Infezioni e cirrosiAlcuni aspetti clinici, epidemiologici e microbiologici              Mario Venditti    Dipartimento di ...
Cirrrosi ed infezioni                deficit                    patogeni oppportunisti•   Leucopenia                      ...
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–         Associated Bacterial Infections                   Merli M et al Cl...
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Patients with infection showed a higher rate of mortality (P= .0001).
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–        Associated Bacterial Infections                       Merli M et al...
Variables Independently Associated With Infection       and Sepsis at Multivariate Analysis           Merli M et al Clin G...
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Characteristics of the 54 Episodes of Infection According to the                  Epidemiology Classification             ...
High Prevalence of Antibiotic-Resistant Bacterial Infections Among          Patients With Cirrhosis at a US Liver Center  ...
Criteri per inclusione in gruppo HCAP         Venditti M et al Ann Intern Med 150: 19-26, 2009                          28%
Risultati
Tassi di mortalità (%) per CAP e    HCAP in differenti studi               Falcone M, Shindo Y, Venditti M & Kollef M Int ...
Rischio di morte      Rischio di etiologie multiresitenti                   HCAP                     HAP/VAPCAP           ...
HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA: DIAGNOSTIC CRITERIA AND    DISTINCTION FROM COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA             Falc...
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Multidrug-resistant gram-negative bacteria at a long-termcare facility: assessment of residents, healthcare workers,      ...
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with     healthcare-associated pneumonia: a mul...
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Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter                outcomes research interventional stud...
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Optimizing antibiotic therapy for                      HCAP                                            Clinical failureOve...
Caso Clinico          •Uomo 45 aa                        •Nazionalità Rumena.•Ex muratore.              Ricovero in Ospeda...
Anamnesi Patologica Remota:  •Etilista dall’ età di 16 anni. Assumeva nell’ ultimo periodo 20-25 Unità                    ...
Caso Clinico                       Esame obiettivo                                  Nulla di rilevante all’ esame Condizio...
Caso ClinicoEsami ematochimici                              Biochimica                                                PCR ...
Caso Clinico                              27/10/2011                          FR > 20 atti/ min                         GB...
Caso Clinico Rx in barella
Caso Clinico Rx L-L
Caso Clinico“Assenza di franchi addensamenti flogisitici o noduli   solidi patologici nel parenchima polmonare”
Caso Clinico          •Rx torace e TC torace negativa      •Emocolture ed urinocoltura negative.           •Paracentesi ne...
Caso Clinico                2/11/2011Nuova consulenza infettivologica“Quadro clinico stabile. Al momento non segnidi infez...
Caso Clinico 3/11/2011  “Disomogeneo addensamento parenchimale in sede basalesinistra con obliterazione del seno costo-fre...
Caso Clinico 3/11/2011             Galattomannano positivo su siero        Fattori di rischio                           + ...
Caso Clinico                                           In data 4/11/2011            3/11/2011                     rendeva ...
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Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®
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Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Prof. M. Venditti (Università Roma La Sapienza)
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Le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - Gastrolearning®

  1. 1. Infezioni e cirrosiAlcuni aspetti clinici, epidemiologici e microbiologici Mario Venditti Dipartimento di Malattie Infettive Università “La Sapienza” Roma
  2. 2. Cirrrosi ed infezioni deficit patogeni oppportunisti• Leucopenia • Batteri gram-negativi & funghi• Linfocitopenia CD4 • Funghi & micobatteri• Ipoalbuminemia & edemi • S pneumoniae & S pyogenes• Ipoalbuminemia & v. mesoteliali • Staphylococcus & Streptococcus• Pressione antibiotica • MDR• Comorbidità ed ospedalizzazioni • MDR
  3. 3. Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care– Associated Bacterial Infections Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections
  4. 4. Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care– Associated Bacterial Infections Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without sepsis
  5. 5. Patients with infection showed a higher rate of mortality (P= .0001).
