trial (MRFIT) ที่ศึกษาประชากรเพศชาย 322,000 ราย ติดตามนาน 16 ปีเพื่อ ดูโอกาสเกิดไตวายระยะสุดท้าย พบว่าประชากรกลุ่ม mild hypertension จะมีโอกาสเกิดไตวายระยะ สุดท้ายเพียง 0.34% (ใน 16 ปี)11 โดยกลุ่มประชากรที่ควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ได้จะทำ�ให้ไตเสื่อม มากขึ้นเมื่อเทียบกับประชากรที่ควบคุมความดันโลหิตได้ นั้นคือโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดไตวายระยะสุดท้าย ในประชากรกลุ่ม high normal BP, mild hypertension, moderate hypertension severe และ hypertension จะมีโอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.9, 3.1, 6.0 และ11.2 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับประชากรที่มี ความดันปกติ (BP <120/<80 mmhg)12 ซึ่งสอดคล้องกับรายงานของ Third National Health and Nutrition Examination Survey ในชาวอเมริกันประเมินว่ามีผู้ป่วย 5.6 ล้านคนที่หน้าที่ไตเสื่อมลง สัมพันธ์กับระดับความดันโลหิตที่ควบคุมไม่ได้13 สิ่ ง ที่ ค วรระมั ด ระวั ง ในการรั ก ษาความดั น โลหิ ต สู ง คื อ อาจมี ผ ลทำ � ให้ เ กิ ด หน้ า ที่ ไ ตลด ลงหรือไตวายได้ซึ่งพบว่าจะสัมพันธ์กับการลดลงของระดับความดันโลหิตมากกว่า 25 mmhg 14, การใช้ยา ACEI หรือ ARB ลดความดันลงอย่างรวดเร็วหรือมีภาวะแดงที่ไตตีบสองข้าง (bilateral renal artery stenosis)15, การขาดนํ้า (volume depletion) ซึ่งมักเกิดจากได้รับยาขับปัสสาวะมากเกินไป, การใช้ยา non-steroidal anti-inflammatory drugs ดังนั้นควรระมัดระวังการลดความดันโลหิต ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 55
  • 56. แนวทางการรักษาความดันโลหิตในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตเพื่อป้องกันการเสื่อมของไต หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาหน้าที่ไตลดลงแล้ว คือ 2.4.1 เนื่องจากการลดความดันโลหิตลงเร็วเกินไปทำ�ให้เกิดการเสื่อมของหน้าที่ไต ดังนั้น ควรลดระดับความดันโลหิตลงช้าๆ โดยการปรับยาความดันโลหิตขึนช้าๆ จนได้ระดับ ้ ความดันโลหิตที่เหมาะสม (<130/80 mmhg) 2.4.2 ควรมีการตรวจระดับ serum creatinine เป็นระยะตลอดการรักษา โดยเฉพาะ เมื่อใช้ยา ACEI หรือ ARB ควรมีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะทำ�ให้หน้าที่ไตลดลง ได้มากกว่ายาชนิดอื่น16-17 ควรนำ�ระดับ serum creatinine ไปคำ�นวณหาหน้าที่ ไตตามสูตรหา creatinine clearance (CCr)18 หรือ MDRD19 ในบทนี้ขอแนะนำ� การหา CCr (หน่วยเป็น ml/min) เพราะง่ายในการคำ�นวณและนำ�ไปใช้ CCr = (140 – อายุ หน่วยเป็นปี) x นํ้าหนักตัว หน่วยเป็นปี) x (0.8 ในกรณีเป็นเพศหญิง) 72 x (serum creatinine หน่วยเป็น mg/dl) ภายหลังได้รบยาลดความดันโลหิตชนิด ACEI หรือ ARB ควรมีการติดตามหน้าทีไตและ serum ั ่ potassium อย่างใกล้ชิด เพราะ ACEI หรือ ARB จะทำ�ให้หน้าที่ไตลดลงได้และเกิด Hyperkalemia ได้ โดยปกติจะยอมให้หน้าที่ไตลดลงไม่เกิน 30% ภายในระยะเวลา 4 เดือนรวมทั้งรักษาระดับ serum potassium ไม่ควรเกิน 5.5 mEq/L การป้องกัน ผู้ ป่ ว ยภาวะความดั น โลหิ ต สู ง ควรมารั บ การรั ก ษากั บ แพทย์ อ ย่ า งสมํ่ า เสมอ มี ก ารปรั บ พฤติกรรม อาหาร (เช่น การควบคุมเกลือ) ปัจจัยเสี่ยง (เช่น การสูบบุหรี่) และยาให้เหมาะสม (ตามบทการรั ก ษาในหนั ง สื อ นี้ ) โดยรวมกั บ ครอบครั ว ในการดู แ ลให้ ไ ด้ ต ามเป้ า หมายที่ ต้ อ งการ ถ้าผู้ป่วยพบอาการผิดปกติจากความดันโลหิตสูงดังที่กล่าวมาข้างต้น ผู้ป่วยควรรีบมาพบแพทย์ทันที ส่วนการตรวจหา microalbuminuria อาจช่วยบอกการเสื่อมของไตและช่วยพยากรณ์อัตรา การเสียชีวิตของระบบหัวใจหลอดเลือดในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับการรักษา เคร่งครัดและใกล้ชิดมากขึ้น แต่การตรวจ microalbuminuria มีราคาแพงกว่าการตรวจปัสสาวะปกติ ดังนั้นการตรวจ microalbuminuria จึงขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาลนั้นๆ 56 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 57. เอกสารอ้างอิง 1. Ninomiya T, Kubo M, Doi Y, et al. Prehypertension increases the risk for renal arteriosclerosis in autopsies: the Hisayama Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2135. 2. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244. 3. Hall WD, Kusek JW, Kirk KA, et al. Short-term effects of blood pressure control and antihypertensive drug regimen on glomerular filtration rate: the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension Pilot Study. Am J Kidney Dis 1997; 29:720. 4. Morrone LF, Ramunni A, Fassianos E, et al. Nitrendipine and amlodipine mimic the acute effects of enalapril on renal haemodynamics and reduce glomerular hyperfiltration in patients with chronic kidney disease. J Hum Hypertens 2003; 17:487. 5. Mujais SK, Emmanouel DS, Kasinath BS, Spargo BH. Marked proteinuria in hypertensive nephrosclerosis. Am J Nephrol 1985; 5:190. 6. Zucchelli P, Zuccalà A. Primary hypertension--how does it cause renal failure? Nephrol Dial Transplant 1994; 9:223. 7. Harvey JM, Howie AJ, Lee SJ, et al. Renal biopsy findings in hypertensive patients with proteinuria. Lancet 1992; 340:1435. 8. Thadhani R, Pascual M, Nickeleit V, et al. Preliminary description of focal segmental glomerulosclerosis in patients with renovascular disease. Lancet 1996; 347:231. 9. Maki DD, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155:1073. 10. Mulrow CD, Townsend RR. Guiding lights for antihypertensive treatment in patients with nondiabetic chronic renal disease: proteinuria and blood pressure levels? Ann Intern Med 2003; 139:296. 11. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:13. 12. Madhavan S, Stockwell D, Cohen H, Alderman MH. Renal function during antihypertensive treatment. Lancet 1995; 345:749. 13. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2001; 161:1207. คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 57
  • 58. 14. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:960. 15. Hricik DE. Captopril-induced renal insufficiency and the role of sodium balance. Ann Intern Med 1985; 103:222. 16. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000; 160:685. 17. Toto RD, Mitchell HC, Lee HC, et al. Reversible renal insufficiency due to angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertensive nephrosclerosis. Ann Intern Med 1991; 115:513. 18. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31. 19. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461. 58 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 59. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านโรคหัวใจ พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. ความดันที่สูงมากจากภาวะความดันโลหิตสูงจะทำ�ลายผนังเส้นเลือดและอวัยวะอื่นๆ ถ้าหาก เราปล่อยให้ความดันโลหิตสูงโดยไม่ได้ควบคุมเป็นระยะเวลานานเท่าใด หลอดเลือดและอวัยวะต่างๆ จะ ยิ่งถูกทำ�ลายมากขึ้นเท่านั้น โดยภาวะเช่นนี้อาจทำ�ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ 2 กรณี ได้แก่ • กรณีที่ 1 ภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงโดยตรง ได้แก่ ภาวะหัวใจวายหรือหลอด เลือดในสมองแตก • กรณีที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดแดงตีบหรือตัน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน หรือ หลอดเลือดสมองตีบ หรือหลอดเลือดแดงที่ไตตีบ ความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้ควบคุมมาเป็นระยะเวลาหนึ่งจะเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านโรคหัวใจ ดังนี้ 1. ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว (Atherosclerosis) เป็นภาวะที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด จากการอักเสบเรื้อรังของเส้นเลือด ทำ�ให้ผนังหลอดเลือด ชันใน หนาตัวขึนเรือยๆ มีไขมันและหินปูนไปสะสมระหว่างหลอดเลือด การทำ�งาน ้ ้ ่ ของเยือบุผนังหลอดเลือดเสียไปหรือเสือมสภาพลง หลอดเลือดมีความยืดหยุนลดลง บริเวณพืนผิวภายใน ่ ่ ่ ้ ของหลอดเลือดทีมการสะสมของไขมันและสารอืนๆ ในผนังหลอดเลือด ทำ�ให้ผนังหลอดเลือดหนาขึนจน ่ี ่ ้ เกิดเป็นตะกรัน (plaque) คล้ายกับการเกิดสนิมขึ้นในท่อประปา จนในที่สุดทำ�ให้เกิดหลอดเลือดตีบตัน ภาวะนีสามารถเกิดขึนได้กบหลอดเลือดแดงทัวร่างกาย มีผลทำ�ให้เลือดไปเลียงอวัยวะทีส�คัญของร่างกาย ้ ้ ั ่ ้ ่ำ ไม่เพียงพอ เป็นสาเหตุทำ�ให้เกิดอาการของอวัยวะต่างๆ ขาดเลือดเกิดขึ้น ซึ่งผู้ป่วยอาจมีอาการหรือไม่มี อาการก็ได้ แต่ถ้าภาวะหลอดเลือดแข็งตัวเป็นมาก ก็จะทำ�ให้มีอาการของอวัยวะขาดเลือดเมื่อมีการใช้ งานมาก เช่น อาการเจ็บหน้าอกหลังจากออกกำ�ลังกาย หรืออาการปวดขาหลังจากเดินนานๆ ภาวะหลอด เลือดแดงแข็งตัว (Atherosclerosis) ยังทำ�ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจอื่นๆ อีกตามมา ซึ่งได้แก่ 1.1 โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เกิดจากการทีมตะกรัน (Atherosclerotic plaque) เกาะผนังหลอดเลือดโคโรนารี่ (coronary ่ี arteries) ทีไปเลียงหัวใจ ทำ�ให้ขดขวางการไหลของเลือด ตะกรันอาจจะค่อย ๆ สะสมเพิมขนาด จนทำ�ให้ ่ ้ ั ่ รูหลอดเลือดแดงตีบแคบลง ทำ�ให้ขดขวางการไหลของเลือด กล้ามเนือหัวใจส่วนทีหล่อเลียงโดยเส้นเลือด ั ้ ่ ้ ที่ตีบนี้จะมีเลือดและออกซิเจนมาเลี้ยงลดลง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 59
  • 60. อาการ แน่นหน้าอก (Angina pectoris) คล้ายมีของหนักทับหน้าอก บางครั้งคล้ายมีอะไร มาบีบรัด เจ็บใต้กระดูกด้านซ้าย อาจเจ็บร้าวถึงขากรรไกรและแขนซ้ายอาการเจ็บมักจะสัมพันธ์กับ การออกกำ�ลังกาย ยกของหนัก ภาวะเครียดจัด อาการเจ็บมักไม่เกิน 15-30 นาที และอมยาแล้วหายปวด พักแล้วอาการเจ็บจะหาย บางรายอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำ�เพาะ เช่น อาการเจ็บบริเวณไหล่ คอ ขากรรไกร หลัง หรือ อาจจะมีอาการปวดท้องโดยเฉพาะอาจจะเจ็บหน้าอกร้าวมาบริเวณลิ้นปี่ อาการอื่นๆ ที่พบร่วมกัน เช่น อาจจะมีอาการหายใจเหนื่อยหรือหอบ หายใจไม่ออก เหนื่ อ ยเวลาออกแรง นอนราบไม่ ไ ด้ หรื อ จะเรี ย กว่ า หั ว ใจวายก็ ไ ด้ หรื อ อาจมี อ าการเวี ย นศี ร ษะ หน้ามืดจะเป็นลม หรือหมดสติเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ คลื่นไส้อาเจียน เหงื่อออก จุดมุ่งหมายของการรักษา คือ ทำ�ให้อาการ เจ็บแน่นหน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด AMI หรือ reinfarction และป้องกันการเกิด sudden cardiac death หลักการรักษามีดังนี้ 1. การดูแลรักษาทั่วไป: Bed rest, oxygen therapy, sedation และ analgesic drug เช่น morphine รวมถึงการ correct precipitating factors เช่น anemia, infection, arrhythmia, thyrotoxicosis เป็นต้น 2. ยาที่ใช้รักษาแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลักๆ คือ 2.1 Anti-ischemic drugs: Nitrates (ตารางที่ 1), BetablockersBeta blockers (ตารางที่ 2), Calcium- blockers (ตารางที่ 3) 2.2 Antiplatelets (Aspirin , Ticlopidine , Clopidogrel ) - Aspirin: โดยใช้ขนาด 160-325 มก.ในครั้งแรก หลังจากนั้นสามารถลดขนาด ลงเหลือ 75-325 มก.ต่อวัน - Ticlopidine: แนะนำ � ให้ ย าตั ว นี้ ใ นกรณี ที่ มี ข้ อ ห้ า มในการใช้ aspirin โดยใช้ ticlopidine ในขนาด 250 มก. วันละ 2 ครั้งแทน ผลข้างเคียงที่ส�คัญ คือ เกิด ำ neutropenia และ thrombocytopenia ประมาณร้อยละ 1 ดังนั้นหลัง จากเริ่ม ให้ยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทุก 2 สัปดาห์ในระยะแรก สำ�หรับ thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) พบได้น้อย คือ 0.02% - Clopidogrel: แนะนำ�ให้ใช้ clopidogrel ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ aspirin ขนาดที่ให้คือ clopidogrel 300 มก. ในครั้งแรก และตามด้วยขนาด 75 มก.ต่อวัน Clopidogrel มีข้อดีกว่า ticlopidine ในแง่ของระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่เร็วกว่า โดยเริ่มเห็นผลหลังจาก loading dose ไปประมาณ 2 ชั่วโมง และผลข้างเคียงที่ สำ�คัญน้อยกว่า คือ มี neutropenia แค่ 0.1% ส่วน TTP เกิดน้อยมาก คือ 0.0004% 60 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 61. 2.3 Anticoagulants: ได้แก่ unfractionated heparin (UFH) และ Low-molecular-weight heparin (LMWH) 3. การเปิดเส้นเลือดที่ตีบ โดย mechanical revascularization ซึ่งเป็นแนวทางการรักษา นอกเหนือจากการใช้ยา คือ การซ่อมแซมหลอดเลือดที่อุดตันโดยตรง เริ่มโดยการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งทำ�ใหัเห็น coronary anatomy และตำ�แหน่งที่ตีบแคบ และทำ�การขยายหลอดเลือดที่อุดตันโดยใส่ balloon ขยายหลอดเลือดอีกทั้งสามารถใส่ขดลวด (stent) เข้าไปคํ้าเส้นเลือดเพื่อลด acute closure และการอุดตันซํ้า (restenosis) ตารางที่ 1: รูปแบบและขนาดของยากลุ่ม Nitroglycerin and Nitrates Compound Route Nitroglycerin Sublingual tablets Spray Ointment Dose 0.3–0.6 mg up to 1.5 mg 0.4 mg as needed 2% 6 × 6 in., 15 × 15 cm 7.5–40 mg 0.2–0.8 mg/h every 12 h Duration of Effect 1/2min Similar to sublingual tablets Effect up to 7 h 8–12 h during intermittent therapy 4–8 h Oral sustained release 2.5 mg–13 mg 3–5 h 1–3 mg 3 times daily Buccal Isosorbide Tolerance in 7–8 h 5–200 mg/min Intravenous Dinitrate Up to 60 min 2.5–15 mg Sublingual 5–80 mg, 2–3 times daily Up to 8 h Oral 2–3 min 1.25 mg daily Spray 1/2 h 5 mg Chewable Up to 8 h 40 mg 1–2 daily Oral slow release Tolerance in 7–8 h 1.25–5.0 mg/h Intravenous Isosorbide Not effective 100 mg/24 h Ointment Mononitrate 12–24 h 20 mg twice daily Oral Pentaerythritol Tetranitrate 60–240 mg once daily Erythritol Not known 10 mg as needed Sublingual Not known 5–10 mg as needed Sublingual Tetranitrate 10–30 3 times daily Not known Oral Transdermal Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197. คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 61
