Your SlideShare is downloading. ×
Renal osteodistrofi son
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Renal osteodistrofi son

2,102
views

Published on

Kronik böbrek yetmezliğinde kemik metabolizması bozuklukları

Kronik böbrek yetmezliğinde kemik metabolizması bozuklukları

Published in: Health & Medicine

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,102
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
46
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • PTH NIN KALSEMİK ETKİLERİNE KARŞI İSKELET DİRENCİ
  • MKH asempromatik olması göz ardı edilemsini gerektirmez. KBY de metabolik ekmik hastalığının iskelet dışı etki ve sonuçları mortlite ile direkt ilişkilidir
  • Normal damar duvarı kalsifikasyonu inhibe eden matriks gla1 prteinler bulundurur.dolaşımdaki fetuin A kalsifikasyonları inibe eder.Bu madderlerin azalması vasküler düz kas hücrelerini osteo/kondrositie benzer hücreler haline getirir. Kalsifikasyon kolaylaşırKemik mineralizasyonunda azalmanın vasküler kalsifikasyonda artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
  • Transcript

    • 1. RENALOSTEODİSTROFİ Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D.
    • 2. Terminoloji Renal osteodistrofi : kronik böbrek yetmezliğinde izlenen tüm kemik patolojilerini kapsar Kronik Böbrek Yetmezliği- Mineral ve Kemik Metabolizması Bozuklukları (CKD-MBD):Klinik biyokimyasal ve radyolojik anomalilerin tümü Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).
    • 3. RENAL OSTEODİSTROFİNİN BİLEŞENLERİ Kronik Böbrek Yetmezliği- Mineral Ve Kemik Metabolizması Bozuklukları Kemik döngü, Vasküler , Kalsiyum, mineralizasyo Fosfor,PTH , n,volüm, yumuşak vitamin D büyüme doku metabolizma anomalileri anomalileri kemik gücü anomalileri Moe et al Kidney International June 2006
    • 4. KBY- Kemik ve Mineral Metabolizması Bozuklukları Laboratuar Vasküler-yumuşak Tip Kemik hastalığı Anomalileri doku kalsifikasyonu L + - - LB + + - LC + - + LBC + + +L = laboratuar anomalileri (Ca,P, PTH, ALP,Vit D)B = kemik hastalığı ( kemik döngüsü,mineralizasyon, hacim, lineer büyüme)C = Vasküler-yumuşak doku kalsifikasyonu Kidney International June 2006
    • 5. Böbrek Yetmezliğinin Evreleri transplant diyaliz Evre 4 Evre5 Evre 2 Evre 3 Böbre Evre 1 Ciddi Hafif GFR Orta GFR k GFR yetmezliği130 90 60 30 15 Glomerül filtrasyon hızı (ml/dk)
    • 6. Diyaliz hastalarında mortalite riski 17.5% Mineral metabolizma anomalileri (P> 5.0 mg/dl, Ca> 10mg/dl,iPTH > 600 pg/ml) 11.3% Anemi (Hgb < 11 g/dl) 5.1% Yetersiz diyaliz Block et al JASN 2004
    • 7. KBY - Anormal Mineral Metabolizması Prevalansı Levin et al. Kidney İnt, 2007,31-30
    • 8. KBY: Serum kalsiyum ve PTH düzeyleri mortalite ile ilişkilidir KBY: kronik böbrek yetmezliği
    • 9. Renal kemik hastalığının tipleri  Yüksek döngülü (osteitis fibrosa)  Sekonder Hiperparatiroidi  Düşük döngülü  Adinamik kemik hastalığı - Osteomalazi  Karışık osteodistrofi  Amiloid kemik hastalığı  Osteoporoz  Post-menopausal  Post-transplant
    • 10. Son Dönem Böbrek Yetmezliğinde Kemik Hastalığı Sıklıklar
