PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB"
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PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB" PPT Besozzi "Le multiresistenze della TB" Presentation Transcript

  • Milano, 21-22 marzo 2014 TUBERCOLOSI E AIDS: DUE STORIE PARALLELE Le multiresistenze della tubercolosi G. Besozzi
  • Anche nel paziente immunocompetente, la multiresistenza trasforma una malattia curabile in una condizione pericolosa per la vita "Today in the developing world, multidrug-resistant TB is usually a death sentence." (M.Iseman).
  • SOMMARIO Ø DEFINIZIONI Ø EPIDEMIOLOGIA Ø ASPETTI CRITICI Ø GESTIONE Ø OUTCOME Ø CONCLUSIONI
  • TBMDR = TUBERCOLOSI MULTIRESISTENTE Il ceppo che la caratterizza presenta resistenze ad almeno Rifampicina e Isoniazide MDR
  • Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs --Worldwide, 2000--2004 March 24, 2006 / 55(11);301-305 To assess the frequency and distribution of extensively drug- resistant (XDR) TB cases,* CDC and the World Health Organization (WHO) surveyed an international network of TB laboratories Assisting MDR TB treatment programs worldwide, the committee encountered reports of multiple cases of TB with resistance to virtually all SLDs In 2000, the Stop TB Partnership's Green Light Committee was created to increase access to SLDs worldwide while ensuring their proper use to prevent increased drug resistance
  • TBXDR = TUBERCOLOSI ESTREMAMENTE RESISTENTE Il ceppo che la caratterizza presenta resistenze ad almeno Rifampicina e Isoniazide, e resistenze ai chinolonici e iniettabili XDR
  • 1st-line agents • INH • RIF • PZA • EMB Injectable agents • SM • KM • AMK • CM Fluoroquinolones • Cipro • Oflox • Levo • Moxi • Gati 2nd-line Oral agents "3rd-line" agents• ETA/PTA • PASA • CYS Not routinely recommended, efficacy unknown, e.g., amoxacillin/ clavulanic acid, clarithromycin, clofazamine, XDR= HR + 1 FQ + 1 Injectable (KM or AMK or CM)
  • Drug resistance is divided into two types: 1) primary resistance: occurs in persons who do not have a history of previous treatment; these persons are initially infected with resistant organisms. 2) secondary (or acquired) resistance: occurs during therapy for tuberculosis, either because the patient was treated with an inadequate regimen or because the patient did not take the prescribed regimen appropriately.
  • Il bersaglio batteriologico Carica bacillare Macrofagi (fagocitosi) ≅ 105 Granuloma e caseosi ≅ 105 Caverna aperta (>>O2 > CO2) ≅ 108-109 Tassi di mutazione naturali Multiresistenza naturale: X gli esponenti dei tassi di mutazione alle singole sostanze RMP ≅ 10-8-10-10 EMB ≅ 10-6-10-7 SM ≅ 10-5-10-8 PZ ≅ 10-3 Acocella G., 1993 INH: 10-8 – 10-9
  • SOMMARIO Ø DEFINIZIONI Ø EPIDEMIOLOGIA Ø ASPETTI CRITICI Ø GESTIONE Ø OUTCOME Ø CONCLUSIONI
  • Estimated number of cases Estimated number of deaths 1.3 million (range: 1.3–1.6 million) 8.6 million (range: 8.3–9.0 million) 450,000 (range: 460,000–790,000) All forms of TB Multidrug-resistant TB (MDR-TB) HIV-associated TB 1.1 million (13%) (range: 1.0–1.2 million) 320,000 (range: 400,000–460,000) The Global Burden of TB -2012 about 170,000 0–24 25–49 50–99 100–299 300 and higher No estimate available
  • SOMMARIO Ø DEFINIZIONI Ø EPIDEMIOLOGIA Ø ASPETTI CRITICI Ø GESTIONE Ø OUTCOME Ø CONCLUSIONI
  • La prevenzione Ø  Poiché la terapia delle forme multiresistenti ha un outcome del tutto insoddisfacente, la prevenzione delle multiresistenze assume una importanza fondamentale Ø  L’unico modo per prevenire le multiresistenze è: trattare correttamente la tubercolosi farmaco-sensibile
  • Come si diventa MDR…
  • LA DIAGNOSI Ø Necessario laboratorio di III livello Ø Difficoltà intrinseche alle metodiche di laboratorio Ø Centralizzare i casi Ø Comunicazione costante laboratorio/ clinico
  • LA TERAPIA Ø Scarso numero di farmaci Ø Farmaci difficilmente reperibili Ø Terapie lunghe e difficoltose Ø Effetti collaterali più frequenti Ø Tossicità più elevata Ø Outcome insoddisfacente
  • Expensive and toxic drugs are necessary
