aortic disease

1.  58 y erkek hasta
 Acil servise 2 saat önce başlayan göğüs ağrısı şikayeti
ile başvuruyor
 Öykü: 2 saat önce ilk defa olan şiddetli göğüste ve
sırtta yaygın hiç geçmeyen ve ilk defa olan mide
bulantısı, terleme ile beraber sıkıştırıcı ağrı,
 Özgeçmiş: HT (5 yıldır), sigara 25 paket yılı
 Soygeçmiş: bir özellik yok
 İlaç: adını bilmediği antiHT
 FM: BB normal, AC sesleri doğal, KVS: s1+ s2+ ek ses
yok, üfürüm yok, distal nabızlar açık eşit. Batında ele
gelen palpable kitle üfürüm yok.
Nörolojik muayene normal
 TA: sağ 140/85 sol:160 /90 nb:102/dk SaO2: 96%
1A.ARI

2.  Hasta monitörize edildi
 EKG çekildi. 96 atım/dk PR:0,12 QRS:0,08
NSR, ST yükselmesi yok, D1-AvL, V5-V6 da T –
 Hastaya 5 mg morfin yapıldı ağrıda hiç
azalma olmadı.
 İstenen yerinde AP AC grafisinde mediasten 7
cm olarak ölçüldü
 AKS? Aort disseksiyonu ön tanıları ile
kardiyolojiye konsülte edildi
 Kontrol Ekg de değişiklik saptanmadı
2A.ARI

3. Dr.Asım ARI
2014 Nisan
AEAH Acil Tıp Kliniği
3A.ARI

4.  Gerçek acillerden biri
 Ciddi karın, göğüs, sırt ağrılı hastaların en
önemli ölüm nedeni
 Yaşla insidansı artar(50 y ve üzeri)
 Ailevi yatkınlık var
 Tanı alan hastaların tedavi edilmezse
25% ilk 24 saat
50% ilk 48 saat
75% ilk bir hafta
90% ilk bir ay
mortal seyreder
4A.ARI

5.  Penetran aterosklerotik ülser
 İntramural hematom
 Aort anevrizması kaçağı
 Rüptüre abdominal aort anevrizması
5A.ARI

6.  Bilinen ilk olgu İngiltere kralı II. George
 İlk başarılı operatif onarım 1955’de Dr.
DeBakey tarafından gerçekleştirilen torasik
aorta disseksiyonu
 İlk endovasküler aort onarımı 1990
6A.ARI

7.  Yıllık milyonda 5-30'dir
 Koroner otopsilerin %1-2.5'de tespit
edilmiştir.
 Mortalite yüksek. Tedavi edilmeyen olguların
%33’ü ilk 24 saatte, %50’i 48 saatte ölür
7A.ARI

8.  Akut aort
sendromları kronik
hipertansiyon ve
aort duvarı media
tabakasının
dejenerasyonuna
sebep olan değişik
faktörlerin
zemininde ortaya
çıkar
8A.ARI

9.  Kronik hipertansiyon
 Biküspid aort kapağı(%1-2)en sık görülen kongenital kapak
anomalisi, disseksiyon hastalarının %7-14 ünde mevcut.
 Marfan sendromu
 Ehler danlos sendromu
 Aile öyküsü
 Daha önce geçirilmiş kardiyak
cerrahi(100/464)
9A.ARI

10.  Aort disseksiyonu iki yaş gurubunda pik yapar
 İlk pik özel predispozan riskleri taşıyan
gençler
 İkinci pik 50 yaş üzeri kronik HT hastalar
10A.ARI