    • 11. Renal Osteodistrofi : Yıllar İçindeki İzlemi Karışık lezyon Osteotitis fibroza Adinamik Kemik hastalığı Osteomalazi
    • 12. Yüksek döngülü kemik hastalığı PTH yüksekliğine bağlı Döngü artışı (osteoklast ve osteoblast sayısında artış ve uygunsuz mineralizasyon) Kemik ağrıları ve kırık Günümüzde tedavi ile şiddetli semptomlar izlenmiyor
    • 13. Yüksek döngülü kemik hastalığı: patogenez Hipokalsemi P Kalsitriol Kalsitriol Kalsitriol resistansı Kalsitirol direnci P hiperplazisi İskelet dienci Fosfat retansiyonu Paratiroid anormal hipokalsemi fonksiyonuRenal Hiperparatiroidikitle Kalsitriol Kemik direnci P P PTH duyarsızlığı Renal kitle kalsitriol FGF 23 üremik toksinler PTH inhibitörleri
    • 14. Adinamik kemik hastalığı Düşük osteoblastik aktivite ve kemik yapım hızı Görülme sıklığı: Hemodiyaliz : %40 periton diyaliz i: %50 Osteomalazi bulunabilir Aliminyum içeren fosfat bağlayıcıları ve vitamin D analoglarının kullanımı risk faktörüdür
    • 15. Adinamik kemik hastalığı ile ilişkili faktörler PTH fragmanları iyi P kontrolü diyabet Osteoprotegerin İleri yaş Üremik toksinler AL+Fe sitokinler Relatif Azalmış kemik malnutrisyon hipoparatiroidi Yapım hızıVitamin D Tx AL+Fe Ya VDR sCa PTH-R ş polimorfizmi CAPD Kalsiyum alımı Vitamin D Tx Kalsiyum içeren P bağlayıcılar Diyalizat kalsiyumu
    • 16. Renal Osteodistrofi-PTH düzeyleri kalsiyum, Vitamin D Düşük döngü PTH Yüksek döngü <150 pg/mL 150-300 pg/mL >300-400 pg/mL Adinamik Normal kemik hafif Osteitis oluşumu fibrosa Osteomalazi Karışık lezyonlar Sherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442. Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 1995;26:836-844.
    • 17. Renal Osteodistrofi : Klinik Semptom ve Bulgular • Asemptomatik • Ağrı • Proksimal Kas Güçsüzlüğü • Eklemlerde Sertlik • Spontan Tendon Ruptürü • Eklem Dispozisyonları • Kırık
    • 18. Son dönem böbrek yetmezliğinde kalça kırığı riski X 17 artmıştır 1.1 1.0 0.9Kırıksız yaşam 0.8 PTH (pg/dL) 0.7 501+ 196-500 0.6 66-195 <65 0.5 0 20 40 60 80 100 120 140 Zaman(ay)
    • 19. İskelet dışı kalsifikasyonlar• Vasküler kalsifikasyonlar• Cilt kalsifikasyonları• Kalsemik üremik arteriopati (kalsifilaksis)Vasküler kalsifikasyon : Aktif, düzenlenebilen,iskelet mineralizasyonuna benzer bir süreçtir.
    • 20. Vasküler kalsifikasyonlarınpatogenezi Anormal kemik yapılanması Kemik tmponama kapasitesi nde azalma Ca x P Üremi Vaskuler düz kas hücresi Hiperfosfatemi Aşırı Kalsiyum Artmış Ca x P •Cbfa-1 •BMP-2 Matrix birikimi Osteoblast benzeri •Fetuin-A hücre •Matrix Gla Protein Damar kalsifikasyonu
    • 21. Vasküler kalsifikasyon mortalite ile ilişkilidir 1.00 Kalsifikasyon skoru : 0 Kalsifikasyon skoru : 1Yaşam olasılığı 0.75 Kalsifikasyon skoru : 2 0.50 Kalsifikasyon skoru : 3 0.25 Kalsifikasyon skoru: 4 0.00 0 20 40 60 80 Süre (ay) (x2 = 42.66, P < 0.0001) Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.
    • 22. Kalsiflaksis –Kalsemik Üremik Arteriopati Son dönem böbrek yetmezliğinde görülür (Diyaliz)  Diyaliz vakalarının % 1-4 ünde izlenir  Kalsiyum birikimi : Cilt , yumuşak doku, subkutan doku,arter,kapiller,venül  İyileşmeyen ülser, gangren