  • 62. ตารางที่ 2: ชนิดและขนาดของ Beta -– blockers Drugs Selectivity Partial Agonist Activity Usual Dose for Angina Propranolol N Propranolol Metoprolol Metoprolol Atenolol Atenolol Nadolol Timolol Nadolol Acebutolol Timolol Betaxolol Acebutolol Bisoprolol Esmolol (intravenous) Betaxolol Labetalol* N Bisoprolol Pindolol one None N ß1 1 N 1 ß1None N None None N None1 Y 1 N ß1 1 N ß1 1 N ß1 one None Y Esmolol (intravenous) ß1 None Labetalol* None Pindolol No No 2 o No o No o No o No es 2 o Yes o No o NoYes 2 es 2 No Yes Yes 0–80 mg twice daily 20–80 mg twice daily 50–200 mg twice daily 50–200 mg twice 50–200 mg/day daily 50–200 mg/day 40–80 mg/day 10 mg twice daily 40–80 mg/day 00–600 mg twice daily 10 mg twice daily 10–20 mg/day 200–600 mg 10 mg/day twice daily 50– 10–20 mg/day 00–600 mg twice daily 10 mg/day .5–7.5 mg 3 times daily 50–300 μg/kg/min 200–600 mg twice daily 2.5–7.5 mg 3 times daily Labetalol is a combined alpha- and B-blocker. Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197. ตารางที่ 3: ชนิดและขนาดของ Calcium-channel blockers Drugs Dihydropyridines Nifedipine Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine Nisoldipine Nitrendipine Miscellaneous Bepridil Diltiazem Verapamil Usual Dose Immediate release: 30–90 mg daily orally Slow release: 30–180 mg orally 5–10 mg qd 5–10 mg qd 2.5–10 mg bid 20–40 mg tid 20–40 mg qd 20 mg qd or bid 200–400 mg qd Immediate release: 30–80 mg 4 times daily Slow release: 120–320 mg qd Immediate release: 80–160 mg tid Slow release: 120–480 mg qd Duration of Action Side Effects Short Hypotension, dizziness, flushing, nausea, constipation, edema Long Long Medium Short Short Medium Headache, edema Headache, edema Headache, fatigue Headache, dizziness, flushing, edema Similar to nifedipine Similar to nifedipine Long Arrhythmias, dizziness, nausea Hypotension, dizziness, flushing, bradycardia, edema Short Long Short Long Hypotension, myocardial depression, heart failure, edema, bradycardia Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197. 62 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 63. 1.2 หัวใจวายเฉียบพลัน หรือ Heart Attack Heart Attack คือภาวะที่มีอาการหัวใจวาย หรือเสียชีวิตอย่างปัจจุบันทันด่วน ส่วนใหญ่ เนื่องจากหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจเกิดการอุดตันอย่างเฉียบพลัน ภาวะนี้เกิดจากการฉีกขาดหรือเกิด การปริแยกหรือการแตกของตะกรัน (atherosclerotic plaque rupture) ที่เกาะที่ผนังหลอดเลือด โคโรนารี่ ซึ่งจะตามมาด้วยการเกาะของเกล็ดเลือด กระตุ้นให้เกิดกลไกการสร้างลิ่มเลือด ส่งผลให้เกิด ก้อนเลือดอุดตันภายในหลอดเลือดโดยเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจส่วนที่เลี้ยงด้วยเส้นเลือดที่ตันนี้จึง ขาดเลือด ขาดออกซิเจน เกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจส่วนนั้นเกิดขึ้นทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจวาย หรือเกิดการเต้นของหัวใจ ผิดจังหวะอย่างรุนแรง หรือหัวใจหยุดเต้นได้นำ�ไปสู่การเสียชีวิตโดยกะทันหัน สิ่งที่อาจจะมากระตุ้นทำ�ให้เกิดการปริแยกของตะกรัน เช่น การออกกำ�ลังกายมากเกินไป มีความเครียดมาก โกรธหรือเสียใจมากๆ และมักจะพบได้บอยในช่วงตืนนอน นอกจากนียงเชือว่าเชือโรค ่ ่ ้ั ่ ้ บางชนิดก็ทำ�ให้เกิดการอักเสบของ plaque ขึ้นได้ อาการ ในภาวะเส้นเลือดหัวใจอุดตั น ผู้ ป่ ว ยจะมี อ าการเจ็ บ แน่ น ที่ ห น้ า อกอย่ า งรุ น แรง ลักษณะเป็นอาการเจ็บแน่นๆ คล้ายมีของหนักทับหน้าอก หรือมีอะไรมาบีบรัด เจ็บใต้กระดูกด้านซ้าย อาจเจ็บร้าวถึงขากรรไกรและแขนซ้าย อาการเจ็บมักจะนานกว่า 30 นาที และอมยาหรือพักแล้วอาการเจ็บ ก็ไม่หายไป อาจมีอาการใจสั่น เวียนศรีษะ หน้ามืดจะเป็นลม คลื่นไส้อาเจียน และเหงื่อแตกตัวเย็น ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเสียชีวิตเฉียบพลันได้ การรักษา (ตามการรักษาในภาวะฉุกเฉิน) การป้องกันภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ในเบื้องต้นคือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำ�เนินชีวิต ให้มการเคลือนไหวร่างกายอย่างเหมาะสม หมันออกกำ�ลังกายอย่างสมําเสมออย่างน้อย 2-3 ครัง/สัปดาห์ ี ่ ่ ่ ้ สำ�หรับการเดิน ต้องเดินติดต่อกันไปเรื่อยๆ อย่างน้อย 30 นาที เดินให้เร็ว ก้าวขายาวๆ แกว่งแขน และ ควรเดินให้ได้ สัปดาห์ละ 3-5 ครั้ง กรณีผู้ที่มีปัญหาหลอดเลือดหัวใจตีบตันควรปรึกษาแพทย์ และ ช่วงแรกควรออกกำ�ลังกายภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด ควรผ่อนคลายความเครียด เช่น การสร้างจินตภาพ การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ การพบปะผู้คนการเข้ากลุ่มพูดคุยเพื่อปรึกษาและให้ กำ�ลังใจหลีกเลียงการใช้ชีวิตประจำ�วันที่นั่งอยู่กับที่เป็นระยะเวลายาวนาน ควบคุมระดับความดันโลหิต ให้เหมาะสม ควบคุมโรคประจำ �ตัวอื่นๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง งดการสูบบุหรี่ งดแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการบริโภคอาหารที่มีแป้งและไขมันสูง ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีคุณสมบัติ ทำ�ให้ นํ้าตาลในเลือดสูง (high glycemic index) เช่น ข้าวขาว ขนมปังขาว ข้าวเหนียว ทุเรียน ลำ�ไย ทองหยิ บ ทองหยอด ฝอยทอง ขนมหม้ อ แกง ควรเลื อ กรั บ ประทานคาร์ โ บไฮเดรตที่ มี ก ากใยสู ง มีส่วนประกอบของนํ้าตาลโมเลกุลเดี่ยวตํ่า (low glycemic index) เช่น ข้าวกล้อง ถั่วเหลือง วุ้นเส้น ส้ม กล้วย มะละกอ พุทรา แอปเปิ้ล ฝรั่ง งดเครื่องดื่มที่หวานจัด นํ้าอัดลม และเลือกบริโภคอาหาร ที่มีไขมันตํ่า โดยไขมันที่รับประทานควรมีส่วนประกอบของกรดไขมันไม่อิ่มตัวตำ�แหน่งเดียวเป็นหลัก คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 63
  • 64. หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำ�ให้คอเลสเตอรอลในเลือดสูงโดยจำ�กัดกรดไขมันอิ่มตัวให้น้อยกว่า ร้อยละ 7 และ คอเลสเตอรอลในอาหารให้น้อยกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ต้องหลีกเลี่ยงอาหารที่มีคอเลสเตอรอลสูง เช่น เนย ไข่เป็ด เครื่องในสัตว์ อาหารทะเล เช่น ปลาหมึกตัวใหญ่ หรือปลาหมึกกล้วย กุ้ง และอาหาร ที่มีกรดไขมันอิ่มตัวสูง ได้แก่ กะทิ นํ้ามันมะพร้าว นํ้ามันปาล์ม และกรดไขมันไม่อิ่มตัวที่ถูกดัดแปลง (trans –fatty acid) ที่พบมากในอาหารที่ทอดด้วยนํ้ามันพืชที่ใช้ซํ้าหลายๆ ครั้ง เช่น ทอดมัน กล้วยทอด มันฝรั่งทอด ปลาท่องโก๋ ควรเพิ่มการบริโภคอาหารที่มีพวกผัก ผลไม้ อาหารกลุ่มธัญพืช และกากใยอาหารชนิดละลายนํ้าได้ ให้มากเพียงพอทุกวัน ซึ่งเป็นแหล่งวิตามินและสารต้านอนุมูล อิสระมากมาย รวมถึงสามารถช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือด ป้องกันภาวะท้องผูกได้และลด การเกิดมะเร็งลำ�ไส้ อีกทั้งไม่ควรรับประทานอาหารและผลไม้ที่มีรสหวานจัดหรือเค็มจัด รักษานํ้าหนัก ให้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน โดยให้มีอัตราส่วนของเส้นรอบเอวต่อสะโพกให้ตํ่ากว่า 1 (ควบคุมไขมัน หน้าท้อง)รวมทั้งไปตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาลเป็นประจำ�ทุกๆ 6 เดือน การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นเพื่อค้นหาผู้ที่มีโรคหลอดเลือดแดงแข็ง การตรวจด้วยวิธี ABI (Ankle – Brachial Index) เป็นการตรวจวัดความดันโลหิตของแขน และขาทั้ง 2 ข้าง และนำ�ความดันโลหิตของขามาเปรียบเทียบกับความดันโลหิตของแขน จะได้ตัวเลข ออกมาเป็น Index ซึ่งคนปกติจะมี Index ตํ่ากว่า 0.9 – 1.3 ถ้าความดันโลหิตของขาน้อยกว่าความ ดันโลหิตของแขน หรือ Index ตํ่ากว่า 0.9 แสดงว่ามีการตีบตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงขาไม่ว่าจะมี อาการหรือไม่กตาม และบุคคลเหล่านีจะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองมากกว่า ็ ้ คนทั่วไป จึงมีความจำ�เป็นต้องดำ�เนินการป้องกันมิให้เกิดโรคเหล่านี้ขึ้นในอนาคต การป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เหมือนกับการป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง การดูแลทั่วๆ ไปในผู้ที่มีภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ • ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ angina pectoris ควรจะได้รับการตรวจโดยการวิ่ง สายพาน หรือการตรวจจำ�เพาะอืนๆ ทีเ่ หมาะสม (เช่น การฉีดสีเพือดูหลอดเลือดโคโรนารี)่ เพือการวินจฉัย ่ ่ ่ ิ ที่แน่ชัด • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจ (ดังที่กล่าวไปแล้วในหัวข้อ การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ) • ควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ • เปลี่ยนแปลงการดำ�เนินกิจวัตรบางอย่างเช่น เลิกสูบบุหรี่ ลดปริมาณไขมันในอาหาร ควบคุมนํ้าหนักตัว • รับประทานยาโดยเคร่งครัด พกยาอมใต้ลิ้น หรือ spray ติดตัวเผื่อได้ใช้ทันที • ผู้ที่มีอาการเจ็บหน้าอกหากพักแล้วไม่หาย หรืออมยาใต้ลิ้นแล้วไม่หายปวดใน 5 นาทีจะ ต้องรีบเข้าโรงพยาบาลทันที 64 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 65. การป้องกันการเกิดหัวใจวายเฉียบพลัน หรือ Heart Attack เหมือนกับการป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง จุ ด ประสงค์ ใ นการดู แ ลป้ อ งกั น ก็ เ พื่ อ ลดการสะสมของไขมั น ในผนั ง หลอดเลื อ ด หรื อ ลดการเกิดตะกรัน (plaque) และลดการอักเสบหรือการป้องกันการปริแยกของตะกรัน (plaque) นันเอง ่ การลดการสะสมของตะกรัน (plaque) ทำ�ได้โดยการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่จะทำ�ให้เกิด หลอดเลือดอุดตัน หยุดสูบบุหรี่ ลดไขมันในเลือด ควบคุมความดันโลหิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี ความดันโลหิตสูง ควบคุมระดับนําตาลในเลือด ในผูปวยทีเป็นเบาหวาน นอกจากนี้ ปัจจุบนยังพบว่าการ ้ ้ ่ ่ ั ลดความอ้วนก็สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้ด้วยเช่นกัน ส่ ว นการป้ อ งกั น การปริ แ ยกของตะกรั น (plaque) คื อ การควบคุ ม สิ่ ง กระตุ้ น ต่ า งๆ ที่กล่าวมาแล้ว และการใช้ยาบางชนิด ซึ่งมีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการเกิด Heart Attack ได้แก่ การให้ยาต้านเกร็ดเลือด ยาลดไขมันและยาลดความดันโลหิต เป็นต้น การดูแลผู้ที่มีภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน หรือ Heart Attack เมื่อเกิด Heart Attack ควรทำ�อย่างไร ข้อปฏิบัติที่ดีที่สุดในขณะที่เกิด Heart Attack คือไปถึงโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด งดอาหารและ นํ้าดื่ม และนำ�ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันไปด้วย เนื่ อ งจากการรั ก ษาที่ ดี ที่ สุ ด ของภาวะนี้ คื อ การเปิ ด หลอดเลื อ ดโคโรนารี่ หรื อ ละลาย ก้ อ นเลื อ ดที่ อุ ด ตั น ออก ซึ่ ง ควรจะทำ� ให้ เร็ ว ที่ สุ ด หากสามารถเปิ ด หลอดเลื อ ดที่ อุ ด ตั น ออกได้ เร็ ว โดยเฉพาะภายใน 6-12 ชั่วโมงแรกหลังจากที่มีอาการเจ็บหน้าอก จะทำ�ให้กล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย น้อยลง และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยลง รวมทั้งอัตราการรอดชีวิตก็จะสูงขึ้น คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 65