  6. 6. Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care– Associated Bacterial Infections Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985Variables Associated With Infection at Univariate Analysis in the Patients Included in the Study
  7. 7. Variables Independently Associated With Infection and Sepsis at Multivariate Analysis Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
  8. 8. Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care– Associated Bacterial Infections Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985 Prevalence of Factors That May Be Involved in the Development of HA Infections
  9. 9. Characteristics of the 54 Episodes of Infection According to the Epidemiology Classification Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
  10. 10. High Prevalence of Antibiotic-Resistant Bacterial Infections Among Patients With Cirrhosis at a US Liver Center Puneeta T et al Clin Gastroenterol Hepatol 10: 1291, 2012• 115 patients in a liver unit from July 2009 to November 2010• Data were analyzed on 169 infectious episodes: 30% nosocomial infections. 32% UTI, 24% SBP…..• 70 infections were culrure positive• 33(47%) were caused by an AR organism (12 VRE, 9 ESBL enterobacteriaceae, 7 cipro R garmnegative bacilli, and 5 MRSA)• Exposure to rifamixin was not associated to AR organisms.• Exposure tosystemic antibiotics within 30 days (OR 5.2) before infection and nosocomial infection (OR 4.2) was associated to AR organism
  11. 11. Criteri per inclusione in gruppo HCAP Venditti M et al Ann Intern Med 150: 19-26, 2009 28%
  12. 12. Risultati
  13. 13. Tassi di mortalità (%) per CAP e HCAP in differenti studi Falcone M, Shindo Y, Venditti M & Kollef M Int J Infect Dis in press p<0.052 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.02 p<0.007
  14. 14. Rischio di morte Rischio di etiologie multiresitenti HCAP HAP/VAPCAP Venditti Kollef Shindo &BouzaI Lee USA Japan taly & Corea Spaina
  15. 15. HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA: DIAGNOSTIC CRITERIA AND DISTINCTION FROM COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Falcone M, Shindo Y, Venditti M, Kollef M, Int J Antimicrob Agents, 2012 Odd ratios for mortality in patients with HCAP treated with inappropriate antimicrobial therapy or with antibiotics not recommended in the ATS/IDSA guidelines STUDY ODDS LOWER UPPER Z- P-VALUE NAME RATIO LIMIT LIMIT VALUEMICEK 2.549 1.673 3.884 0.000 4.356ZILBERDERG 1.900 1.141 3.165 0.014 2.467VENDITTI 3.436 1.037 11.383 0.043 2.020SHINDO 2.350 0.659 8.386 1.316 0.188 2.330 1.718 3.158 5.448 0.000
  16. 16. Epidemiology of Multidrug-Resistant Bacteria in Patients With Long Hospital Stays Buke C et al Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1255-1260Distribution of Multidrug-Resistant Pathogens in 439 Patients as Shown by Screening Within 3 Days After the Thirtieth Day of the Hospital Stay (D30 Screening)
  17. 17. Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Home Care Settings Lucet JC Arch Intern Med. 2009;169(15):1372-1378 Variables Associated With MRSA Carriage at Hospital Discharge to Home Health Care 14.5%eRisk categories for MRSA carriage were as follows: low risk: hematologic, orthopedic, or AIDS diagnosis; moderate risk: cancer diagnosis; substantial risk: cardiovascular or other diagnosis; and high risk: neurologic diagnosis.
  18. 18. Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Home Care Settings Lucet JC Arch Intern Med. 2009;169(15):1372-1378Time to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) clearance in 148 MRSA carriers admitted to home health care then monitored for 1 year.