    • 23. Metastatik kalsifikasyonlar  59 y kadın ,15 yıldır diyaliz  Tüm vucut kemik görüntülemesi: Kalsiyum tutulumu (siyah alanlar)  Miyokard  göğüsler  Alt ekstremite yumuşak dokular  Bilek, kollar yumuşak dokuKok M et al. Clin Nucl Med. 2003;28:144-145.
    • 24. Renal Osteodistrofi Ayırıcı tanı: kemik Bx Altın standart : Kemik biyopsisi undekalsifiye kemik dokusunun histokimyasal değerlendirmesi Yüksek döngü Düşük döngü Normal döngü Evre 5 KBY de Kemik biyopsi endikasyonları • Minimal travma –spontan kırık • iPTH 100-500 pg/ml- açıklanamayan hiperkalsemi • Şiddetli kemik ağrısı • Açıklanamayan ALP yüksekliği • Şüpheli Aluminyum hastalığı
    • 25. Renal Osteodistrofi Ayırıcı tanı: biyokimya • Yüksek döngülü kemik hastalığı : PTH x6 Kemik spesifik alkalen fosfataz • Adinamik kemik hastalığı : PTH < 150 pg/ml • Osteoporoz ve osteomalazi: diğer hastalıklar ekarte edildikten sonra Kemik dansitometresi : kemik dansitesi- kırık ilişkisi yoktur
    • 26. Sekonder hiperparatiroidideperiostal resorpsiyon ve arterial kalsifikasyon Paratiroidektomi öncesi Paratiroidektomi sonrası
    • 27. Periartiküler kalsifikasyon Vasküler kalsifikasyon
    • 28. Renal osteodistrofi Tedavi hedefleri  Kısa dönem • PTH hedef değerler içinde tutmak • Paratiroid gland hiperplazisini önlemek • Serum fosfor düzeylerini normal sınırda tutmak • Serum kalsiyum düzeylerini normal sınırda tutmak • Kemik fonksiyonlarını normal tutmak  Uzun dönem • Renal osteodistrofi riskini azaltmak • Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmakCunningham J. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S59-S64.Goodman WG. Kidney Int. 2001;59:1187-1201.
    • 29. KBY de kemik metabolizması tedavi hedef değerleri KBY KBY KBY evre 3 Evre 4 evre 5 (diyaliz) P 2.7 - 4.6 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5(mg/dL) 8.4 - 9.5 Ca “Normal” “Normal” Hiperkalsemi >10.2(mg/dL) Intakt 150 - 300 PTH 35 - 70 70 - 110(pg/mL)
    • 30. KBY-sekonder hiperparatiroidi vehiperfosfatemi tedavisi Diyette fosfor kısıtlaması Kalsiyum ve kalsiyum bağlayıcılar kalsitriol/ vitamin D analogları Kalsimimetikler paratiroidektomi
    • 31. Fosfat bağlayıcılar Kalsiyum içeren Kalsiyum karbonat ,kalsiyum asetat Aliminyum içeren –aluminyum hidroksit sistemik emilim, nörolojik,kemik,hematolojiktoksisite Sevelamer ( kalsiyum alımı ile birlikte) Lanthanum karbonat
    • 32. Kalsitriol & Vitamin D Analogları Hedef: Sekonder hiperparatiroidiyi önlemek ,PTH düzeyini kontrol etmek KBY de Aktif D vitamini ve analog kullanımının tek endikasyonu sekonder hiperparatiroidi tedavisidir Klasik PTH Vitami supresyonu nD• Calcitriol Direk• Alfacalcidol metabolik RAS supresyon İmmün modülasyo etki• Paricalcitol u n• Doxercalciferol• Falecalcitriol Miyokard etkleri Vasküler düz kas KB• 22- etkileri oxacalcitriol Sağkalı KBY m progresyo kazancı nu