  • 66. 2. หัวใจล้มเหลว ( Heart Failure ) ภาวะหัวใจล้มเหลว ( Heart Failure) หมายถึงภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยง ส่วนต่างๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ซึ่งเกิดจากสาเหตุหลายอย่างได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตัน กล้ามเนื้อหัวใจตาย ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว ความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจ พิการจากสาเหตุต่างๆ เช่น ไวรัส เบาหวาน แอลกอฮอล์ ภาวะหัวใจล้มเหลว จากความดันโลหิตสูง เกิดเนืองจากหัวใจห้องซ้ายล่างบีบตัวส่งเลือดไปเลียง ่ ้ ร่างกายผ่านหลอดเลือดที่มีแรงต้านทานสูงเป็นระยะเวลานาน หัวใจทำางานหนักขึ้น ทำาให้ผนังหัวใจหนา ตัวขึ้น ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง ผนังหัวใจจะยืดออกและเสียหน้าที่ ทำาให้เกิดหัวใจโต จนในที่สุด กล้ามเนือทีหนาตัวนีจะไม่สามารถบีบตัวไปส่งเลือดไปเลียงร่างกายได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ้ ่ ้ ้ ซึ่งนำาไปสู่ภาวะหัวใจวายหรือหัวใจล้มเหลวในที่สุด เมือเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว จะเกิดการเปลียนแปลงต่างๆ มากมาย เช่น ฮอร์โมนหลายชนิดเพิม ่ ่ ่ ขึนผิดปกติ หลอดเลือดแดงหดตัว แรงต้านต่อหัวใจมากขึน หัวใจทำางานหนักมากขึน ความดันโลหิตลดลง ้ ้ ้ ผลที่ตามมาคือไตวาย และอวัยวะต่างๆ ไม่ทำางานตามปกติ ทำาให้เสียชีวิตในที่สุด อาการ ขึ้นอยู่กับว่าหัวใจซีกใดผิดปกติ หากหัวใจซีกขวาล้มเหลว ก็จะทำาให้เลือดไม่สามารถ ไหลเข้าหัวใจซีกขวาได้ตามปกติ เกิดภาวะคั่งนำ้าตามอวัยวะต่างๆ ผลที่ตามมาคือตับโต บวมนำ้า ทำาให้ แน่นท้อง ปวดท้อง เบื่ออาหาร และมีอาการขาบวม ท้องบวม แต่ถ้าหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว อาการเด่น คือ อาการเหนื่อยง่าย ไม่มีแรง โดยเฉพาะอาการทางปอด เนื่องจากมีเลือดคั่งในปอดมาก ได้แก่ เหนื่อย หอบ ไอเป็นเลือด นอนราบไม่ได้เพราะหายใจไม่สะดวก (orthopnea) หรือนอนแล้วต้องลุกขึ้นมานั่งกลางดึก (paroxysmal nocturnal dyspnea – PND) ผู้ป่วยอาจเหนื่อยมาก จนไม่สามารถหายใจได้ในที่สุด ภาวะหัวใจล้มเหลว จากความดันโลหิตสูง มักเกิดเริ่มจากหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว และอาจตาม มาด้วยหัวใจซีกขวาล้มเหลว จึงมีอาการแสดงของภาวะหัวใจทั้งสองห้องล้มเหลว อาการเหนื่อยง่าย บวม นอนราบ ภาพถ่ายรังสีภาวะหัวใจล้มเหลว 66 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 67. การดูแลและการป้องกัน การดูแลทั่วไปเหมือนกับการป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง การรั ก ษาจำ � เพาะ คื อ การรั ก ษาตามสาเหตุ ข องโรค เช่ น ผ่ า ตั ด แก้ ไขลิ้ น หั ว ใจ ผ่ า ตั ด เปลี่ยนหัวใจ เป็นต้น และให้การรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดนํ้าในปอด ยาขยาย หลอดเลือดแดงช่วยให้หัวใจทำ�งานสบายขึ้น ให้ยากระตุ้นหัวใจช่วยการบีบตัว ให้ยาควบคุมการเต้น ของหัวใจ หากหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้ป่วยต้องติดตามการรักษาอย่างสมํ่าเสมอ ไม่ควรขาดยา ไม่ซื้อยารับประทานเอง เพราะยา หลายอย่างมีผลแทรกซ้อนมาก เช่น ยากลุ่ม NSAIDS หากมีอาการแน่นหน้าอก หอบเหนื่อยมาก ต้องรีบ ไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดทันที 3. หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง (Aneurysm) การทีมแรงดันเลือดทีสงมากระทบผนังหลอดเลือดแดงใหญ่เป็นเวลานาน ทำ�ให้ผนังหลอดเลือด ่ี ู่ อ่อนแอและขาดความยืดหยุน ทำ�ให้ขยายและโป่งออก เกิดภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง ตำ�แหน่งที่ ่ พบบ่อยคือ หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง และในช่องอก ผูปวยส่วนใหญ่มกจะไม่มอาการอะไร อาจตรวจพบโดยบังเอิญจากการถ่ายภาพเอ๊กซเรย์ทรวงอก ้ ่ ั ี หรือ คลำ�ก้อนเต้น ได้ในช่องท้อง ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องอก อาจมีอาการจาก การกดเบียดของหลอดเลือดต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น กดหลอดลม ทำ�ให้หายใจลำ�บาก กดเบียด หลอดอาหาร ทำ�ให้กลืนลำ�บาก กดเบียดเส้นประสาทที่เลี้ยงกล่องเสียง ทำ�ให้เสียงแหบ เป็นต้น ยกเว้น ในกรณีที่หลอดเลือดแดงที่โป่งพองมีการปริแตก อาจมีอาการปวดท้อง ปวดหลัง หรือปวดในช่องอก หน้ามืดหมดสติ หรือไอเป็นเลือดได้เฉียบพลัน และมักจะพบร่วมกับอาการช็อคด้วย เนื่องจากมีการ เสียเลือดอย่างเฉียบพลัน อาจส่งผลให้เสียชีวิตได้ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 67
  • 68. การตรวจค้นเพิ่มเติม เช่น การถ่ายภาพเอ๊กซเรย์ทรวงอก หรือช่องท้อง, การตรวจด้วย เครื่องอัลตราซาวน์ (Ultrasound) การถ่ายภาพเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) ภาพถ่ายรังสีภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง ภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง 68 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 69. ฉุกเฉินในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ด้านโรคหัวใจ พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. ความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertension Crises) ความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertension Crises) เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับความดันโลหิต สูงกว่าปกติมากๆ ในระยะเวลาสั้นและรวดเร็ว โดยที่ไม่มีเกณฑ์แน่นอนที่วัดว่าสูงระดับใด แต่โดยทั่วไป อาจประมาณได้ว่า มีความดันโลหิตสูงกว่า 180/110 mmHg (บางตำ�ราใช้เกณฑ์ 180/120 mmHg) ซึ่งเกิดในผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูงอยู่แล้วและไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต ให้ลดลงเข้า สู่ระดับปกติได้ หากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที อาจทำ�ให้อวัยวะที่สำ�คัญ เช่น หัวใจ สมอง ทำ�งานผิดปกติ อาจหมดสติ หรือถึงแก่ชีวิตได้ อาการแสดง ได้แก่ 1. เจ็บหน้าอกรุนแรง 2. ปวดศีรษะรุนแรง 3. ปวดต้นคอมาก หรือ ต้นคอแข็ง ก้มศีรษะไม่ลง 4. รูม่านตาขยาย 5. อัตราการเต้นของหัวใจเร็วมาก หรืออาจจะช้ากว่าปกติ 6. ม่านตาไวต่อแสง 7. เหงื่อออกมาก อาจพบมีไข้ หรือ หนาวสั่น หรือผิวหนังชื้นเย็นได้ 8. คลื่นไส้อาเจียน 9. เลือดกำ�เดาออก 10. ตามองไม่เห็นข้างหนึ่งชั่วคราว แบ่งออกได้เป็น 2 ภาวะ คือ Hypertensive urgency และ Hypertensive emergency I. Hypertensive urgency ภาวะที่ ร ะดั บ ความดั น โลหิ ต สู ง วิ ก ฤต แต่ ยั ง ไม่ พ บผลเสี ย ต่ อ อวั ย วะสำ � คั ญ เช่ น สมอง หลอดเลือด หัวใจ ไต ตา ซึงจะพบผูปวยได้ทงทีไม่มอาการแสดง และมีอาการแสดง เช่น ปวดศีรษะรุนแรง ่ ้ ่ ั้ ่ ี (รับประทานยาบรรเทาปวด ยังไม่รู้สึกดีขึ้น) คลื่นไส้ อาเจียน วิตกกังวล หายใจถี่ เจ็บบริเวณหน้าอก โดยทั่วไปพบระดับความดันโลหิตสูงกว่า 180/110 mmHg ภาวะนี้ต้องเร่งรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้ ความดันโลหิตสูงไปทำ�ลายอวัยวะสำ�คัญ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 69
  • 70. II. Hypertensive emergency ระดับความดันโลหิตสูงวิกฤต และพบผลเสียต่ออวัยวะสำ�คัญ เช่น ภาวะที่ความดันโลหิตสูง มากทำ�ให้ เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด สมองบวม ชัก สับสน ที่ส�หรับหัวใจจะทำ�ให้เกิดภาวะ ำ หัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว นํ้าคั่งในปอด เส้นเลือดแดงใหญ่ปริแตก ไตวาย และ ความดันในลูกตาสูง โดยทั่วไปพบระดับความดันโลหิตสูงกว่า 220/140 mmHg ต้องรีบรักษาโดยเร่งด่วนเพื่อลดความเสี่ยง ที่เป็นอันตรายถึงชีวิต สาเหตุ • ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตสูงให้อยู่ในระดับปกติ ได้ จึงเกิดความดันโลหิตสูงวิกฤตขึ้น • การหยุดยาลดความดันในกลุ่ม Alpha2 agonist (Clonidine, Methyldopa) แบบทันที • การใช้ยาที่ยับยั้งการเก็บกลับของสารสื่อประสาทจำ�พวก แคทติโคลามีน ร่วมกับ ยากลุ่ม ยับยั้งเอนไซม์ monoamine oxidase การดูแลตนเองในภาวะฉุกเฉิน หากพบว่าตนเองมีปจจัยเสียงทีสามารถทำ�ให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต หรือตรวจพบว่า ั ่ ่ ตนเองมีระดับความดันโลหิตที่สูงมากอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะหากสูงกว่าหรือเท่ากับ 180/110 mmHg ร่วมกับมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างดังกล่าวข้างต้น ให้รีบไปรับการรักษาในสถานพยาบาล ที่ใกล้ที่สุดทันที พร้อมทั้งนำ�ยาทั้งหมดที่ใช้อยู่ในช่วงเวลานั้นๆ ไปให้แพทย์ดูด้วย การรักษาโดยรวม สิ่งสำ�คัญ คือ ผู้ให้การรักษาต้องประเมินความรุนแรงของความดันโลหิตที่สูงนี้ ว่ามีผลเสีย ต่ออวัยวะสำ�คัญ เช่น สมอง หลอดเลือด หัวใจ ไต ตาหรือไม่ หากพบผลเสียต่ออวัยวะสำ �คัญเหล่านี้ ต้องทำ�ให้ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ลดลงให้เร็วที่สุด โดยใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดทางหลอด เลือดดำ� โดยอาจให้ร่วมกับยารับประทานชนิดออกฤทธิ์เร็ว เพื่อที่จะลดอันตรายต่ออวัยวะสำ�คัญต่างๆ แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรลดความดันโลหิตเกิน ร้อยละ 25 ภายในเวลา 2 ชั่วโมง เพราะจะทำ�ให้ อวัยวะ สำ�คัญๆ ของร่างกายขาดเลือด และ อาจทำ�ให้เกิด ภาวะหัวใจเต้นเร็วมาก ซึ่งเป็นการปรับตัวของหัวใจ ตอบสนองต่อระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยที่ลดลงอย่างรวดเร็ว ทำ�ให้อาการของผู้ป่วยแย่ลง เมื่อพบผู้ป่วยที่เกิดภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต ขั้นแรกต้องให้ยาลดความดันโลหิตชนิดออก ฤทธิเร็วเมือ ความดันโลหิตลดลงในระดับหนึงแล้ว จึงให้ยารับประทานเพือลดและควบคุมความดันโลหิต ์ ่ ่ ่ กับผู้ป่วยต่อไป ในระหว่างให้การรักษา ต้องเฝ้าระวัง และตรวจวัดความดันโลหิตอยู่เสมอ เพื่อป้องกัน อันตรายต่อผู้ป่วยจากการใช้ยา ทั้งภาวะความดันโลหิตสูง จากการที่ได้รับยาไม่เพียงพอ หรือ อาจได้ รับยามากเกินไปทำ�ให้เกิด ความดันโลหิตตํ่า โดยมีอาการ หน้ามืด วูบ หลังจากนั้น เมื่อผู้ป่วยอาการ ทุเลาลง และพอกลับไปรักษาตัวที่บ้านได้ การให้ความรู้กับผู้ป่วยเป็นสิ่งที่สำ�คัญ เพื่อให้ผู้ป่วยที่เป็น โรคความดั น โลหิตสูงหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงในการทำ � ให้ เ กิ ด ความดั น สู ง ขึ้ น เฉี ย บพลั น และแนะนำ � 70 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 71. เรื่องการควบคุมความดันโลหิตให้ได้ โดยรับประทานยาลดความดันโลหิตอย่างสมํ่าเสมอ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม เพราะภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤตนั้นส่วนใหญ่ มีสาเหตุจาการที่ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับปกติได้ การจำ�แนกภาวะฉุกเฉินทางหัวใจตามโรค 1. ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หมายถึง การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วโดยภาวะนี้ อาจเกิดในผู้ที่มีโรคหัวใจอยู่แต่เดิมหรือไม่มีก็ได้ เกิดจากการทำ�งานของหัวใจที่ผิดปกติ หรือจากการ เสียสมดุลของ preload และ afterload อาการ 1) หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ 2) แน่นหน้าอก 3) อ่อนเพลียมาก 4) ลุกขึ้นมาปัสสาวะในตอนกลางคืน (nocturia) 5) อาการพูดไม่เป็นความ (dysarthria) 6) มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว (altered consciousness) อาการแสดง การตรวจร่ า งกายผู้ ป่ ว ยที่ มี ภ าวะหั ว ใจล้ ม เหลวเฉี ย บพลั น อาจพบภาวะหั ว ใจเต้ น เร็ ว (tachycardia), เหงื่อออกมาก (diaphoresis), ซีด (pallor), ปลายมือปลายเท้าเขียว (peripheral cyanosis), เส้นเลือดดำ�ที่คอโป่ง (jugular venous distention), บวม, ตับโต การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสำ�คัญ การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยใช้ chest x-ray และ EKG เป็นส่วนช่วยในการวินิจฉัย แนวทางการรักษา 1) ลดการทำ�งานของหัวใจ โดยให้นอนยกศีรษะสูงและให้ออกซิเจน ลดความดันโลหิตสูง โดยเลือกใช้ยาตามความเหมาะสม 2) ขับนํ้าส่วนที่คั่งอยู่ในร่างกายเพื่อลด preload โดยการให้ยาขับปัสสาวะและจำ�กัดนํ้า หลักในการใช้ยาขับปัสสาวะ (Furosemide) มีดังนี้ 1. ขนาดยาเริ่มต้นในผู้ป่วยแต่ละรายขึ้นกับลักษณะอาการ โดยเริ่มด้วยการให้ยาทาง เส้นเลือด 2. ปรับเพิ่มยาตามอาการ 3. ลดขนาดยาลงเมื่อเริ่มควบคุมภาวะนํ้าเกินได้ เปลี่ยนเป็นยารับประทาน 4. ติดตามระดับโพแทสเซียม โซเดียม และการทำ�งานของไตทุกวันในช่วงแรก 5. ชดเชยโพแทสเซียมและแมกนีเซียมที่เสียไป คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 71
  • 72. 3) หากผู้ป่วยมีภาวะหอบเหนื่อย กระวนกระวายมากๆ โดยที่ความดันโลหิต > 90/60 mmHg สามารถพิจารณาให้ Morphine sulfate, 2-4 mg ทางเส้นเลือดดำ�ช้าๆ 4) พิจารณาให้ยาขยายหลอดเลือดดำ�เพื่อลด preload ด้วยยากลุ่ม nitrate และ/หรือ ขยายหลอดเลือดแดงเพือลด vascular resistance เป็นการลด afterload โดยใช้ยากลุม nitroprusside ่ ่ 5) เพิ่มแรงบีบของหัวใจด้วย inotropic agent เช่น dopamine, epinephrine และ isoproterenol สรุปหลักการ การรักษา Acute pulmonary edema 1. ถ้ามี myocardial ischemia ร่วมด้วย ให้พิจารณาเลือก nitroglycerine IV และอาจฉีด furosemide 40-80 mg IV โดยให้เฝ้าระวังระดับโพแทสเซียมในเลือด 2. ถ้าไม่มี myocardial ischemia ให้พิจารณาเลือก nitroprusside 3. Nifedipine มี mild negative inotropic effect อาจเกิดความดันตํ่ากว่าที่ต้องการ ควรระวังใน myocardial ischemia หรือ cerebral hypoperfusion 4. อาจเลือก nicardipine IV เพราะมี negative inotropic effect และ tachycardia น้อยกว่า และปรับขนาดได้ง่าย 5. ถ้ า ไม่ ส ามารถหายาฉี ด ชนิ ด ใดได้ อาจพิ จ ารณาเลื อ ก ให้ captopril oral ร่ ว มกั บ furosemide 40-80 mg IV แทนได้ 2. การฉีกเซาะของเอออร์ตาเฉียบพลัน (Acute aortic dissection) การฉีกเซาะของเอออร์ตา (aortic dissection) คือการที่เกิดการฉีดขาดขึ้นในผนังหลอดเลือด แดงใหญ่เอออร์ตาซึ่งทำ�ให้มีเลือดไหลเข้าไประหว่างชั้นของผนังหลอดเลือดทำ�ให้ชั้นผนังหลอดเลือด แยกออกจากกัน ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ มีโอกาสทำ�ให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วแม้ได้รับการ รักษาทันท่วงทีก็ตาม หากการฉีกเซาะทำ�ให้เกิดการฉีกขาดของชั้นผนังหลอดเลือดเอออร์ตาทั้งหมดสาม ชันจะทำ�ให้มการเสียเลือดอย่างมากและรวดเร็ว การฉีกเซาะของเอออร์ตาทีมการฉีกขาดของหลอดเลือด ้ ี ่ี ทุกชั้นมีอัตราการตาย 80% และผู้ป่วย 50% เสียชีวิตก่อนจะมาถึงโรงพยาบาล ถ้าการฉีกเซาะมีขนาดถึง 6 เซนติเมตร ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินทันที อาการของ Aortic dissection แบบเฉียบพลัน อาการ ที่พบบ่อยที่สุดคือ เจ็บหน้าอก โดยมีลักษณะการเจ็บที่เป็นรูปแบบ typical คือ เจ็บแบบทันที (abrupt onset พบ 84%), รุนแรง (พบ 90%), เหมือนอวัยวะ ฉีกขาด (tearing) หรือเหมือนมีดบาดหรือทิ่มแทง (sharp, stab-bing) บางครั้งพบว่าอาการเจ็บเลื่อนตำ �แหน่งได้ (Migrating พบได้ 17%) ต่างจากอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนือหัวใจตาย (acute myocardial infarction) ้ ที่มักจะค่อยๆ เพิ่มอาการเจ็บมากขึ้น (crescendo) และมักจะเจ็บแบบแน่นๆ ตื้อๆ ตำ�แหน่งการเจ็บ อาจช่วยบอกตำ�แหน่งของ aortic dissection ได้ โดยพบว่าถ้าเจ็บหน้าอกทางด้าน anterior มักพบ ว่าเป็น aortic dissection บริเวณ ascending aorta ได้บ่อยถึง 90% ในขณะที่ถ้าเจ็บหน้าอกบริเวณ 72 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 