  19. 19. Multidrug-resistant gram-negative bacteria at a long-termcare facility: assessment of residents, healthcare workers, and inanimate surfaces O’Fallon E, ICHE 2009;30:1172-9 • Point-prevalence study in 4 separate wards at a 600-bed urban LTCF that was conducted from October 31, 2006 through February 5, 2007. • 161 LTCF residents and 13 HCWs • Nasal and rectal samples were obtained for culture from each resident, selected environmental surfaces in private and common rooms, and the hands and clothing of HCWs in each ward. • A total of 37 (22.8%), 1 (0.6%), and 18 (11.1%) residents were colonized with MDR gram-negative bacteria, VRE, and MRSA, respectively. • MDR gram-negative bacteria were also found in the environment and in HCWs • Molecular typing identified clonally related MDR gram-negative strains in LTCF residents • Common areas in LTCFs may provide a unique opportunity for person- to-person transmission of MDR gram-negative bacteria
  20. 20. Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012 Distribuzione geografica dei centri partecipanti del secondo studio SIMI
  21. 21. Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012 Criteri di diagnosi di HCAP pre e post intervento
  22. 22. Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012 Caratteristiche dei pazienti arruolati u Variabile Pre Post p intervento intervento Scompenso cardiaco 37% 21% 0.009 Insufficienza renale 25% 40% 0.044 Impegno bilaterale a rx torace 34% 19% 0.014 Variabili non singnificative Età, sesso, BPCO, demenza, diabete mellito, malnutrizione, neoplasia e malattia cronica epatica, presenza di 2 o più comorbidità, diagnosi etiologica, depressione del sensorio, anti H2, aerosol-terapia, febbre, dispnea, tosse,espettorazione purulenta, dolore toracico tipo pleurico, leucopenia, leucocitosi, infiltrati multilobari, versamento pleurico, precedente intubazione (30 giorni), tracheostomia, possibile polmonite da aspirazione
  23. 23. Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012 Gravità della HCAP e della condizione clinica pre e post intervento
  24. 24. Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012 Etiologie di HCAP pre e post intervento
  25. 25. Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter outcomes research interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M & SIMI study group Esito clinico pre e post intervento
  26. 26. Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter outcomes research interventional study Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M & SIMI study group Fattori associati a morte intraospedaliera alla analisi di regressione logistica
  27. 27. Optimizing antibiotic therapy for HCAP Clinical failureOvertreatment Increased mortalityAntibiotic resistanceIncrease of costs Broad-spectrum antibiotics Restricted spectrum
  28. 28. Caso Clinico •Uomo 45 aa •Nazionalità Rumena.•Ex muratore. Ricovero in Ospedale in data 26/10/2011 Motivo del ricovero: Grave insufficienza epatica acuta ( Maddrey score >32) iperbilirubinemica ( bilirubina totale 33 mg/dl) secondaria ad abuso etilico recente.
  29. 29. Anamnesi Patologica Remota: •Etilista dall’ età di 16 anni. Assumeva nell’ ultimo periodo 20-25 Unità alcoliche /die •Per lo stesso quadro clinico ( iperbilirubinemia associata ad insufficienzaepatica) il paziente aveva già eseguito nel mese precedente ricovero presso altro Ospedale dove era stato trattato con Metilprednisolone 40 mg/die eMARS terapia con scarso beneficio clinico. Alla luce di ciò veniva inserito in lista per eventuale trapianto di fegato. Terapia domiciliare Omeprazolo 40 mg, Metilprednisone 40 mg , Canrenone 200 mg, lattulosio.
  30. 30. Caso Clinico Esame obiettivo Nulla di rilevante all’ esame Condizioni generali scadute obiettivo dei vari organi ed Vigile, Itterico. Presenza di apparati ad eccezione di una edemi declivi bilateralmente minima quota di versamentoimprontabili fino al ginocchio. ascitico. Parametri vitali PA 110/60 mmHg FC 100 bpm R FR 35 atti/min TC 36 °C
  31. 31. Caso ClinicoEsami ematochimici Biochimica PCR 3.52 mg/dlHb 11.7 g/dl MCV 85 fl Bilirubina totale 20.3 mg/dlWBC 13.700 mm3 (N 78%) Albumina 2.2 mg/ dl PLT 127.000 mm3 γGT 199U/dl AST 46 UI /dl Fosfatasi alcalina 273 Ui/dl. INR 1.36 Emogasanalisi (FiO2 0.21) pH 7.36 pO2 98 mmHg pCO2 20 mmHg HCO3- 11.3 mEq/L Sat O2 99.1%
  32. 32. Caso Clinico 27/10/2011 FR > 20 atti/ min GB > 12000 / mm3 = SIRS FC > 90 bpm Infezione?Richiesta quindi consulenza infettivologica la quale consigliava “previa esecuzione di Rx torace, prelievo paracentesi , Emocolture ed urinocoltura …. di iniziare, alla luce del recente ricovero ospedaliero, terapia con Imipenem 500 mg 1f ogni 6 h e Teicoplanina 400 mg 1flogni 24 h , dopo carico (N.d.r il paziente aveva presentato nel ricovero precedente infezione urinaria da E. faecium !!)”.PS. Poiché paziente ad alto rischio per IPA considerare es. dell’ espettorato/siero per Aspergillus spp e ricercagalattomannano, soprattutto se esame RX torace alterato.
