современные аспекты рака мочевого пузыря
•
0 likes•298 views
освещены некоторые современные аспекты местно распространенного рака мочевого пузыря
Recommended
More Related Content
Similar to современные аспекты рака мочевого пузыря
Similar to современные аспекты рака мочевого пузыря (14)
More from Yervand Harutyunyan
More from Yervand Harutyunyan (12)
современные аспекты рака мочевого пузыря
- 1. Современные аспекты менеджмента рака мочевого пузыря Арутюнян Е.С. клиника лазерной и эндоскопической урологии
- 2. Положения выносимые на обсуждение •Деривация мочи после цистэктомии •Метаболические нарушения связанные с кишечным резервуаром •Нервосберегающия радикальная цистопростатэктомия, сохранение простаты, сохранение фертильности •Место селективной эмболизации пузырных артерий в комплексном лечении рака мочевого пузыря
- 3. История • Первые попытки деривации Symon 1852 • 1888 (Tizzoni) Первый ортотопический резервуар у животных • 1911 (Coffey) Уретеросигмостомия • Zaayer в 1911 впервые применил илеальный кондуит, который считался “золотым стандартом” вплоть до 1990-х • 1950 Илеальный кондуит - первый метод выбора (Bricker) • 1959 Впервые предложена детубуляризация с целью реконфигурации и снижения давления резервуара (Goodwin) • Kock и коллеги создали “нипельный” механизм деривации в 1982 г • В 1979, Camey и Le Duc признаны пионерами ортотопического метода деривации мочи
- 4. Эволюция Методов Отведения мочи континентная кожная деривация кондуиты ортотопические резервуары другие методы нервсберегающие 1973 1982 1990 1995 2000 2005 2010 2015 сохранениефертильности?
- 5. Выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистопростатэктомии
- 6. Предоперационный отбор Выбор основывается на клинических параметрах Информированное согласие и подробная дискуссия с пациентом Краткосрочные и долгосрочные риски и преимущества Ознакомление с результатами подобных пациентов ? Возможные методы деривации мочи Послеоперационный уход за “стомой”
- 7. Выбор метода Деривации Возраст и ожидаемая продолжительность жизни Сопутствующая патология Распространенность заболевания с точки зрения онкологии Почечная и печеночные функции Состояние желудочно-кишечного тракта Предпочтения пациента Опытный хирург / знающий персонал / отделение
- 9. Максимальный “тумор-контроль” Минимальные компликации Наилучшее качество жизни QOL “Дорожная карта” Деривации
- 10. Идеальная деривация мочи Необремененное состояние тела Натуральное мочеиспускание Континентность/Удержание мочи Защищенность верхних мочевых путей Сохранность сексуальной функции Сохранность детородной функции
- 11. Идеальная “команда” Необремененность другими пациентами “Возраст команды”/ Энтузиазм Коллективность принятия решений Диапазон владения методами лечения рака мочевого пузыря Углубленное понимание механизмов эрекции и умение коррекции нарушений консервативными/оперативными методами Современное представление понятий фертильности и вспомогательных технологий искуственного зачатия Глубокое представление водного элетролитного обмена и КОС
- 12. Лимитированность выбора •Создание нового мочевого пузыря наиболее распространенная процедура - более 50% •40% пациентов не квалифицируются как кандидаты к данной операции •Илеальный кондуит - второй метод выбора 30% •Анальная дервация либо континентная катетеризируемая стома - 20%
- 13. Этапы кишечной пластики - выбор отрезка и резекция кишики
- 14. Этапы кишечной пластики - детубуляризация
- 15. Этапы кишечной пластики - создание “нипеля Коха”
- 16. При резекциях до 100 см повышенный синтез клетками печени желчных кислот компенсирует мальабсорбцию; однако увеличение желчных солей в толстой кишке может привести к диарее. Резекция подвздошной кишки Подвздошная кишка является единственным участком поглощения витамина B12 и желчных кислот, однако резекция до 60 см с сохранением терминального отдела подвздошной кишки и илеилоцекальным клапаном хорошо переносится. Резекция подвздошной кишки свыше 100 см приводит к мальабсорбции липидов, витамина А, В12, D, E и K. Orthotopic Neobladder (PDF Download Available). Available from: https://www.researchgate.net/publication/ 23499710_Orthotopic_Neobladder [accessed Oct 4, 2017]. Дефицит витамина B12 может привести к необратимым неврологическим состояниям. Повышенный риск образования почечных камней (оксалатов) и камней желчного пузыря (холестериновых), вторичных, связанных с потерей желчных кислот.