  • R R R R S S R S R S R R R R R R S R R R R R R R R R S R R S R R R R R S S R R R S R R R R R R R S R R R R R R S S R S S S R R R S R R R S R R R R R R S R R S R R R R R R S S R S S S R R R R S S R S R R R R R R S S R S R R R R R S S S R S R S R R S R S R R S R R R R R S R R R S R S R R R S S S R S R SM INI RMP ETB PZA CH ETH CIC L AK PAS Ceppi isolati a Sondalo nel terzo trimestre 2008
  • Come disegnare uno schema di trattamento per TB -MDR Ø Informazione/formazione adeguata del paziente Ø Completa e accurata raccolta anamnestica Ø Quali farmaci usare Ø Quanti farmaci usare Ø Per quanto tempo Ø Dove trattare il paziente
  • Raccomandazioni per disegnare un trattamento per MDR-TB Impiegare almeno 5 farmaci a cui il ceppo sia sensibile. Ove possibile privilegiare farmaci di prima linea: Z, E Considerare la via parenterale per farmaci per i quali vi sia sensibilità (aminoglicosidi, capreomicina).Continuare la somministrazione per > 6 mesi dopo la conversione della coltura Usare un chinolone Aggiungere un batteriostatico di seconda linea per giungere a 5 farmaci. Tra i farmaci di questa categoria, preferire ETH/Pt e CS per la loro efficacia, la notorietà degli effetti collaterali e il loro costo. Impiegare PAS in caso di resistenze elevate Altri farmaci Se il regime scelto non arriva a 5 farmaci considerare altri agenti quali Amx/Clav. e Clofazimina in funzione delle condizioni cliniche, della carica batterica, del grado di resistenza e di altri fattori. Mukherjee J.S. et Al. 2004
  • L’errore medico più frequente nella genesi della TB MDR è rappresentato dall’inserimento di un singolo farmaco ad una terapia che sta fallendo.
  • SOMMARIO Ø DEFINIZIONI Ø EPIDEMIOLOGIA Ø ASPETTI CRITICI Ø GESTIONE Ø OUTCOME Ø CONCLUSIONI
  • MDR e XDR Al di là delle definizioni, l’outcome di questi pazienti è subordinato: Ø al numero dei farmaci a disposizione, Ø alla loro potenza, Ø agli effetti collaterali, Ø alla compliance, Ø alle patologie associate, Ø alla esperienza delle strutture di cura
  • Prevenire è più facile Ø Il trattamento è complesso e l’outcome povero Ø I tassi di mortalità sono molto elevati Ø I costi sono altissimi Ø L’approvigionamento dei farmaci è difficoltoso Ø La prevenzione delle resistenze è affidata alla corretta terapia del caso sensibile Ø Formazione della classe medica
  • Un problema etico La gestione dei pazienti “cronici”, con espettorato positivo, con prognosi infausta ma a “lungo termine” in cui non abbiamo attualmente farmaci per controllare la malattia, pone rilevanti problemi di salute pubblica e di ordine etico: Ø Ricovero coatto? Ø Dove? Ø Per quanto tempo? Per tutta la vita? Ø Possiamo segregare per anni questi pazienti in camere a pressione negativa? Ø O forse dobbiamo pensare altro? Così come è stato fatto in epoca pre-antibiotica?
  • I pazienti affetti da TB-MDR che non raggiungono la negativizzazione, pongono rilevanti problemi di salute pubblica. Essi devono essere isolati in quanto vi è il rischio che trasmettano una malattia incurabile. Una loro prolungata ospedalizzazione comporta problemi etici, economici e realizza un’occasione difficilmente controllabile di diffusione nosocomiale della malattia. D’altra parte, la quarantena dei pazienti nelle loro abitazioni, che costituirebbe un potenziale rimedio alla diffusione della malattia, è raramente possibile. In qualsiasi modo attuato, l’isolamento dei pazienti multiresistenti non può che amplificarne l’emarginazione
  • “Nobody wants me around..”
  • SOMMARIO Ø DEFINIZIONI Ø EPIDEMIOLOGIA Ø ASPETTI CRITICI Ø GESTIONE Ø OUTCOME Ø CONCLUSIONI
  • CONCLUSIONI Ø  Le multiresistenze sono state create dall’uomo Ø  le multiresistenze rappresentano una emergenza nell’emergenza. Ø  Le multiresistenze possono essere prevenute Ø  La multiresistenza deve essere gestita come “malattia rara” e come tale affrontata. Ø  I pazienti cronici devono essere diversamente trattati e isolati
  • Come dicono e’ fisici dello etico, che nel principio del suo male è facile a curare e difficile a conoscere, ma, nel progresso del tempo, non l’avendo in principio conosciuta né medicata, diventa facile a conoscere e difficile a curare. N. Machiavelli, Il Principe
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