  33. 33. Caso Clinico Rx in barella
  34. 34. Caso Clinico Rx L-L
  35. 35. Caso Clinico“Assenza di franchi addensamenti flogisitici o noduli solidi patologici nel parenchima polmonare”
  36. 36. Caso Clinico •Rx torace e TC torace negativa •Emocolture ed urinocoltura negative. •Paracentesi negativa per PBS.•Veniva comunque inviato ricerca Aspergillus spp (t. nasale; espettorato non possibile). • Galattomannano su siero (no espettorato!). Galattomannano eseguito il 29/10/2011su siero 1.6 UI/dl ( valori normali Fino a 0.5) . Positivo!! Rx torace : Negativo! Che fare?
  37. 37. Caso Clinico 2/11/2011Nuova consulenza infettivologica“Quadro clinico stabile. Al momento non segnidi infezioni in atto. Reperto di galattomannano serico positivo. Sospendere antibiotici eripetere eventuale Rx torace, galattomannano e beta-d-glucano…….”.
  38. 38. Caso Clinico 3/11/2011 “Disomogeneo addensamento parenchimale in sede basalesinistra con obliterazione del seno costo-frenico omolaterale .”
  39. 39. Caso Clinico 3/11/2011 Galattomannano positivo su siero Fattori di rischio + per Aspergillosi invasiva + Manifestazioni cliniche ( sintomi, segni, caratteristiche radiologiche) Aspergillosi Polmonare Invasiva Probabile (???!!) Iniziava terapia con Ambisome 3 mg/ Kg ev ogni 24h.Richieste sottopopolazioni linfocitarie. In itinere galattomannano e beta-D- glucano su siero + ricerca Aspergillus spp nell’ espettorato……
  40. 40. Caso Clinico In data 4/11/2011 3/11/2011 rendeva manifesta laPaziente iniziava terapia con MARS e progressione deficit continuava cortisone… di forza dagli arti inferiori vs arti superiori. Sulla base del quadro clinico ed ENG veniva posta diagnosi di Neuropatia periferica compatibile con S. di Guillan- Barrè ( NB quadro NON preceduto da episodi infettivi respiratori o gastroenterici)
  41. 41. Caso Clinico 7/11/2011 …e nonostante MARS e terapia farmacologica Peggioramento della funzionalità epatica con INR pari a 3.3 Comparsa all’ esame obiettivo del torace di un’ottusità plessica insede basale sinistra con rumori di tipo discontinuo nella stessa sede. Si ottiene dell’espettorato per esame colturale…… ( pH 7.41 , pO2 55 mmHg, pCO2 32 mmHgHCO3- 20.3 mEq/L Ulteriore peggioramento della neuropatia periferica
  42. 42. Caso Clinico XI giornata di ricovero ( IV di terapia con Ambisome) Paziente andava incontro a MOF ……. Il paziente decide d i fare ritorno a domicilio Post- mortem Exitus del Esame colturale espettoratopaziente in XII positivo per Aspergillus spp. β- D glucano >523 giornata dal Galattamano su siero 3.2 ricovero  linfociti T CD4+ 234/mmc
  43. 43. AspergillusCatalogato nel 1729 dal sacerdote e biologo italianoPier Antonio MicheliLa vista dei funghi al microscopio glifece venire in mente la forma di unASPERSORIO (latino aspergillum)
  44. 44. “Multiple formazioni nodulari solide a margini regolari e densità disomogenea con livelli idro-aerei Multiple formazioni nodulari satellitiDiffusi addensamenti parenchimali a vetro smerigliato”
  45. 45. Invasive aspergillosis in patients with liver disease Falcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti M Medical Mycology december issue, 2010 Early Online Pazienti con aspergillosi invasiva in due diversi periodi: 1973-99 vs 2000- 09 caratteristica 1972-99 2000-09 (n=31) (n=41)maschi, età media 71%; 42 aa 71%, 48 aaCirrosi avanzata 19% 71%Danno epatico acuto 64% 29%Steroidi 71% 49%Infezione disseminata 48% 17%Infezione polmonare (sola) 51% 78%Infezione SNC 42% 19%Infezione cardiaca 19% 7%Terapia antifungina 23% 68%Morti 67% 58%Diagnosi post mortem 84% 41%