11. 11A.ARI

12.  Göğüs ağrısı(296/464 göğüs ön duvarı)
 Göğüs ön duvarı asendan aorta, interskapular sırt ağrısı desendan aort. Plöretik göğüs ağrısı plevral hemorajiyi
düşündürebilir
 Daha önce hiç çekmediği ağrı(%90)
 Keskin, sökücü, yırtıcı ağrı
 Senkop %10
 Bilinç değişikliği(nörolojik defisit)%6
 Parapleji(spinal kord iskemisi)
 Sırt, yan ve karın ağrısı ile gelebilir(renal arter veya mesenter
tutulumu %3-5)
 Monoparezi
 Yutma güçlüğü(özofagusa bası)
 Ses kısıklığı(n.vagusun dali rec. Larengeal sinire bası)
 Pitoz, myosis ve yüzde kuruluk(horner sendromu, süp.-serv-semp
gangliyon, torasik aort anevrizması veya karotis arter disseksiyonu)
 Nefes darlığı(AY, AC ödemi)
12A.ARI

13.  Radyal veya femoral arterde nabız
defisit(%31)distal nabız defisiti
 Hipertansiyon (%49)
 Hipotansiyon (%10)(kötü prognoz, tamponad?
Psödohipotansiyon? ) brachiosefalik arte yada sol subclavian arter
tutulumu?)
 Diastolik üfürüm(akut aort kapak yetmezliği, AC
ödemi)Abdominal aort ve karotis arter üfürümü?%28
 Miyokardiyal enfarkt(sağ koroner arter tutulumu daha
fazla)%6
13A.ARI

14.  Ekg ile AKS ve Aort disseksiyonu ayırıcı tanısı
yapmak zor
 Bulgular benzer
 Vakaların %31 EKG normal
 %41 inde non spesifik ST-T değşikliği mevcut
 %4 İki veya daha fazla ardışık derivasyonda
ST elevasyonu
14A.ARI

15.  AHA göğüs ağrısı ile başvuran tüm hastalarda
ilk 30 dk AC grafisi önermekte!!!
 Aort disseksiyonu olan hastaların %12-37
sinde normal
 En sık radyografik bulgu mediastende
genişleme ve anormal aort konturudur.
 Diğer bulgular arasında plevral efüzyon rüptür
yada inflamatuar reaksiyona bağlı, sıklıkla sol hemitoraksta,
 Trakea veya özofagus deviasyonu
 Aortun intimal kalsifikasyonunda yer
değiştirme
15A.ARI

16. ?
16A.ARI

17. 17A.ARI

18. 18A.ARI

19.  2011 de vincent lai. Ve
arkadaşlarının yayınladığı bir
makalede
 100 disseksiyon hastası ve
120 normal hastada yapılan
bir çalışmada
 PAAC
MW:9,2+-1,6 hasta
:6,45+-0,9 normal
 APAC grafisinde
MW:9,7+-1,7 hasta
7,8+-1,2 normal
Sonuç olarak PAAC grafisinde >8
cm üzeri anlamlı
19A.ARI

20.  Torasik aort anevrizması
 Aortik genişleme(yaşla beraber görülür)
 Hiler lenfadenopati
 Özofageal rüptür
 Mediastinal kitle
 Mediastinit
 Kardiyak tamponad
 Perikardiyal efüzyon
 Torasik vertebra fraktürü
20A.ARI

21.  Deneyimli ellerde
TEE, BT kadar
sensitiv ve spesifik
olabilir. sedasyon altında
veya genel anestezi altında
Hipotansif
hastada
perikardiyal
efüzyon? Flap?
Duvar hareket
kusuru?
21A.ARI

22. 22A.ARI

23.  Kontrastlı?
 Kontrastız?
 Yalancı lümeni, disseksiyonun yerini, büyük
damarlara uzanımı, aort rüptürü ve uc organ
hasarı gibi bulguları tespit edebilir.
23A.ARI

24. 24A.ARI

25. 25A.ARI

26.  Koroner arter hastalığı, pulmoner amboli ve
aort disseksiyonunun tanı ve ayırıcı tanısında
kullanılan özel bir infüzyon protokolü ile
çekile BT anjiografi
 Acil serviste yaygın kullanılan tanı aracı değil
26A.ARI