- 17. Параметры резервуара в зависимости от длины сегмента подвздошной кишки Длина Поверхность Обьем Радиус 30 см 225 см3 300 мл 4,2 см 40 см 300 см3 500 мл 4,9 см 60 см 450 см3 900 мл 6,0 см
- 18. Подвздошная кишка Преимущества • Возможность реконфигурации в резервуар низкого давления • Обильное кровоснабжение, мобильность с постоянством кровотока • Отдаленность от зоны раиотерапии исключая терминальные несколько см Недостатки • Секреция NaHCO3 и абсорбция NH4Cl • NH4Cl переходит в NH3 и HCl • Гипокалиэмия из-за почечных потерь, осмотического диуреза и потери кишки • Гиперхлорэмический, Гипокалиэмический Ацидоз! • Нарушение всасывания витамина В12 и желчных кислот • Хронический ацидоз - Остеопороз и остеомаляция • Бактериурия и рецидивирующая мочевая инфекция • Почечная недостаточность • Риск малигнизации (нитриты + амины = карциногенность)
- 19. Краткосрочные водно-электролитные нарушения потеря веса H2OK+H+NH3-HCO3- NH4 Cl-H+ Na+ Изо-осмолярная моча Резервуар Кровь периферический ацидоз гипоосмолярность вынужденное голодание гиповолемия снижение антидиуретического гормона H2O H+ K+ Ткани Na+ H+ K+ H2O Гипоосмолярная моча с относительно низким Na+ и высоким K+ выброс альдостерона
- 20. Нервосберегающая цистэктомия “Хирургический подход, который мы описываем, следует учитывать при выборе тактики лечения молодых людей с клиническими, поверхностными опухолями мочевого пузыря, резистентными к консервативному лечению, которые хотят сохранить потенцию и фертильность и предпочитают лучшее качество жизни. Для обеспечения онкологического успеха необходим тщательный выбор пациента, что является основным этапом этой процедуры.”
- 21. Нервосберегающая цистэктомия “Единственное преимущество цистэктомии, сохраняющей сексуальность, действительно большая сохраннность этой функции в гораздо более высоком проценте, чем стандартная или нервсберегающая цистэктомия. Однако это связано с меньшей радикальностью и приводит к более высокой частоте онкологической недостаточности на 10-15%. Следовательно, секс- сберегающая цистэктомия для рака мочевого пузыря является шагом в неправильном направлении и должна быть оставлена.”
- 23. Альтернативные технологии для обеспечения качества жизни •Криоконсервация спермы до радикальной цистэктомии / IVF / ICSI •Ингибиторы 5-ФДЭ / вакуум-устройство/ фаллоэндопротезирование •Слинговые операции при недержании мочи
- 24. Реабсорбция, особенности фармакокинетики и метаболизма • Резорбция глюкозы • Метотрексат • Фенитоин • Теофиллин • Литий • Аминогликозиды • Всасывание аммония • Гиперкалиэмия • Метаболический ацидоз • Остеопения • Дефицит витамина В12
- 25. История развития • Селективная эмболизация тазовых артерий впервые предложена в 1973 году и выполена у больного с множественными переломами таза Ring EJ и др. • В 1974 г. Halad Myging were описали использование СЭ внутренней подвздошной аретрии у пациента с геморрагией после радиационной терапии по поводу рака мочевого пузыря. • Методика широко распространена в менеджменте травм, ятрогенных повреждений, акушерских, новообразований таза и урологических опухолях.
- 26. Рекомендации Европейской Урологической Ассоциации 7.5. Нерезектабельные опухоли мочевого пузыря 7.5.1. Паллиативная цистэктомия 7.5.2. Консервативный контроль кровотечений: • трансуретральная лазерная коагуляция • инстилляция 1% раствора нитрата серебра • инстилляция 2 % раствора алюмокалиевых квасцов • инстилляция 2,5-4% раствора формалина • радиационная терапия - успех 59-73% • эмболизация селективных тазовых артерий - успех 90%
- 27. Методы контроля • Контроль тотальной гематурии нередко является сложной задачей, приводящей к жизненно опасным состояниям при патологии простаты, не резектабельных опухолях мочевого пузыря, радиационных, и фосфамид-индуцированных циститах • Атавизмы ! • ирригация растворами формалина • нитрата серебра • алюмо-калиевые квасцы • повышение гидростатического давления в полости м/пузыря • эндоскопическая коагуляция • Радикальная операция не всегда возможна в связи с высоким оперативным риском у этой популяции пациентов.