  46. 46. Invasive aspergillosis in patients with liver disease Falcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti M Medical Mycology december issue, 2010 Early Online Deficit immunologici pro-Aspergillus nei pazienti con danno epatico Depressione della immunità umorale Depressione della immunità cellulomediata • CD 4 in CP-A: 515/uL • CD4 in CP-B: 514/uL • CD4 in CP-C: 307/uL • Soggetti sani: 1313/uL Depressione della fagocitosi in CP-B e C • Quantitativa • Qualitativa • Ridotta migrazione PMN
  47. 47. Corticosteroidi e aspergillosi Gli steroidi sono un fattore di crescita per AspergillusLionakis et al. Lancet 2003; 362:1828– Ng et al. Microb 1994; 140:2475–79
  48. 48. Principali patogeni nelle IAIPrimarie: Enterobacteriaceae Streptococcus pneumoniaeSecondarie: Generalmente polimicrobiche Enterobacteriacae Anaerobi Streptococchi S. aureusTerziarie: Enterobacteriaceae Anaerobi Stafilococchi Enterococchi P. aeruginosa Candida spp.
  49. 49. The infectious risk in cirrhosis INTESTINAL FLORA increased intestinal permeability impaired immune functionality BACTERIAL bacterial overgrowth TRANSLOCATION MESENTERIC LYMPHONODES BLOOD BLOODSTREAM INFECTION ASCITES SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS BLOODBLOODSTREAM METASTATIC INFECTION INFECTIONS
  50. 50. Approach to the management of suspected spontaneous bacterial peritonitisIMMEDIATE THERAPY
  51. 51. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS A unique term for different clinical conditions …Diagnosis Features Comments PMN > 250SPB cell/mcl To be treated Culture positiveCulture-negative neutrocytic PMN > 250 Behaves similar to SPBascites cell/mcl To be treated Culture negative PMN < 250 30-40% will progress toBacterascites cell/mcl SPB Culture positive To be strictly observed PMN > 5000 Due to abdominalSecondary Peritonitis cell/mcl perforation Culture positive To be operated Runyon B Hepatology 2004; 39: 1-16 Strauss E & Caly WR Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 249-250
  52. 52. Main results of controlled, randomized trials in the treatment of SBP
  53. 53. Microbiology of SBP Increasing frequency of Gram-positive bacteria in spontaneous bacterial peritonitis Cholongitas E et al, Liver International 2005: 25: 57–61 1998–1999 anaerobes 1998-2002gram pos 5% Enterobacteriaceae 45,2% 20% Enterococcus spp 16,6 2000–2002 CoNS 14,3 75% NFGN rods 9,5 gram neg gram pos Streptococcus spp 7,2 41% 59% S. aureus 4,8 gram neg anaerobes 2,4
  54. 54. Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in CirrhoticPatients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10 Types of bacteria isolated from cultures of ascitic fluid N and blood samplesS. aureus (85% MRSA) 83 Enterobacteriaceae 71 ASCITIC FLUID BLOOD Streptcoccus spp 63 Enterococcus spp 52 NFGN rods 16 CoNS 12 Anaerobes 4
  55. 55. Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in CirrhoticPatients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10 63 episodes of SBP occurred in pts treated with prophylaxis with quinolones … pathogens
  56. 56. Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremiain Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10 Variables associated with mortality in multivariate analysis Variable OR 95% CI p Older age 1.045 1.013–1.078 .0048 higher Child-Pugh score 1.372 1.134–1.659 .0011 infection due to staphylococci 2.845 1.421–5.695 .0031
  57. 57. MICROBIOLOGY of PERITONITIS Primary Secondary Tertiary Peritonitis Peritonitis peritonitisEnterobacteriacea Enterobacteriacea Enterobacteriacea e e e S. aureus Anaerobic bacteria Anaerobic bacteria Enterococci Viridans Enterococci streptococci Candida spp Candida spp Non-fermentative gram negative ESBL risk ? rodsCandida risk?