27.  MR
 Aort sendromu
düşünülen stabil
hastalarda çekilir
 Sens-spes %98
27A.ARI

28. 28A.ARI

29.  Media tabakasındaki vaso vasorumlardan
spontan kanama. antikoagulan kullananlarda
 İntimal yırtık yoktur
 Trombose aortik disseksiyonla karışır
 %16-47 oranında klassik disseksiyona ilerler
 Mortalite %25/ 1 yıl
 Kontrastsız çekimlerde yüksel sinyal veren
yarımay kitle şeklinde görülür.
29A.ARI

30. Classic example of IMH. Hyperdense
hematoma on NECT. Intima calcifications
surround the true lumen
30A.ARI

31. LEFT: Dissection with a thrombosed false
lumen.
RIGHT: Aneurysm with thrombus on the
inner side of the intimal calcifications.
31A.ARI

32.  Genellikle aortik
arch ve desendan
aortada görülür
 Sakkuler
anevrizmaya
ilerler
 Mutiple, cerrahi
tedavi zor
 Nadiren rüptüre
olur
32A.ARI

33.  Akut koroner sendrom
 Parikardiayal hastalıklar
 SVO
 Kas iskelet sistemi hastalıkları
 Spinal kord hasarı
 İntraabdominal patolojiler
 Pulmoner emboli
 pnömotoraks
33A.ARI

34.  Hiçbir Akut Aort Sendromlu hastaya KVC
konsultasyonu istenmeden taburculuk
planlanlanmaz.
 Stanford Tip A(De bakey tip I-II) aort
disseksiyonu acil cerrahi müdahale gerektirir.
34A.ARI

35.  Hipotansif hastalarda erken cerrahi müdahale
sağlanmalıdır.
 Hızlı sıvı ve kan resüsitasyonu gerektirebilir.
 Analjezi (Morfin 0,1 mg/kg/15-30 dk,
Fentanil 1-1,5 mcg/kg iv puşe)
35A.ARI

36.  İdeal hedef kan basıncı kontrolü
tanımlanmamış, hastaya göre
ayarlanmalıdır.
 Hedef Sistolik kan basıncı 120-130 mmhg
olmalıdır. <140 mmhg
 Antihipertansif tedavi aorttaki intimal
flebin gerilim kuvvetini artırmadan
sağlanmalıdır.(Yeterli negatif inotrop
tedavi sağlandıktan sonra vasodilatatör
verilir, refleks taşikardinin engellenmesi
için)
36A.ARI

37.  Metoprolol(Beloc ampul)
5-10 mg iv bolus/3-5 dk
2-5 mg/h infüzyon
 Labetolol
 Esmolol(Brevibloc flakon 10mg/ml)
0,1-0,5 mg/kg/ 1 dk bolus
0,025-0,20 mg/kg/dk infüzyon
 Ca kanal blokerleri(deneyim kısıtlı)
37A.ARI

38.  Nitropurissid (Nipruss® ampul 60 mg/5mL)
sadece %5 dx seyreltilmeli
0,3-0,5 mcg/kg/dk devamlı infüzyon
38A.ARI

39.  Ani göğüs ağrısı, senkop, açıklanamayan
hipotansiyon, ani başlangıçlı fokal nörolojik
bulguları olan hastada
AORT DİSSEKSİYONU düşün(klinik şüphe önemli)
 AKS/AORT DİSS:3000/5
 Aort disseksiyonu olan hastaların %6 koroner
tutulum vardır.
 AKS düşünülen hastada Aort disseksiyon
şüpheside varsa antikoagulan ve fibrinolitic
tedavi geciktirilmelidir(mortaliteyi artırır)
 Son olarak künt torasik travma ile gelen
hastalarda şidddetli göğüs ağrısı varsa travmatik
disseksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır.
39A.ARI

40.  Komutanım!!!
40A.ARI

41.  Aort disseksiyonu
 Akut koroner sendrom
 Kardiyak tamponad
 Tansiyon pnömotoraks
 Pulmoner emboli
 Ösofagus rüptürü
 Türbülanss (bundan sonra)
41A.ARI

42. 42A.ARI