73. interscapular มักพบโรคบริเวณ descending aorta ได้บ่อยถึง 90% หรือการเจ็บร้าวไปบริเวณคอ กราม คอหอย หรือใบหน้า มักพบโรคที่ ascending aorta ได้บ่อยกว่า หรือการเจ็บร้าวไปที่หลัง ท้อง มักพบบ่อยที่ descending aorta มากกว่า อย่างไรก็ตาม บางครั้งอาจพบผู้ป่วย aortic dissection ที่ไม่มีอาการเจ็บได้ (พบ 6.4%) ซึ่งมักพบในคนสูงอายุ ได้ยา steroid ผู้ป่วย Marfan syndrome หรือ มาด้วยอาการอื่น ๆ เช่น อาการเป็นลมหมดสติ อัมพาต ภาวะหัวใจวาย อาการจากการขาดเลือดของ อวัยวะส่วนปลาย (perfusion deficits and end-organ ischemia) การรักษา Aortic dissection ขึ้นกับ Mean Arterial Pressure (MAP), pulse pressure, อัตราการเพิ่ม BP หลักการคือควรลด Systolic BP ให้น้อยกว่า 120 mmHg ภายในระยะเวลา 10 - 20 นาที และ/หรือ Diastolic BP ให้เหลือ 100 mmHg ทันที การพิจารณาให้ยา nitroprusside ร่วมกับ beta blocker นันมัความเหมาะสม แต่การให้ direct ้ vasodilators ที่มีผลเพิ่ม Cardiac Output อาจเพิ่ม dissection ได้ จึงต้องระมัดระวังในการให้ การพิจารณาเรื่องการผ่าตัด และ การรักษาระยะยาวด้วยยาชนิดใด ขึ้นกับตำ�แหน่งและความยาวของ การแตกเซาะ 3. Acute Coronary Syndrome แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ Unstable angina (UA) Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) Acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือ Acute myocardial infarction (AMI) และภาวะ กำ�ลังเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด หรือ unstable angina (UA) เป็นส่วนของโรคที่เรียกรวมกันว่า กลุ่มอาการโคโรนารี่ฉุกเฉิน หรือ acute coronary syndromes (ACS) หรือที่เรียกเป็นภาษาทั่วไปว่า หัวใจวาย (heart attack) พยาธิสภาพของกลุมโรคนีคอภาวะทีตะกรันไขมันบนผนังหลอดเลือด (plaque) ่ ้ื ่ กร่อนหรือปริแตก การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม 1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) แบบ 12-lead คลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะเป็นตัวช่วยแบ่งผู้ป่วยออกเป็นสามกลุ่ม คือ 1.1 กลุมทีมี ST-elevation หรือ LBBB ทีเ่ กิดขึนใหม่ (หากมี คลืนไฟฟ้าหัวใจ เก่าเปรียบเทียบ) ่ ่ ้ ่ หรือน่าสงสัยว่าจะเกิดขึนใหม่ (หากไม่มี คลืนไฟฟ้าหัวใจ เก่าเปรียบเทียบ) จะวินจฉัยว่ามี ST-elevation ้ ่ ิ ก็ต่อเมื่อ ST ยกขึ้นสูงตั้งแต่ 1 mm (0.1 mV) ขึ้นไปในอย่างน้อย 2 leads ที่อยู่ติดกัน ผู้ป่วยกลุ่มนี้จัด เป็น ST-elevation MI (STEMI). 1.2 กลุ่มที่มี ST-depression ตั้งแต่ 0.5 mm (0.05 mV) หรือมากกว่า หรือมี T-wave inversion ร่วมกับอาการเจ็บแน่นหน้าอกยังอยู่ กลุ่มนี้เรียกว่าเป็น non–ST-elevation MI (NSTEMI) หรือ Unstable angina (UA) บางทีจึงเรียกรวมโดยคำ�ย่อว่า UA/NSTEMI ผู้ป่วยที่มี STelevation ไม่ชัด คือไม่ถึง 0.5 mm หรือมีอยู่ไม่นาน คือไม่ถึง 20 นาที แต่ว่ามีอาการเจ็บแน่นหน้าอกด้วย ก็จัด อยู่ในกลุ่มนี้ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 73
  • 74. 1.3 กลุ่มที่ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกแล้ว รวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ก็ปกติหรือไม่จำ�เพาะ เช่นมี ST deviation ไม่ถึง 0.5 mm (0.05 mV) หรือมี T-wave inversion ไม่ชัด คือไม่ถึง 0.2 mV 2. Cardiac Markers สารใดๆ ทีตรวจพบได้ในเลือดและช่วยบ่งบอกพยาธิสภาพของหัวใจ เรียกว่า cardiac marker ่ ได้แก่ 2.1 เอ็นไซม์จากกล้ามเนื้อหัวใจเช่น creatine kinase isoenzyme (CK-MB) 2.2 Cardiac troponin T หรือ troponin I : ซึ่งเป็นโปรตีนที่มาจากหัวใจ เป็น cardiac marker ที่บ่งบอกภาวะmyocardial necrosis และมีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac events และช่วยการพยากรณ์โรคได้ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วย UA ที่มี Troponin T หรือ I สูงผิดปกติจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต แม้ว่าจะมี CK-MB ปกติ โดยพบว่ามีความสัมพันธ์โดยตรง ระหว่างค่า Troponin T / I กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การรักษาเบื้องต้น 1. นอนพัก ให้ศีรษะสูง 2. O2 canula 3-5 LPM 3. แอสไพริ น (ASA) 160-325 mg เคี้ ย วกลื น ทั น ที ในผู้ ป่ ว ยคลื่ น ไส้ อ าเจี ย นหรื อ มี โรคทางเดินอาหารส่วนบน แนะนำ�ให้ใช้ชนิดเหน็บทวาร (300 mg) ซึ่งเป็นวิธีที่ปลอดภัย หากผู้ที่กิน แอสไพรินไม่ได้เพราะแพ้ยาหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ควรให้กนยา คลอพิโดเกรล (clopidogrel) ิ 300 mg แทน 4. Morphine sulfate, 2-4 mg ทางเส้นเลือดดำ�ช้าๆ ให้ซํ้าได้ทุก 5-15 นาทีจนกว่าจะหาย เจ็บหน้าอก โดยที่ BP > 90/60 mmHg 5. Nitroglycerin or Nitrate: ให้อมหรือพ่นยาไนโตรกลีเซอรีนได้ถึง 3 ครั้ง แต่ละครั้ง ห่างกัน 3- 5 นาทีจนหายเจ็บหรือแน่นหรือจนเกิดความดันเลือดตก ควรให้ไนโตรกลีเซอรีน IV drip ในผู้ป่วย STEMI ที่มี LV failure และมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่อง หรือมีความดันเลือดสูง หรือ มี ภ าวะปอดคั่ ง นํ้ า (pulmonary congestion) ในผู้ ป่ ว ยที่ เ กิ ด recurrent ischemia ควรให้ ไนโตรกลีเซอรีนทันทีใน 24 – 48 ชั่วโมงแรก โดยควรใช้แบบ IV drip เพื่อให้ง่ายต่อการปรับขนาด 6. พิจารณาให้ยาลดความดันตามความเหมาะสม โดยอาจเลือกยาในกลุม nitroglycerin หรือ ่ nitroprusside หรืออาจใช้ยา nicardipine เป็นทางเลือก 7. การลดความดันโลหิตลงมาประมาณ 10% to 20% ในระยะเวลา 1 to 3 ชั่วโมง จะสามารถช่วยลดอาการเจ็บหน้าอกลงได้ โดยเฉพาะเราจำ�เป็นต้องควบคุมความดันโลหิตให้ได้ระดับ ก่อนที่จะพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic therapy) ในผู้ป่วยกลุ่ม STEMI 74 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 75. การรักษาจำ�เพาะ 1. ผู้ป่วยในกลุ่มที่มี STEMI ซึ่งมีภาวะหลอดเลือดหัวใจถูกลิ่มเลือดอุดตันโดยสิ้นเชิงเกิดขึ้น การรักษาจึงต้องมุ่งไปที่การเปิดหลอดเลือดจะด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดหรือ ทำ� Percutaneous Coronary Intervention (PCI) (พิจารณาดังตารางข้างล่าง) Step 1: Assess time and risk Time since onset of symptoms Risk of STEMI Risk of fibrinolysis Time required to transport to skilled PCI catheterization suite Step 2: Select reperfusion (fibrinolysis or invasive) strategy Note: If presentation <3 hours and no delay for PCI, then no preference for either strategy. Fibrinolysis is generally preferred if: An invasive strategy is generally preferred if: • • • • • • • • • Early presentation (<= 3 hours from symptom onset) Invasive strategy is not an option (eg, lack of access to skilled PCI facility or difficult vascular access) or would be delayed - Medical contact-to-balloon or door-balloon >90 min - (Door-to-balloon) minus (door-to-needle) is >1 hour • No contraindications to fibrinolysis Late presentation (symptom onset >3 hours ago) Skilled PCI facility available with surgical backup Medical contact-to-balloon or door-balloon <90 min (Door-to-balloon) minus (door-to-needle) is <1 hour Contraindications to fibrinolysis, including increased risk of bleeding and ICH High risk from STEMI (CHF, Killip class is 3) Diagnosis of STEMI is in doubt Modified from ACC/AHA 2004 Update Recommendations คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 75
  • 76. 2. ผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก แต่ไม่มี ST-elevation ทั้งนี้คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจ เป็น ST-depression หรือเป็นแบบไม่จำ�เพาะ (nondiagnostic) หรือเป็นแบบปกติก็ได้ กรณีเป็นแบบ ST-depression เป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูง ส่วนใหญ่มักเกิดจากมีลิ่มเลือดไปอุดกั้นหลอด เลือดหัวใจไว้บางส่วน อาการจึงมักขึ้นๆลงๆสัมพันธ์กับการที่ลิ่มเลือดที่มักจะพอกขยายใหญ่ขึ้นอุดกั้น มากขึน หรือบางทีกถกละลายให้เล็กลงและอุดกันหลอดเลือดน้อยลง ผูปวยในกลุมนีจะไม่ได้ประโยชน์จาก ้ ็ู ้ ้ ่ ่ ้ การฉีดยาละลายลิ่มเลือดในทางตรงข้ามการฉีดยาละลายลิ่มเลือดอาจมีผลเสียได้ เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น ACS without ST segment elevation การรักษาในช่วงแรกทีผู้ปวย ่ ่ ควรได้รับ คือ 1. Aspirin 160-325 มก.ทันที หรือใช้ clopidogrel 300 มก. กรณีทมขอห้ามในการใช้ aspirin ่ี ี ้ 2. ร่วมกับการให้ LMWH (ตามตารางข้างล่าง) หรือ Unfractionated heparin (UFH) ขนาด UFH ทีแนะนำ�ให้ใช้ คือ 60-70 ยูนต/กิโลกรัม ฉีด bolus เข้าทางหลอดเลือดดำ�ตามด้วย ่ ิ หยดเข้าหลอดเลือดดำ�ในอัตรา 12-15 ยูนต/กิโลกรัม/ชัวโมง และตรวจ aPTT หลังจากเริมยา 6 ชัวโมง หรือ ิ ่ ่ ่ เมื่ อ มี ก ารเปลี่ ย นแปลงขนาดของ heparin ควรปรั บ ขนาดของ heparin ให้ ไ ด้ aPTT ratio เป็น 1.5-2 เท่าของค่า baseline หรือให้ค่า aPTT อยู่ในช่วงประมาณ 50-70 วินาที ระยะเวลาที่ให้ ประมาณ 3-5 วัน 3. beta-blockers 4. ใช้ oral หรือ intravenous nitrate ในกลุ่มที่มี persistent/recurrent chest pain 5. สำ�หรับ calcium channel blockers ให้ใช้ในกลุ่ม ที่มีข้อห้ามในการให้ Beta-blocker หรือทนต่อยา Beta-blockers ไม่ได้ 6. ควรให้ oxygen และ morphine เพื่อลด pain ชนิดและขนาดของ LMWH ที่ใช้ในการรักษา UA/NSTEMI ยา Anti xa : IIa นํ้าหนักเป็นโมเลกุล ขนาด Dalteparin (Fragnin) 2.7 6000 120 IU/kg IV ทุก 12 ชม. (ขนาดสูงสุด 10,000 IU twice daily Nadrapaine (Fraxiparine) 3.6 4500 86 anti-Xa IU/Kg IV ตามด้วย 86 anti-Xa IU SC ทุก 12 ชั่วโมง Enoxaparin (Clexane) 3.8 4200 30 mg IV bolus ตามด้วย 1 mg/kg sc ทุก 12 ชั่วโมง 76 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 77. สรุป กล่าวโดยรวมว่าการพิจารณาว่าต้องลดความดันโลหิตลงมาในระยะเวลาเร็วหรือช้าเพียงไร ให้ดูว่ามีภาวะหนึ่งในต่อไปนี้ หรือไม่ 1. Acute pulmonary edema 2. Aortic dissection 3. Acute myocardial infarction 4. Unstable angina 5. Papilledema หรือ hemorrhagic/exudates 6. Hypertensive encephalopathy 7. Eclampsia กรณีเหล่านี้จะต้องลดความดันโลหิตลงมา ภายในเวลารวดเร็ว (เป็นนาที/ชั่วโมง) ควรใช้ ยาฉีดเพื่อลดความดันโลหิต แต่ลดเพียงระดับปานกลาง โดยที่ 1. MAP ลดลง 20% from baseline 2. ควบคุมให้ระดับ DBP 100-110 mmHg สรุปชนิดของยาลดความดันที่ ใช้บ่อยๆ โดยพิจารณาการให้ยาตามข้อบ่งชี้ 1. Nitroprusside ขนาด: 0.25-10 ug/kg/min IV Onset: ออกฤทธิ์ทันที Duration of action: 1-2 min ผลข้างเคียง: N/V กล้ามเนื้อกระตุก เหงื่อออก พิษจาก thiocyanate และ cyanide ข้อบ่งชี้: ใช้ได้เกือบทุกกรณี ยกเว้น Intra Cranial Pressure สูง และ azotemia 2. Nitrogylcerine ขนาด: 5-100 ug/kg/min IV Onset: 2-5 min Duration of action: 3-5 min ผลข้างเคียง: N/V, methemoglobinemia ข้อบ่งชี้: สภาพหัวใจขาดเลือด คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 77
  • 78. 3. Nicardipine ขนาด: 5-15 mg/hr IV Onset: 5-10 min Duration of action: 1-4 hr ผลข้างเคียง: N/V flushing , tachycardia, local phlebitis ข้อบ่งชี้: ใช้ได้ทุกกรณี ระวังในรายที่มี acute heart failure or aortic dissection 4. Hydralazine ขนาด: 10-20 mg IV Onset: 10-20 min Duration of action: 3-8 hr ผลข้างเคียง: N/V flushing, tachycardia, headache, angina ข้อบ่งชี้: Eclampsia ไม่ควรใช้ใน aortic dissection 5. Nifedipine ขนาด: 10-20 mg oral q 4-6 hr Onset: 15 min Duration of action: 4-6 hr ผลข้างเคียง: BP drop, flushing , tachycardia, headache ข้อบ่งชี้: ระวังในรายที่มี acute heart failure or aortic dissection 6. Captopril ขนาด 25-50 mg oral q 8 hr Onset: 15-30 min Duration of action: 4-6 hr ผลข้างเคียง: BP drop ข้อบ่งชี้: Acute LV failure ห้ามใน pregnancy 7. Labetalol ขนาด: 20-80 mg IV bolus q 10 min or 2mg/min IV Onset: 5-10 min Duration of action: 3-6 hr ผลข้างเคียง: N/V ร้อนคอ เวียนหัว heart block, bradycardia, BP drop ข้อบ่งชี้: ใช้ได้เกือบทุกกรณี แต่ห้ามใน acute heart failure 78 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 79. ดัชนีตารางยาลดความดันโลหิตตามข้อบ่งชี้ ตารางที่ 1. ยาชนิดรับประทานที่ใช้ในกรณี Hypertensive urgency Agent Dosage Onset/Duration of Action Precautions (after discontinuation) 15-30 min/6-8 hr SL 10-20 Hypotension, renal failure, min/2-6 hr bilateral renal artery stenosis 25 mg PO; repeat as needed; SL, 25 mg 0.1-0.2 mg PO, repeat Clonidine hourly as required to 30-60 min/8-16 hr total dosage of 0.6 mg 200-400 mg PO; Labetalol 1-2 hr/2-12 hr repeat every 2-3 hr 1-2 hr/12-18 hr Amlodipine 2.5-5 mg Captopril Hypotension, drowsiness, dry mouth Bronchoconstriction, heart block, orthostatic hypotension Tachycardia, hypotension คำ�ย่อ SL=, sublingual. คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 79