  58. 58. Letalità a 21 giorni in 97 batteriemie da enterobacteriaceae in rapportoalla terapia antibiotica iniziale con agenti attivi in vitroAntibiotico n. casi % sopravvissuti pAminoglicoside 20 75 0.40BL/BL inibitore 33 87 0.24Carbapenem OK! 28 96 .01Ciprofloxacina KO! 16 50 <.001 Tumbarello M et al Antimicrob Agents Chemother 51:1987, 2007
  59. 59. Uso di antibiotici e antibiotico resistenza in un ospedale di New York 1995 1996 % cambio Cefalo III (grammi) 5558 1106 - 80* Imipenem (grammi) 197 474 + 141 Ceftazidime-resistenti K. pneumoniae 150 84 - 44* Per 1,000 gg osped 0.75 0.48 - 36 MDR K. pneumoniae 8 0 Imipenem-resistenti P. aeruginosa 67 113 + 69†*P < 0.001† P < 0.01 Rahal JJ et al. JAMA. 1998;280:1233-1237.
  60. 60. Relazione tra consumo antibiotico eantibioticoresistenza in P. aeruginosa Imipenem consumption (DDDs) Imipenem resistance (%) Lepper PM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
  61. 61. Possibile selezione di BGN antibiotico-resistenti nei reparti ad alto rischio infettivo abuso cefalo III gen Cef -R P.aeruginosa Klebsiella ESBL+ E.coli ESBL+ Enterobacter Citrobacter Maggior impiego Carbapenem Enterobacter, Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp VIM1 o KPC positiveCarba-R P.aeruginosa S.maltophilia Carba-R Acinetobater
  62. 62. HOW TO DEPLOY TIGECYCLINE ?One of the most attractive applicationsseems to be in the ABDOMINALSURGICAL SETTING where the likelypathogens include Enterobacteriaceae,streptococci and anaerobes, as well asEnterococci and MRSA. No other singleagent covers this spectrum.