- 28. Эмболизация - минимально инвазивная процедура •Ангиография с эмболизацией - минимально инвазивная процедура, которая является безопасным, и эффективным средством борьбы с кровотечением из мочевого пузыря и предстательной железы. •Несмотря на ограниченный опубликованный опыт об этой процедуре, успех наблюдается у 90% пациентов. • При этом можно идентифицировать как пузырные, так и артерии предстательной железы.
- 29. Кровоснабжение мочевого пузыря и простаты Нижняя пузырная артерия - ветвь внутренней подвздошной артерии, которая обычно выходит вместе со средней ректальной артерией в переднем отделе. Кровь от этой артерии доставляется в дно в мочевом пузыре. Простата и семенные пузырьки снабжаются нижней пузырной артерией (вагинальной ). Эта артерия может иметь общий ствол с верхне ягодичным и внутренним пудендальным или может отходить от него. Нижняя пузырная артерия снабжает также семенные пузырьки. Верхняя пузырная артерия снабжает дно мочевого пузыря, от нее отходит нижняя мочеточниковая артерия.
- 30. Представление двух клинических наблюдений Пациентка Е. 57 лет, - неоднократные повторные кровотечения из мочевого пузыря. Дважды попытки трансуретральной электрокоагуляции. Множество переливаний крови и плазмы в течении двух месяцев. Безрезультатно. Анамнез: оперирована по поводу рака шейки матки. Контроль: продолженный рост. Полостная и наружная лучевая терапия. Цистоскопия и биопсия слизистой - признаков опухоли м/пузыря нет Множественные язвенные кровоточащие участки преимущественно шеечной локализации
- 31. Представление двух клинических наблюдений Пациент Т. 58 лет. Поступил на уретральном катетре/месяц/ установленном в связи с ОЗМ и повторными тампонадами м/ пузыря Полное обследовани, в т.ч. МСКТ: Инфильтративны рак мочевого пузыря, не исключается прорастание прямой кишки, распространение на шейку, простату. Правоссторонний гидронефроз. Лейкоцитоз 21 000, анемия, лихорадка 37-38,5, СОЭ 85 Перкутанная нефростомия, АБТ. Лейкоцитоз и лихорадка персистируют, СОЭ 85 АБТ снята, назначен дексаметазон. Через две недели - Лейкоцитоз 21000, лихорадки нет, СОЭ 25
- 32. Представление двух клинических наблюдений Пациентка Е. Проведена двусторонняя эмболизация внутренней подвздошной артерии ниже отхождения задней глютеальной артерии. Уретральный катетер удален через 24 часа после эмболизации. Мочеиспускание спонтанное, без остаточной мочи Выписана домой в течении 24 часов с момента процедуры Пациент Т. Проведена селективная эмболизация верхнепузырных артерий. Через нефростомический дренаж под контролем ЭОП-а проведено стентирование антеградное мочеточника. Уретральный катетер удален через 24 часа. Самопроизвольное мочеиспускание. Q max 25 ml/s Выписан домой-отсроченная цистэктомия?
- 35. Весомость решения % 1 10 100 Вероятность в % Важность глупых, иррациональных решений 100 Линия рационального мышления Кривая иррационального мышления Правая доля Система 1 Левая доля Система 2
- 36. выигрыши потери высокая вероятность низкая вероятность Высокий шанс выиграть много Страх разочарования Предотвращение рисков Принятие неприятностей Пример: Судебное дело Высокий риск потерять все Надежда на беспроиграшность Рискованность Отказ от благоприятного урегулирования Пример: Вечер в Казино Низкий шанс выиграть много Надежда на большой выигрыш Рискованность Отказ от благоприятного урегулирования Пример: Лоторея Низкий шанс проиграть много Страх больших потерь Предотвращение рисков Принятие неприятностей Пример: Страховка By: Bengt Järrehult In: Innovation Psychology, Organization & Culture
- 37. В этом и состоит суть интуитивной эвристики: столкнувшись с трудным вопросом, мы отвечаем на более легкий, обычно не замечая подмены. За деньги счастье не купишь, однако их отсутствие конечно сделает вас нищим Когда вы анализируете степень счастья, оказывается что крайне важно как вы проводите свое время Надежный способ заставить людей верить в ложь, - частое повторение, потому что знакомство (с чем то) не легко отличить от истины. Авторитарные институты всегда знали этот факт. Психолог Пол Розин, эксперт по отвращению, заметил, что один таракан полностью разрушит привлекательность чаши c вишней, но одна вишня ничего не сделает с тарелкой тараканов “Мы можем быть слепы к очевидному и, более того, не замечаем собственной слепоты.”