  • 80. ตารางที่ 2. ยาที่ใช้ในกรณี Hypertensive emergency Agent Dosage Parenteral Vasodilators Onset/Duration of Action (after discontinuation) Immediate/2-3 Sodium 0.25-10 g/kg/min as min after nitroprusside IV infusion infusion 5-100 g as IV infusion * 2-5 min/5-10 min Nicardipine 5-15 mg/hr as IV infusion 1-5 min/15-30 min, but may exceed 12 hr after prolonged infusion Hydralazine 5-20 mg as IV bolus or 10-40 mg IM; repeat every 4-6 hr 10 min IV/>1 hr (IV); 20-30 min IM/4-6 hr (IM) Nitroglycerin 0.625-1.25 mg every 6 hr as IV injection Parenteral Adrenergic Inhibitors 20-40 mg as IV bolus Labetalol every 10 min; up to 2 mg/min as IV infusion 500- g/kg bolus injection IV or 50-100 g/kg/min by Esmolol infusion; may repeat bolus after 5 min or increase infusion rate to 300 g/kg/min Enalaprilat Phentolamine 5-10 mg as IV bolus Within 30 min/12-24 hr Precautions Nausea, vomiting; prolonged use may cause thiocyanate intoxication, methemoglobinemia, acidosis, cyanide poisoning; bags, bottles, delivery sets must be light resistant Headache, tachycardia, vomiting, special delivery system because of drug binding to PVC tubing Tachycardia, nausea, vomiting, headache, increased intracranial pressure; hypotension may be protracted after prolonged infusions Tachycardia, headache, vomiting, aggravation of angina pectoris, sodium and water retention, increased intracranial pressure Renal failure in patients with bilateral renal artery stenosis, hypotension 5-10 min/2-6 hr Bronchoconstriction, heart block, orthostatic hypotension, bradycardia 1-5 min/15-30 min First-degree heart block, congestive heart failure, asthma 1-2 min/10-30 min Tachycardia, orthostatic hypotension * Requires special delivery system. คำ�ย่อ PVC = polyvinyl chloride. 80 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 81. ตารางที่ 3. ยาที่ใช้ในกรณี Hypertensive urgencies/emergencies ตามชนิดของโรค Emergency Aortic dissection AMI, ischemia Pulmonary edema Renal emergencies Drugs of Choice Nitroprusside + esmolol Nitroglycerin, nitroprusside, nicardipine Nitroprusside, nitroglycerin, labetalol Fenoldopam, nitroprusside, labetalol Target Blood Pressure 110-120 SBP as soon as possible Secondary to ischemia relief Improve symptoms 10%-15% in 1-2 hr Target BP 20%-25% in 2-3 hr Catecholamine excess Phentolamine, labetalol Hypertensive encephalopathy Control paroxysms 10%-15% in 1-2 hr Nitroprusside 20%-25% in 2-3 hr Subarachnoid hemorrhage Ischemic stroke Nitroprusside, nimodipine, nicardipine Nitroprusside (controversial), nicardipine 20%-25% in 2-3 hr 0%-20% in 6-12 hr AMI = acute myocardial infarction; SBP = systolic blood pressure. คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 81
  • 82. 82 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 83. การดูแลรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ สุรศักดิ์ จันทรแสงอร่าม พบ. ภาวะความดั น โลหิ ต สู ง ขณะตั้ ง ครรภ์ เป็ น ภาวะแทรกซ้ อ นทางสู ติ ก รรมที่ พ บได้ บ่ อ ย มีอบตการณ์ประมาณร้อยละ 2 ถึง 7 เป็นสาเหตุสำ�คัญของการตายและความพิการในมารดาและทารก ุ ัิ ปริก�เนิด ปัจจุบนยังไม่ทราบสาเหตุทแท้จริงของโรค ทราบแต่เพียงว่าพยาธิกำ�เนิดของโรคเกิดจากการทีมี ำ ั ี่ ่ endothelial cell damage, vasospasm และ increase pressure response ในหลอดเลือดเล็กๆ ทั่วร่างกาย ทำ�ให้เกิดความผิดปกติและพยาธิสภาพในระบบต่างๆ ทั่วร่างกาย(1, 2) เกณฑ์การวินิจฉัยและการแบ่งกลุ่มโรค(3) ความดันโลหิตสูง (hypertension) หมายถึง สตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิต systolic ≥140 มิลลิเมตรปรอท หรือมีความดันโลหิต diastolic ≥ 90 มิลลิเมตรปรอท โดยวัดขณะผู้ป่วย ได้พักมาระยะหนึ่ง ไม่มีความตื่นเต้น วัดในท่านั่ง หรือ นอนตะแคงซ้าย และควรวัดสองครั้งห่างกัน อย่างน้อย 30 นาที Proteinuria หมายถึง การที่มีสารโปรตีนในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมง มากกว่า หรือเท่ากับ 300 mg (0.3 g) หรือเท่ากับประมาณ 30 mg/dl (random dipstick urine 1+) หรือ มากกว่า โดยที่ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การเก็บปัสสาวะต้องไม่ปนเปื้อนตกขาว มูก หรือเลือด ถ้าตรวจด้วยวิธี dipstick ควรตรวจซํ้ากรณีไม่แน่ใจว่ามีการปนเปื้อนหรือไม่ ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตังครรภ์ (Hypertensive disorders complicating pregnancy) ้ สามารถแบ่งกลุ่มโรคออกได้ 5 กลุ่ม โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้ 1. Hypertension without proteinuria (Gestational Hypertension) เป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิต ≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท โดยที่ไม่มีภาวะ Proteinuria ทั้งนี้ระดับความดันโลหิตที่สูงขึ้น ต้องตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ 2. Preeclampsia เป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิต ≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท ร่วมกับมีภาวะ Proteinuria ทั้งนี้ความดันโลหิตที่สูงขึ้นต้องตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ในอดีตการวินจฉัย preeclampsia ใช้อาการบวม (edema) ร่วมด้วย แต่เนืองจากอาการบวม ิ ่ มักตรวจพบในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปและมีการวินิจฉัยโดยใช้ความเห็นส่วนบุคคล (subjective diagnosis) จึงได้ตัดอาการบวมออกจากเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะนี้ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 83
  • 84. ภาวะ preeclampsia แบ่งระดับความรุนแรงออกได้เป็น mild preeclampsia และ severe preeclampsia โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยว่า โรคมีความรุนแรงมาก (severe preeclampsia) ดังแสดงใน ตารางที่ 1 ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัย Severe Preeclampsia 1. BP systolic > 160 mmhg หรือ BP diastolic > 110 mmhg 2. มีอาการปวดศีรษะ ตามัว จุกแน่นลิ้นปี่ 3. Dipstick Urine Protein > 3+ สองครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง 4. Oliguria ปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 cc. ต่อวัน 5. Elevate serum creatinine 6. Pulmonary edema or cyanosis 7. Elevate liver enzyme 8. Platelet < 100,000 /cu.mm 9. ทารกในครรภ์มีภาวะ IUGR 3. Eclampsia เป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Pregnancy Hypertension) ร่วมกับมีอาการชัก 4. Chronic hypertension เป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง (≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท) ก่อนการตั้งครรภ์ โดยในทางคลินิกจะพบผู้ป่วยได้ 2 ประเภท คือ 1. สตรีตั้งครรภ์ที่ทราบอยู่แล้วว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์ 2. สตรีตั้งครรภ์ที่พึ่งตรวจพบว่ามีความดันโลหิตสูง (≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท) ในขณะที่ อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ โดยที่ครรภ์นั้นไม่เป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy) หรือ การตั้งครรภ์ทารกบวมนํ้า (pregnancy with fetal hydrops) 5. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension เป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ chronic hypertension แล้วหลังจากนั้นเกิดภาวะอย่างใดอย่าง หนึ่งดังต่อไปนี้ 1. ตรวจพบ proteinuria โดยที่ไม่เคยมี proteinuria มาก่อนหน้านี้ 2. มีปริมาณ proteinuria เพื่มขึ้นอย่างกะทันหันในสตรีตั้งครรภ์ chronic hypertension ที่เคยตรวจพบ proteinuria มาก่อน 3. เกิดกลุ่มอาการ HELLP (Hemolysis, Elevate liver enzyme, Low Platelets) ในสตรีตั้งครรภ์ chronic hypertension 84 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 85. หลักการดูแลรักษา เมื่อผู้ป่วยได้รัยการวินิจฉัยว่าเป็น Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy แล้ว ต้องจัดกลุ่มว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มโรคใดดังแนวทางการวินิจฉัยข้างต้น จากนั้นหลักการดูแลรักษาจะมี แนวทางดังนี้ กลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ severe preeclampsia4 เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น preeclampsia แล้ว จะต้องได้รับการประเมินระดับ ความรุนแรงจาก อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยทั่วไปควรส่งตรวจ CBC with RBC morphology, platelet count, serum creatinine และ liver enzyme (SGOT,SGPT) ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่เจ็บครรภ์คลอดหรือยังไม่มีภาวะที่จ�เป็นต้องให้คลอดในทันทีก็ควรเก็บปัสสาวะ ำ 24 ชั่วโมง ส่งตรวจหา total protein และ creatinine clearance ด้วย ถ้าประวัติ การตรวจ ร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย severe preeclampsia ดังแสดงในตารางที่ 1 ต้องให้ยาป้องกันการชัก ให้ยาควบคุมความดันโลหิต ให้เวลาในการตรวจสอบ การทำ�งานของทุกระบบในร่างกายอย่างละเอียด ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ดังแสดงในตารางที่ 2 และถ้ามี ความผิดปกตินั้นมากน้อยอย่างไร พร้อมทั้งทำ�การรักษาและแก้ไข เมื่อแน่ใจว่าผู้ป่วยอยู่ในสภาวะ ที่คงที่แล้ว จึงทำ�การยุติการตั้งครรภ์ ประเด็นอายุครรภ์ ในผู้ป่วย severe preeclampsia กรณีวินิจฉัยว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม severe preeclampsia แล้ว การยุติการตั้งครรภ์ในทุกอายุ ครรภ์ถอเป็นการรักษามาตรฐานเพือยุตพยาธิสภาพทีรนแรงของโรค(4) ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ื ่ ิ ุ่ ทารกในครรภ์มักมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านระบบการหายใจน้อย กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ อาจยังไม่ยุติการตั้งครรภ์โดยให้การรักษาแบบ expectant management เพื่อหวังประวิง เวลาให้ปอดทารกสมบูรณ์มากขึ้น และหวังผลจากาการใช้สารสเตียรอยด์ เร่งความสมบูรณ์ของปอด ทารก แต่จะมีความเสียงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทังในมารดาและทารกทีอาจเกิดขึนในระหว่างทีประวิง ่ ้ ่ ้ ่ เวลานั้น จึงให้ทำ�การรักษาแบบ expectant management นี้ต้องกระทำ�ภายใต้แผนการดูแลอย่าง ใกล้ชิด โดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ในสถานบริการตติยภูมิ ที่มีความพร้อมของบุคลากรและเครื่องมือ เท่านั้น(5-8) คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 85
  • 86. ตารางที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย severe preeclampsia แบ่งตามระบบต่างๆ Cardiovascular Severe hypertension, pulmonary edema Renal Oliguria, renal failure Hematologic Hemolysis, thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulopathy (DIC) Neurologic Eclampsia, cerebral edema, cerebral hemorrhage, cerebral infarction Hepatic Hepatocellular dysfunction, subcapsular hemorrhage Uteroplacental Placental abruption, fetal distress, fetal growth restriction, fetal death การใช้สารนํ้าในผู้ป่วย preeclampsia(9) พยาธิสรีรวิทยาของ preeclampsia ที่มี endothelial cell damage จะทำ�ให้สารนํ้าและ สารโปรตีนในหลอดเลือดรั่วไหลออกสู่เนื้อเยื่อนอกหลอดเลือด ทำ �ให้ปริมาณสารนํ้าในหลอดเลือด ของผู้ป่วย preeclampsia มีปริมาณน้อยกว่าคนปกติ (intravascular volume depletion) และมี colloid osmotic pressure ลดลง ดังนั้นการให้สารนํ้าจึงควรใช้ normal saline หรือ Ringer’s lactated solution ซึ่งสามารถช่วยดึงสารนํ้าให้อยู่ในหลอดเลือดได้ดี ถ้าให้ผู้ป่วยงดนํ้าและอาหาร ทางปากควรให้ ส ารนํ้ า ที่ มี 5% dextrose ร่ ว มด้ ว ย โดยให้ ใ นอั ต รา maintainance 100 ถึ ง 125 มิลลิลิตร ต่อชั่วโมง อนึ่ง หลังคลอดจะมีการเคลื่อนของสารนํ้าจากเนื้อเยื่อนอกหลอดเลือด (interstitial space) กลับมายัง ในหลอดเลือด (intravascular space) อย่างมาก จนอาจทำ�ให้เกิดภาวะ pulmonary edema ได้ ดังนั้นจึงควรต้องมีการบันทึกปริมาณสารนํ้าที่เข้าและออกอย่างละเอียด ทั้งก่อนและ หลังคลอด และ ควรหลีกเลี่ยงสารนํ้าประเภท colloids ยกเว้นกรณีจะเป็นจริงๆ เท่านั้น เพราะจะทำ� ให้เกิด pulmonary edema ได้ง่าย การใช้ยาป้องกันการชัก ผู้ป่วย severe preeclampsia จำ�เป็นต้องได้รับยาป้องกันการชัก ซึ่งปัจจุบันเป็นที่ยอมรับ กันทั่วไปว่า magnesium sulfate เป็นยาที่เหมาะสมที่สุด(10, 11) โดยระดับยาในพลาสมาที่สามารถ ป้องกันการชักได้จะอยู่ที่ระดับ 3.5 ถึง 7 mEq/l หรือ เท่ากับ 4.2 ถึง 8.4 mg/dl การบริหารยา เพื่อให้ได้ระดับดังกล่าวทำ�ได้สองแบบ ดังในตารางที่ 3 ซึ่งทั้งสองวิธีได้ผลในการป้องกันการชักได้ เท่ากัน 86 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 87. ตารางที่ 3 การให้ยาป้องกันการชักในผู้ป่วย severe preeclampsia และ eclampsia(4, 11) การบริหารยา ข้อดี magnesium sulfate IV regimen Loading dose สามารถหยุดยา เพิ่มขนาดยา หรือ 4g (10%MgSO4 40 cc) dilute ใน IV fluid จนครบ ลดขนาดยาได้ในทันที 100 cc หยดเข้าทางหลอด เลือดดำ�ในเวลา 15-20 นาที Maintenance dose ให้ continuous infusion ที่อัตรา 2g/hr โดยใช้ 50% MgSO4 40 cc (20g) ผสมใน isotonic solution 1000 cc หยดเข้าหลอดเลือดดำ� ในอัตรา 100 cc/hr (สามารถ ปรับความเข้มข้นของยาในสาร นํ้าและปริมาณสารนํ้าที่ได้ ตามความเหมาะสม) โดยใช้ เครื่อง infusion pump ควบคุม จนครบ 24 ชั่วโมง หลังคลอด ต้องทำ�การตรวจ knee jerk วัดอัตรากาหายใจ เป็นระยะๆ ถ้า knee jerk หายไป หรืออัตราการหายใจ น้อยกว่า 14 ครั้งต่อนาที ต้องปรับขนาดยาใหม่ พร้อมทัง ้ ตรวจหาระดับ serum magnesium Route ข้อเสีย การให้ IV continuous drip ต้องมีการควบคุมการไหลของ สารนํ้าให้คงที่ ถ้าไหลช้าเกินไป เนื่องจากสายนํ้าเกลือหลุดออก จากเส้นเลือดดำ�หรืออุดตันจะ ทำ�ให้ระดับยาไม่ถง therapeutic ึ level ถ้าไหลเร็วเกินไปจะทำ�ให้ ระดับยาในเลือดมากเกินไปเกิด ผลข้างเคียงของยาได้ ดังนั้นวิธี นี้จึงต้องการเครื่องมือ infusion pump และอาจไม่ ส ะดวกใน กรณีตองมีการเคลือนย้ายผูปวย ้ ่ ้ ่ ไปรักษาต่อยังสถานบริการอื่น คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 87