  63. 63. Le infezioni gravi in Italia: dati su 5115 ceppi isolamenti Resistenza di P. aeruginosa a: Comunitarie Nosocomiali 604 649 Carbapenem >=35-40% 355 465 276 267 Piperacillina<=20% 200 44 297 176 169 262 159 141 111 97 78 90 72 69 70 44 24 16 s sa oli p. is p. . p. ni i p. ia reu i no ac ss mid la s sp CN ss an ia s hil au g hi u r el ter tr iS u m at opS. aer u ri c occ i de bs i bac Al occ ba u Se rr ma lt P. che roc . ep Kle t ero toc A. S. Es te S En ep En Str Progetto Infezioni Gravi 2004 – Fadda, Nicoletti, Schito, ISS
  64. 64. INDUZIONE DELLA RESISTENZA ANTIBIOTICA Cefalo III >= Carba > Pip & amox/clav >pip/tazo & ampi/sulba SPETTRO DELLA RESISTENZA INDOTTA Carba > Cefalo III > Pip & amox/clav >pip/tazo & ampi/sulba
  65. 65. < selezione di P/T,A/S e A/a.ClPOSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI ADPOSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I. ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I. Cefalosporina 3^ gen Cefalosporina 3^ gen abuso abusoCR P.aeruginosaCR P.aeruginosa Klebsiella-ESBL+ Klebsiella-ESBL+ MSSA MSSA Enterococcus Enterococcus E.coli-ESBL+ E.coli-ESBL+ MRSA Enterobacter Enterobacter >> FQ MRSA vancomicina vancomicina Citrobacter Citrobacter selezione selezione GISA GISA VRE VRE imipenem imipenem IR P.aeruginosa S.maltophilia S.maltophilia IR Acinetobacter IR Acinetobacter
  66. 66. < selezione con pip/tazoPOSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI ADPOSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I. ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I. Cefalosporina 3^ gen Cefalosporina 3^ gen abuso abusoCR P.aeruginosaCR P.aeruginosa Klebsiella-ESBL+ Klebsiella-ESBL+ MSSA MSSA Enterococcus Enterococcus E.coli-ESBL+ E.coli-ESBL+ MRSA MRSA Enterobacter Enterobacter vancomicina vancomicina Citrobacter Citrobacter selezione selezione GISA GISA VRE VRE imipenem imipenem Tranne P. aeruginosa: Tigeciclina OK IR P.aeruginosa S.maltophilia S.maltophilia IR Acinetobacter IR Acinetobacter
  67. 67. Emergence of Carbapenem Resistance in K. pneumoniae: Mediterranean Area 2006 2007 33% 42% Strains often co-producing ESBL 11% 22%and showing an XDR phenotype (S to tigecyline and colistin only) Psichogiou et al. – JAC 2008 EARSS database.
  68. 68. Uso di antibiotici & resistenza antibiotica 30 800 Ceftazidime resistenza Ceftazidime uso Pip/Tazo resistenza Pip/Tazo uso 700 25 Grammi di ceftazidime Grammi di ceftazidime 600 20 500 15 400 300 10az ne s ser % 200 5 100 t i 0 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 94 95 96 97Piperacillin/tazobactam non è appropriato per leinfezioni riconosciute da germi ESBL + Rice LB. Pharmacotherapy. 1999;19:120S-128S.
  69. 69. Relation Between Imipenem Consumption and New Patients Colonized or Infected with A. baumannii DDD carbapenem use/100 ICU hospitalization-daysNo. of cases/100 ICU admissions DDD = Defined daily doses of. Corbella X et al. J Clin Microbiol. 2000;38:4086-4095.
  70. 70. in vitro della Tigeciclina contro anaerobi
  71. 71. I 10 punti di C. difficile1. Agente della colite da antibiotici (tutti gli antibiotici possono esserne causa)2. Principale causa di colite nosocomiale Ma c’è dell’altro!3. Le spore sono estremamente diffusibili Aumentano i casi dopo4. Possibili microepidemie ospedaliere5. Principale causa di leucocitosi neutrofila di ndd trattamento con i insorgente in ospedale6. Talvolta autolimitantesi, altre volte evolve vs chinoloni e……… megacolon tossico7. Diagnosi ricerca della tossina A, oppure A & B……8. Terapia: metronidazolo o vancomicina per os per 10 gg9. Occhio alle recidive. Le spore sono antibiotico resistenti10. Occhio cheospedali fino al di colite A-B+!!!!! in alcuni aumentano i casi 50% di A-B+
  72. 72. Pépin J. CMAJ. 20041991 1721 casi 2003 866/100,000 Inc>65 aa.102/100,000 156/100,000 Inc. Gen.35/100,000
  73. 73. Pépin J. CMAJ. 20041991 1721 casi 2003 14% morti 30d 5% 18% Complicazioni 7%
  74. 74. "Bacteria are cleaverer than men" H.C. Neu Professor and Chief of Internal Medicine Professor and Chief of Internal Medicine Columbia University Columbia University Science, 1992 Science, 1992
  75. 75. Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care– Associated Bacterial Infections Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections
  76. 76. Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care– Associated Bacterial Infections Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections

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