    • 33. Hemodiyaliz vakalarında Vitamin D düzeyleri ve mortalite Aktif vitamin D tedavisi tedavisiz 10 * 10 * * * nedenlererbağlı mortalite –odds KVS mortalite 8 8 odds ratio ratio Tüm 6 6 * * 4 4 2 2 R 0 0 <10 10-30 >30 <10 10-30 >30 25-hidroksi vitamin D (ng/mL) 25-hidroksi vitamin D (ng/mL) 10 10 nedenlererbağlı mortalite –odds KVS mortalite 8 8 odds ratio * ratio Tüm 6 * 6 * 4 4 2 R 2 R 0 0 <5 6-13 >13 <5 6-13 >13 1,25-dihidroksi vitamin D (pg/mL) 1,25-dihidroksi vitamin D (pg/mL) J Am Soc Nephrol 18: 875–885, 2007
    • 34. KBY de D vitamini eksikliği 25 OHD düzeyleri 30 ng/ml üzerinde olacak şekilde replase edilmelidir Serum 25 OHD < 20 ng/ml ise • yükleme dozu : 50 000 IU /hafta – 8 hafta • İdame dozu : 1500-2000 IU/gün Serum 25 OHD: 20-30 ng/ml ise • Yükleme yapılmadan idama doz ile başlanabilir Tedavinin 3. ayında D vit ve kalsiyum düzeyi ölçülmeli25 OH D düzeyi <30 ng/ml ise:malabsorbiyon ,ted avi uyumsuzluğu araştırılmalı dır D vitamini eksiklik riski olanlarda idame devamlı olmaldır Am J Nephrol 24: 503–510,2004 TEMD Metebolik Kemik Hastalıkları Tanı Ve Tedavi Kılavuzu 2012
    • 35. KBY Evrelerine Göre• Beslenmede P Kısıtlaması Renal Osteodistrofi• Kalsiyum• P bağlayıcılar Tedavi Seçimi KBY evre 3iPTH 35-75 pg/ml • Aktif Vit D/Ca: normal Vit D analoglarıP :normal KBY evre 4 iPTH: 70-110 pg/ml • Kalsimimetik • Kalsiyum alımı kısıtlma Ca: normal • paratirodektomi P :normal KBY evre 5 iPTH :150-300 pg/ml Ca: normal P :3.5-5.5 mg/dl
    • 36. Tedavide dikkat edilmesi gereken durumlar D vitamini kulllanılmamalıdır:  iPTH <150 pg/mL  Serum kalsiyum >10.2 mg/dL  Serum fosfor >6.0 mg/dL Kalsiyum içeren P bağlayıcılar kullanılmamalıdır:  Serum kalsiyum >10.2 mg/dL  iPTH <150 pg/mL Elemental kalsiyum alımı < 1,500 mg olmalıdırNational Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
    • 37. KBY- osteoporoz tedavisi Kırıklar KBY evre 1-3 sıktırBu evrelerde KMD dayalı olarak osteoporoztanısı konulabilirPTH yüksekliği ,intermittan hiperfosfateminin kemik gücünde kırıkoluşturabilecek seviyede olmadığı gözlemsel çalışmalar ilegösterilmiştir KBY evre 4-5 KMD ölçümleri veya kırık varlığı ile osteoporoz tanısı konulmaz. Kemik biyopsisi gereklidir
    • 38. KBY- osteoporoz tedavisi  KBY evre 1-3 Bu evrelerde farmakolojik tedavi böbrek fonksiyonları normal olanlar ile benzerdir Kr < 2 mg/dl Bisfofonatların etkinliği gösterilmiştir Kr klirensi >30 ml/dkGFR< 15 ml/dk alendronat ve riserdonatın kırk riskini azalttığı gösterilmiştirGFR < 50 ml/dk , tersiyer hiperparatirodi, D vit eksikliği ve premenapozal kadınlkullanılması önerilmez Teriparatide : GFR >30 ml/dk kullanılabilir Hiperkalsemi ve PTH yüksekliğinde kontrendikedir Denosumab: GFR <15 ml/dk 3 yıl kullanım etkinliği gösterilmiştir
    • 39. Özet KBY renal osteodistrofi varlığı mortalite nedenidir. D vitamini eksiklği sıktır ve seru 25OHD seviyesi 30 ng/dl olacak şekilde tedavi edilmelidir. KMD ölçümü KBY evre 1-3 te osteoporoz tanısı için kulanılabilir. Evre 4-5 KBY de kemik hastalığının tanısında kemik biyopsisi gereklidir D vitamini analogları adinamik kemik hastalığında kullanılmamalıdır. Bisfosfonatlar KBY evr 1-3 te kullanılabilir
    • 40. Teşekkür ederim Dilek Gogas