  • 88. ตารางที่ 3 การให้ยาป้องกันการชักในผู้ป่วย severe preeclampsia และ eclampsia(4, 11) (ต่อ) การบริหารยา ข้อดี magnesium sulfate ระดับยาค่อนข้างคงที่ IM regimen Loading dose ไม่ต้องการเครื่องมือ 14 g โดยแบ่งให้ 4g (10%MgSO4 40 cc) dilute infusion pump ใน IV fluid จนครบ 100 cc หยด เข้าทางหลอดเลือดดำ�ในเวลา 15-20 นาที รวมกับอีก 10g (50%MgSO4 20 cc) deep IM injectionที่สะโพกสองข้าง ข้างละ 10 cc Maintenance dose 5g (50%MgSO4 10 cc) deep IM ทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด ก่อนทำ� การฉีดยา maintenance dose ทุกครั้งต้องตรวจว่ามี knee jerk reflex อัตราการหายใจมากกว่า 14 ครัง ต่อนาที และมีปัสสาวะ ้ ออกมากกว่า 100 cc. ใน 4 ชัวโมง ่ ทีผานมา ่่ Route ข้อเสีย การฉี ด ยาปริ ม าณถึ ง 10 cc เข้ากล้ามเนื้อ จะทำ�ให้เจ็บมาก (บางแห่งแนะนำ�ให้ผสม 2% xylocaine จำ�นวน 1cc. เข้าไปด้วย) ไม่สามารถหยุดยา หรือปรับขนาดยาได้ในทันที ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำ�งาน ของไตผิดปกติ ห้ามใช้ในผูปวยทีมเกร็ดเลือดตํา ้ ่ ่ี ่ หรือมีปัญหาด้านการแข็งตัว ของเลือด การใช้ยา magnesium sulfate ต้องมีความระมัดระวังอย่างสูง เนื่องจากถ้าระดับยาสูงจะ ทำ�ให้ผู้ป่วยหยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้นได้ ถ้าระดับยาในพลาสมาเท่ากับ 8-10 mEq/l จะทำ�ให้ knee jerk reflex หายไป ระดับมากกว่า 13 mEq/l จะทำ�ให้มี respiratory arrest ดังนั้นระหว่างให้ยาจึงต้อง ตรวจ knee jerk เป็นระยะ ถ้าหายไปแสดงว่าระดับยาสูงเกินไปต้องหยุดให้ยาทันที และต้องบันทึกอัตรา การหายใจ ถ้าผู้ป่วยมีอัตราการหายใจน้อยกว่า 14 ครั้งต่อนาที หรือมีอาการหายใจลำ�บาก ก็ต้องหยุดยา เช่นกัน นอกจากนี้เนื่องจากสารแมกนีเซียมถูกขับออกทางไตเป็นส่วนใหญ่ และในผู้ป่วย preeclampsia อาจมีการทำ�งานของไตผิดปกติ จึงต้องมีการบันทึกปริมาณปัสสาวะทีออกทุกชัวโมง ถ้ามีปริมาณปัสสาวะ ่ ่ ออกน้อยกว่า 100 มิลลิลตร ใน 4 ชัวโมง ก็ตองงดให้ยา และยังต้องเตรียมยา antidote คือ 10% calcium ิ ่ ้ gluconate หรือ calcium chloride ปริมาณ 10 cc. (1g) สำ�หรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำ� อุปกรณ์ช่วยการ หายใจ และอุปกรณ์ช่วยกู้ชีพฉุกเฉินไว้ให้พร้อมข้างเตียงผู้ป่วยตลอดเวลา 88 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 89. ถ้าให้ MgSO4 แล้วผู้ป่วยยังชักอีกจะทำ�อย่างไร ให้ magnesium sulfate เพิ่มอีก โดยให้ 2g (10% MgSO4) 20 cc เข้าทางหลอดเลือดดำ� ในอัตราเร็วไม่เกิน 1g/min ถ้ายังควบคุมอาการชักไม่ได้อาจให้ซ้ำ�ได้อีกหนึ่งครั้งโดยเฉพาะในกรณี ที่ผู้ป่วยมีรูปร่างใหญ่กว่าปกติมาก ถ้าผู้ป่วยมีการทำ�งานของไตผิดปกติจะให้ MgSO4 อย่างไร ต้องใช้ IV regimen เท่านั้น โดยที่ magnesium sulfate ที่ใช้ในการ loading dose (4g) สามารถใช้ได้กบผูปวยทุกรายโดยไม่ตองคำ�นึงถึงระดับ serum creatinine แต่ในผูปวยทีมระดับ serum ั ้ ่ ้ ้ ่ ่ี creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 1.0 mg/dl ต้องปรับขนาดยา maintenance dose ลดลงจาก 2g/hr เป็น 0.5 ถึง 1g/hr แล้วทำ�การตรวจหาระดับ serum magnesium เป็นระยะ และปรับขนาดยาเพื่อให้ อยู่ใน therapeutic level การใช้ยาลดความดันโลหิต จะให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย preeclampsia ที่มีความดันโลหิต systolic > 160 มิลลิเมตรปรอท และความดันโลหิต diastolic > 110 มิลลิเมตรปรอท โดยมีเป้าหมายให้ระดับความดัน โลหิต diastolic ลดลงมาอยู่ที่ระดับ 90-100 มิลลิเมตรปรอท ชนิดและขนาดยาที่ใช้ดังในตารางที่ 4(12) ตารางที่ 4 การใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย severe preeclampsia และ eclampsia ยาลดความดันโลหิต Hydralazine Nifedipine Nicardipine* Labetalol** ขนาดและวิธีใช้ 5-10 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ� ทุก 20 นาที 10 mg รับประทาน ทุก 30 นาที ( ห้ามใช้แบบเจาะรูเม็ดยาแล้วให้อมใต้ลน ิ้ เนื่องจากจะทำ�ให้ความดันโลหิตลดลงเร็วเกินไป ) 1-1.5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ� ทุก 15 นาที หรือ หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ� (IV infusion) ในอัตรา 3-15 mg/hr 20-80 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ� ทุก 10 นาที * Nicardipine ยังไม่เป็นยาที่ยอมรับกันทั่วไปสำ�หรับใช้ในผู้ป่วย preeclampsia แต่มีการนำ�มาใช้ ในช่วงทีมการขาดแคลนยา Hydralazine ในประเทศไทย โดยใช้ได้ผลดีและไม่มภาวะแทรกซ้อนทีรนแรง ่ี ี ุ่ ** Labetalol ไม่มีใช้ในประเทศไทย คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 89
  • 90. กลุ่มที่เป็น Eclampsia อาการชักจาก eclampsia จะมีลักษณะเป็น tonic clonic convulsion เริ่มจากบริเวณ ใบหน้าก่อน ผู้ป่วยจะมีกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุกบิดเบี้ยว ตาเหลือกค้าง ตัวแอ่น แขนขาเกร็งและ กระตุก ระหว่างชักผู้ป่วยจะหยุดหายใจและไม่รู้สึกตัว กินเวลาประมาณ 60 ถึง 90 วินาที จากนั้นจะ เริ่มหายใจเอง โดยอาจหายใจลักษณะหอบลึกในระยะแรก แล้วจะเริ่มรู้สึกตัว แต่อาจจำ�เหตุการณ์ที่ ชักไม่ได้ ถ้าไม่ได้รับยาป้องกันการชักหลังจากชักครั้งแรกแล้วจะมีการชักตามมาอีกเสมอ อาการชัก พบได้ทั้งในระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด ระยะเจ็บครรภ์คลอด และ ระยะหลังเจ็บครรภ์คลอด ดังนั้น การให้ยาป้องกันการชักจึงต้องให้จนครบ 24 ชั่วโมง หลังคลอด ขั้นตอนการดูแลรักษา eclampsia ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการชัก ถ้าไม่ทราบเหตุของอาการชักที่แน่นอนมาก่อน ให้ถือว่าเป็น การชักจากโรค eclampsia ไว้ก่อน โดยควรให้การดูแลรักษาเป็นลำ�ดับขั้นตอน ดังนี้ 1. เมื่ อ พบสตรี ตั้ ง ครรภ์ กำ � ลั ง ชั ก อยู่ ให้ เรี ย กคนมาช่ ว ยเหลื อ ป้ อ งกั น อั น ตรายจากการ กระทบกระเทือนส่วนต่างๆของร่างกายผู้ป่วย เช่น การกัดลิ้น การตกเตียง การกระทบกระเทือนที่ศีรษะ แขนขาฟาดขอบเตียง และการกระทบกระเทือนที่หน้าท้อง ซึ่งอาจทำ�ให้เกิดรกลอกตัวก่อนกำ�หนด 2. Keep airway opened และให้ออกซิเจนโดยจัดให้อยู่ในท่าศีรษะตํ่า ใส่ mouth gag หรือเชยคางผู้ป่วยขึ้น ระวังการสำ�ลักเศษอาหารจากการอาเจียน หรือจากเลือดที่ออกจากการ trauma ในปาก โดยต้องรีบ suction ออกให้หมด 3. ไม่ตองพยายามให้ยาหยุดการชักในขณะทีผปวยกำ�ลังชักอยู่ เนืองจากการชักจะหยุดไปเอง ้ ่ ู้ ่ ่ นอกจากผู้ป่วยชักนานผิดปกติ 4. เมื่อหยุดชักให้รีบตรวจวัดสัญญาณชีพ และตรวจร่างกายทั่วไป เพื่อประเมินว่ามีการบาด เจ็บของร่างกายส่วนใดหรือไม่ รวมทั้งประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทด้วย ตรวจหน้าท้องดูว่า มีมดลูกแข็งตัวตลอดเวลาจาก placental abruption หรือไม่ ฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ซึ่งมักจะมี fetal bradycardia จากการที่มี transient hypoxemia ในมารดาขณะชัก แต่เมื่อมารดามี oxygenation ดีขนก็จะหายไปเอง ถ้ามี prolong fetal bradycardia ต้องนึกถึง placental abruption ึ้ หรือ uterine rupture 5. เปิด IV line ด้วย isotonic solution พร้อมกับส่งเลือดตรวจ CBC with platelet count, serum electrolytes, blood sugar, BUN/Cr, liver enzymes และอื่นๆ ตามความจำ�เป็น 6. ให้ยาป้องกันการชัก magnesium sulfate ในขนาดเดียวกับทีใช้ใน severe preeclampsia ่ ส่วนใหญ่จะไม่ชักอีกหลังจากได้ loading dose แล้ว ในผู้ป่วยที่ชักติดต่อกันไม่หยุด หรือ มีการชักหลาย ครั้ง ต้องได้รับการตรวจ CT scan หรือ MRI ของศีรษะ เนื่องจากมักมี intracerebral hemorrhage หรือ cerebral edema ผู้ป่วย eclampsia ที่เสียชีวิตมักมีสาเหตุจาก aspiration หรือ intracerebral hemorrhage 90 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 91. 7. Stabilized ผู้ป่วย โดยควบคุมให้สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้าความดันโลหิต systolic สูงกว่า 160 มิลลิเมตรปรอท หรือ ความดันโลหิต diastolic สูงกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ต้องพิจารณา ให้ยาลดความดันโลหิต แก้ไขภาวะ electrolyte imbalance และ acidosis ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อวัดปริมาณปัสสาวะ ควรมีปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง 8. Termination of pregnancy เมื่อ stabilized ผู้ป่วยโดยใช้เวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมง และผู้ป่วยมีอาการคงที่ดีแล้ว ต้องทำ�ให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ถ้าผู้ป่วยเจ็บครรภ์อยู่แล้ว ให้ประเมิน ความก้าวหน้าของการเจ็บครรภ์คลอดและเฝ้าติดตามโดยไม่ปล่อยให้ยืดเยื้อ ถ้ายังไม่เจ็บครรภ์และ ประเมินว่าการชักนำ�การเจ็บครรภ์ทำ�ได้ยากและต้องใช้เวลานานควรพิจารณาผ่าตัดคลอด เนื่องจาก การปล่อยระยะเวลาให้นานจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงทั้งในมารดาและทารก ดั ง ในตารางที่ 2 แต่ ก็ ไ ม่ ค วรรี บ ร้ อ นทำ � การผ่ า ตั ด คลอดโดยที่ ร ะบบต่ า งๆของผู้ ป่ ว ยยั ง ไม่ ไ ด้ รั บ การประเมินและ stabilized ให้ดพอเสียก่อน อีกทังต้องให้ความสำ�คัญกับการดูแลสารนําเข้าออก ประเมิน ี ้ ้ และแก้ไขการเสียเลือดหลังคลอดที่ถูกต้อง เพื่อป้องกันภาวะ pulmonary edema 9. ให้ยาป้องกันการชัก magnesium sulfate ต่อจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด และ เฝ้าระวังดูแลระบบต่างๆหลังคลอด ประคับประคอง และแก้ไขให้ทุกระบบอยู่ในเกณฑ์ปกติ กลุ่มที่เป็น chronic hypertension ระหว่างตั้งครรภ์ถ้าความดันโลหิตไม่สูงเกิน 150/90 มิลลิเมตรปรอท มักไม่ต้องรับประทาน ยาลดความดันโลหิต ควรเฝ้าระวังและตรวจหาอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia ที่อาจเกิดขึ้นซ้อนกับภาวะ chronic hypertension โดยที่ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตสูงขึ้น ตรวจ พบสารโปรตีนในปัสสาวะ มีอาการบวมและนํ้าหนักเพิ่มขึ้น หรือมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว และ จุกแน่นลินปี่ ถ้าตรวจพบอาการและอาการแสดงเหล่านี้ จะวินจฉัยว่าเป็น preeclampsia superimposed ้ ิ on chronic hypertension กรณีไม่มีภาวะ preeclampsia เมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ ควรตรวจภายในประเมิน ปากมดลูก ถ้าปากมดลูกสุกแล้ว คิดว่าสามารถชักนำ�การเจ็บครรภ์คลอดได้สำ�เร็จ ก็ควรพิจารณา ยุติการตั้งครรภ์ กลุ่มที่เป็น preeclampsia superimposed on chronic hypertension ให้การดูแลรักษาเหมือนกลุ่มที่เป็น severe preeclampsia กลุ่มที่มีภาวะ hypertension without proteinuria ระหว่างฝากครรภ์ต้องตรวจติดตามอาการและอาการแสดงของ preeclampsia ถ้าตรวจพบ ก็ให้การวินิจฉัยและรักษาตามการวินิจฉัยต่อไป กรณีไม่มีภาวะ preeclampsia ควรให้คลอดเมื่ออายุ ครรภ์ครบ 40 สัปดาห์ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 91
  • 92. เอกสารอ้างอิง 1. Cudihy D, Lee RV. The pathophysiology of pre-eclampsia: current clinical concepts. J Obstet Gynaecol 2009 Oct;29(7):576-82. 2. Davison JM, Homuth V, Jeyabalan A, Conrad KP, Karumanchi SA, Quaggin S, et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J Am Soc Nephrol 2004 Sep;15(9):2440-8. 3. Sowers JR, Reed J. 1999 Clinical Advisory Treatment of Hypertension and Diabetes. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn 2000 Mar;2(2):132-3. 4. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstetrics and gynecology 2003 Jul;102(1):181-92. 5. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Cote AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertens Pregnancy 2009;28(3):312-47. 6. Bombrys AE, Barton JR, Habli M, Sibai BM. Expectant management of severe preeclampsia at 27(0/7) to 33(6/7) weeks’ gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. American journal of perinatology 2009 Jun;26(6):441-6. 7. Sarsam DS, Shamden M, Al Wazan R. Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term. Singapore medical journal 2008 Sep;49(9): 698-703. 8.Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: hope for the best, but expect the worst. American journal of obstetrics and gynecology 2008 Sep;199(3):209-12. 9.Young PF, Leighton NA, Jones PW, Anthony J, Johanson RB. Fluid management in severe preeclampsia (VESPA): survey of members of ISSHP. Hypertens Pregnancy 2000;19(3):249-59. 10. Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. Jama 2002 Jun 26;287(24):3183-6. 11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstetrics and gynecology 2002 Jan;99(1):159-67. 12. von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive medications in management of gestational hypertension-preeclampsia. Clinical obstetrics and gynecology 2005 Jun;48(2):441-59. 92 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 93. ยาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง พรทิพย์ ชูจอหอ ภบ. ประเด็นสำ�คัญทางคลินิก 1. ยาลดความดั น โลหิ ต ที่ นิ ย มใช้ ท างคลิ นิ ก ได้ แ ก่ ยาขั บ ปั ส สาวะ, beta-blockers, Angiotensin converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers 2. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องการใช้ยาลดความดันโลหิตมากกว่า 1 ขนาน ดังนั้นการเน้นว่าควรใช้ ยากลุ่มใดก่อน อาจไม่จำ�เป็น อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะที่มีหลักฐานว่ายาบางชนิดจะได้ประโยชน์ มากกว่าและเหมาะสมในการใช้ยาเริ่มต้น หรือให้ร่วมกับยาอื่น 3. การใช้ยาลดความดันโลหิตมากกว่า 1 ชนิด ควรแนะนำ�ผู้ป่วยใช้ยาทุกชนิด ไม่เลือก รับประทานยาตัวใดตัวหนึ่ง 4. ควรติดตามอาการข้างเคียงจากยา เนื่องจากเป็นปัญหาที่สำ�คัญที่ทำ�ให้ผู้ป่วยขาดยา ซึ่งอาการข้างเคียงไม่เท่ากันในผู้ป่วยแต่ละราย 5. การเลื อ กใช้ ย าลดความดั น โลหิ ต ควรเลื อ กยาที่ มี ฤ ทธิ์ ล ดความดั น ตลอด 24 ชั่ ว โมง ที่รับประทานวันละครั้ง เนื่องจากบริหารยาได้ง่าย ภาวะความดันโลหิตสูง หากไม่มการเฝ้าระวังและปล่อยให้เกิดความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน ี จะทำ�ให้เกิดโรคแทรกซ้อน เช่น โรคหัวใจ อัมพาตจากสมองขาดเลือด ไตเสื่อม เป็นต้น ซึ่งโรคแทรกซ้อน ต่าง ๆ เหล่านีสามารถป้องกันหรือชะลอให้เกิดช้าลงได้ โดยการควบคุมความดันโลหิตให้อยูในเกณฑ์ปกติ ้ ่ ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงมีหลายชนิด และมีกลไกในการลดความดันโลหิต แตกต่างกัน การคัดเลือกให้เหมาะสมกับผูปวยแต่ละรายมีความสำ�คัญมากเท่ากับการติดตามผลการรักษา ้ ่ และความร่วมมือในการใช้ยาตามแพทย์สง ดังนันข้อมูลทางเภสัชวิทยาของยาแต่ละกลุม จึงเป็นสิงสำ�คัญ ั่ ้ ่ ่ ในการนำ�มาประกอบการพิจารณาเลือกยาแต่ละชนิด คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 93
  • 94. การจำ�แนกประเภทยาลดความดันโลหิตสูง 1. ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ 1.1 Thiazide diuretics ได้แก่ hydrochlorothiazide Thiazide diuretics แนะนำ�ให้ใช้เป็นยาอันดับแรกที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูง หากไม่มีข้อห้ามใช้ เนื่องจากมีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่ายากลุ่มอื่นในการลดอัตราการตาย หรือการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากภาวะความดันโลหิตสูง การให้ยาขับปัสสาวะควร ให้ในขนาดตํ่า โดยมีหลักฐานทางคลินิกพบว่าการให้ยา HCTZ 12.5-25 มิลลิกรัมต่อวัน สามารถลด ความดันโลหิตได้ดี และหากให้ยาร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น ควรให้ยาเพียง 6.25 มิลลิกรัม ต่อวัน โดยการให้ยาขนาดสูงกว่า 25 มิลลิกรัมต่อวัน อาจเพิ่มอาการข้างเคียงจากยาได้ ยานี้ไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยที่มีการทำ�งานของไตบกพร่อง (Glomerular Filtration Rate < 30 มิลลิลิตรต่อนาที) เนื่องจากไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา กลไกการออกฤทธิ์ กลไกหลักคือยับยั้ง NaCl transport ที่ distal convoluted tubule ทำ�ให้ลดการดูดกลับ ของโซเดียม อาการข้างเคียง • ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํ่า (Hypokalemia), ภาวะแมกนีเซียมในเลือดตํ่า (hypomagnesemia) ซึ่งอาจทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ในผู้ป่วยบางรายได้ เช่น ผู้ป่วย ที่ได้รับยา digoxin การป้องกันและแก้ไข 1. แนะนำ�ให้รับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมและแมกนีเซียมสูง เช่น มะละกอ กล้วย ส้ม ผักใบเขียวและธัญพืช ส้ม 2. ให้ยาในขนาดตําหรือหากผูปวยมีความเสียงในการเกิดโพแทสเซียมในเลือดตํา อาจพิจารณา ่ ้ ่ ่ ่ ให้ร่วมกับยากลุ่ม potassium sparing diuretics • ภาวะกรดยูริคในเลือดสูง (hyperuricemia) • ไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia) โดยมีผลทำ�ให้ระดับไขมันทั้ง cholesterol และ triglyceride สูงขึ้น • ระดับนํ้าตาลในเลือดสูงขึ้น (hyperglycemia) เกิดเนื่องจากการดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งอาจ ทำ�ให้การควบคุมระดับนํ้าตาลในผู้ป่วยเบาหวานยากขึ้น 94 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 95. 1.2 Loop’s diuretics ได้แก่ furosemide Loop diuretic มักใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง (GFR < 30 ml/min) ร่วมกับมีความดันโลหิตสูง กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียมบริเวณ ascending limb ของ henle’s loop ผลข้างเคียง คล้ายกับกลุ่ม thiazides แต่มีผลข้างเคียงต่อระดับนํ้าตาลและไขมันในเลือดน้อยกว่า และ มีผลข้างเคียงทำ�ให้เกิดพิษต่อหู (ototoxicity) โดยเฉพาะเมื่อให้ยาในขนาดที่สูงเกินไป 1.3 Potassium sparing diuretics ได้แก่ amiloride, spironolactone ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตได้น้อยเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว มักให้ร่วมกับ thiazide diuretics หรือ loop’s diuretics เพื่อลดการเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํ่า ซึ่งมียา เตรียมที่รวมยา 2 กลุ่มไว้ด้วยกัน คือ HCTZ กับ amiloride ตารางที่ 1 ยาขับปัสสาวะและขนาดที่แนะนำ�ให้ใช้ ชื่อยา Hydrochlorothiazide Indapamide Furosemide Amiloride Spironolactone ขนาดเม็ด (มิลลิกรัม) 25, 50 1.5 40, 500 5 25, 100 ระยะเวลา ขนาดยาต่อวัน ความถี่ต่อวัน ออกฤทธิ์ (ชั่วโมง) (มิลลิกรัม) 6-12 12.5-50 1 24-36 1.25-2.5 1 6-8 20-80 1-2 24 5-10 1-2 8-12 25-100 1 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 95
  • 96. 2. ยากลุ่ม beta-blockers ยากลุ่มนี้มีประโยชน์ทางการแพทย์หลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งใช้รักษาโรคหัวใจ เช่น โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ดังนั้นการให้ยา beta-blockers ในการรักษาความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจบางชนิดร่วมด้วย กลไกการออกฤทธิ์ beta-blockers แย่งจับ beta-receptor ทำ�ให้ตัวกระตุ้นออกฤทธิ์ไม่ได้ เป็นผลให้ cardiac output ลดลง และลดการหลั่ง rennin ลดการหลั่งสารสื่อประสาทซิมพาเธติก ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตที่ใกล้เคียงกัน แต่มีคุณสมบัติบางอย่างที่ แตกต่างกัน เช่น การมีคุณสมบัติ cardioselectivity, intrinsic sympathomimetic activity (ISA) และ lipid solubility คุณสมบัติ Cardioselectivity หมายถึ ง การมี ค วามจำ � เพาะต่ อ beta1-receptor ซึ่ ง มี ม ากที่ หั ว ใจและไตมากกว่ า beta2-receptor ซึ่ ง มี ม ากที่ ห ลอดเลื อ ด ระบบทางเดิ น หายใจ ตั บ และตั บ อ่ อ น ดั ง นั้ น ยาที่ มี cardioselectivity จึงมีข้อดีที่จะกระตุ้นให้เกิด bronchospasm และ vasoconstriction ได้น้อยกว่า จึงสามารถนำ�มาใช้ในผูปวยหอบหืด ถุงลมโป่งพอง และ peripheral vascular disease ได้ อย่างไรก็ตาม ้ ่ ผลของ beta1-selectivity นี้ขึ้นกับขนาดของยาด้วย เมื่อใช้ยาในขนาดสูงยาเหล่านี้สามารถปิดกั้น beta2-receptor ได้ จึงจำ�เป็นต้องใช้ยาด้วยความระมัดระวัง นอกจากนี้ยาที่มี beta1-selectivity ยังสามารถนำ�มาใช้ในผู้ป่วยเบาหวานได้ ทั้งนี้เนื่องจากการหลั่งอินซูลินที่ตับอ่อนและกระบวนการ สลายไกลโคเจนที่ตับ จะเกิดผ่านการกระตุ้น beta2-receptor เป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นการที่ยาไม่รบกวน beta2-receptor จึงมีผลเล็กน้อยต่อการควบคุมระดับนําตาลในเลือด ยาทีมคณสมบัติ cardioselectivity ้ ่ีุ ได้แก่ atenolol, bisoprolol, metoprolol คุณสมบัติ intrinsic synpathomimetic activity (ISA) หรือ beta-receptor agonist Beta-blocker ที่มีฤทธิ์ ISA นอกจากปิดกั้นผลที่มากเกินไปของ adrenergic stimulation แล้วยังสามารถ maintain normal basal sympathetic tone ได้ ตัวอย่างเช่น ในขณะพัก ซึ่งมี sympathetic tone ตํ่า ยาจะมีผลกระตุ้น beta-receptor เล็กน้อย (partial agonist) ทำ�ให้ heart rate, cardiac output และ peripheral blood flow ไม่ตํ่ามากจนเกินไป ดังนั้นตามทฤษฎี ยา beta-blocker ที่มี ISA น่าจะเป็นยาที่ใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่เป็นเป็นโรคหัวใจล้มเหลว, sinus bradycardia 96 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 97. อาการข้างเคียง • Bradycardia (Heart Rate < 50 ครั้งต่อนาที), AV conduction abnormalities, acute heart failure • ระดับนํ้าตาลในเลือดสูงขึ้น • ระดับ triglyceride เพิ่มสูงขึ้น และลดระดับ HDL cholesterol (beta-blocker ที่มี ISA หรือยาที่มีฤทธิ์ในการปิดกั้นที่ alpha-receptor จะเกิดผลน้อย • ยากลุ่ม non-selective beta-blocker อาจทำ�ให้เกิด acute exacerbation of bronchospasm ได้ในผู้ป่วยหอบหืด หรือถุงลมโป่งพอง • ผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มนี้ติดต่อกันเป็นเวลานาน แล้วหยุดยาโดยทันที อาจเกิด withdrawal symptoms ได้ ซึ่งอาจทำ�ให้เกิด unstable angina, myocardial infarction หรือ sudden death ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ก่อนได้ ข้อห้ามในการใช้ยา Sinus bradycardia, heart block, cardiogenic shock และ acute heart failure ตารางที่ 2 ข้อมูลยากลุ่ม beta-blockers ชื่อยา Atenolol Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Propanolol ขนาดเม็ด (มิลลิกรัม) 50, 100 5 6.25, 25 100 10,40 ขนาดยาต่อวัน (มิลลิกรัม) 25-100 2.5-10 12.5-50 50-200 40-160 ความถี่ต่อวัน 1-2 1 2 1-2 2 3. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) ยากลุ่ม ACEI เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีในการลดความดันโลหิต และมีผลในการป้องกัน การเกิดภาวะหัวใจโต ตลอดจนมีผลดีต่อไตและหลอดเลือดที่ไต จึงสามารถใช้ในผู้ป่วยเบาหวานที่มี ความดันโลหิตสูงและมีภาวะโรคไตร่วมด้วย ซึ่งจะช่วยชะลอการเสื่อมของไต โดยควรให้เมื่อผู้ป่วย ตรวจพบ microalbuminuria ยากลุ่ม ACEI ควรมีการปรับขนาดยาตามการทำ�งานของไต เนื่องจากยากลุ่มนี้อาจทำ�ให้ ไตเสื่อมมากขึ้น เพราะยา ACEIs ขยาย efferent arterioles และไม่มี angiotensin II มาทำ�ให้ efferent arterioles หดตัว เพือเพิม glomerular filtration rate (GFR) ในภาวะทีมเี ลือดมาเลียงไตน้อยลง ่ ่ ่ ้ ดังนั้นยากลุ่ม ACEI จึงทำ�ให้ GFR ลดลง ระดับ creatinine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้นและไตจะขาดเลือด เพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งเป็นอันตรายต่อไตเป็นอย่างยิ่งจึงไม่ควรใช้ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 97
  • 98. กลไกการออกฤทธิ์ ACEIs ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำ�งานของ Angiotensin converting enzyme (ACE) ที่ทำ�หน้าที่ เปลี่ยน Angiotensin I เป็น Angiotensin II ซึ่งมีฤทธิ์ทำ�ให้หลอดเลือดเกิดการหดตัว กระตุ้นการหลั่ง aldosterone กระตุ้นระบบประสาท sympathetic ผลของการใช้ยาทำ�ให้ระดับ angiotensin II ลดลง นอกจากนี้ ACE inhibitors ยังทำ�ให้มีสารบางอย่าง เช่น bradykinin, prostaglandin E2, และ prostaglandin I2 เพิ่มขึ้น ซึ่งมีผลทำ�ให้ความดันโลหิตลดลงเช่นกัน อาการข้างเคียง • ไอแห้ง มักไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยยากดการไอ เช่น dextromethorphan • ระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้น (Hyperkalemia) • การทำ�งานของไตลดลง ดังนั้นควรมีการติดตามการทำ�งานของไตเป็นระยะ • angio-edema ซึ่งเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง แต่พบได้น้อย ข้อห้ามใช้ หญิงตั้งครรภ์, ภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบ ตารางที่ 3 ข้อมูลยากลุ่ม ACEI ชื่อยา ขนาดเม็ด (มิลลิกรัม) Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril 5, 20 5, 10, 20 2, 4 5, 20 1.25, 2.5, 5 ระยะเวลา ขนาดยาต่อวัน ความถี่ต่อวัน ออกฤทธิ์ (ชั่วโมง) (มิลลิกรัม) 18-24 24 24+ 24 24+ 5-40 10-40 4-16 10-80 2.5-10 1-2 1 1 1-2 1-2 4. Calcium antagonists แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ 1. dihydropyridines derivative เช่น nifedipine, felodipine, amlodipine 2. papaverine derivatives เช่น verapamil 3. benzothiazepine เช่น diltiazem กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ปิดกั้นที่ voltage calcium channel ทำ�ให้แคลเซียมจากภายนอกเข้าสู่เซลล์น้อยลง เป็นผลให้กล้ามเนือเรียบทีหลอดเลือดแดงคลายตัว อัตราการเต้นและการบีบตัวของหัวใจลดลง ยากลุมนี้ ้ ่ ่ มีความจำ�เพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด โดยเรียงลำ�ดับยาที่มีความจำ�เพาะ ต่อหัวใจมากกว่าหลอดเลือดจากมากไปน้อย ได้แก่ verapamil, diltiazem, และ nifedipine สำ�หรับ diltiazem และ verapamil ไม่นำ�มาใช้ในการลดความดันโลหิตสูง แต่นำ�มาใช้ในการรักษาภาวะหัวใจ เต้นผิดจังหวะ 98 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 99. ผลข้างเคียง ผลข้างเคียงที่สำ�คัญของยากลุ่ม dihydropyridine derivatives คือ หัวใจเต้นเร็วขึ้น (reflex tachycardia) ซึ่งมักเกิดจากการใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น และผลข้างเคียงจะลดลงเมื่อเตรียมยาในรูปแบบ ออกฤทธิ์เนิ่น เช่น felodipine, amlodipine ตารางที่ 4 ข้อมูลยากลุ่ม calcium antagonists ขนาดยาต่อวัน ขนาดเม็ด ชื่อยา (มิลลิกรัม) (มิลลิกรัม) Nifedipine SR/CR 20, 30, 60 20-60 Amlodipine 5, 10 2.5-10 Felodipine 2.5, 5, 10 2.5-20 ความถี่ต่อวัน 1-2 1-2 1-2 SR = sustained release CR = controlled release 5. Angiotensin II-receptor antagonists (AIIRA) ยากลุ่มนี้แตกต่างจากยากลุ่ม ACEI คือยากลุ่ม AIIRA คือ ไม่ทำ�ให้ระดับ bradykinin เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเป็นผลให้ผลข้างเคียงในการเกิดการไอน้อยกว่า กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์โดยแย่ง angiotensin II ในการจับกับ AT1-receptors ทำ�ให้ไม่เกิดการกระตุ้นของ angiotensin II เช่น การหดตัวของหลอดเลือด การกระตุนการหลังของ aldosterone การกระตุนระบบ ้ ่ ้ ประสาท sympathetic ผลข้างเคียง เวียนศีรษะ hyperkalemia ข้อห้ามใช้ หญิงตั้งครรภ์ ภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบ 2 ข้าง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 99
  • 100. ตารางที่ 5 ข้อมูลยากลุ่ม AIIRA ชื่อยา Losartan Valsartan Irbesartan Candesartan Telmisartan ขนาดยาต่อวัน (มิลลิกรัม) ขนาดเม็ด (มิลลิกรัม) 25, 50 80, 160 150, 300 8, 16 40, 80 25-100 80-160 150-300 8-16 20-80 ความถี่ต่อวัน 1 1 1 1 1 6. Peripheral alpha1-blockers กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิตานที่ alpha1-receptor ซึงอยูทผนังหลอดเลือดดำ�และหลอดเลือดแดง ทำ�ให้เกิดการ ์้ ่ ่ ี่ ขยายของหลอดเลือดและลดแรงต้านภายในผนังของหลอดเลือด ทำ�ให้ความดันโลหิตลดลง ยากลุ่มนี้มีข้อบ่งใช้ในการรักษาต่อมลูกหมากโตด้วย ผลข้างเคียง วิงเวียนศีรษะขณะเปลี่ยนท่า ใจสั่น อ่อนเพลีย ง่วงนอน ปวดศีรษะ ปากแห้ง คลื่นไส้ ข้อควรระวังในการใช้ยา เมื่ อ เริ่ ม ใช้ ย า หรื อ มี ก ารปรั บ ขนาดยาเพิ่ ม ขึ้ น ระวั ง การเกิ ด ความดั น ตกขณะเปลี่ ย นท่ า (postural hypotension) ซึ่ ง ทำ � ให้ ผู้ ป่ ว ยมี อ าการวิ ง เวี ย นศี ร ษะ หรื อ อาจเป็ น ลมหมดสติ ไ ด้ อาจป้องกันอาการเหล่านี้ได้โดยเริ่มรับประทานยาในขนาดตํ่า หรือรับประทานยาก่อนนอน ตารางที่ 6 ข้อมูลยากลุ่ม Peripheral alpha1-blockers ชื่อยา Doxazosin Prazosin ขนาดยาต่อวัน (มิลลิกรัม) 1-16 2-15 100 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง ความถี่ต่อวัน 1 2-4
  • 101. 7. Direct vasodilators ได้แก่ Hydralazine, minoxidil กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิโดยตรงต่อกล้ามเนือเรียบของหลอดเลือดแดง ทำ�ให้เกิดการคลายตัวของกล้ามเนือและ ์ ้ ้ หลอดเลือดขยายตัว จึงลดแรงต้านภายในผนังของหลอดเลือดและความดันโลหิตได้ ผลข้างเคียง หัวใจเต้นเร็ว ใจสัน ปวดศีรษะ นอกจากนี้ hydralazine ยังอาจทำ�ให้เกิด lupus like syndrome ่ โดยผลข้างเคียงนี้สามารถหลีกเลี่ยงได้หากใช้ยาขนาดไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน สำ�หรับ minoxidil ทำ�ให้มีขนอ่อนเพิ่มมากขึ้นผิดปกติ บริเวณแขน หลัง หน้าอก ลำ�คอ ต้องระวังการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจขาดเลือดอยู่ก่อน เนื่องจากอาจทำ�ให้เกิดอาการ ของโรคหัวใจกำ�เริบได้ (angina pectoris) ตารางที่ 7 ข้อมูลยากลุ่ม direct vasodilator ชื่อยา ขนาดยาต่อวัน (มิลลิกรัม) Hydralazine 50-300 Minoxidil 5-100 ความถี่ต่อวัน 2-4 1 8. Central alpha2-receptor agonists ได้แก่ clonidine, methyldopa ยากลุมนีไม่ใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาความดันโลหิตสูง เนืองจากยามีอาการข้างเคียงมากและ ่ ้ ่ มียากลุมอืนทีมประสิทธิภาพมากกว่า ใช้กรณีให้ยากลุมอืน ๆ แล้วยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ ่ ่ ่ี ่ ่ สำ�หรับยา methyldopa มักใช้ในผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุ่ ม นี้ ก ระตุ้ น alpha2-receptor ในสมอง ทำ � ให้ มี sympathetic outflow จาก vasomotor center ลดลง และมีผลทำ�ให้หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ลดแรงต้านทานภายในผนัง หลอดเลือด และมีอัตราการเต้นของหัวใจลดลง ทำ�ให้ความดันโลหิตลดลงได้ อาการข้างเคียง ง่วงซึม ปากแห้ง ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย แต่จะลดลงได้หากใช้ยาในขนาดตํ่าหรือใช้ยา ต่อเนื่องระยะหนึ่ง ข้อควรระวังในการใช้ยา การใช้ยากลุ่มนี้เป็นระยะเวลานาน อาจทำ�ให้เกิดการคั่งของเกลือและนํ้าในร่างกายได้ ซึ่งพบได้ บ่อยจากยา methyldopa คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 101
  • 102. ตารางที่ 8 ข้อมูลยากลุ่ม alpha2 receptor agonist ชื่อยา Methyldopa Clonidil ขนาดยาต่อวัน (มิลลิกรัม) 500-2000 0.2-1.2 ความถี่ต่อวัน 2-4 2-3 เอกสารอ้างอิง 1. อรพรรณ มาตังคสมบัติ. ยาที่ใช้ในโรคความดันโลหิตสูง. ใน: รัชนี เมฆมณี (บรรณาธิการ). ความก้าวหน้าทางเภสัชวิทยาของยาปรับภูมิคุ้มกัน ยาต้านมะเร็ง และยาลดความดันโลหิต. นิวไทยมิตร การพิมพ์ (1996); กรุงเทพมหานคร. 133-56. 2. The JNC 7 Report. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289:2560-72. 102 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
  • 103. การให้ความรู้ในการดูแลตนเองด้านอาหารกับ โรคความดันโลหิตสูง เรียวพลอย กาศพร้อม ชนิดา ปโชติการ ข้อควรระวังในการรับประทานอาหารสำ�หรับความดันโลหิตสูง จากรายงานทางระบาดวิทยา พบว่ า ผู้ ที่ กิ น เกลื อ มากกว่ า วั น ละ 1.8 ชช./วั น หรื อ เท่ า กั บ นํ้ า ปลา 7 ชช. จะมี ค วามดั น โลหิ ต สูงกว่าผู้ที่กินเกลือน้อยกว่า 1 ชช./วัน หรือนํ้าปลา 3 ชช./วัน เนื่องจากในอาหารธรรมชาติมีโซเดียม อยู่บ้างแล้ว และนอกจากนี้จะพบว่าคนอ้วนมักมีความดันโลหิตสูง การลดนํ้าหนักลงทุก 10 กิโลกรัม จะลดความดันโลหิตตัวบนลง 5 - 20 มิลลิเมตรปรอทด้วย เมื่อลดนํ้าหนักลงความดันโลหิตก็จะตํ่า ลงด้วย การกินอาหารที่มีไขมันจากสัตว์มาก ก็จะทำ�ให้มีภาวะไขมันในเลือดสูง ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่ง ที่ทำ�ให้หลอดเลือดแดงแข็ง และความดันโลหิตสูงขึ้นได้ ดังนั้นการรับประทานอาหารสำ�หรับผู้ที่มี ความดันโลหิตสูง จึงควรระวังอาหารต่อไปนี้ อาหารที่มีโซเดียม (sodium) สูง ประมาณครึ่งหนึ่งของโซเดียม ส่วนใหญ่ได้จากเกลือแกง การได้รับโซเดียมในปริมาณมาก จะทำ�ให้ความดันโลหิตสูง การรับประทานโซเดียม 2.3 กรัม/วัน (เกลือ 1.8 ช้อนชา) ค่าความดันโลหิต ตัวบนจะสูงขึ้นเฉลี่ย 3-6 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งโซเดียมในเกลือแกงจะมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของความดัน โลหิตมากกว่าโซเดียม ของอนุมูลอื่นๆ ที่มิใช่เกลือแกง ปริมาณของโซเดียมที่แนะนำ�ให้บริโภคไม่เกิน 2,000 มิลลิกรัม อาหารที่มีโซเดียมสูงได้แก่ 1. อาหารที่มีเกลือมาก เช่น ซอส นํ้าปลา กะปิ เต้าเจี้ยว อาหารหมักดอง ฯลฯ 2. อาหารพวกผงชูรส หรือผงปรุงรสต่างๆ ได้แก่ ผงชูรส ผงฟู สารกันบูด 3. ขนมกรุบกรอบที่มีเกลืออยู่เป็นจำ�นวนมาก 4. อาหารแปรรูป ได้แก่ ไส้กรอก กุนเชียง แหนม อาหารทะเลทำ�เค็ม ฯลฯ 5. สารกันบูด หลายชนิดมีโซเดียมประกอบอยู่ เช่นโซเดียมเบนโซเอต และโซเดียมโปรนิโอเนต ใช้ป้องกันเชื้อราในขนมปังปอนด์ คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 103
  • 104. ตารางที่ 1 แสดงปริมาณโซเดียมในอาหาร ปริมาณ เครื่องปรุงรส 1 ช้อนโต๊ะ ซอสพริก 1 ช้อนโต๊ะ ซอสมะเขือเทศ 1 ช้อนชา ซีอิ้วดำ� 1 ช้อนชา ซีอิ้วขาว 1 ช้อนชา นํ้าปลา 1 ช้อนชา ซีอิ้ว (Soy sauce) 1 ช้อนชา ผงชูรส 1 ก้อน (11 กรัม) ซุปก้อน 1 ช้อนชา เกลือ 2 ช้อนกินข้าว ถั่วอบกรอบ 30 กรัม ขนมปัง 1 แผ่น 2 ช้อนกินข้าว ปลา กุ้ง ปลาหมึก 1 ช้อนโต๊ะ (15 กรัม) เนย/เนยเทียมชนิดเค็ม 1 ตัว (40-50 กรัม) ปลาสลิดเค็ม ครึ่งตัว (ขนาดกลาง) ปลาทูทอด 4 ช้อนโต๊ะ (60 กรัม) นํ้าพริกกะปิ 1 ช้อนโต๊ะ (15 กรัม) นํ้าปลาหวาน 2 ก้อน (30 กรัม) เต้าหู้ยี้ 1 ห่อ (50 กรัม) บะหมี่กึ่งสำ�เร็จรูป 1 ชาม (350 กรัม) บะหมี่หมูแดงนํ้า 1 ชาม (800 กรัม) ก๋วยเตี๋ยวหมูสับ 1 แท่ง (45 กรัม) ไส้กรอก สถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล 104 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง โซเดียม (mg) 227 156 175 483 400 343 492 2,640 2,000 120 120-150 120-140 120-130 1,288 1,081 1,100 191 560 977 1,450 1,456 540
  • 105. อาหารที่มีโซเดียมตำ่า ข้าว 1 ทัพพี เนื้อหมู / เนื้อไก่ 2 ช้อนกินข้าว ผักสดชนิดต่างๆ 1ทัพพี เต้าหู้ 50 กรัม (1/2 แผ่น) ผลไม้ชนิดต่าง ๆ 6-8 ชิ้นคำา ไข่เป็ด/ไข่ไก่ 1 ฟอง (50-60 กรัม) นมสด 1 แก้ว (240 ซีซี) ปริมาณโซเดียม (มก.) 50 40-60 30-100 6-10 5-80 110-120 120-130 แหล่งที่มา สถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล ไขมัน (lipid) การรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก โดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว มีรายงานว่าปริมาณไขมันและ ชนิดของไขมันอิ่มตัวมีความสัมพันธ์ต่อการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต ดังนั้น จึงควรควบคุมปริมาณ ไขมันและนำ้าหนักตัวรวมทั้งการเลือกชนิดของไขมันที่เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะไขมันในเลือดสูง และ ควรงดไขมันอิ่มตัว ไขมันทรานซ์ และโคเลสเตอรอล กรดไขมันอิ่มตัว สัตว์บก สัตว์ปีก กุ้ง หอย ปู ปลาหมึก หนังสัตว์ ไข่ ไข่ปลา นม เนย เนยแข็ง ไขมันสัตว์ กรดไขมันไม่อิ่มตัว เนื้อปลา กรดไขมันชนิดทรานซ์ เนยเทียม ผลิตแปรรูปจากสัตว์บก ไขมันพืช คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 105
  • 106. ตารางที่ 2 แสดงปริมาณไขมันประเภทต่างๆ ในอาหารไขมัน 100 กรัม อาหาร มันไก่ มันหมู มันวัว เนย ไข่แดง นํ้ามันดอกทานตะวัน นํ้ามันมะพร้าว นํ้ามันงา นํ้ามันมะกอก นํ้ามันปาล์ม นํ้ามันถั่วเหลือง เนยขาว ชนิดของไขมัน ปริมาณ ไขมัน (กรัม) อิ่มตัว (กรัม) 100(1ชต) 100(1ชต) 100(1ชต) 81(1ชต) 33(1ชต) 100(1ชต) 100(1ชต) 100(1ชต) 100(1ชต) 100(1ชต) 100(1ชต) 10(1ชต) 32(4.8) 40(6.0) 48(7.2) 50(7.5) 10(1.5) 9(1.35) 85(12.75) 15(2.25) 44(6.6) 48(7.2) 13(1.95) 25(3.75) ไม่อิ่มตัว (กรัม) ไม่อิ่มตัว (กรัม) (ตำ�แหน่งเดียว) (ตำ�แหน่งเดียว) 45(6.75) 44(6.6) 42(6.3) 23(3.45) 13(1.95) 12(1.8) 6(0.90) 40(6.0) 72(10.80) 38(5.70) 25(3.75) 44(6.6) 18(1.8) 12(1.8) 4(0.6) 3(0.4) 4(0.6) 74(11.1) 2(0.3) 40(6.0) 9(1.35) 9(1.35) 57(8.55) 25(3.75) แหล่งที่มา : Whitney EN,Hamibon EMN. Understanding Nutrition 1987 หมายเหตุ ใน (..) ค่าเฉลี่ยที่คิดจากปริมาณนํ้ามัน 1 ช้อนโต๊ะ กรณีโคเลสเตอรอลสูง ควรเลี่ยงอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง หรือรับประทานแต่น้อย ได้แก่ - เครื่องในสัตว์ เช่น ตับ หัวใจ ปอด ไส้ กระเพาะ - ไข่แดง ไข่ปลา ปลาหมึก หอยนางรม มันกุ้ง มันปู - เนยหรือครีม เนยแข็ง - ขนมอบต่างๆ ครัวซอง เค้ก พัฟ พาย ฯลฯ - อาหารฟาสฟูด เช่น แฮมเบอร์เกอร์ พิชซ่า 106 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง กรดไลโนเลอิก (กรดไขมัน จำ�เป็น) 17(2.55) 10(1.5) 4(0.6) 2(0.3) 4(0.6) 73(10.95) 2(0.3) 4(0.6) 9(1.35) 9(1.35) 50(7.5) 23(3.45)
  • 107. กรณีไตรกลีเซอไรด์สูง ควรเลี่ยงอาหารต่อไปนี้ - อาหารทอดทุกชนิด และอาหารอบที่มีไขมัน เช่น ปาท่องโก๋ ข้าวเกรียบทอด มันทอด แคปหมู - นํ้าตาล ขนมหวานต่างๆ เช่น ขนมเชื่อม ผลไม้เชื่อม ขนมหม้อแกง สังขยา ทองหยิบ ทองหลอดฯ - ผลไม้หวานจัด เช่น ทุเรียน น้อยหน่า ละมุด ลำ�ไย มะขามหวาน อินทผาลัม ผลไม้กวน - เครื่องดื่มรสหวาน เช่น นํ้าอัดลม ชา กาแฟใส่นํ้าตาลและครีม เครื่องผสม นํ้าผลไม้ - แอลกอฮอล์ เช่น เหล้า เบียร์ ไวน์ ฯ โปรตีน (Protein) มีวิจัยรายงานว่า การได้รับโปรตีนสูงมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต ปริมาณโปรตีน ที่แนะนำ�ให้บริโภคต่อวัน ประมาณ 0.8 - 1 กรัม ต่อนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม และควรกินเนื้อสัตว์ ไม่ติดหนังไม่ติดมัน คาร์โบไฮเดรต (cabohydrate) อาหารจำ�พวกคาร์โบไฮเดรตเชิงเดียว เช่น นํ้าหวาน นํ้าอัดลม นํ้าตาล ไม่พบว่ามีผลต่อการ เพิ่มขึ้นของความดันโลหิตในมนุษย์ แต่มีการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตในหนูทดลอง แอลกอฮอล์ (algohol) เช่น เหล้า เบียร์ ไวน์ ซึ่งมีผลโดยตรงต่อความดันโลหิต เนื่องจากมีส่วนกระตุ้นให้หัวใจ สูบฉีดแรงขึ้น สารอาหารที่ควรเลือกบริโภค เพื่อป้องกันความดันโลหิตสูง โพแทสเซียม (potassium) จากวิจัยรายงานว่ากลุ่มประชากรที่ได้รับโพแทสเซียมจากอาหารมาก จะมีความดันโลหิต ทั้งค่าบนและล่างตํ่ากว่ากลุ่มที่ได้รับโพแทสเซียมน้อย ปริมาณโพแทสเซียมที่แนะนำ�ให้บริโภคต่อวัน ปริมาณ 7,500 มิลลิกรัม อาหารที่มีโพแทสเซียมสูงได้แก่ ผัก และผลไม้ ดังนั้น จึงควรรับประทานผัก ผลไม้ เป็นประจำ� และควรรับประทานผัก ผลไม้ หลากสี ผักที่มีโพแทสเซียมสูง (250 – 450 มิลลิกรัม) - เห็ ด หน่ อ ไม้ ฝ รั่ ง บร็ อ คโคลี่ ดอกกะหลํ่ า มั น เทศ แครอท แขนงกะหลํ่ า มั น ฝรั่ ง ผักโขม ผักบุ้ง ผักกวางตุ้ง ใบผักคะน้า ผักตำ�ลึง ใบแค ผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง (201 – 450 มิลลิกรัม) - กล้ ว ยทุ ก ชนิ ด ขนุ น ทุ เ รี ย น ฝรั่ ง กระท้ อ น น้ อ ยหน่ า ลู ก พลั บ แคนตาลู ป ส้มฮันนีดิว มะม่วงสุก ลำ�ไย ลูกพรุน นํ้าผลไม้ทุกชนิด มะขามหวาน กล้วยตาก กีวี คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 107
  • 108. แมกนีเซียม (magnesium) ถ้ า ได้ รั บ อาหารที่ มี แ มกนี เซี ย มสู ง ความดั น โลหิ ต จะตํ่ า ลง ถ้ า ได้ รั บ น้ อ ยความดั น โลหิ ต จะสูงขึ้น ปริมาณแมกนีเซียมที่แนะนำ�ให้บริโภค สำ�หรับคนไทยต่อวัน 250-350 มิลลิกรัม เนื่องจาก มี ง านวิ จั ย รายงานว่ า แมกนี เซี ย มมี ผ ลต่ อ การช่ ว ยขยายหลอดเลื อ ด จึ ง ทำ � ให้ ค วามดั น โลหิ ต ลดลง อาหารที่มีแมกนีเซียมสูง ได้แก่ ผักใบเขียวต่างๆ ดังนั้น ผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติจะมีความดัน โลหิตตํ่ากว่า แคลเซียม (calcium) มีมากในผักใบเขียว และนม มีการศึกษาพบว่าการได้รับแคลเซียมน้อยกว่า 600 มิลลิกรัม ต่ อ วั น จะทำ � ให้ ค วามดั น โลหิ ต สู ง ปริ ม าณแคลเซี ย มที่ แ นะนำ � ให้ บ ริ โ ภค สำ � หรั บ คนไทยต่ อ วั น 800-1,200 มิลลิกรัม แคลเซียมจะมีความสัมพันธ์กับระดับความดันโลหิตสูง การขาดแคลเซียม จะทำ�ให้ระดับแคลเซียมในเลือดตํ่า จึงเกิดการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน พาราไทรอยด์ เมื่อระดับ ของฮอร์ โ มนเพิ่ ม ขึ้ น จะทำ � ให้ ห ลอดเลื อ ดแดงเกิ ด การหดตั ว แรงดั น ของเลื อ ดจะเพิ่ ม ขึ้ น ทำ� ให้ ความดันโลหิตสูงขึ้น ชนิดอาหาร 1 ช้อนโต๊ะ แคลเซียม (มก.) ชนิดอาหาร ( 100 กรัม ) แคลเซียม (มก.) - มะขามฝักสด 429 - ไข่ไก่ (1 ฟอง 50-60 กรัม) 83 - ยอดแค 395 - กระชาย (100 กรัม) 80 - กุ้งฝอย